目次
初診の日
第2回目(1週間後)
第3回目
第4回目
第5回目
第6回目
第7回目
第8回目
第9回目
第10回目
第11回目
第12回目
初診の日
＊もし、「うつ病」「うつ状態」であると診断されたら、治療と抗うつ剤について、説明があります。
＊うつ病、うつ状態は、必ず治る病気です。きちんと治療しましょう。薬は勝手に増やしたり、また、勝手に減らしたり、勝手に中止したりしないようにしましょう。
＊脳の中で伝達物質の不具合が起こっている、身体的な疾患です。「怠け病」「気の病」や「性格が悪いから」ではありません。自分を責めないようにしましょう。
＊病気を治すことは医師に任せ、なるべく休養をとりましょう。
＊辞職、離婚、引越し、財産処分など、重大な決定は延期しましょう。
＊抗うつ薬は効果が出るまでに時間がかかります。効果が出て楽になる前に、副作用が出ることがありますが、薬をやめないようにしましょう。４〜５回かけて、だんだん増やしていって、標準量まで到達します。
＊不眠、食欲不振、めまい、肩こり、全身疲労など、身体症状もつらいものですから、総合的にケアしましょう。気になることは、気軽に相談してください。
＊うつ病やうつ状態の場合には、不安やイライラをともなうこともあり、抗不安薬を併用することも多いと思います。抗不安薬は、不眠、食欲不振、めまい、肩こり、頭痛などにもよく効くので、全身状態を楽にしてくれます。さらに、一部の抗不安薬は、うつに対して速効性があります。
＊抗うつ剤に抗不安薬を併用することも検討に値する選択肢となります。
＊漢方薬が全身状態を楽にしてくれることがあります。相談しましょう。
＊知識のない人に、「根性だ」「気合だ」と言われることがあります。世間はいろいろですが、がっかりしないで、科学的に治療しましょう。
＊治る過程は一直線でなく一進一退を繰り返すものです。三寒四温といいます。焦らないで、２〜３ヶ月先を目標にしましょう。
＊治療の中盤に入ると、「頑張ってもっと早く治したい。何とかしたいのに、一日動くと次の日は動けない。どうして気力が出ないのか。」と悩むことがあります。ここで焦らないで、辛抱することです。
＊クリニックは、仕事が終わったあとの夜の時間帯は混み合います。できれば、空いている昼の時間帯に通院しましょう。
＊時間のない人は、薬局に処方箋を提出して、あとでお薬を受けとってもいいでしょう。
＊最初は一週間に一回の通院を予定して、不具合や不安があったら、それ以外でもお話をしましよう。薬だけを漫然と飲んでいるのは、慢性化につながります。本当に必要なのか、判断しましょう。本当に必要なら、一年でも二年でも飲みましょう。 合理的に対処しましよう。
などのような説明があります。
＊抗うつ剤の最初の副作用は、吐き気、眠気、めまい、下痢、便秘などです。
＊体質、全身状態、薬の種類、量に応じて、これらの副作用に対応するお薬も併用します。
一週間後・第2回目
＊症状は服用開始１〜２週間後から徐々に改善していきます。うつ病の薬物療法は、計画的で継続した服薬が重要です。効果が現れるまで徐々に増やして患者さんに合う量に調整します。
＊これは決して悪くなったから薬を増量するのではありません。段階的に増やして標準量まで到達します。そして、数カ月、その量を維持します。薬を減量するときにも、段階的に減らします。 そのほかにも飲む時間を変えるなど、微調整を加えていきます。
＊風邪薬や痛み止めは、最初から量が決まっていますが、メンタルのお薬はそうではありません。 少量からはじめて、調整していきます。
＊この日、カウンセリングはまだ情報収集段階です。成育歴、たとえば家族との歴史、性格傾向、学校はどのように過ごしていたか、仕事はどうだったか、家庭生活はどうか、子供さんとはどうか、両親とはどうか、友人とはどうか、影響を受けた人はだれか、などを数回に分けて情報を集めます。
第3回目
＊うつ病は、ストレスなどが原因となって、脳の中のセロトニンやノルアドレナリンといった神経伝達物質が足りなくなったために、疲れたり気力がなくなったり、気分が落ち込んだりする病気です。
SSRIなどの抗うつ剤は、足りなくなっているセロトニンを増やして脳の中の神経伝達物質の バランスを整えてくれますが、効果が出てくるまで少し時間がかかります。
これで2週間経ちましたので、そろそろ少しだけ楽になっているのではないでしょうか。少しよくなったかな、と感じられるようになるまでに１〜２週間、あるいはもう少しかかることもあります。
セロトニンが増えてきちんと脳の中で働くようになれば症状は我慢し易くなりますから、焦らずにゆっくりと治療をしていきましょう。
＊詳しく言うと、SSRIは、セロトニン（5-HT）の再取り込みを選択的かつ強力に阻害し、 シナプス間隙のセロトニンを増加させることによって抗うつ作用を発揮します。投与後は比較的速やかにセロトニンの再取り込みを阻害しますが、抗うつ作用を発揮するまでには１〜２週間、あるいはそれ以上の時間がかかることがあります。 これには、セロトニン放出に関するフィードバック機構が関与しており、SSRIの効果発現には、うつ病でアップレギュレートされているセロトニン自己受容体の脱感作が必要で、それに１〜２週間かかるためだと考えられています。難しいかもしれませんが、そのような、脳内の物質メカニズムの問題なのだということを 理解してください。「気合」の問題ではないのです。
第4回目
＊薬剤量が増えていくことが不安になるかもしれません。だんだんと薬の量を増やしていくのは、標準量まで持っていこうとしているためです。飲み始めに多い吐き気などの副作用に注意しながら、少量から始めて少しずつ服用量を増やしていきます。病気が悪くなっているのではありません。
＊悪心、嘔気などの消化器症状は、嘔吐中枢のセロトニン受容体刺激によるものです。投与初期に一過性に現れることが多い症状です。処置をしなくても消失する場合がほとんどですが、これによって服薬を中止してしまう人もいます。また、通院をやめてしまう人もいます。ですから、できるだけ少ない量から開始し、その後も副作用の発現に注意しながら段階的に増量し、効果が現れるまで充分に増量することが普通です。必要に応じて、制吐剤を使用することもあります。
うつ状態の場合には、食欲不振となっている場合が多いですから、胃薬を併用することは合理的です。
＊投与初期に発現する副作用は、SSRIの作用を実感できない時期に発現するため、 患者さんは「副作用が強く、効果が少ない薬」という印象を持つことがあります。副作用は最初の２〜３日から一週間がピークで、効果そのものは、2週間以降くらいに出てきます。この差をよく理解して、自己判断で服薬を中止しないようにしましょう。
＊薬剤血中濃度が少なくても、当座は楽になりますが、体質を改善するためには、標準量まで上げて、それを一定に保つことが重要であると考えています。薬に何を求めるかによるわけです。完全寛解を求めるなら、また、次回の再発を抑えるなら、慎重に考えたほうが得策です。
＊一時的なリリーフでいいなら、低用量でいいと思いますが、長期的な見通しを持って対処するなら、標準量を維持してみることが得策でしょう。このあたりは、人生観や価値観とも関係しますので、お考えを聞かせてください。 また、医学の現状もお話します。
＊このころになるとかアウンセリングも次第に方針が立ってきます。認知行動療法がいいのか、マインドフルネスがいいのか、自律訓練法がいいのか、家族療法がいいのか、あるいは、受容的カウンセリングで穏やかに治癒に向かうのか、方針を立て、それに従い、本格的な治療的カウンセリングが始まります。
第5回目
＊抗うつ剤は標準量まで到達して、服用開始初期に感じていた悪心や傾眠の副作用もすっかり消えていると思います。心配ないようなら、副作用対策のお薬は、中止にします。 治療の初期から使っていた抗不安薬や睡眠導入剤は、継続したほうが安全な場合が多いと思います。
＊このお薬を飲むと、死んでしまいたいと思うことがあると聞いたので心配だという人もいます。 確かにこのお薬を飲み始めてしばらくの間は、まれに不安感やイライラ(焦燥感といいます)した気分が強くなることがあります。また、うつ病の患者さんの、死んでしまいたいという気持ち(希死念慮といいます)を強めてしまうこともあります。しかし、こうした気分は一時的なもので、治療を続けていると自然におさまってきます。不安感やイライラした気分が強くてつらい場合には、しばらくの間、抗不安薬を一緒に飲むことで、この時期を上手に乗り越えることができます。抗不安薬を上手に併用しましょう。抗不安薬を合理的に利用することによって、抗うつ剤を飲み続けることができれば、大変有用です。
第6回目
＊自己判断で服薬の減量や中止をしないようにしましょう。この時期になると、かなり落ち着いてくるので自分で減量する人もいます。一部の人は、自分で薬をこっそりやめていたりします。薬をやめられれば完治が近いと考えるようです。しかしそんなことはありません。せっかく順調に回復していた脳内物質の流れが、また滞ってし まいます。薬の効き始めに二週間くらいかかったことでも分かるように、薬を中止した影響が出てくるのも、中止してから2週間ほどたってからになります。 そのときに反省してまた薬を飲み始めたとして、それだけ治療が遅れてしまいます。完全に治って会社に復帰して、業務も通常通りにこなせるところまでしっかり薬を飲んで、その後に、減量していくようにしましょう。
＊脳が自分の力で十分なセロトニンを作ることができるようになるまでには少なくとも半年はかかるといわれています。薬を飲み続けることによるマイナスは何もありませんから、焦らずに治療を続けていきましょう。
＊SSRIを急激に中止すると、めまい、嗜眠、ぴりぴり感覚、嘔気、鮮明な夢、焦燥感、気分の落ち込みなどの有名な離脱症状が出現することがあります。離脱症状のほとんどは一時的で軽度ですが、まれに重篤になることがあります。自己判断による薬剤の急激な減量・中止は危険なので、決して行わないようにしましょう。症状が改善してきたときや、逆に効果が実感できないときに、自己判断による服薬中止は起こりやすいものです。症状が改善してきた場合、せっかく有効なお薬が見つかったのですから、少なくとも半年程度、できれば年単位の治療継続が必要であることをご理解いただきたいと思います。
＊もしそれが不安で不快で、意に沿わないなら、話し合いましょう。どこかに誤解や思い込みがあるかもしれません、また、我々治療者の側に、患者さんの人生についての理解の不足があるかもしれません。よく話し合えば、一致点が見つかると思います。薬を使わず、認知行動療法を用いる方法もあります。
＊カウンセリングでは自分を見つめることができるようになります。方法もなく、自分のありのままの姿と対面するのは怖いものでしょう。しかしカウンセラーと練習してきた方法がいろいろとあります。
第7回目
＊おおむねこの頃には、生活リズムも整い、復帰に向けて何かしようかと思う頃です。復職に向けて、時間割を決めて、作業や読書に取り組んでみるのがよいでしょう。 あくまでも少しずつです。
＊新聞を二時間も読み続ければ、かなり疲れます。図書館で雑誌を数冊、二時間も読めば、それなりに疲れるものです。その疲れの程度を測定するつもりで、最初は一時間、次には二時間、集中読書をしてみて下さい。この時期に、「今回、どうしてうつ病になったか、今後それを回避するためにはどうすればよいか」について考えて、文章にまとめてみるのもよい方法です。おおむねワープロでA4二枚程度にまとめて、カウンセラーに見せていただければ、アドバイスできると思います。
＊しかし一方で、今ひとつ効果がないと感じる人もいるはずです。ひとつの抗うつ剤について、標準量まで増やして、その量を維持し、約6週間たって、改善が見られないようならば、その薬は無効であると考えてよいでしょう。抗うつ剤を変更する場合にも、徐々に入れ替えることが原則です。場合によっては、一度に交換する方法もありますが、やはり原則は、部分的に入れ替えてゆく方法になります。効果が実感できない場合、改善が得られるまでに約6週間という時間が必要であることをご理解ください。それを過ぎて主観的に効果が実感できず、客観的にも効果が認められない場合には、薬剤変更を検討します。
＊また、不眠、食欲不振、頭痛、身体のだるさなど身体症状の変化を注意深く報告してください。 抗うつ薬の効果発現の経過は「少し眠りが深くなった」「少し食欲が出てきた」「イライラすることが減った」などわずかな変化として現れることも多いので、 本人の自覚としては、「よくなっていない」と感じてしまうこともあるようです。不安や焦燥感が強い場合や、うつの改善が今ひとつ思わしくない場合には、抗不安薬や漢方薬を調整してみることも選択肢に入れて相談します。
第8回目
＊復帰訓練として大切なことは
* 朝起きられること。
* 9時から5時まで図書館で座っていられること。
これが目標になります。いきなりは無理という場合には午後から図書館に行って短い時間だけを過ごしましょう。
＊お薬の効果も実感できましたね。充電もそろそろ完成に近づいています。このあとは復帰の訓練になります。
＊図書館は苦手という人は居心地のいい喫茶店でもいいですし時には美術館や博物館でも写真展でも、デパートでもいいと思います。
＊品川港南口にはキャノンの写真展示スペースがあります。銀座や新宿などに立ち寄ればさまざまな展示スペースがあります。美術館を歩くのは疲れますが、体力を確認する手段だと思えばよいでしょう。上野を一日歩くのもいいですね。
＊復職は会社によって制度が違います。復職にあたり誰と相談していつからどのように決めればよいのか情報をもらいましょう。上司でもいいし人事でもいいし会社の産業医·産業保健師などでもいいので確認しましょう。
第9回目
＊休職中の経済的な扱いについても違いがありますので確認しておきましょう。有給休暇を先に使って下さいとか傷病手当金を請求して下さいとか。いろいろな違いがあります。
＊就業規則が基本ですが、会社によってはいろいろ事情があると思いますのでよく相談して下さい
＊通勤についても準備しておきましょう。自宅近くの図書館ではなく、会社の近くの図書館を使うのも方法だと思います。
＊時短勤務が制度としてある場合もありますし、休職にしたままで自主的に出勤訓練をしてもらう会社もあります。また、時短も年休を崩して時間休にしてあてる会社もあります
＊最近は会社外の復職支援プログラムやリワーク・プログラムを会社側が命令する場合もあるようです。そのあたりも相談しておきましょう。当院では集団のリワークは病気の違う人が混在したりするといろいろと問題が起きますので、公立の上野のリワークのような大規模施設を利用するようにしています。
第10回目
＊すべてが直線的にうまくいくとは限りません。一歩進んで二歩下がる場面もあります。睡眠がうまく取れなくなってきたり昼に眠くて何もできなかったりもするものです。
＊そんなときもいまはそのような時期なのだと割り切って時間を待ってみてください
＊滅多にない自由時間だということで、旅行に行ったり、普段しはない趣味の活動をしたりする人もいます。しかしたいていは思ったより疲れてしまうようです。むしろ充電状態を維持するようにして下さい。
第11回目
＊会社への復帰が近づいた場合、薬をすっかりやめて「完治」してから復職したいと考える人もいます。でもまず薬は続けたままで復職して復職が完全にうまくいったら次にお薬を減らしていきましょう。
＊復帰にあたって同じ部署に復帰することが多いようです。そこをぜひ別の部署にしてほしいと希望があるならば、検討し、そのあたりも会社と打ち合わせをします
第12回目
＊順調にいくとあなたは復職しています。カウンセクリングで学んだ、新しい仕事の仕方とか、新しい対人関係の仕方などを実践しているはずです。
＊病気になる前と同じことをしているとしても意味づけの仕方が違いますし、いくつか工夫を加えて能動的に関わることができるようになっているかもしれません
＊つらい状況に変わりはないとしてもそのつらさをもう一段高い次元から眺めることができるでしょう
＊つらい環境を我慢して価値があるのかどうかも判断できるようになっていると思います
＊カウンセリングを通じてあなたはいくつかの方法・武器を手に入れています。認知行動療法、マインドフルネス、自律訓練法など学んだことがいくつもあると思います。それを少しずつ会社でも家庭でも試してみましょう。