スキーマ療法　文章で説明

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2025.03.18

「スキーマ療法」（Young, 1990）は、統合的な療法アプローチであり、理論的枠組みでもあります。この療法は、パーソナリティ障害、性格に関連する問題、慢性のAxis I（第1軸）の診断、その他のさまざまな個人的および夫婦間の問題を抱えるクライアントの治療に使用されます。スキーマ療法は、ベックの認知療法（Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979）から発展し、認知療法、行動療法、対象関係論、ゲシュタルト療法、構成主義、愛着モデル、精神分析の要素を統合しています。スキーマ療法は、急性の精神症状よりも、慢性的で性格に根ざした側面に焦点を当てます。

スキーマ療法では、スキーマとモードを測定するために開発・検証されたヤング・スキーマ質問票（YSQ）とスキーマ・モード質問票（SMI）が使用されます。この療法は柔軟な治療枠組みを提供し、各クライアントに適した方法で不適応なスキーマ、対処戦略、またはモードを標的とします。治療は通常、中期から長期にわたって行われ、他の治療法と併用されることも多くあります。現在の研究ではスキーマ療法の実証的な支持が示されており、世界各地でその有効性に関する研究が進行中です。

スキーマ療法の起源

スキーマ療法は、認知行動療法の実践とジェフリー・ヤングの臨床経験から発展しました。ヤングは、長年にわたる行動パターンや感情的な問題に対処するためには、より広範な人生の課題に視点を広げる必要があることを認識しました（Young, Klosko, & Weishaar, 2003）。多くのAxis I障害に対しては有効な認知行動療法が存在します（Barlow, 2001）が、それでも効果が見られないクライアントも多くいます。認知行動療法（CBT）は通常、短期間で現在の問題に焦点を当てた治療ですが、一部のクライアントは慢性的で持続する機能不全や性格に関連した特徴を抱えており、これが治療の過程を複雑化・長期化させます。例えば、うつ病患者の約40％は治療に成功しないままであり、治療に反応した患者の約30％は1年以内に再発します（Young, Weinberger, & Beck, 2001）。

特にパーソナリティ障害を抱えるクライアントは、従来の認知行動療法に反応しにくいことが多いとされています（Beck, Freeman, & Associates, 1990）。これらのクライアントは、認知行動療法においてさまざまな困難に直面する可能性があります。彼らは治療への動機が複雑であったり、曖昧であったりすることが多く、治療手順に従うことに抵抗を示したり、協力を拒んだりする場合があります。性格に関連した問題を抱えるクライアントは、認知、感情、行動の回避を常に行っており、自分の思考や感情を観察し、報告することができない、またはしたくないと感じることが少なくありません。このようなクライアントは、根深く持続する不適応な思考や行動を短期間で修正するために必要な心理的な柔軟性を欠いている場合があります。実際、パーソナリティ障害の特徴の一つは硬直性であるとされています（DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994, p. 633）。また、パーソナリティ障害のもう一つの特徴は、重要な他者との間で慢性的な対人関係の問題を抱えていることです（Millon, 1981）。性格に関連した問題を持つクライアントは、しばしば治療関係を築くこと自体に困難を抱えています。中には、治療者が自分の感情的なニーズを満たすことに過度に依存し、自主的な取り組みをやめてしまうクライアントもいれば、治療者と協力関係を築くにはあまりにも無関心であったり、敵対的であったりするクライアントもいます。

さらに、性格に関連した問題を抱えるクライアントは、恋愛、仕事、娯楽における不満など、曖昧で慢性的、かつ広範な問題を呈することが多いです。これらのテーマは、従来の認知行動療法のアプローチでは具体化し、治療目標として設定することが困難です。

スキーマ療法は、もともとパーソナリティ障害の治療を目的として始まりましたが、現在では慢性の不安障害とうつ病、摂食障害、夫婦間の問題、満たされない親密な関係の維持に関する長期的な困難、薬物使用障害の再発防止などにも有効であることが示されています。スキーマ療法は、問題が慢性で長期にわたる場合、Axis I障害の再発が慢性的であるか治療に反応しない場合、問題が曖昧で広範囲に及ぶ場合、長期的な対人関係の問題がある場合、クライアントが回避的である、思考と行動に硬直性が見られる、あるいは過剰に依存的で要求が多い、または自己中心的である場合に適応されます。

スキーマ療法の違いについて

スキーマ療法は、認知療法を基盤として発展し、独自の理論と治療アプローチとして確立されました。しかし、伝統的な認知行動療法（CBT）とは異なり、スキーマ療法は心理的な問題の発達的な起源、生涯にわたる心理社会的な機能のパターン、不適応な認知や行動に関する根深いテーマにより強く焦点を当てています。さらに、スキーマ療法では、認知行動療法で一般的に扱われる領域を広げ、感情状態や情動的な技法、対処スタイル、治療関係における対人面にも重点を置いています。このように、スキーマ療法は、認知、行動、対象関係、ゲシュタルト療法、構成主義、愛着理論、精神分析の要素を統合した統一的な概念モデルに基づいています。スキーマ療法で用いられる技法は多岐にわたり、認知的、行動的、体験的、対人関係的な方法を取り入れています。

スキーマ療法モデルについて

スキーマ療法は、急性の精神症状ではなく、慢性的で性格に根ざした側面に焦点を当てます。スキーマ療法モデルは、主に3つの概念で構成されています。「スキーマ」は、心理的な核心テーマを指し、「対処スタイル」はスキーマに対する特徴的な行動反応を指し、「モード」は、ある特定の瞬間において作動しているスキーマや対処スタイルを指します。感情の問題は主に、幼少期や思春期における基本的な欲求が満たされなかったことから生じ、これが不適応なスキーマや対処スタイルにつながります（Young et al., 2003）。

スキーマについて

「スキーマ」とは、内部で生じる心理的な現象であり、これが外部の行動に影響を与え、特定の対処スタイルを形成します。特に「早期不適応スキーマ（Early Maladaptive Schemas, EMSs）」は、自己に不利益をもたらす広範なパターンであり、幼少期に始まり、その後の人生を通じて繰り返されるものです。EMSsは、記憶、感情、認知、身体感覚で構成されており、自分自身や他者との関係をどのように理解するかに関わります。これらは幼少期や思春期に形成され、一生を通じて発展し、しばしば大きな機能不全を引き起こします。実際、スキーマ療法では、これらの機能不全なスキーマを主な治療対象としています。なお、ここでは便宜上、「早期不適応スキーマ」と「スキーマ」は同義として扱います。

EMSsは、強度、広がり、作動頻度において個人差があります。これらのスキーマは、クライアントが自律性、他者とのつながり、自己表現といった基本的な欲求を満たす能力を著しく妨げる可能性があります。また、極めて強い感情的な混乱や自己破壊的な結果、さらには他者に対する深刻な害を引き起こすこともあります。スキーマには肯定的なものと否定的なもの、早期に形成されたものと後期に形成されたものが存在しますが、スキーマ療法では主に早期不適応スキーマに焦点を当てています。さらに、一部の著者は、各EMSに対応する適応的なスキーマが存在すると提唱しています（Elliottの二極性理論; Elliott & Lassen, 1997）。同様に、対処スタイルやモードにも健全なものと不健全なものがあります。中でも「健康な大人（Healthy Adult）」は、肯定的なモードとして後の章で説明します。

最も初期で中心的なスキーマは、通常、家族の中で形成されます。子どもが成長するにつれ、仲間、学校、地域社会、文化などの他の要因も重要になり、スキーマの形成に寄与します。しかし、後期に形成されたスキーマは、早期スキーマほど広範で強力ではありません。EMSsの起源は、しばしばトラウマ的な経験か、少なくとも破壊的な経験に由来し、多くは幼少期や思春期に繰り返される有害な体験によって引き起こされます。これらの有害な経験が積み重なることで、スキーマが形成されます。特に深刻なスキーマは、幼少期の見捨てられ体験、虐待、無視、拒絶といった経験に関連しています。

スキーマの形成過程について

早期スキーマは、子どもが置かれた環境を現実に基づいて理解しようとする中で生じます。これは、子どもの生まれつきの気質と、幼少期に満たされなかった基本的な欲求との相互作用によって発達します。幼少期における5つの基本的な感情的欲求としては、以下のものが挙げられます。(1) 他者との安定した愛着（安全性、安定性、養育、受容を含む）、(2) 自律性、能力感、自己同一性の感覚、(3) 正当な欲求や感情を表現する自由、(4) 自発性と遊び、(5) 現実的な限界と自己制御です。

EMSsを形成する幼少期の経験には、4つのタイプがあります。第1は「欲求の有害な欲求不満」であり、子どもが安定性、理解、愛情といった基本的な欲求が満たされない状況に直面することで生じます。これにより、感情的剥奪や見捨てられ感といったスキーマが形成されます。第2は「トラウマ化」で、子どもが害を受けたり、批判されたり、支配されたり、被害に遭うことで生じます。これにより、不信・虐待、欠陥感、服従といったスキーマが形成されます。第3は「過剰な良いもの」で、適度であれば有益なものが過剰に与えられることによって生じます。これにより、依存や特権意識といったスキーマが形成されます。第4は「選択的内在化または同一視」で、子どもが親の思考、感情、経験、スキーマを選択的に取り込み、同一化することで生じます。これは脆弱性スキーマの一般的な起源と考えられています。なお、生まれつきの気質は、親の特性を内在化し、同一化するかどうかに大きく影響します。

気質とスキーマ発達への影響について

気質は子どもの頃の出来事と相互に作用し、スキーマの発達に影響を与えます。多くの研究によって、気質や性格特性には生物学的な基盤があり、乳児期から存在し、時間が経っても安定していることが示されています（例: Kagan, Reznick, & Snidman, 1998）。気質には、生まれつき備わっていて心理療法だけでは変えにくい感情的な特性があります。例えば、感情の起伏が激しいか安定しているか、悲観的か楽観的か、不安を感じやすいか落ち着いているか、執着しやすいか注意散漫か、受け身か攻撃的か、イライラしやすいか陽気か、内気か社交的か、といった特性があります。これらの気質によって、子どもがどのような人生経験にさらされるかが異なります。例えば、暴力的な親は従順で受け身な子どもよりも、攻撃的な子どもに対して虐待を加える可能性が高くなります。また、気質の違いによって、子どもが同じ環境にどう反応するかも異なります。例えば、内気な子どもは無関心な母親に対してますます引きこもり依存的になるかもしれませんが、社交的な子どもは同じ母親のもとでも自立し、他の人と前向きな関係を築くことができるかもしれません。気質と幼少期の経験が相互に作用することで、それぞれの子どもに異なる対処スタイルが形成されます。

スキーマの持続と成人期への影響について

スキーマはもともと、子どもの環境を現実に基づいて理解しようとすることで形成されます。しかし、これらのスキーマは成人期に入っても持続し、現実に合わなくなったり、適応的でなくなったりすることがあります。スキーマの機能不全性は、大人になってから明らかになることが多いです。スキーマは、子ども時代に経験した有害な出来事と似た状況に直面したときに活性化されます。スキーマが作動すると、悲しみ、恥、恐れ、怒りといった強い否定的な感情を引き起こします。特に重度のスキーマは、より多くの状況で作動しやすく、感情の激しさや持続時間も長くなります。例えば、幼少期に両親から頻繁に厳しく批判されていた人は、「欠陥感」のスキーマが形成され、ほぼ誰と接してもこのスキーマが作動しやすくなります。対照的に、父親からたまに軽く批判される程度だった人は、要求の厳しい男性の権威者との否定的なやりとりのときだけ、このスキーマが作動するかもしれません。

スキーマは、人がどのように考え、感じ、行動し、社会と関わるかに大きな影響を与えます。スキーマは、通常、本人にとって「当然の真実」として受け入れられており、意識されないまま経験の解釈に影響を与えます。さらに、スキーマは親しみやすく安心感をもたらすため、たとえそれが苦しみを引き起こすものであっても、人は無意識のうちにスキーマを再現するような相手に引き寄せられます。これを「スキーマの化学反応（schema chemistry）」と呼びます。スキーマに基づく状況はなじみ深く、「しっくりくる」と感じられるため、本人はそれが原因で苦しみを生んでいることに気づきにくいのです。

スキーマの持続と治癒について

「スキーマの持続（schema perpetuation）」とは、スキーマを維持するために個人が内部的または行動的に行うすべてのことを指します。これには、思考、感情、行動、他者との関わり方が含まれます。例えば、「不信・虐待」のスキーマを持つ女性が恋人にお金を貸したとします。彼が返済を少し遅らせただけで、彼女は「彼は自分を騙して利用している」と考えます。そして、自分は大切に思われていないと感じ、屈辱と怒りを覚えます。彼女が強い感情をぶつけて彼を責めると、恋人は彼女の行動に驚き、別れを決意します。これにより、彼女は「男性は信用できない」という結論に達し、自分の認知の歪み、極端な感情反応、自己破壊的な行動によってスキーマをさらに強化してしまいます。

これに対し、「スキーマの治癒（schema healing）」はスキーマ療法の目標であり、スキーマの強度と影響を弱め、適応的でより健全な対処スタイルを身につけることを目指します。

対処スタイルについて

スキーマに対応するために、さまざまな戦略が用いられます。スキーマは、記憶、感情、身体感覚、認知を含みますが、これらとは別に、対処スタイルは行動として現れます。子ども時代には、対処スタイルは適応的で健康的な生存戦略であることが多いですが、成長するにつれて状況が変化しても、EMSを維持し続けるような場合には不適応になることがあります。多くの患者は、複数の対処スタイルを組み合わせて用います。スキーマ自体は時間が経っても安定していますが、対処スタイルは状況や人生の段階に応じて使い分けられます。そのため、特定のスキーマに特有の対処行動というものは存在しません。さらに、同じ個人でも異なるスキーマに対して異なる対処スタイルを示します。

気質も、対処スタイルの決定に大きく影響を与えます。例えば、受け身な気質を持つ人は、スキーマに対して降伏したり回避したりする傾向が強く、積極的または攻撃的な気質を持つ人は、過剰補償（過剰に反応し逆の行動を取ること）に走る傾向があると考えられます。

TABLE 10.1.

不適応な対処スタイルについて

不適応な対処スタイルには、降伏（こうふく）、回避（かいひ）、過剰補償（かじょうほしょう）の3つの基本的な型があります（表10.2参照）。人がスキーマに降伏するとき、そのスキーマを真実であると受け入れます。この場合、スキーマを避けたり戦ったりしようとはせず、スキーマによって引き起こされる感情的な苦痛をそのまま感じます。スキーマに基づく行動パターンが繰り返されるため、スキーマを生じさせた子ども時代の経験が大人になっても再現され、場合によってはさらに強化されることがあります。スキーマに降伏する人は、子ども時代にスキーマを引き起こした「加害者」である親と似た特徴を持つパートナーを選びがちです。そして、そのパートナーに対して、かつての親との関係を再現するような態度をとることで、問題をさらに悪化させます。治療関係においても、こうしたクライアントはセラピストを自分を傷つけた親と同じ役割に当てはめ、スキーマに基づく行動をとることがあります。降伏型の対処スタイルには、他者への従順さや依存が含まれます。

一方で、スキーマが作動することを避けるために、生活をコントロールしようとする人もいます。スキーマに関連する考え、感情、行動を避けようとし、時には極端で過剰な回避行動をとることもあります。例えば、親密な人間関係、仕事上の課題、自分が無力だと感じる領域全般を避けることがあります。こうしたクライアントは、セラピーへの関与を避けることもあります。宿題を「忘れる」、セッションに遅刻する、表面的な問題しか話さない、あるいは治療を途中でやめてしまうことがあります。回避型の対処スタイルには、社会的・心理的な引きこもり、過度な自立、強迫的な刺激追求、依存的な自己慰め、薬物使用や乱用が含まれます。

また、過剰補償という対処スタイルをとる人もいます。この場合、スキーマに反発し、極端な行動で対抗します。スキーマが作動すると、強く反発し、攻撃的な態度をとるのです。過剰補償は当初、スキーマに対処しようとする健全な試みとして始まることもありますが、次第に状況に対して過剰で不釣り合いになり、他者の気持ちを無視し、望ましい結果につながりにくくなります。過剰補償は、子ども時代に感じた無力感や弱さから逃れる手段として発達し、スキーマによる影響を回避する方法にもなります。この対処スタイルを持つ大人は、スキーマを獲得した子ども時代の自分とは異なる存在であることを示そうとします。しかし、過剰補償はしばしば柔軟性を欠いた固定化した対処スタイルに発展し、極端で鈍感、または非生産的な行動を伴うようになります。過剰補償の具体例としては、攻撃性、敵意、支配、過剰な自己主張、承認欲求、地位追求、他者の操作や利用、受動攻撃性（消極的な抵抗や嫌がらせ）、反抗、過度な秩序へのこだわり、強迫性などがあります。

TABLE 10.2

モードについて

「モード」という言葉は、その時点で活性化しているスキーマや対処スタイルを指します。スキーマと対処スタイルが個人の特性（性質）を示すのに対し、モードは個人の状態を表します。人は状況に応じて異なるスキーマや対処スタイルが活性化し、それに応じてモードが変化します。特定のスキーマや対処反応が強くなり、圧倒的な感情や硬直した対処スタイルに発展すると、モードが活性化します。モードは、クライアントが過敏に反応する人生の出来事（「感情的なボタン」）によって引き起こされることが多いです。

モードという概念は、境界性パーソナリティ障害（BPD）の治療を通じて生まれました。境界性パーソナリティ障害のクライアントは、複雑で多様なスキーマを数多く持っていることが多く、従来のスキーマモデルでは対応が難しかったのです。そこで、治療をより扱いやすくするために、複数のスキーマをまとめて分析する新たな単位として「モード」の概念が考案されました。さらに、境界性パーソナリティ障害のクライアントは感情が不安定で変わりやすいため、持続的な特性（スキーマや対処スタイル）よりも、その時々の状態を示すモードの方が適切だと考えられました。現在では、このモードの概念は他の診断カテゴリや、さまざまな機能レベルのクライアントにも適用されています。

モードには4つの主要なタイプがあり、それぞれ特定のスキーマや対処スタイルに対応しています（表10.3参照）。4つのモードタイプとは、子どもモード、不適応な対処モード、機能不全の親モード、そして健康な大人モードです。子どもモードには、傷つきやすい子ども、怒っている子ども、衝動的で自己制御できない子ども、満たされた子どもの4種類があります。不適応な対処モードには、従順に降伏する者、感情を切り離して自分を守る者、過剰に補償する者の3つがあり、それぞれ降伏、回避、過剰補償という対処スタイルに対応しています。機能不全の親モードには、罰を与える親と要求の厳しい親の2種類があり、境界性パーソナリティ障害や自己愛性パーソナリティ障害のクライアントに顕著に見られます。

健康な大人モードは、自己に対する「管理者」または「親」の役割を果たします。健康な大人モードには、主に3つの基本的な機能があります。（1）傷つきやすい子どもを育み、支え、守ること、（2）怒っている子どもや衝動的で自己制御できない子どもに対して制限を設けること、（3）不適応な対処モードや機能不全の親モードに対抗し、これらを和らげることです。健康な大人モードの効果的な働きは、機能が高い人と低い人を区別する重要な要素です。すべての人に健康な大人モードは存在しますが、心理的に健康な人ほどこのモードがより強く頻繁に活性化されます。また、心理的に健康な人ほど、他の不適応なモードをうまく調整できる力があります。スキーマ療法においては、クライアントの健康な大人モードを強化することがモードに関する治療の最終的な目標となります。

TABLE 10.3

各クライアントは特定の特徴的なモードを示します。実際、いくつかのAxis IIの診断は、その典型的なモードを基に記述することができます（Young et al., 2003）。境界性パーソナリティ障害のクライアントは通常、4つのモードを素早く変化させます。1つ目は、スキーマから痛みを感じる「見捨てられた子ども」モード、2つ目は、満たされない欲求に対して怒りを表現する「怒れる子ども」モード、3つ目は、欲求と感情の表現に対して罰を与える「罰を与える親」モード、4つ目は、感情をブロックし、人々から切り離れる「切り離された保護者」モードです。自己愛性パーソナリティ障害のクライアントは、感情的欠乏と欠陥に対するスキーマに対する過剰補償を示し、典型的なモードとして「自己誇大者」、「切り離された自己慰め者」、そして「孤独な子ども」を示します。

いくつかのパーソナリティ障害は、スキーマと対処スタイルの元々のモデルに基づいて最もよく概念化できます（Young et al., 2003）。例えば、誤信/虐待のスキーマは妄想性パーソナリティ障害に関連し、欠陥のスキーマと回避的な対処スタイルは回避性パーソナリティ障害の基盤にある可能性があります。それに対して、強迫性パーソナリティ障害は「過剰な基準」のスキーマによって説明され、強迫的な行動と従属性パーソナリティ障害は「依存/無能力」のスキーマと関連しています。しかし、スキーマとモードのモデルとDSM-IVのパーソナリティ障害との間には一対一の対応関係はありません。むしろ、これらのモデルは、治療環境内で性格的な問題やパーソナリティ障害を概念化するための代替的なシステムを提供します。スキーマ治療の一環として、クライアントは機能不全なモードから健康的なモードへと切り替えるように促され、サポートされます。

スキーマ治療における評価

スキーマ治療の評価フェーズは、クライアントのスキーマの特定とその発達的起源の理解の試みから始まります。次に、適応的でない対処スタイル（降伏、逃避、反撃）が特定され、クライアントのスキーマを維持するメカニズムとして評価されます。最後に、主要なモードが特定され、モード間の変化が観察されます。評価は多面的で多モーダルです。評価技術には、ライフヒストリー面接、行動観察、自己モニタリング課題、スキーマを活性化し、現在の問題と過去の経験との間の感情的なつながりを明確にするためのイメージ練習などが含まれます。

スキーマ治療における評価の目標は、完全なスキーマに基づいたケース概念化を作成することです。ケース概念化には、Axis Iの症状または診断、現在の主要な問題、問題の発達的起源、気質的または生物学的な要因、核心的な子供時代の記憶と満たされなかった欲求、主要なスキーマと現在のスキーマのトリガー、対処行動（降伏、回避、反撃スタイルを含む）、主要なスキーマモード、核心的な認知と歪み、および治療関係の質が組み込まれます。

Youngスキーマ質問票

Youngスキーマ質問票（第3版、YSQ-L3; Young & Brown, 2003a）のロングフォームは232項目の尺度で、回答者が自己を表現する文を1（完全に当てはまらない）から6（完全に当てはまる）までのリッカート型スケールで評価します。サンプル文には「私は自分の本当のニーズや感情を理解し、聞いてくれる人がいなかった」や「私は常に成果を上げて物事を達成しなければならないというプレッシャーを感じている」などがあります。項目は18のスキーマをキャプチャするように書かれており、各スキーマに対するスコアを低、中、高、非常に高で評価するためのカットオフ値が提供されています。YSQのショートフォーム（YSQ-S3; Young & Brown, 2003b）も18のスキーマを測定し、90項目の自己記述文を用います。YSQはフランス語、スペイン語、ドイツ語、ポルトガル語、イタリア語、オランダ語、トルコ語、日本語、韓国語、フィンランド語、ノルウェー語など、多くの主要な言語に翻訳されています。

YSQの心理計測特性は、Schmidt、Joiner、Young、Telch（1995）によって最初に調査され、スキーマは高いテスト再テスト信頼性と内部整合性を示しました。YSQはまた、心理的苦痛、自尊心、うつ病に対する認知的脆弱性、パーソナリティ障害の症状などの測定と良好な収束的および弁別的妥当性を示しました。因子分析は、臨床および非臨床の集団でYSQのスキーマ構造を支持しました。研究者は、この結果を同じ集団からの2番目のサンプルで再現しました。Lee、Taylor、Dunn（1999）によるオーストラリアの臨床集団を使用した再現も、YSQに示されたスキーマ領域を支持しました。この因子分析研究では、15のスキーマが元のスキーマ治療モデルにおける16のスキーマのうち15を含む16の主要なコンポーネントが報告されています。EMS（基本的な脆弱性スキーマ）と成人の愛着や子供時代のトラウマとの関連も報告されています（Cecero、Nelson、Gillie、2004）。

YSQ-S3も良好な内部整合性、支持された因子構造、確固たる構成妥当性を示しました（Welburn、Coristine、Dagg、Pontefract、Jordan、2002）。未公開の研究結果は、YSQ-S3が青年と成人で使用された場合、因子構造が妥当であり、内部整合性も良好であることを示唆していますが、12歳未満の個人に対しては適用可能ではないようです（Waller、Meyer、Beckley、Stopa、Young、2004）。YSQのショートフォームとロングフォームの比較は、両バージョンが類似した内部整合性、並行形態の信頼性、および同時妥当性を持ち、ショートフォームが臨床および研究の応用で信頼して使用できることを示しています（Stopa、Thorns、Waters、Preston、2001）。

スキーマ・モード・インベントリ（SMI）

スキーマ・モード・インベントリ（SMI; Young et al., 2007）は、回答者に186の自己記述的な文について、どの程度頻繁に同意するかを評価させるものです。評価はリッカート型スケールで、1（ほとんどない）から6（ほぼ常に）までの範囲で行われます。例えば、「他の人と繋がりを感じない」や「私は自分が試すすべてのことを最善を尽くしている」といった自己記述文があります。Arntz、Klokman、Sieswerda（2004）は、SMIを使用して境界性パーソナリティ障害（BPD）のクライアントにおけるモードを調査しました。通常の被験者と比較して、これらのクライアントは、すべての典型的な境界性モード（見捨てられた子ども、切り離された保護者、怒れる子ども、罰を与える親）で有意に高いスコアを示しました。BPDのクライアントは、健康的な大人モードでは最も低いスコアを示しました。異なるモードとパーソナリティ障害との相関関係を調べた結果、異なるパーソナリティ障害ごとにユニークなモードのパターンが示されました（Lobbestael、Van Vreeswijk、Arntz、2008）。結果は、特定のモードのスコアに関係なく、モードスコアの組み合わせが各モードを最もよく定義することを示唆しています。モード構造の妥当性は支持されましたが、いくつかのパーソナリティ障害における高い相関関係は、モードの特異性を高める必要があることを示しているかもしれません。

スキーマ治療における治療

感情的な困難は、主に子ども時代や思春期の発達において満たされなかった核心的なニーズから生じ、これが適応不全なスキーマや行動的な対処パターンを引き起こします。スキーマ治療モデルでは、心理的に健康な人々は適応的な方法で核心的な感情的ニーズを満たすことができると考えます。治療では、クライアントは自分のニーズが満たされない原因となる不適応なスキーマ、対処スタイル、モードを特定し、変更する方法を学びます。その後、クライアントは自分の核心的なニーズを満たすためのより適応的な方法を探り、採用します。

スキーマ治療は柔軟な枠組みを提供し、クライアントのニーズに応じて、スキーマ、対処スタイル、モード、またはその組み合わせをターゲットにすることができます。スキーマ治療の総合的な目標はスキーマ治癒であり、これは認知的、行動的、体験的、対人関係的介入を通じて達成されます。スキーマ治療は、不適応なスキーマに関連する記憶、感情、身体的感覚、そして不適応な認知の強度を減少させます。行動の変化もスキーマ治癒の一部であり、クライアントは不適応な対処スタイルを置き換えるためにより適応的な行動パターンを学びます。スキーマ治癒は、スキーマを活性化させることがより難しくなるため、スキーマの影響を減らし、ネガティブな経験からの回復を促進します。治癒の過程を通じて、クライアントは自己尊重を高め、より思いやりのある対人関係を選ぶようになります。

スキーマは、初期に学ばれ、その後生涯にわたって繰り返される深く根付いた信念です。これらは非常に変化に対して抵抗を示すことがあります。さらに、スキーマはクライアントに予測可能性と安心感を提供します。スキーマ治癒は、クライアントがスキーマに直接向き合う意欲を持ち、治療者のサポートと連携のもとで行われます。クライアントは自分のスキーマに体系的に気づき、新しい考え方、感じ方、行動の方法を練習する必要があります。このプロセスは規律と定期的な練習へのコミットメントを必要とします。治療がスキーマ、対処スタイル、またはモードをターゲットにするかにかかわらず、治療者とクライアントの関係はスキーマ治療の基本的な要素となります。クライアントのスキーマ、対処スタイル、モードは治療関係において現れるたびに評価され、対応されます。治療者は、クライアントが不適応なスキーマに対抗し、健康的な方法で感情的な充足を追求できるように、健康的な大人モードをモデルとして示します。治療者は「共感的対決」の姿勢を使用し、クライアントが変化する理由を強調しつつ、クライアントのスキーマや対処スタイルに対する共感を保ちます。最後に、治療者は「制限付きの再親密化」を治療の範囲内で使用し、クライアントの子ども時代の満たされなかったニーズを部分的に満たします。

スキーマ治療は、クライアントの核心的なニーズと中心的なスキーマを評価し、特定することから始まります。その後、スキーマはクライアントの現在の問題やライフヒストリーパターンに関連付けられます。治療者はイメージや議論を通じてクライアントのスキーマを引き起こし、クライアントはスキーマに関連する感情を体験し始めます。対処スタイル、特徴的なモード、および治療関係におけるパターンが観察され、特定されます。この段階でケース概念化が行われ、クライアントにフィードバックのために共有されるべきです。

認知的介入は、スキーマの妥当性を実証的かつ論理的にテストし、挑戦するために使用されます。過去と現在のパターンが特定され、スキーマを否定するために再構成されます。認知的介入には、スキーマのフラッシュカード、スキーマダイアリー、および「スキーマ対話」（クライアントがスキーマと健康的な大人の間で行うイマジナルな対話）があります。体験的な技法は、イメージや対話を使用して、感情と認知の変化のリンクを探り、同期させます。記憶に関連する適切な感情を表現することが奨励され、必要に応じて指導されます。体験的なエクササイズには、「空の椅子」でのイマジナルな対話や、親や重要な人物への表現的な手紙を書くことが含まれます（ただし、ほとんどの場合、手紙は送られません）。

行動的介入は、クライアントが不適応な対処反応を特定し、代替行動を練習するのを助けます。問題行動はパターンとして評価され、根本的なスキーマと関連付けられます。段階的な宿題の課題がクライアントをさまざまな生活状況や対人関係にさらします。フラッシュカード、イメージ法、契機管理、スキーマモードの作業が障害を克服するために使われることがあります。最後に、スキーマ治療モデルでは、可能であり、適切であり、適応的であれば、回復プロセスにおいて愛する人々の関与を推奨しています。適切であれば、クライアントは治療過程の終わりに、親のスキーマや対処スタイルについての理解を深めることによって、親を許すように奨励され、支援されます。

スキーマ治療は、異なるスキーマに対処するための特定の治療目標を示唆しています（表10.4を参照）。スキーマ治療におけるモードの作業の最終的な目標は、クライアントの健康的な大人モードを強化することであり、それがクライアントの他のモードとより適応的に機能するようにすることです。初めは、治療者が健康的な大人としての役割を果たし、限界を設定し、クライアントがそれをできない場合に適応的な行動をモデルとして示します。治療が進むにつれて、クライアントは治療者の考え、感情、行動を自分の健康的な大人モードに内面化し、この役割を引き継ぎます。

モードの作業は、BPDのクライアントとの臨床経験から発展しましたが、より広い範囲のクライアントにも適用できます。モードの作業は、クライアントが硬直した回避的な対処スタイル、硬直した補償的な対処スタイル、強い自己罰的・自己批判的な傾向、内部的な混乱や明らかに解決不可能な内部対立、または気分や対処スタイルの頻繁な変動を示す場合に示唆されることがあります。

スキーマ治療におけるモードの作業は、クライアントのニーズに応じてさまざまな形を取ることがありますが、一般的には次の7つの広範なステップが定義されています。

クライアントのモードを識別し、それが治療中やセッション外でどのように現れるかをラベル付けする。
各モードの起源と機能を探る。
不適応なモードを現在の問題や症状に関連付け、変化の理由を提供する。
不適応なモードが他のモードへのアクセスを妨げたり、他の方法で機能不全を引き起こしたりする場合、モードの修正や放棄の利点を示す。
イメージ法を使って脆弱な子どもを引き出し、健康的な大人の声を提供する。
イメージ法を使って他のモードを対話に引き込む。モード間で問題が生じたとき、健康的な大人モードに解決を促す。
クライアントがモードの作業を治療セッション外の生活状況に一般化できるように支援する。

TABLE 10.4

境界性パーソナリティ障害（BPD）のスキーマ療法

境界性パーソナリティ障害（BPD）のスキーマ療法は、クライアントが健康的な大人モードを発展させ、強化するのを助けるものであり、このモードは治療者を模倣したものです。まず、クライアントのスキーマ、対処スタイル、特徴的なモードが特定され、それらの起源と機能が探求されます。治療者は、クライアントの現在の問題に共感し、治療目標やその理論的根拠を説明し、スキーマ、対処スタイル、モードについてクライアントに教育を行います。

BPDのクライアントは、しばしば複数のスキーマモードを急速に切り替えます。このモードの切り替えの現象は、感情的および対人関係の不安定さや反応性という、境界性パーソナリティ障害の特徴的な特徴に関連しています。BPDの特徴的なモードには、捨てられた子供、切り離された保護者、罰を与える親、怒りの子供、衝動的な子供、そして健康的な大人が含まれます。クライアントがモードを切り替える傾向があるため、スキーマ療法士は適切な限界と境界を設定することに注意を払う必要があります。治療は、共感的で養育的な治療関係を確立し、限られた再親化を促進するために治療者とクライアントの絆を深めることから始まります。捨てられた子供モードは、限られた再親化、ニーズや感情の検証、育成的で安定した基盤の発展、直接的な賞賛を通じて自信を高めることによって癒されます。切り離された保護者モードは、体験的観察やイメージ対話を用いて回避されます。

クライアントが対処スキルを学び始めると、フラッシュカード、スキーマ日記、自己主張スキルなどの技術が導入されます。スキーマモードの変更は、最初は教育、認知的再帰帰還、自己肯定感の構築、体験的技術を使用して罰を与える親モードに対抗します。次に、怒りの子供モードと衝動的な子供モードが再チャネル化され、怒りは親の人物に向けられるようになります。クライアントは適切な自己主張と感情表現を実践することを学びます。限界については、極端な感情表現、外部の治療的接触の量、自殺の危機管理、破壊的な衝動的行動についてクライアントと共に探求されます。

BPDに対するスキーマ療法の最終段階は、クライアントの自律性に焦点を当てます。健康的な親密さと個別化の発展は、共感的対決、イメージ法、および治療内外での行動練習を通じて促進されます。クライアントは自分の自然な傾向を発見し、安定した適切な対人関係を選び始めます。時間が経つにつれて、治療的接触の頻度は減少し、クライアントは徐々に独立を達成します。

スキーマ療法の実証的支持

スキーマ療法の実証的支持は増加しています。オランダの複数の施設で行われた研究（Giesen-Bloo et al., 2006）は、BPDのクライアント88人を3年間にわたって、スキーマ中心療法（SFT）または精神動的転送中心療法（TFT）で隔週治療したものです。治療の効果は、DSM-IV診断基準に基づいた半構造化臨床面接を含む複数の尺度で評価されました。他の評価項目には、生活の質に関する質問票や、一般的な精神病理、社会的機能、治療関係、情報処理の偏りなどの関連する構成概念に関するさまざまな評価が含まれていました。その結果、両方の治療法は精神病理や機能不全を減少させ、生活の質を改善するのに効果的であることが示されました。特に、スキーマ療法はすべての評価基準においてTFTより効果的であり、治療過程で脱落のリスクを有意に減少させていました。さらに、その後の経済分析によると、スキーマ療法はTFTよりも費用効果が高いことが分かりました（Van Asselt et al., 2008）。

Giesen-Bloo et al.（2006）の研究結果は肯定的ですが、スキーマ療法の結果を評価するためには、さらに多くの研究が必要であることは明らかです。世界中でさらなる成果研究が進行中であり、これらの研究結果は今後の参考となるでしょう。また、スキーマ療法に関連する過程研究の必要性もあります。治療の実際のメカニズムを評価し、これらの方法が結果にどのように関連するかを明らかにするためです。分野が進展するにつれて、スキーマ療法と他の治療法との介入対象に対する比較的効果を評価することも可能になるかもしれません。

まとめ

この章では、スキーマ療法（Young, 1990）の概念的枠組み、主要な方法、および初期の支持を紹介しました。スキーマ療法は、認知的、行動的、体験的、ゲシュタルト的、精神動的な学派の要素を統合した理論および治療アプローチです。スキーマ療法は、慢性的な障害や基盤となる人格的な問題を持つクライアント、たとえば人格障害、慢性のうつ病や不安、その他の難しい問題に対して使用されます。それは、現在の問題の慢性および人格的な側面をターゲットにし、他の治療法と並行して行うこともできます。スキーマ療法モデルは、3つの主要な構成要素を説明します。「スキーマ」とは、核心的な心理的テーマであり、「対処スタイル」はスキーマへの典型的な行動的反応であり、「モード」は特定の瞬間に作用するスキーマと対処スタイルです。スキーマ療法は、必要に応じて不適応なスキーマ、対処戦略、モードをターゲットにする柔軟な治療枠組みを提供します（Young et al., 2003）。スキーマ療法の実証的支持は現在進行中であり、この革新的なアプローチに関する研究が続いています。

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