自我（エゴ）、エス（イド）、超自我（スーパーエゴ）
自我（エゴ）は、個人を外界へと向かわせ、外的世界と内的世界の仲介者として機能する。エス（イド）は本能的な衝動、主に性的および攻撃的な衝動の組織を表す。超自我（スーパーエゴ）は自我の一部が分離したものであり、個人の道徳的訓練の初期の歴史の名残であり、幼少期における最も重要な同一化や理想的な志向の集積物である。
通常、この三つの心の主要な構成要素の間には明確な境界はない。しかし、内的な精神葛藤が生じると、それぞれの違いや境界線が際立つことになる。
自我の防衛機能と精神的健康
自我の主要な機能の一つは、内部の危険や、受け入れがたい葛藤を伴う衝動が意識に侵入する脅威から心を守ることである。精神的健康と精神疾患の違いは、この責任を自我がどれほど上手く果たせるかによって決まる。
フロイトは『抑制・症状・不安』（1926年）において、不安の出現が神経症の最も一般的な症状であり、この問題の鍵であると指摘した。不安は警告信号として機能し、抑圧された無意識の願望が意識に浮上した際に生じる極度の不安やパニックを防ぐために自我を警戒させる。この警告を受け取ると、自我はさまざまな防衛機制を用いることができる。この新しい見解は、精神分析の理論および実践に広範な影響を与えた。
フロイト以後の精神分析
フロイト以降、精神分析は多くの変化を遂げてきた。アドラーやユングの離反はすでに述べたが、フロイトの存命中から精神分析内部で深刻な分裂が始まっていた。その一因は、ロンドンにおけるメラニー・クラインの教育と影響にあった。彼女の理論は、精神疾患の病因として「喪失に対する原始的な空想（抑うつポジション）」や「迫害に関する空想（パラノイドポジション）」の重要性を強調した。クラインの影響は、イギリスをはじめヨーロッパの多くの地域や南米で顕著である。
一方、ナチスの迫害により、多くの優れたヨーロッパの精神分析家がアメリカへ移住し、一時期アメリカは精神分析の中心地となった。この運動の主要な人物には、ハインツ・ハルトマン、アーネスト・クリス、ルドルフ・レーヴェンシュタインがいた。彼らは、精神分析を一般心理学として確立しようと試みた。ハルトマン（1939年）は自我の適応機能の概念を拡張し、ハルトマンとクリス（1945年）は心の発達に関する基本的な仮説を明確にした。特にハルトマンは、本能的衝動の変容の役割を強調し、メタ心理学的な命題を提唱したが、これは近年ほぼ放棄されている。
ハルトマン、クリス、レーヴェンシュタインの研究と密接に関連しているのが、アンナ・フロイトの研究である。彼女は長期的な児童発達の研究から多くの知見を得ており、その著書『自我と防衛機制』は古典的名著となった。
自己の発達とアイデンティティ
精神分析の文献では、一時期、自己の発達と個人的アイデンティティの形成が最も重要なテーマとなった。この分野で注目されたのが、イギリスのD・W・ウィニコットやジョン・ボウルビィ、アメリカのエディス・ジェイコブソンやマーガレット・マーラーの研究である。彼らの研究は、子どもが母親と早期に築く愛着関係や、自己が独立した存在として形成される過程の重要性を強調した。
マーラーは、自己の確立が「分離―個体化」のプロセスを通じて起こると考えた。一方、ウィニコットは、幼少期の心理的経験が持続的に影響を及ぼし、外界の表象が「移行現象」として表れることを強調した。ウィニコットの「移行対象」の概念は、今日でも幼児がテディベアや毛布を持ち歩く姿に見ることができる。こうした対象は、子どもが自分の愛着対象とのつながりを具体的に維持する手段として機能するのである。
現在の状況
多くの人々は、精神分析を古典的なフロイト理論とその技法と結びつけて考えるが、この分野がどれほど変化してきたかを理解していない。そのため、精神分析や力動的心理療法は「現代文化にそぐわない」「高度な教育を受けた限られた人々にしか適さない」「経験的な研究に基づいていない」と批判されることがある。しかし、この見方は正しくない。精神分析は絶えず進化している分野であり、創始以来、精神分析理論家や臨床家によって改訂・修正され続けてきた。この進化は、しばしば自らの考えを再考し、大幅に修正したフロイト自身から始まっている。
臨床概念の変化
フロイトの時代から100年以上が経過し、精神分析家たちは自我心理学、対人関係理論、自己心理学、関係論的理論など、さまざまな分派を発展させてきた。実際、異なる理論が数多く存在するため、Wallerstein（1988）は「単一の精神分析ではなく、複数の精神分析があると認識すべきだ」と述べている。
おそらく現在、精神分析の分野で最も重要な相違点は、治療の枠組みをどのように捉えるかにある。この問題は、「一人称心理学（one-person psychology）」か「二人称心理学（two-person psychology）」かという形で語られることが多い。「一人称心理学」は、患者の心的反応のみに焦点を当てるのに対し、「二人称心理学」は治療が二者の相互作用から生まれるものと考える。関係論的視点（relational viewpoint）は「二人称心理学」を採用し、治療関係における相互性を重視する（Aron, 1996）。
この問題と関連するのが「白紙のスクリーン（blank screen）」の考え方である。古典的な精神分析理論では、分析家は患者が転移を投影するための「白紙のスクリーン」と考えられ、患者はカウチに横たわり、分析家は視界から外れるとされていた。しかし、現代の理論家たちは「白紙のスクリーンは実際には白紙ではない」と指摘する。つまり、患者は、ほとんど話さず、姿の見えない分析家に対しても反応するし、目の前で対話する分析家に対しても反応するということである。
対人関係学派の精神分析
ハリー・スタック・サリヴァン（Harry Stack Sullivan）によって始まった**対人関係学派（Interpersonal school of psychoanalysis）**は、**分析家を「観察者」であるだけでなく「積極的な参加者」**と見なす立場を導入した。サリヴァンは、個人はその対人関係や社会的文脈の外では意味ある形で理解できないと考えた。
彼は「選択的無視（selective inattention）」という概念を提唱し、これは無意識の概念の一種である。つまり、人は不安を引き起こす対人関係の側面を意識的に排除する。このため、その人は自分の世界を歪めた形で認識する可能性がある（Sullivan, 1953）。サリヴァンは、患者が気づいていない問題を明らかにするために、問題のある対人関係を詳細に調査することを推奨した。
対人関係学派において、患者のセラピストに対する感情は、単なる転移ではなく、実際のセラピストの振る舞いに対する反応である可能性がある（Sullivan, 1954）。現代の対人関係学派の分析家は、患者がどのように自分を見ているかに影響を与えている要素を意識しようとする。また、自分自身の体験にも注意を向け、患者のどの側面に「影響を受けているか」を探る（Levensen, 1972）。こうした分析家自身の体験を振り返ることで、患者の対人関係のパターンが明らかになるのである。
このように、患者と分析家のリアルな相互作用を重視することは、古典的な分析家の消極的な立場からの大きな転換だった。この視点の変化により、患者が座って分析家と向かい合うスタイルや、より対話的な治療が広まった。対人関係学派の考え方は、関係論的アプローチにも強い影響を与えた。
力動的心理療法（Psychodynamic Psychotherapy）
力動的心理療法は、現在最も一般的に行われている精神分析的治療の形態である。精神分析よりも頻度が少なく、週1〜2回のセッションで行われる。また、患者は横たわるのではなく、座った状態でセラピストと向かい合って話す。
この治療法の訓練は、心理学、精神医学、ソーシャルワークのプログラムで提供されており、精神分析研究所での正式な高度な訓練なしでも実施可能である。技法の修正により、精神分析の概念を新しい対象や環境に適用することが可能になった。
例えば、「支持―表出（Supportive-Expressive, SE）心理療法」では、支持的要素と表出的要素のバランスが、患者のニーズに合わせて調整される。治療の適切なバランスを決定する要因の一つとして、患者の心理的健康度や病理の程度が考慮される。
研究と新しいアイデアの取り入れ
近年、精神分析家は他分野のアイデアを積極的に取り入れている。性的トラウマ（Alpert, 1995）、認知心理学（Bucci, 1997）、母子相互作用（Beebe & Lachmann, 2002）、愛着（Lyons-Ruth, 2003） などの研究から得られた経験的知見が精神分析の思考に統合されている。また、フェミニズム理論（Benjamin, 1988） からのアイデアも、精神分析の発展に貢献している。
ノーベル賞受賞者のエリック・カンデル（Kandel, 2005） は、神経科学の視点から精神分析の概念を検討し、ショア（Schore, 2003） は発達心理学、心理学、神経科学の研究を統合し、新たな分野である神経精神分析（neuropsychoanalysis） を大きく前進させた。ショアは、心理療法における多くのプロセスは右脳（非言語的・非線形的活動）の働きによるものであり、「トーキング・キュア（talking cure）」の価値は単なる会話の枠を超えている と示唆している。
さらに、「精神分析や力動的心理療法の研究が進んでいない」との誤解とは裏腹に、これらの領域に関する研究は活発に行われており、良好な結果が得られている。本章の「エビデンス」のセクションでは、その研究成果を詳しく紹介する。
力動的診断マニュアル（Psychodynamic Diagnostic Manual, PDM）
2006年に初めて「力動的診断マニュアル（PDM）」が発表された。 これは、精神医学の診断基準である 「精神疾患の診断・統計マニュアル（DSM）」 に対する精神分析的な代替モデルである（American Psychiatric Association, 2000）。
DSMは、研究者や臨床家が精神疾患について共通の言語を持つことを目的として作成され、各診断カテゴリーごとの観察可能な症状や特徴をリスト化しているが、概念的な枠組みを提供していない。 これに対し、PDMは人間の心的機能を精神分析的モデルに基づいて捉え、認知心理学、トラウマ、愛着に関する最新の研究を統合している。 例えば、精神分析の研究では、うつ病には二つの異なるタイプがあることが示されている。
- 過度に自己批判的な性格 から生じるタイプ
- 見捨てられや喪失に対する恐怖 から生じるタイプ（Blatt, 2005）
DSMが観察可能な症状 に重点を置くのに対し、PDMは症状を持つ人の主観的体験 を重視する。例えば、「不安」を抱える人の主観的経験は、その心理状態によって異なる。
- 神経症的な人：「この恐怖に耐えられない！ 誰かに慰めてほしい。」
- 境界性パーソナリティの人：「自分の存在が空虚で、自分というものがないように感じる。」
- 精神病の人：「奴らが鍵穴から毒ガスを吹き込んでいる。それが私を破壊し、思考を消し去るんだ。」
PDMは、人間の心理機能の複雑さを意味のある形で整理するための重要な枠組みを提供している。
精神分析の訓練（Psychoanalytic Training）
アメリカで精神分析の訓練が始まった当初、それは医師のみを対象としていた。しかし、現在ではこの状況は変化し、ほとんどの精神分析研究所では、臨床心理学のPh.D.またはPsy.D.の取得、あるいは精神科レジデンシーの修了 が入学条件となっている。ソーシャルワークの臨床実践者に対する入学基準は研究所ごとに異なる。
精神分析医になるための高度な訓練は非常に専門的であるが、精神分析的・力動的心理療法のトレーニングは、多くの大学院プログラム（心理学、精神医学、ソーシャルワーク）に含まれている。
精神分析の訓練は通常、以下の要素で構成される。
- 4年以上の講義
- 精神分析患者の治療（最低3回、多くは週4～5回のセッションを数年間継続）を、密接なスーパービジョンのもとで行う。
- 訓練生自身がシニア精神分析家による個人分析を受ける。
この個人分析は極めて重要である。
- 訓練生自身が「分析を受ける患者（被分析者）」としての体験を通じ、精神分析のプロセスを深く理解する機会となる。
- 経験豊富な精神分析家の実際のアプローチを観察することができる。
- 精神分析の仕事は非常に個人的なものであり、臨床家自身の心理的課題や脆弱性を十分に理解し、それを克服することが求められる。
そのため、一部の大学院プログラムでは、学生が個人分析または精神分析的アプローチの心理療法を受けることを推奨している。
精神分析の組織（Psychoanalytic Organizations）
近年、精神分析の組織構造には多くの変化が見られる。
- アメリカ精神分析協会（APsaA）（1911年設立）：
- 米国最大の精神分析学会 であり、42の関連学会と29の専門トレーニングプログラムを持つ。
- 国際精神分析協会（International Psychoanalytical Association） の一員であり、世界最大の精神分析組織である。
- アメリカ心理学会（APA）・精神分析部門（Division 39, Psychoanalysis）
- 92の精神分析トレーニングプログラムをリストアップしている。
また、研究所の理論的背景も多様化している。
- フロイト派の伝統を継承する研究所
- 対人関係／関係論的アプローチを採用する研究所（例：William Alanson White Institute）
- 異なる理論間の交流を奨励する研究機関（例：NYUポストドクトラル・プログラム）
精神分析の学術誌（Psychoanalytic Journals）
現在、精神分析には多様な理論的立場や専門分野が存在するため、関連学術誌の数は非常に多い。 代表的なものとして以下がある。
- The International Journal of Psychoanalysis
- American Journal of Psychoanalysis
- Contemporary Psychoanalysis（対人関係学派）
- Psychoanalytic Dialogues（関係論的アプローチ）
- The International Journal of Psychoanalytic Self Psychology
さらに、「ジェンダーと精神分析」など、特定のテーマに特化した学術誌もある。
これはかなりのボリュームがありますね。少し時間がかかりますが、順番に翻訳していきます。以下に日本語訳を示します。
パーソナリティ（人格）
パーソナリティ理論
パーソナリティは、生物学的要因と人生経験の変遷との相互作用によって進化する。この相互作用は、人生の出来事の性質だけでなく、それらの経験がどのように吸収され、処理されるかにも影響される。同様に、全体的な気分や人生に対する態度も、幼少期の経験によって形成される。「基本的な気分（Basic mood）」は生後1年以内に発達し、「自信に満ちた期待（confident expectancy）」は、赤ちゃんのニーズが満たされる幸福な最初の1年を経て生じる可能性がある。
幼少期の問題は、固着（fixation） や 退行（regression） を通じてパーソナリティに埋め込まれることがあり、防衛機制によって隠されたり、行動として表出されることもある。
- 固着 とは、トラウマ的な出来事や未解決の葛藤が発生した発達段階で、人格の一部が停滞することを指す。例えば、ある若者が家を離れず、周囲から独立を促されても動こうとしないとする。彼の両親は幼少期に「いつもいなかった」ため、彼は多くのナニーと過ごし、家を家族のつながりの象徴として固執するようになった。
- 退行 とは、ストレスに反応して、子供が以前の発達段階の行動に戻ることを指す。例えば、新しい赤ちゃんが生まれると、上の子が赤ちゃんのような振る舞いをすることがある。通常これは一時的な現象だが、場合によっては長期的な影響を及ぼすこともある。
- 行動化（enactment） とは、「行動の記憶」とも言えるもので、過去の問題を含む経験の記憶が、無意識のうちに行動として再演されることを指す。例えば、自分の親のしつけ方を批判していたにもかかわらず、無意識に同じように自分の子供をしつけてしまうケースがこれに該当する。
防衛機制
心理的防衛機制は、パーソナリティの構造において極めて重要な役割を果たす。この概念はフロイトの著作に起源を持つが、彼の娘である アンナ・フロイト によって発展された。フロイトは イド（id） と 超自我（superego） の間の葛藤に注目したが、アンナ・フロイトは 自我（ego） に焦点を当て、特定の防衛機制を明確にし、それらが精神発達において重要な役割を果たすことを示した。
彼女の臨床研究では、人はある特定の防衛機制を一貫して使用する傾向があることが分かった。例えば：
- 知性化（intellectualization）：脅威となる感情を回避するために、冷静で抽象的な言葉で話すことで感情を切り離す。
- 転換（conversion）または身体化（somatization）：許容しがたい欲求を、身体症状として表出する。
多くの人はストレス時に防衛機制を使うが、それ以外の対応手段を持っている。一方で、ウィルヘルム・ライヒ（Wilhelm Reich, 1949） が提唱した 「性格の鎧（character armor）」 を持つ人々は、防衛機制が行動や反応の全体に浸透している。
アンナ・フロイトは 「防衛としての利他主義」 の例として、結婚仲介人（マッチメーカー）を挙げた。彼女は他人の恋愛に熱心に取り組むが、自分自身の恋愛を避けることで個人的な欲求を抑圧していた。
その後、自我心理学者（ego psychologists） は、防衛機制を超えて 人が現実に適応する方法 に焦点を移した。例えば、
- ヒステリックな性格の人は、直感的で印象主義的な傾向がある。
- 強迫的な性格の人は、目標志向で誠実な傾向がある（Shapiro, 1965）。
また、オットー・カーンバーグ（Otto Kernberg, 1975） は、境界性パーソナリティ障害（borderline personality disorder） の患者の性格構造を研究した。彼らは特定の 病的防衛機制 を使用する傾向があり、特に：
- 投影（projection）：自分の感情を他者に投影する。
- 分裂（splitting）：ある人を「完全に善」と見たり、「完全に悪」と見たりする。または、同じ人を理想化とこき下ろしの間で揺れ動く。
ライオンズ=ルース（Lyons-Ruth, 2003）は、このようなパーソナリティ構造が 母親と幼児の特定の相互作用 を通じて形成される可能性があることを示した。
さらに、防衛機制の種類は 将来の精神的および身体的健康 に影響を与える。
ヴァイアント（Vaillant, 1977, 2002）は、ハーバード大学の卒業生を老年期まで追跡調査 し、成熟した防衛機制（昇華やユーモア）を使用する人ほど、精神的・身体的に健康である ことを示した。
また、
- マクウィリアムズ（McWilliams, 1994） は、パーソナリティスタイルに基づく精神分析的心理療法の診断と治療法を提案。
- ホロウィッツ（Horowitz, 2001） は、防衛スタイルに基づくPTSDやストレス関連疾患の最適な治療法 を提案した。
文化と発達
エリク・エリクソン（Erik Erikson） は、発達心理学と人類学の知見を取り入れ、フロイトの 心理性的発達（psychosexual development） を拡張し、文化と社会の影響 を重視した。
フロイトが 5つの発達段階（幼児期まで） を設定したのに対し、エリクソンは 8つの心理社会的発達段階 を提唱し、人生全体 にわたる発達を説明した（Erikson, 1963）。
各段階では、特定の心理社会的葛藤（crisis）があり、その解決が人格形成に影響を与える。
特に有名なのが 「青年期のアイデンティティ危機（identity crisis）」 という概念（Erikson, 1950）であり、12〜18歳の間に、自己同一性の確立に苦悩する。この葛藤がどのように解決されるかが、その後の 親密さ対孤独（intimacy vs. isolation） の発達に影響する。
フロイトは 超自我を社会規範の内面化 と見なしたが、エリクソンは 個人・文化・家族の相互作用 をより重要視した。
初期の関係性（Early Relationships）
マーガレット・マーラーは、人生の最初の3年間を「分離―個体化」の進行過程として捉えました（Mahler, Pine, & Bergman, 1975）。彼女は、母子関係が 共生（symbiosis） と呼ばれる一体感の状態から始まると考えました。そこから、子どもは徐々に分離し、自身のアイデンティティを形成していきます。この過程を進めるために、子どもは母親との関係を 内在化（internalize） し、それによって、自身の自律性を発達させながらも、母親とのつながりを感じる能力を獲得します。
この過程において問題が生じると、持続的な葛藤が生じ、分離に対する不安 や 安定したアイデンティティの確立の困難 につながると考えられています。
マーラーの共生の概念は、その後の児童発達研究によって否定されましたが、子どもが母親との関係を内在化する という考えは、愛着理論（attachment theory） の「内的作業モデル（inner working models）」の概念と一致しています（Bowlby, 1988）。
時が経つにつれ、多くの精神分析家は、人間の心理的機能における 社会的・関係的側面 をより重視する方向へとシフトしてきました。
フロイトは当初、人々が「快楽の追求」や「特定の基本的欲求の満足」を動機とすると仮定していました。そのため、特定の人々は 生物学的な基本的欲求を満たしてくれる存在 であるために重要な意味を持つとされていました。たとえば、母親は 子どもがお腹を空かせたときに授乳する ことで、子どもに快楽や満足感を与え、それによって母親の存在が重要になると考えられていました。
しかし、関係論的視点（relational perspective） では、こうした発想とは異なり、人間の基本的な動機は、他者と関係を持つことそのもの であると考えられています（Greenberg & Mitchell, 1983）。
対象関係（Object Relations）
フェアベーン（Fairbairn, 1954）らは、対象関係理論（Object Relations Theory） として知られる概念を発展させました。（彼は「対象（object）」という言葉を、人間の感情生活において 極めて重要な存在となる人物 を指すために使用しました。この用語は、フロイトが「欲動（drive）の対象（object）」として養育者を説明した際に用いた概念を引き継いだものです。）
フェアベーンは、虐待を受けた子どもたちと関わる中で、彼らが 深刻な虐待を受けたにもかかわらず、加害者である親に強く執着し続ける ことを観察しました。これは、子どもたちが 単なる欲求充足以上のものを親に求めている ことを示唆していました。さらに、こうした子どもたちは 後に自らも、幼少期の関係と同じような虐待的な関係を求める傾向 があることが分かりました。
対象関係理論は、人間の感情生活や対人関係は、無意識の中に保持された「最も早期で最も強烈な関係の心的イメージ（内在化された対象表象）」 を中心に展開されると結論づけています。
この理論によれば、子ども（あるいは大人）は、喪失や見捨てられることの恐怖 を回避するために、あらゆる手段を講じて 幼少期の愛着対象（愛する人）とのつながりを維持しようとする のです。
その方法の一つとして、幼少期の感情生活において重要な役割を果たした人物の 内在化されたイメージ に一致するような相手を求め、同じような関係性を再現しようとします。このようにして、人は「つながりの感覚」を取り戻そうとするのです。
対象関係理論は、なぜ人々が適応的でない（時には自己破壊的な）関係に繰り返し陥るのか を理解するのに役立ちました。この理論は、さまざまな人々や状況に応用され、特に 境界性パーソナリティ障害（BPD） や 自己愛性パーソナリティ障害（NPD） などの、治療が困難とされる精神病理の理解に大きく貢献しました（Kernberg, 1975）。
さらに、この理論は 他の多くの関係論的視点（relational perspectives） へと発展していきました（Mitchell, 1988）。
ウィニコットの理論（Donald Winnicott）
多くの精神分析家が、母子関係とパーソナリティの発達との関連についてさらなる研究を行いました。その中の一人が ドナルド・ウィニコット（Donald Winnicott, 1965） です。彼は小児科医としての訓練を受けた後、精神分析家となりました。
ウィニコット（1965）は、健全な情緒発達には「ほどよく良い母親（good-enough mother）」が必要である と考えました。「ほどよく良い母親」とは、一貫した愛情のこもった存在 を通じて、子どもに 「抱える環境（holding environment）」 を提供する母親のことを指します。
この経験を通じて、赤ちゃんは 安心感 を得ることができ、ストレスや不安を感じたときに 自らを落ち着かせる能力（自己鎮静能力） を発達させることができるのです。
自己心理学（Self-Psychology）
ハインツ・コフート（Heinz Kohut, 1977）は、それまでの精神分析の枠組みに当てはまらない 自己愛的な患者（narcissistic patients） に着目し、新たな視点から彼らを分析しました。
コフートが関心を持ったのは、慢性的な空虚感（chronic state of emptiness）、内的な活力の欠如（lack of inner vitality）、自己像や自己価値の不安定さ（unstable sense of self and self-worth） を特徴とする患者たちでした。彼らの多くは、一見すると 誇大的で自己顕示的（grandiose or expansive） な態度をとることによって、こうした内面の脆弱さを隠していました。
コフートは、これらの患者が幼少期に 「ミラーリング（mirroring）」 を十分に受けられなかったことが問題の根源であると考えました。
ミラーリングの欠如と自己愛的な病理
幼い子どもは、大人の注意を引こうとして 自分の力や能力を誇張して見せる ことがあります。例えば、幼児が走り回りながら 「見て！僕、世界で一番速いよ！」 と叫ぶような場面が典型的です。
コフートによれば、こうした子どもの自己表現に対して 親が温かく共感し、それを受け止める（mirroring） ことが、健全な自己愛（healthy narcissism）の発達には不可欠です。
しかし、コフートの患者たちは、幼少期にこうした 「ミラーリング体験」 を十分に受けられませんでした。彼らの親は、子どもの喜びに共感するどころか、冷淡な反応を示したり、批判したり、時には嘲笑したりする ことが多かったのです。
また、コフートは、幼少期に安全に理想化できる大人の存在がないこと も、自己愛的な病理の発生に関与していると指摘しました。理想化できる対象（idealized figure） を持てなかった子どもは、自己の成長に必要な心理的な支えを欠いてしまうのです。
このように、自己心理学（self-psychology） のモデルにおいて、自己愛的な障害は 「環境の欠陥（environmental deficiencies）」 によって生じるとされます。これは、フロイト的な視点（生得的な欲動や心理的葛藤が原因）とは異なる考え方です。
共感的アプローチによる治療
コフートは、従来の精神分析的解釈（psychoanalytic interpretations） が自己愛的な患者には効果がないことを発見しました。
そこで彼は、「共感（empathy）」 を軸とした治療アプローチを提唱しました。治療の中で、患者が肯定的な自己感を持てるよう 共感的に受け止め（mirroring）、サポートする（support for positive self-esteem） ことを重視したのです。
このアプローチの成功例として有名なのが、コフートが「Mr. Z」と呼ぶ患者のケースです（Kohut, 1979）。彼はこの患者に対して、従来の分析的解釈を用いるのではなく、共感的に接することで治療を進めました。
結果として、患者はより健全な自己感を確立し、自己愛的な問題を克服することができた のです。
愛着とパーソナリティの発達
精神力動理論（Psychodynamic theory）と愛着理論（Attachment theory）は、パーソナリティの発達について一致した見解に至っている。両者とも、幼少期の人間関係が子どもの情緒的な健康や自己意識の発達において決定的な役割を果たすと考えており、この見解は数十年にわたる愛着研究によって支持されている（Bowlby, 1969; 1988; Main, Kaplan, & Cassidy, 1985）。 精神分析家たちは、これらの研究成果を自身の理論にますます取り入れるようになっている。例えば、ライオンズ＝ルース（Lyons-Ruth, 1991）は、マーガレット・マーラー（Margaret Mahler）の「分離-個体化（Separation-Individuation）」という概念を「愛着-個体化（Attachment-Individuation）」と改名することを提案している。彼女は、子どもはまず親への愛着を形成し、その後に個体化を進めるが、その過程において親との関係を内面化すると指摘している。
また、フォナギー（Fonagy, 2002）は、「メンタライゼーション（mentalization）」、すなわち内的な心理状態を心の中で表象する能力は、安定した愛着関係によって発達し、その後、感情の調整やストレスや不安時に自分自身を落ち着かせる能力と関連していることを明らかにした。愛着研究と精神力動理論の交差点は、新たな思考や発見の可能性を今後も提供し続けるであろう。
多様な概念
防衛機制
フロイト（Freud）は、防衛機制を、耐え難いあるいは苦痛を伴う観念や感情に対する自我（ego）の闘いとして最初に記述した（Freud, 1894）。後に彼は、この目的のために「抑圧（repression）」という用語を用いるようになったが、その後の著作では再び「防衛」という概念が登場し、精神力動的な治療実践において確固たる地位を確立するに至った。
「抑圧」とは、苦痛を伴う記憶や感情を意識から取り除くプロセスを指すのに対し、「防衛機制」とは、自我が苦痛な思考や感情、特に危険と感じられるものから自らを守るための多様な方法を指すようになった。この「危険」とは、現在の現実世界での直接的な脅威というよりも、しばしば「感じられる危険（felt danger）」に関連している。「感じられる危険」は、しばしば幼少期の、ときにはトラウマ的な体験に起因することがある。
例えば、2歳のときにロシアの孤児院から養子として引き取られた子どもが、新しい人々には簡単に馴染むものの、養母には寄り添おうとしないとする。この子どもは、「人は離れていくものだ」と知りすぎているために、親密な関係を築くことを防衛的に避けるようになった。この防衛機制は、その歴史を知っていれば解読しやすいものの、そうでなければ、患者自身が治療の過程で「自身の軌跡（trail）」を発見しながら、初期の防衛を解きほぐしていくことになる。
防衛の分析は、防衛機制がどのように機能しているかを認識することから始まる。その役割を理解した後で、患者は次第に、それまで耐えがたかった内容に向き合うことができるようになる。セラピストは、こうした「防衛の壁（fence）」の背後にある内容が耐えがたいものである可能性を尊重しなければならず、それがかつて非常に苦痛を伴った経験へと続く記憶の痕跡である可能性も考慮しなければならない。
以下に、代表的な防衛機制の例を挙げる。
- 投影（Projection）
患者は、自身が抱える許容しがたい衝動や感情を、他者（または機関）に投影する。怒り、支配欲、性的感情、嫉妬などが、しばしば他者に投影される。投影は、妄想（パラノイア）の主要なメカニズムである。 - 強迫的思考（Obsessional Thinking）と強迫行為（Compulsive Rituals）
これらは、許容できない思考や耐えがたい感情に対する防衛機制である。攻撃的な考えがもたらす潜在的な結果に対する不安を抱えるよりも、執拗に小さな詳細に注意を向けることで、認知的に制御しようとする。強迫的な儀式も同様に、不安を行動によって軽減する機能を持つ。 - 否認（Denial）
否認とは、外部の現実があまりに脅威的であるため、それを受け入れることを拒否する防衛機制である。これには、「現実の事実をその逆に変えてしまう」ことも含まれる（A. Freud, 1966, p. 93）。幼少期の子どもは、「魔法の思考（magical thinking）」を用いることで無害な否認を示すことがあるが、この防衛機制が成人期まで残ると深刻な問題となる。特に、アルコール依存症や薬物依存症では、この防衛機制がよく見られる。依存症の問題を認めることは、その依存と向き合うことを意味するため、否認が働くのである。 - 回避（Avoidance）
回避は、否認よりも一般的に見られる防衛機制である。これは、「精神的な痛み（psychic pain）」や不安を引き起こす経験から逃れることである。しかし、その際、患者は感情的苦痛をもたらした状況全体を回避してしまう。
一次過程思考と二次過程思考
一次過程思考（Primary process thinking） は、非論理的な思考である。これは夢の言語であり、創造的プロセスの言語であり、無意識の言語である。思考間の結びつきは、論理的な考えではなく、イメージ、記憶、感情によって形成される。
二次過程思考（Secondary process thinking） は、論理的で言語的な思考である。これらの思考様式は、脳の左半球と右半球の異なる情報処理モードと関連付けられてきた（Erdelyi, 1985）。
夢解釈
フロイトは夢を 「無意識への王道（the royal road to the unconscious）」 と考え、『夢判断（The Interpretation of Dreams）』を自身の最大の業績であると見なしていた。彼は、夢の理論を理解することが精神分析を理解することに等しいと信じていた。
フロイトが夢を解釈するために発展させた方法に従うと、夢の意味を解く鍵は夢を見る本人が握っている。ユング派の分析とは異なり、精神分析における夢解釈では、夢のシンボルにあらかじめ決められた意味を割り当てることはほとんどない。その代わりに、夢を見る人が各夢のイメージについて抱く 「連想（associations）」 や考えが、夢を理解するための手がかりとなる。夢の要素に対する夢見る人の連想が、夢のイメージとその人にとっての意味との間のつながりを提供するのである。
夢の 顕在内容（manifest content） とは、表面上の夢のストーリーのことであり、潜在内容（latent content） とは、その根底にある意味のことである。日中の出来事に由来するイメージ、つまり 「日残り（day residue）」 が夢の中に入り込むこともある。夢の解釈は、夢そのものと、夢の要素に対する夢見る人の連想を聞くことで導き出される。そして、それらの間にある深いテーマ的なつながりを探ることによって意味が明らかになる。夢の言語を理解することは、一見意味不明に聞こえるものを、理解可能なものへと変える力を分析家に与えるのである。
フロイトの夢に関する考えの中には、例えば 「夢は睡眠の守護者である」 という考えのように、科学的検証に耐えられなかったものもある。しかし、夢の言語に関する彼の洞察は、今でも「王道」への扉を開く手助けをしている。夢の言語は、非論理的な表現形式を含んでおり、凝縮（condensation）、[個人的な] 象徴（personal symbolism）、ほのめかし（allusions）、置き換え（displacement） などがその要素である。
夢におけるこれらのメカニズムの例
〈夢の内容〉
「私は花についての夢を見た。私は花であり、同時に花を摘む人だった。」
〈背景〉
患者は20歳の若い女性で、最近中絶を経験していた。彼女が最初に思い浮かべた花は デイジー（daisy） であった。デイジーに対する彼女の連想は、「彼は私を愛している、彼は私を愛していない（he loves me, he loves me not）」 というものだった。これにより彼女は、結婚を決意しない恋人のことを思い出した（ほのめかし（allusion））。
次に、彼女はデイジーの花びらをむしり取ることを考えた。これは 「花を摘み取る」 という象徴的な表現であり、彼女にとっての中絶の象徴だった。さらに、彼女に「花を摘むこと（picking the flower）」に対する連想を尋ねたところ、彼女の目には涙がにじんだ。この夢は、彼女の中絶に関する感情や考えを一つの強力なイメージに凝縮したものだった。
フロイトは、これらのメカニズムが隠された願望を覆い隠すものであり、夢を解釈することによって、それらの願望を覆い隠す「検閲（censorship）」を解き明かすことができると考えた。
現在の精神力動的セラピストたちは、夢を 「患者にとって本質的なものを象徴的に表現するもの」 として考える傾向がある。夢を、検閲によって隠されたものと捉えるか、あるいは睡眠中の異なる情報処理の結果と捉えるかに関わらず、夢の言語を理解することは、夢見る人を自己発見への王道へと導く手助けをする のである。
臨床研究の概念（Clinical-Research Concepts）
心理療法の研究者たちは、心理療法のプロセスと結果を研究するための方法を開発してきた。ここで取り上げる方法は、臨床的な用途と研究的な用途の両方を持っている。臨床的な用途としては、支持表出的（Supportive-Expressive, SE）心理療法の実践における手順として利用される。また、他の形態の治療においても使用することができる。
核心葛藤関係テーマ法（Core Conflictual Relationship Theme Method, CCRT）
CCRTは、患者の関係パターンの内面的な働きを検討するための方法である。これは、「転移（transference）」 の操作的なバージョンとして機能する（Luborsky & Luborsky, 2006）。
この方法では、患者が他者との関わりについて語るエピソード（「関係エピソード」） の中に繰り返されるパターンをセラピストが聞き取る。その中には、セラピストへの反応も含まれる。このパターンが 「葛藤的（conflictual）」 とされるのは、多くの場合、患者の反応が本来の自己の願望と対立しているためである。
CCRTの各パターンは、次の3つの要素で構成される。
- 願望（W: Wish） …明示的または暗示的に表現される
- 他者の反応（RO: Response of Others） …現実または予測された反応
- 自己の反応（RS: Response of Self）
一般的な願望としては、「愛されたい」「尊重されたい」「受け入れられたい」 などが挙げられる。
CCRTのセッションでの具体例
CCRT例 1
患者（P）: 「仕事が遅れてるんだ。もう気が狂いそうだよ。彼女が俺のデスクの前を通るたびに、話が長くなってしまって、自分の時間がなくなる。このままじゃ、上司に気づかれてしまうよ。」
- W（暗示的な願望）: 尊重されたい
- RO（他者の反応）: 支配的で、患者のニーズを考慮しない
- RS（自己の反応）: 閉じ込められたように感じる
CCRT例 2
患者（P）: （数分間ぼんやりとした後、無表情で話す）「特に話すことはないよ。」（単調な声で）「ロブはロサンゼルスにいるし、電話しても意味がない。彼はあちこちで人に会うのに忙しすぎて、話したいとは思っていないよ。」
- W（暗示的な願望）: 気にかけてもらいたい
- RO（予測される他者の反応）: 無関心、気にかけてくれない
- RS（自己の反応）: 諦め、抑うつ的になる
CCRTの分析プロセス
CCRTは、1つのエピソードだけで解読されるものではない。同じようなパターンが繰り返されることで、葛藤のテーマが明らかになってくる。願望（W）、他者の反応（RO）、自己の反応（RS） の3つの要素は、絡み合ったロープの3本の撚り糸 のようなものである。
CCRTの最初のステップは、この3つの要素がどのように絡み合っているかを見極めることである。次に行うのは、それらを解きほぐし、新たな反応の形を生み出すこと である。
実際の研究では、これは 成功したSE心理療法で見られる変化 であることが示唆されている（Luborsky & Crits-Christoph, 1998）。
つまり、患者の 「願望」 そのものは変わらないが、「他者の反応」や「自己の反応」 が変化するのである。
別の言い方をすれば、患者は相変わらず自分が求めるものを欲しがるが、他者に対する否定的な期待や、自分自身の自己破壊的な反応が減少するのである。
まとめ:
CCRTは、患者が繰り返す関係パターンを明確にし、それを解きほぐすことで、より健全な対人関係を築けるようにする手法である。この方法を用いることで、患者は 「同じ関係のパターンに囚われることなく、新たな反応を選択できるようになる」 のである。
症状文脈法（The Symptom-Context Method）
症状文脈法 は、症状の意味を解読する方法であり、臨床および研究 の両方の場面で使用することができる。この方法は、症状そのものが独立して存在していると考えるのではなく、なぜその症状が現れるのかを検討する 方法を提供する。
うつ病や突然発症する問題の「引き金（trigger）」を臨床家が探るのと同様に、症状文脈法 は、症状を取り巻く「素材（material）」—つまり、患者の感情的・言語的な反応—を分析する。この方法を研究に応用する場合、症状が現れる前後のセッションの部分（「結節点」）を区切り、そのセグメントを症状が現れなかった同じ長さのセグメント（「対照結節点」）と比較する。
治療においては、この方法は患者とセラピストが、かつては謎めいていて苦痛だった出来事を理解する手助けをする。
症状の文脈が意味の手がかりを提供することで、その症状の影響力が弱まることがある。これは、不安障害、PTSD、ストレス関連の身体症状 を持つ患者に特に有用である。
症状文脈法の具体例
患者（P）： 「ここに来る途中、車の中で頭痛がし始めた…。たぶん、さっき話していたことが原因だと思う。あいつのこと。そして、妹がスタテンアイランドまで車を運転して、あいつに会いに行こうって言うんだ。」
文脈:
この患者は、自分の父親について話していた。彼女の父親は、幼少期に彼女を特に標的にして叱責していた。彼女は長い間、この問題についてセラピーで取り組んできたため、頭痛が心の葛藤を表しているのではないかと疑い始めている。
この葛藤とは、「父親に会いに行かなければならない」という圧力と、父親に対する怒りとの間の対立 である。
援助同盟法（The Helping Alliance Methods）
援助同盟（Helping Alliance） とは、患者とセラピストが治療のために協力する関係 を指す。
臨床文献では、治療的同盟（Therapeutic Alliance） や 作業同盟（Working Alliance） とも呼ばれる。
援助同盟法（Helping Alliance Methods） には、治療の進行状況を追跡するための尺度や質問票 が含まれる。これらは研究目的で使用される。
臨床研究データの因子分析によって、2種類の援助同盟がある ことが判明している。
- 援助同盟1（Helping Alliance 1）
- 患者が「セラピストは自分を助けようとしている」と感じる同盟。
- つまり、患者はセラピストが自分の味方であり、適切な治療を行っている と感じている。
- 援助同盟2（Helping Alliance 2）
- 患者がセラピーのプロセスに「パートナー」として参加していると感じる同盟。
- つまり、「セラピストと協力しながら治療を進めていくことが回復につながる」と認識している状態。
両方の同盟は、心理療法の成功と関連している ことが研究によって示されている。
SE心理療法における援助同盟の形成
SE心理療法（支持表出的心理療法, Supportive-Expressive Psychotherapy） において、援助同盟の発展には2つの重要な治療的ツール がある。
- セラピストの共感（Empathy）
- 研究によると、治療初期に強い援助同盟が形成されるかどうかは、セラピストの共感の度合いと関連している。
- そして、この共感は 治療の良い結果を予測する要因 でもある。
- 治療中の問題を検討するプロセス（Rupture and Repair）
- 治療の過程で生じる問題を話し合うこと。
- 例えば、セラピストが患者を不快にさせた場合、その問題を認め、明確にする作業 を行う。
- 「破綻と修復（rupture and repair）」 と呼ばれるこのプロセスは、初期研究によると 治療の進行にプラスの影響を与える ことが示唆されている（Safrin et al., 2001）。
まとめ
- 症状文脈法（Symptom-Context Method） は、症状が現れる背景や感情の文脈を分析し、患者が自分の症状の意味を理解できるようにする方法 である。
- 特に、不安障害やPTSDの患者に有用。
- 症状の文脈が明らかになることで、症状の影響力が弱まる 可能性がある。
- 援助同盟法（Helping Alliance Methods） は、患者とセラピストの協力関係を分析し、治療の成功に寄与する要因を明らかにする方法 である。
- 患者が「セラピストが自分を助けようとしている」と感じる（援助同盟1）
- 患者が「セラピストと協力しながら回復に向かう」と感じる（援助同盟2）
- どちらも治療の成功と関連している。
- セラピストの共感と「破綻と修復」のプロセスが、援助同盟を強化する重要な要素である。
心理療法（PSYCHOTHERAPY）
- 自我（エゴ）、エス（イド）、超自我（スーパーエゴ）
- 自我の防衛機能と精神的健康
- フロイト以後の精神分析
- 自己の発達とアイデンティティ
- 現在の状況
- 臨床概念の変化
- 対人関係学派の精神分析
- 力動的心理療法（Psychodynamic Psychotherapy）
- 研究と新しいアイデアの取り入れ
- 力動的診断マニュアル（Psychodynamic Diagnostic Manual, PDM）
- 精神分析の訓練（Psychoanalytic Training）
- 精神分析の組織（Psychoanalytic Organizations）
- 精神分析の学術誌（Psychoanalytic Journals）
- パーソナリティ（人格）
- 防衛機制
- 文化と発達
- 初期の関係性（Early Relationships）
- 対象関係（Object Relations）
- 自己心理学（Self-Psychology）
- ミラーリングの欠如と自己愛的な病理
- 共感的アプローチによる治療
- 一次過程思考と二次過程思考
- 夢解釈
- 夢におけるこれらのメカニズムの例
- 臨床研究の概念（Clinical-Research Concepts）
- 核心葛藤関係テーマ法（Core Conflictual Relationship Theme Method, CCRT）
- CCRTのセッションでの具体例
- CCRTの分析プロセス
- 症状文脈法（The Symptom-Context Method）
- 症状文脈法の具体例
- 援助同盟法（The Helping Alliance Methods）
- SE心理療法における援助同盟の形成
- まとめ
- 心理療法の理論（Theory of Psychotherapy）
- 力動的心理療法における変化（Change in Psychodynamic Psychotherapy）
- 精神分析と力動的治療（Psychoanalysis and Psychodynamic Treatment）
- 精神分析と力動的心理療法の共通点
- まとめ
- 表2.1 精神分析の原則の治療への適用（TABLE 2.1 Application of Psychoanalytic Principles to Treatment）
- 精神分析的方法の理論的根拠（Theoretical Reasons for the Psychoanalytic Method）
- 力動的心理療法の段階（Phases of Dynamic Psychotherapy）
心理療法の理論（Theory of Psychotherapy）
精神分析（psychoanalysis） は、患者の**「全人格」** を治療の場に持ち込むことによって、その問題、ストレス、記憶、夢、空想、感情 などを探り、問題の内的な原因を発見すること を目的とする。
精神分析のプロセス は、患者が心を開き、これまで知らなかった自己の一部を認識し、受け入れることから始まる。
患者が自由連想（free associations） を行う過程で、分析者（analyst） は患者の語る話の中にパターンを見出し、患者の人生における「感情的なホットスポット（emotional hot spots）」を聴き取る。
同時に、患者は分析者への反応を通じて、自らの困難を表現することもある。
これらの情報の流れが収束することで「転移（transference）」が形成され、患者と分析者は、治療中に活発に再現されるパターンに取り組む機会を得る。
また、分析者は症状や生活上の問題と関連する内的葛藤の原因を探る。
変化（change） は、古いパターンを再構築し、患者が新しい方法で自由に反応できるようになるプロセス を通じて生じる。
治療関係（Therapeutic Relationship）
治療関係自体も、もう一つの重要な変化の要因 である。
Greenson（1967）やZetzel（1970）は、治療者と患者の間の同盟（alliance）が、治療に有益であること を指摘した。
- 精神分析においては、治療関係は治療の強度を通じて発展する。
- 一方、力動的心理療法（psychodynamic psychotherapy）では、強固な作業同盟（working alliance）が積極的に奨励される。
現在の精神分析的思考では、患者と治療者の間の「感情的なコミュニケーション（emotional communication）」が、情報を得る手段であり、また「つながり（connection）」を形成する手段として重要である と考えられている。
力動的心理療法における変化（Change in Psychodynamic Psychotherapy）
力動的心理療法（dynamic psychotherapy）において、変化をもたらす要因とは何か？
治療において重要とされる要素は、精神分析の中心的な原則に基づいている。
変化（change） は、次の4つの段階 を通じて、徐々に進行すると考えられている。
- 自己発見への開放（Opening up to self-discovery）
- 患者の自由連想（free association）
- 分析者の「均等に注意を向ける態度（evenly hovering attention）」
- 関係や知覚のパターンを発見する（Discovering patterns of relating and perceiving）
- 転移の分析（analysis of the transference）
- SE心理療法では「CCRT（Core Conflictual Relationship Theme）」の検討
- 過去の影響を現在から切り離す（Disentangling the influences of the past from the present）
- 記憶を通じて、痛みの原因を徐々に発見する
- 症状や人間関係に現れる「歓迎されざる想起（unwelcome reminders）」を手がかりにする
- 新しい対処法を見つける（Finding new ways to cope）
- これまでの変化を「作業同盟（working alliance）」を活用しながら定着させる
- 「感情的な適応力（emotional competence）」を高める
精神分析と力動的治療（Psychoanalysis and Psychodynamic Treatment）
精神分析（psychoanalysis） に関する文献は膨大にあるが、実際の臨床では、より短期間で効果的な「力動的治療（psychodynamic treatment）」が頻繁に用いられている。
力動的治療は、精神分析の長く複雑なプロセスを短縮・簡略化する目的で生まれた。
現在でも、それが実用的であるという理由から人気を保っている。
支持表出的（Supportive-Expressive, SE）心理療法 は、臨床プロセスを明確化するために開発された治療法 であり、中心的な力動理論に基づきながら、臨床研究の手法も取り入れている。
精神分析と力動的心理療法の共通点
精神分析（psychoanalysis） と 力動的心理療法（dynamic psychotherapy） の治療効果は、以下の2つの要因に由来する。
- 治療関係（therapeutic relationship）
- 患者の問題の探求（exploration of the patient’s problems）
SE心理療法において、
- 「治療関係」と「治療の構造」は、支持的側面（supportive aspect） を構成する。
- 「CCRT（中心的葛藤関係テーマ法）」や「症状文脈法（Symptom-Context Method）」を用いた問題の探求は、表出的側面（expressive aspect） を構成する。
表 2.1 では、精神分析の基本原則が治療にどのように反映されるかを示している。
ここでの「力動的心理療法（psychodynamic psychotherapies）」という用語は、精神分析と力動的心理療法の両方を指し、両者が同じ基本原則を共有していることを意味する。
まとめ
- 精神分析 は、患者の**「全人格」** を治療の場に持ち込み、内的な問題の原因を探ることを目的とする。
- 転移（transference） や治療関係（therapeutic relationship） が変化の重要な要因となる。
- 力動的心理療法（psychodynamic psychotherapy） では、精神分析の原則を短期間の治療に適用する。
- SE心理療法（Supportive-Expressive Psychotherapy） は、治療をより明確にし、臨床研究の手法を活用する。
- 治療効果の要因は、「治療関係」と「患者の問題の探求」にある。
精神分析的方法の目的（The Purpose of the Psychoanalytic Method）
なぜ無意識を意識化するのか？ なぜ過去について話すのか？
精神分析に関する固定観念として、「患者が何十年も天井に向かって話し続け、どこにもたどり着かない」というものがある。
確かに、目的のない分析（aimless analysis） が行われることもあるかもしれないが、それはこの方法の意図ではないし、適切に行われた治療においては起こりにくい。
ここで、精神分析的方法の理論的根拠 を見ていこう。
表2.1 精神分析の原則の治療への適用（TABLE 2.1 Application of Psychoanalytic Principles to Treatment）
| 精神分析の原則（Psychoanalytic Principle） | 力動的心理療法（Psychodynamic Psychotherapies） | SE心理療法（SE Psychotherapy） |
|---|---|---|
| 治療の基盤として、分析者に対する肯定的な感情を持てるようにする | 作業同盟（working alliance）を発展させる | 援助同盟（Helping Alliance）法を適用する |
| 転移を理解する | 転移を分析する | CCRT法を適用する |
| 無意識の葛藤が症状を引き起こす | 症状と関連する可能性のある葛藤を探る | 症状文脈法（Symptom-Context method）を適用する |
精神分析的方法の理論的根拠（Theoretical Reasons for the Psychoanalytic Method）
（以下の各ポイントに適用される力動的心理療法および臨床研究の手法を括弧内に示す。）
1. 症状として偽装されていた内的な問題を明らかにする
ちょうど、庭のホースを取り替えても水質の問題は解決しない のと同じように、力動的心理療法では、問題の根本を解決すること を目標とする。
症状に表現される意味を理解するために、最初はランダムで無関係に思えるようなあらゆる素材を治療の場に受け入れる。
十分な**「感情的データ」** が蓄積された後で初めて、テーマ的および感情的なつながりが明らかになる。
症状の意味と機能に関する「感情的理解（emotional understanding）」 が得られることで、症状の置き換え（symptom substitution）を防ぐことができる。
（つまり、同じ内的問題を表現する別の症状が現れることを防ぎ、また、同じ症状が繰り返し現れる可能性を減少させる。）
👉 適用される方法：表出的作業（Expressive work）、症状文脈法（Symptom-Context method）
2. 統合された自己（integrated self）を確立する
内的葛藤（intrapsychic conflict） においては、自己の異なる部分が対立する。
例えば、
- 「高い業績を達成したい」と考える部分
- 「仕事に負担を感じ、嫌悪する部分」
が対立する場合がある。
この葛藤の中で、片方の部分がもう一方を妨害する ことがある。
（例：授業に出席しない学生）
「葛藤を乗り越える（working through the conflict）」 ことによって、
- 自分の中にある「嫌悪感を持つ部分」を認識し、行動ではなくセッションの中で表現できるようになる。
- 次の課題として、自己の両方の部分にとって機能する解決策を見つけることが求められる。
これは、
- 痛みやフラストレーションを伴う古い感情を手放すことで、行き詰まりが解消される場合 や
- 適応の仕方が変わる場合（例：授業ではなく、アラスカで1学期を過ごすことを決める学生） に見られる。
👉 適用される方法：自由連想（Free association）、葛藤の乗り越え（working through）、CCRT
3. 過去に埋め込まれた痛みが現在に影響を及ぼしている原因を明らかにする
症状や生き方の問題の背景に何があるのかを検討する最も強力な理由は、「過去の力が現在に影響を及ぼす」 ことにある。
Selma Fraiberg（1987）は、幼少期にネグレクトや虐待を受けた母親たち についての感動的な事例を紹介している。
彼女たちの赤ちゃんは、生まれた瞬間から**「ネグレクトの再現」** を受けることになった。
母親たちは、赤ちゃんの泣き声に反応することができなかったのだ。
Fraibergと彼女の同僚は、母親たちの記憶に働きかけることで、過去と現在を切り離し、2世代にわたる影響を改善した。
👉 適用される方法：初期の記憶（Early memories）、治療者の共感（therapist’s empathy）、症状文脈法（Symptom-Context method）
4. 自己のために適切な行動を取ることを妨げる要因を明らかにする
最善の計画を立てても、他の内的要因が患者自身を妨害することがある。
例えば、
- ある患者は、ビジネススクールに出願し、独立して事業を立ち上げる計画を立てた。
- しかし、数回のセッションの後、次のセッションをキャンセルし、治療者からの電話にも出なくなった。
- 数週間後にようやく再び現れた際、彼女自身が治療者に期待していたことが明らかになった。
- 彼女は、治療者が彼女を計画通りに進める役割を果たすと期待していた。
- 実際には、その役割を果たすべき存在（両親）は、彼女の記憶の中にしかいなかった。
- 特に母親は、彼女の人生の計画を常に立てていた。
この治療では、
- 一歩戻って、転移（transference）を検討することが必要だった。
- CCRTを用いることで、「他者の予想される反応（RO）」と「自己の反応（RS）」を分析した。
👉 適用される方法：転移（Transference）、CCRT
このように、力動的治療における変化の源泉は表2.2にまとめられる。
精神分析の多様性（Psychoanalytic Variations）
精神分析的伝統に基づいて治療を行うほとんどの治療者が心理療法の理論の基本原則を共有している 一方で、どの要素に重点を置くか は大きく異なる。
例えば、
- 古典的精神分析（classical psychoanalysis） では、探求的作業（exploratory work） が最も重視され、特に転移（transference）の分析が治療の中核 となる。
- 自己心理学（self-psychology） では、治療関係の性質 に焦点を当て、理解（understanding）ではなく共感（empathy）を主要な手段 として用いる。
- 関係精神分析（relational analysis） では、患者と分析者の間に築かれる関係を通じて伝えられるもの に注目する。
このような多様な視点の存在 は、精神分析の初期の時代とは異なり、新鮮な変化をもたらしている（Orfanos, 2006）。
しかし、このような違いがある一方で、共通する一連の原則 は依然として機能している。
上述した基本原則に加え、
- 個人差（individual differences）の重要性
- 治療を通じて患者が自己を再発見する機会を提供すること
がある。
患者の独自の物語 が治療の主題となり、
- これまで隠されていた部分が、痛みの源であると同時に可能性の源ともなる。
治療において理解される力動（dynamics） は、患者に当てはめるための理論ではなく、
- 十分な臨床的素材が得られた後に、治療者が患者を理解するための指針となる原則 である。
心理療法のプロセス（Process of Psychotherapy）
精神分析的心理療法（psychoanalytically oriented psychotherapy） は、発見（discovery）と回復（recovery）を目的とした、展開していく対人プロセス（interpersonal process） である。
これは、
- 患者の人格や問題
- 治療関係の性質
- 患者と治療者が共に見出した、患者に最も適した治療の進路
によって形作られる。
このプロセスは、一連の段階を経て進行する が、時間的な枠組みは持たない（時間制限のある力動的治療を除く）。
むしろ、治療のプロセスと進展のペースに応じて段階が進行する。
力動的心理療法の段階（Phases of Dynamic Psychotherapy）
力動的心理療法の段階は、本と同じように3つに分けることができる。
- 始まり（Opening Phase）
- 中盤（Middle Phase）（治療の主要な作業が行われ、基本的テーマを乗り越える段階）
- 終結（Termination Phase）
始まりと終わりの段階は治療における位置によって定義される が、
中盤の段階は、治療の進行によって定義される。
そのため、
- 「始まり」と「終わり」の段階については、それぞれの特徴を説明する。
- 治療の「中盤」については、治療に関与する要素の観点から説明する。
始まりの段階（The Opening Phase）
始まりの段階は、治療室のドアが開く前から始まっている。
- なぜ、このタイミングで治療を受けることを決めたのか？
- 決断を下すのはどれほど難しかったのか？
- これまでに治療を受けたことはあるのか？
- どれほど「悪い状態（bad off）」なのか？
- 彼女の健康や安全を脅かす可能性のある症状はあるのか？
- 明確な目標を持っているのか、それとも「何となく来た」のか？
治療者は、これらすべての問いに関心を持つが、
患者を質問攻めにするのではなく、患者が治療に慣れ、自分の話を語れるようなトーンとペースを設定することを重視する。
精神分析と力動的心理療法の違い
精神分析と力動的心理療法では、この最初の段階においていくつかの違いがある。
- 精神分析では、治療者は患者が話し始めるのを待つ。
（あまり質問をしない） - 力動的心理療法では、必要に応じて治療者が質問をすることもある。
- いずれの方法においても、治療者は以下の点を理解しようとする。
- 患者がこのタイミングで治療を求めた理由
- 現在の問題を引き起こしているトリガー
- 患者の精神的健康の状態（健康-病的の度合い）
治療者は、最初の段階から患者の様子を観察し、そこから手がかりを得る。
- 整理された形で自分の理由を話せる患者もいれば、
- 話すのに苦しみや困難を伴う形で理由を伝える患者もいる。
👉 治療は、患者が「いる場所（where the patient is）」から始まる。
導入期（Introductory Phase）
導入期は通常、数回のセッションを要する。
- 一部の治療者は、最初の3回のセッションを使って、患者とその問題についての初期理解を得て、治療目標を一緒に設定する。
- 一方で、特定の手続きを設けず、プロセスが自然に展開するのに任せる治療者もいる。
SE心理療法（SE psychotherapy）では、
- 最初の数回のセッションで、非公式ながらも何らかの評価を行う。
- 患者の心理的健康状態を把握し、どのような治療形態が最適かを検討する。
- 治療の頻度や、支持的要素と表出的要素のバランスを決定する。
- 精神病過程、薬物乱用、重度のうつが懸念される場合、精神医学的評価を受けるよう紹介する責任もある。
- 心理テストを用いて、認知的・心理的問題をより深く理解する場合もある。
また、治療の実務的な取り決めもこの導入期に行われる。
- セッションの頻度
- 料金の決定
- キャンセルや欠席に関する方針の伝達
この時期に、治療者と患者の間で「援助同盟（Helping Alliance）」が形成される。
治療の要素（The Elements of the Treatment）
治療の中心となる2つの要素 は、
- 治療関係（therapeutic relationship）
- 患者の問題の探求（exploration of the patient’s problems）
である。
これら2つの要素のバランス は、
- 実践される力動的治療の形態 によって異なり、
- さらに重要なのは、患者のニーズによって変化する ことである。
SE心理療法（SE psychotherapy）では、
- 支持的要素（supportiveness） と
- 表出的要素（expressiveness）
の割合は、患者のニーズや病理に合わせて調整される。
つまり、
- 心理的に脆弱な患者は、日常生活でうまく機能している患者よりも、治療者からのより多くのサポートを必要とする。
- 共感やつながりの感覚によりよく反応する患者もいれば、表出的作業（expressive work）を通じた自己発見の探求により反応する患者もいる。
- これらの要素の適切なバランスを導く指針は、患者自身である。
支持的関係（The Supportive Relationship）
SE心理療法において、支持的関係 には、
- 治療関係のすべての要素が含まれ、
- 患者にとって人間的なつながり（human connection）や構造的な支え（structural support）の源となる。
これには、
- 援助同盟（Helping Alliance）
- 治療者の共感（therapist’s empathy）
- 治療契約（treatment contract）の構造
- 患者の現実の生活への配慮
などが含まれる。
多くの人は、「支持（support）」を
- 軽視すべき要素
- 他に方法がないときの最後の手段
と考えがちだが、実証的研究によると、支持的要素は治療の肯定的な結果と関連している（Orlinsky, Graw, & Parks, 1994）。
治療関係と共感（Therapeutic Relationship and Empathy）
すべての力動的治療 において、
👉 治療関係は治療的作用（therapeutic action）の源と考えられている。
治療者の共感は、つながりを生み出す基盤を形成する。
「患者に共感し始めるのは、ドアを開けに行くその瞬間、まだ姿を見る前からである。」（Greenson, 1978, p. 158）
共感は、
- 患者の体験のレベルと治療者を結びつけるもの であり、
- 言葉で表現されない部分にも働きかける。
多くの患者は、さまざまな否定的感情の渦中にあるときに治療を求める。
そのため、
👉 治療者が「患者の人生の感覚（feel）」をつかんでくれることは、患者にとって励みとなる。
（例）
Pは椅子に座っているが、まるで椅子が彼女の「皮膚」であるかのように見える。
彼女は動かない。
治療者もまた、じっと静かに座り、患者のゆっくりとしたリズムに同調するように自分を落ち着かせている。
時間が経つ。
治療者は患者の顔を見つめる。
P: 「明日はまた別の日。」
T: （うなずく）
P: 「朝起きて、部屋を見渡して…」（彼女の目に涙が浮かぶ）
T: （ティッシュを手渡す）
P: 「ありがとう。」
T: （うなずく）
👉 この患者は、結婚の終わりを受け入れようとしている。
今この瞬間、治療者がどんな言葉をかけるよりも、「ただそこにいること」が彼女にとって有益である。
患者は、自分の感情と共にいてくれる誰かを必要としている。
表出的作業（The Expressive Work）
表出的作業 とは、
👉 患者の問題を「その人全体（whole person）」の文脈の中で理解していく、段階的なプロセスである。
治療者は、患者の問題について仮説を立てる前に、
- 患者をより深く理解するために耳を傾ける必要がある。
- あらゆるレベルのコミュニケーションを聞き取るため、注意を研ぎ澄ます。
（治療者の傾聴の姿勢）
フロイト（Freud） は、これを 「自由浮動する注意（evenly hovering attention）」 と呼んだ。
👉 重要なことをあらかじめ選別するのではなく、患者が持ち込むすべてのものに耳を傾ける。
- Luborsky & Luborsky（2006） は、このプロセスを「開かれた傾聴（open listening）」と呼ぶ。
- Rubin（1996） は、この傾聴の形を「仏教の瞑想（Buddhist meditation）」に例えた。
- ここでの焦点は、「内容」ではなく「存在の状態（state of being）」 である。
患者の語りと治療の進め方
患者には、「思い浮かぶことをそのまま話すように（say what comes to mind）」 と促される。
しかし、この提案の受け止め方は、患者によって異なる。
- 「最初から話したい」 → 記憶や過去の問題から語り始める
- 「今日から話したい」 → その日思い浮かんだ出来事や考えから始める
- 「問題に焦点を当てたい」 → ストレスを引き起こす状況を選んで話す
👉 このようにして、治療は患者のものであり、患者自身が治療の形を作っていく。
患者の語りだけでなく「伝え方」も重要
治療者が患者を理解するためには、
患者が「何を話すか」だけではなく、「どのように伝えるか」も重要である。
- 声のトーン（tone of voice）
- 感情のトーン（affect）
- 行動（behavior）
さらに、多くの現代の精神分析家は、自身の「逆転移反応（countertransference reactions）」も、情報源のひとつとして考えている。
