認知行動的ケースフォーミュレーション　2025

第6章

認知行動的ケースフォーミュレーション

Jacqueline B. Persons, Joan Davidson

Hazel（ヘイゼル）は、落ち込み、気分が沈んだ状態でセラピーのセッションにやって来た。彼女は、日曜日にいとこのRose（ローズ）を訪ねるという計画を実行できなかったのだった。

前回のセッションで、セラピストは彼女と一緒に**思考記録（Thought Record）**を作成し、この訪問についての彼女の考えを明らかにした。ヘイゼルの考えには以下のようなものがあった。

  • 「私はあまりにも落ち込んでいる、エネルギーがない」
  • 「こんな気分では訪問できない」
  • 「気分が良くなったら後でやる」

セラピストは、ヘイゼルが**「自分は弱く、もろく、無力だ」**というスキーマ（思い込み）を持っていると考えた。そして、この信念が彼女の抑うつ症状、特に受け身的な態度や行動の抑制を引き起こしていると仮説を立てた。

このフォーミュレーション（仮説的な理解）は、セラピストとヘイゼルが協力して作り上げたものであり、セラピストはヘイゼルに「この自己認識がどのように彼女の思考を生み出しているか」を示した。

介入（Intervention）

このフォーミュレーションに基づき、ヘイゼルとセラピストは、David Burns（デビッド・バーンズ）が**『Feeling Good』（1999年）**で述べている「反無行動主義（anti-do-nothingism）」の手法を用いて、彼女の自動思考（automatic thoughts）に対する反論を考えた。

以下のような反論を作成した。

  • 「気分が悪くても、私はやれる」
  • 「行動した後の方が気分が良くなる」
  • 「気分が良くなるのを待つのではなく、まず行動しなければならない」

介入の失敗と再評価

しかし、このアプローチは失敗した。次のセッションでヘイゼルはさらに落ち込んだ状態で現れ、**Beck Depression Inventory（ベック抑うつ尺度、BDI）**のスコアが6ポイント上昇していた。また、彼女は「どうしても訪問する気になれなかった」と報告した。

この後退を受け、セラピストは状況の理解を見直すことにした。より明確な情報を得るために再評価を行い、ヘイゼルに詳細な質問を投げかけた。その結果、以下のような新たな感情や思考が明らかになった。

  • 感情：「訪問することに対する不満や罪悪感」
  • 考え：「本当は行きたくないけれど、ローズは病気で私を必要としている。だから行くべきだ」
  • 考え：「もし行かなかったら、私はひどいいとこだ」

この情報から、ヘイゼルは「自分は弱く、無力だ」というスキーマだけでなく、Young, Klosko, & Weishaar（2003年）が提唱する「従属（subjugation）」のスキーマも持っていると推測された。つまり、彼女は「自分は重要ではなく、他人のニーズを満たすことが自分の役割だ」と考えていたのである。

介入の修正と成功

この新しいフォーミュレーションに基づき、ヘイゼルとセラピストはアプローチを変えることにした。

  • 目標を「行動を起こすこと」から「従属的な信念や罪悪感を克服すること」へと変更した。
  • ヘイゼルが「自分のニーズにもっと注意を払い、自己主張すること」を学べるよう支援した。
  • その結果、ヘイゼルはローズに「訪問できないが、電話で様子を確認する」と伝えることができた。

この介入は成功し、次のセッションでヘイゼルは「以前よりも抑うつが軽減し、活力が湧いている」と報告した。

    1. 第6章
    2. 認知行動的ケースフォーミュレーション
    3. 介入（Intervention）
    4. 介入の失敗と再評価
    5. 介入の修正と成功
  1. 認知行動的（CB）ケースフォーミュレーションの役割
    1. 本章の概要
  2. 仮説検証型の臨床アプローチにおけるケースフォーミュレーション
    1. ケースフォーミュレーションの流れ
    2. ケースフォーミュレーション主導の認知行動療法（CBT）
      1. 図6.1: ケースフォーミュレーション主導の認知行動療法
  3. ケースフォーミュレーション主導のCBTの4つの要素
  4. 診断と初期ケースフォーミュレーションのための評価（Assessment to Obtain a Diagnosis and Initial Case Formulation）
    1. 評価の目的
    2. 情報収集の方法
    3. 診断評価に対する懸念
    4. 診断の重要性
  5. ケースフォーミュレーションと治療計画の関係
    1. ケースフォーミュレーションの役割
  6. 一般的（ノモテティック）なフォーミュレーションと個別的（イディオグラフィック）なフォーミュレーション
  7. ヘイゼルのケースフォーミュレーション
  8. 治療計画の作成とインフォームド・コンセントの取得
    1. 治療計画の基本原則
      1. 例:
    2. インフォームド・コンセントの取得
  9. 治療の実施（Treatment）
    1. ケースフォーミュレーションに基づく治療
    2. 治療の特徴
  10. モニタリングと仮説検証（Monitoring and Hypothesis Testing）
    1. 治療の進行とデータ収集
    2. 問題が生じた場合の対応
  11. 治療におけるフォーミュレーションの活用
    1. フォーミュレーションの3つのレベル
  12. フォーミュレーションが治療に役立つ方法
  13. 認知行動療法（CBT）のケースフォーミュレーションの治療上の有用性
    1. CBTにおけるフォーミュレーションの機能的視点
    2. フォーミュレーションの有効性に関する研究
  14. ケースレベルのフォーミュレーションの要素
    1. フォーミュレーションの主要要素
  15. 包括的な問題リストの重要性
  16. メカニズム（Mechanisms）
    1. メカニズム仮説の構築方法
  17. 誘因（Precipitants）
    1. ストレス要因（Stressors）の種類
  18. メカニズムの起源（Origins of the Mechanisms）
  19. すべての要素を結びつける（Tying All the Elements Together）
  20. ケース例：「Hazel」のフォーミュレーション
  21. 「Steve」のフォーミュレーションの構築と治療への応用
  22. 診断と初期ケースフォーミュレーションのための評価
    1. 相談の申し込みと初期の評価
    2. 電話で得られた情報
    3. 初回相談セッションの準備
    4. 評価ツール
    5. 初回面接の目標
  23. 初回面接の進行
    1. インテークパケットの確認
    2. 基本情報
    3. 心理評価の結果
    4. 日常生活の機能（FSI）
    5. 追加の個人歴
  24. 問題リストの作成と不一致点の発見
    1. 主要なストレス要因
    2. セラピストの気づき
  25. まとめ
  26. 診断と初期ケースフォーミュレーションのための評価
    1. 家族歴と生い立ち
    2. うつ病の再発
    3. 初回面接の終了と今後の進め方
  27. 第二回相談セッション
    1. 診断情報の収集
  28. 認知モデルに基づくケースフォーミュレーション
  29. 治療計画とインフォームド・コンセントの取得
    1. 治療の提案
    2. 治療目標
    3. 進捗のモニタリング
    4. PDL（ポジティブデータログ）の導入
    5. 感情調整の恐怖とケースフォーミュレーションの修正
    6. 新たな治療目標
    7. 信念の統合に向けた取り組み
    8. 曝露療法の導入
    9. 曝露療法の実施と効果
    10. 治療の終了と成果

認知行動的（CB）ケースフォーミュレーションの役割

この事例は、認知行動的ケースフォーミュレーション（CB case formulation）が治療で果たす役割を示している。ケースフォーミュレーションとは、患者の問題を引き起こし、維持する要因についての仮説を立て、それに基づいて評価や介入を行うプロセスである。

本章の概要

  • 仮説検証的アプローチの説明
  • ケースフォーミュレーションが治療に与える影響についての研究
  • ケースフォーミュレーションの構成要素
  • ケースの具体例を通じたケースフォーミュレーションの発展と応用

本章では、**Persons（2008年）**による認知行動的ケースフォーミュレーションのアプローチを紹介する。

その他の方法としては以下のようなものがある。

方法研究者
機能分析（Functional Analysis）Haynes & O’Brien (2000)
認知療法のケースフォーミュレーションJudy Beck (1995)
その他の研究Koerner (2006), Kuyken, Padesky, & Dudley (2009), Nezu, Nezu, & Lombardo (2004), Tarrier (2006)

仮説検証型の臨床アプローチにおけるケースフォーミュレーション

ケースフォーミュレーションは、仮説検証型の臨床アプローチの一要素である。このプロセスを以下の図6.1に示す（※原文には図があるが、ここでは文章で説明する）。

ケースフォーミュレーションの流れ

  1. 評価（Assessment）
    • 情報を収集し、初期フォーミュレーションを作成する。
  2. ケースフォーミュレーション（Case Formulation）
    • 患者の心理的メカニズムや問題を引き起こす要因を仮説として設定する。
  3. 治療計画の作成（Treatment Planning）
    • フォーミュレーションに基づき、治療計画を立てる。
  4. インフォームド・コンセント（Informed Consent）
    • 患者に治療計画を説明し、同意を得る。
  5. 治療の実施（Treatment Implementation）
    • 治療を進めながら、適宜評価を行う。
  6. 再評価と修正（Reassessment & Modification）
    • 治療の進捗に応じて、フォーミュレーションを見直し、必要に応じて修正する。

このように、ケースフォーミュレーションは固定されたものではなく、治療の進行に応じて適宜修正される。

この章では、認知行動療法におけるケースフォーミュレーションの役割と、仮説検証型のアプローチをどのように活用するかを詳細に解説していく。

ケースフォーミュレーション主導の認知行動療法（CBT）

図6.1: ケースフォーミュレーション主導の認知行動療法

（図の内容）

  1. 評価（Assessment）
    • 診断とケースフォーミュレーションの作成
  2. ケースフォーミュレーションと診断（Case Formulation and Diagnosis）
  3. 治療計画とインフォームド・コンセント（Treatment Planning and Informed Consent）
  4. 治療（Treatment）
  5. 進捗のモニタリング（Progress Monitoring）
  6. 治療の終了（Termination）

※ 図の網掛け部分は、セラピストと患者の治療関係を示している。

ケースフォーミュレーション主導のCBTの4つの要素

ケースフォーミュレーション主導の認知行動療法（CBT）には、以下の4つの要素がある。

  1. 評価（Assessment）：診断とケースフォーミュレーションを行うための情報収集
  2. 治療計画の作成とインフォームド・コンセント（Treatment Planning and Informed Consent）
  3. 治療の実施（Treatment）
  4. 継続的なモニタリングと仮説検証（Continuous Monitoring and Hypothesis Testing）

本章では、それぞれの要素について順番に説明する。

診断と初期ケースフォーミュレーションのための評価（Assessment to Obtain a Diagnosis and Initial Case Formulation）

評価の目的

治療を開始する前に、セラピストは評価データを収集し、診断と初期ケースフォーミュレーションを作成する。

情報収集の方法

  • 患者との面接（Interviews）
  • 自己報告データ（Self-report data）
  • 家族や他の臨床家からの報告（Reports from family members and other clinicians）

診断評価に対する懸念

多くの臨床家は、診断評価を行うことに消極的である。その理由として、以下のような点が挙げられる。

  1. 患者が**「自分の話をする」**のを妨げてしまうのではないかという懸念
  2. 診断評価に対して患者が否定的な反応を示す可能性
  3. 診断分類と認知行動理論・療法の概念的な整合性に関する問題（Follette, 1996）

診断の重要性

上記の懸念が妥当であるとしても、診断は治療に役立つ情報を提供する。

  • 例: 単極性（Unipolar）と双極性（Bipolar）の気分障害を区別することは、心理療法および薬物療法の両方にとって重要な意味を持つ。
  • 診断に基づく研究: 精神病理学、疫学、治療効果に関する研究は診断ごとに整理されており、効果的な臨床家はこれらの研究を活用する。
  • 診断の活用: 診断をもとに、エビデンスに基づいた治療方針を立てることができる。

ケースフォーミュレーションと治療計画の関係

ケースフォーミュレーションの役割

ケースフォーミュレーションは、治療の方向性を決定する重要な要素である。

  • **ヘイゼルの事例（本章冒頭）**が示すように、フォーミュレーションによって適切な介入が導き出される。
  • ケースフォーミュレーションは、患者の症状や問題を統一的な枠組みで整理する役割を持つ。
  • 完全なケースフォーミュレーションは、以下の情報を含む。 要素 内容 症状・障害・問題 患者が抱えているすべての症状や問題を網羅 原因の仮説 症状や問題を引き起こしている心理的メカニズムを推測 症状の引き金（Precipitants） 問題を引き起こす要因（例：ストレス、環境要因） メカニズムの起源 これらの心理的メカニズムがどのように形成されたか（例：幼少期の経験）

一般的（ノモテティック）なフォーミュレーションと個別的（イディオグラフィック）なフォーミュレーション

ケースフォーミュレーションは、可能な限り実証的に支持された「ノモテティック（一般的）」なフォーミュレーションに基づいて行われる。

  • ノモテティック・フォーミュレーション（Nomothetic Formulation）
    • 一般的な心理学的知識に基づいた仮説
    • 例：「パニック障害の症状は、無害な身体感覚に対する破滅的な解釈によって引き起こされる」（Clark, 1986）
  • イディオグラフィック・フォーミュレーション（Idiographic Formulation）
    • 個々の患者に特有なケースフォーミュレーション
    • 一般的な知識をもとに、その患者固有の要因を考慮して適用する

ヘイゼルのケースフォーミュレーション

  • 診断: ヘイゼルは**大うつ病性障害（Major Depressive Disorder）**の診断基準を満たしていた。
  • エビデンスに基づいたアプローチ: セラピストは、彼女のフォーミュレーションを**Beckの抑うつの認知モデル（Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979）**に基づいて作成した。
  • 個別化: ヘイゼル固有の問題を考慮し、彼女の症状を説明するための**スキーマ仮説（Schema Hypothesis）**を提案した。

このように、一般的な（ノモテティック）理論を基盤としながら、個々の患者に特化した（イディオグラフィック）フォーミュレーションを作成することが、効果的な治療の鍵となる。

治療計画の作成とインフォームド・コンセントの取得

治療計画の基本原則

治療計画はケースフォーミュレーションに基づいて作成される。ケースフォーミュレーション主導のCBTでは、治療計画の中心は「介入」ではなく、「治療のメカニズム変化目標」である。

  • **メカニズム変化目標（Mechanism Change Goals of Treatment）**とは、治療によって変化させることを目的とする心理的メカニズムのこと。
  • これらの目標は、ケースフォーミュレーションの「メカニズム仮説（Mechanism Hypotheses）」に直接基づいて設定される。

例:

  • 仮説: 抑うつ症状は、ポジティブな強化（positive reinforcement）の不足によって生じる。
  • 治療計画: セラピストは、患者が受けるポジティブな強化を増やすことで、抑うつ症状を改善することを目指す。（Lewinsohn & Gotlib, 1995）

インフォームド・コンセントの取得

治療を開始する前に、セラピストは患者の**インフォームド・コンセント（事前の十分な説明と同意）**を得る。

コンセントの過程では、以下のような内容が含まれる。

  1. 診断とケースフォーミュレーションの説明
    • セラピストが、患者の状態に関する診断とケースフォーミュレーションを作成し、それを患者に説明する。
  2. 利用可能な治療選択肢の提示
    • どのような治療法が利用可能かを患者に伝える。
  3. 推奨される治療法の説明とその根拠
    • セラピストが推奨する治療法を説明し、その理由を患者に伝える。
  4. 患者の同意の取得
    • 患者が推奨された治療計画に同意するか、または**妥協的な治療計画（compromise treatment plan）**に合意する。

なぜインフォームド・コンセントが重要なのか？

  • ケースフォーミュレーション主導のCBTでは、**経験的に支持された治療法（EST: Empirically Supported Treatment）**を患者の個別のニーズに合わせて適応させることが多い。
  • 既存のESTがない場合、実験的な治療法を開発する場合もあるため、患者の同意が特に重要である。

治療の実施（Treatment）

ケースフォーミュレーションに基づく治療

  • ケースフォーミュレーション主導の治療を行うセラピストは、特定の治療プロトコル（決められた手順）には依存しない。
  • ケースフォーミュレーションを指針として治療を進める。
  • 適切な介入を選択する際の情報源:
    • 患者のケースフォーミュレーションに関連する治療プロトコル（例：HazelのケースではBeck et al., 1979）
    • 患者の疾患や他の障害に関するエビデンスに基づいた治療法
    • セラピストや患者の過去の経験から有効だった方法

治療の特徴

  • **「技術的折衷主義（Technical Eclecticism）」**を採用
    • 異なる治療技法を柔軟に組み合わせるアプローチ
    • 治療全体の統一性は、ケースフォーミュレーションによって維持される。

モニタリングと仮説検証（Monitoring and Hypothesis Testing）

治療の進行とデータ収集

治療が進むにつれて、患者とセラピストは毎回のセッションでデータを収集し、ケースフォーミュレーションを検証しながら治療のプロセスと成果をモニタリングする。

モニタリングによって検討される主な問い:

問い目的
症状は軽減しているか？治療が効果を発揮しているかを確認
心理的メカニズム（例：認知の歪み）は期待通りに変化しているか？目標とするメカニズム変化が起きているかを確認
メカニズム（例：認知の歪み）と症状（例：絶望感）は予測通り関連しているか？ケースフォーミュレーションの仮説を検証
患者は介入を受け入れ、推奨された行動を実践しているか？治療の遵守状況を確認
治療関係の問題が治療の妨げになっていないか？治療がスムーズに進行しているかを確認

問題が生じた場合の対応

  • 治療の効果が低い場合:
    1. 追加データを収集
    2. 何が進行を妨げているのか特定
    3. 異なるケースフォーミュレーションを検討し、新たな介入計画を立てる
  • 進捗モニタリングの重要性
    • 毎回のセッションで進捗を確認することが重要。
    • 進捗モニタリングにより、治療目標が達成され、治療終了のタイミングを判断できる。
    • 治療がうまくいっていない場合、早期に問題を特定し、改善策を検討できる。

役立つモニタリングツール:

  • Antony, Orsillo, & Roemer (2001)
  • Fischer & Corcoran (2007)
  • Nezu, Ronan, Meadows, & McClure (2000)
  • Kelly Koerner, Cannon Thomas, Janie Hong, & Jacqueline Personsによるソフトウェアツール（www.practiceground.org）

治療におけるフォーミュレーションの活用

フォーミュレーションの3つのレベル

ケースフォーミュレーションは3つのレベルで分析され、それぞれが治療の異なる側面を導く。

レベル説明
症状レベル（Symptom Level）具体的な症状に関するフォーミュレーション
障害レベル（Disorder Level）診断された障害全体に関するフォーミュレーション
ケースレベル（Case Level）患者の全体像（複数の障害や問題）を統合したフォーミュレーション
  • **「ケースレベルのフォーミュレーション」**は、治療計画を立てる際に特に重要。
  • **「症状レベルのフォーミュレーション」**は、実際の介入を選択する際に中心となる。

例：Hazelのケース

  • 症状レベルのフォーミュレーション: 「行動の受動性（Behavioral Passivity）」
  • 障害レベルのフォーミュレーション:Beckの抑うつモデルに基づくスキーマ仮説
    • 「私は無力だ（I’m helpless）」 → 受動的行動をターゲットに治療
    • 「私は重要ではない、他者を優先すべきだ」 → 自己主張の欠如をターゲットに治療

フォーミュレーションが治療に役立つ方法

フォーミュレーションは、さまざまな方法で治療を助ける。
フォーミュレーションの主要な役割は、介入（intervention）を導くことである。

  • 異なるフォーミュレーションは、異なる介入につながる。
    • 例: Hazelのケースでは、フォーミュレーションの違いによって異なる治療法が選ばれる。
  • 治療同盟を強化し、患者が治療計画を遵守するのを助ける。
    • CBTは苦痛を伴い、努力が必要なことが多いため、患者が継続できるようフォーミュレーションが役立つ。
  • 患者の積極的な関与を促す。
    • Steveのケース（後述）では、セラピストがフォーミュレーションを共有することで、患者が治療のリーダーシップを取ることができた。
  • 治療の失敗を乗り越える手助けをする。
    • 詳しくは、Persons & Mikami（2002）のケース例で説明されている。

認知行動療法（CBT）のケースフォーミュレーションの治療上の有用性

CBTにおけるフォーミュレーションの機能的視点

CBTのセラピストは、フォーミュレーションを機能的に捉える。
つまり、重要な問いは以下のようなものである。

❌ 「フォーミュレーションは正確か？」
❌ 「フォーミュレーションは、患者に関するすべての情報を説明できるか？」
✅ 「フォーミュレーションは、治療の効果を高めるのに役立つか？」

  • CBフォーミュレーションの役割:
    • 介入の指針となり、治療結果を向上させること（Hayes, Nelson, & Jarrett, 1987）。

フォーミュレーションの有効性に関する研究

フォーミュレーションを用いることで治療効果が向上するかどうかを検討する研究は少ないが、いくつかの研究が以下の結果を示している。

研究結果
ランダム化試験（RCT）ケースフォーミュレーション主導のCBTと標準化されたCBTを比較した研究では、フォーミュレーション主導の治療が同等（Jacobson et al., 1989; Schulte et al., 1992）、またはやや優れた結果を示した（Schneider & Byrne, 1987）。
非対照試験（Uncontrolled Trials）**抑うつ患者（Persons et al., 1999; Persons et al., 1988）や不安・抑うつ患者（Persons et al., 2006）**において、フォーミュレーションを用いたCBTと進捗モニタリングを行った場合の効果は、RCTで行われたCBT単独またはCBT＋薬物療法と同等であった。
摂食障害患者の治療（Ghaderi, 2006）機能分析に基づいた個別化治療を受けた過食症患者は、標準治療を受けた患者よりも、以下の点で良好な結果を示した。 – 過食エピソードの減少 – 食行動の問題の改善 – 身体イメージの不満の低下 一方で、自尊心や社会的支援の認識、抑うつに関しては差が見られなかった。
重度の行動問題を持つ患者への適用（Nelson-Gray, 2003; Haynes et al., 1997）機能分析（Functional Analysis）は、自傷行為などの深刻な行動問題を持つ患者に対して有用であると報告されている。

総合的な評価:

  • 一般的な外来患者へのフォーミュレーションの有用性は、まだ十分に研究されていない。
  • しかし、**エビデンスに基づく一般的なフォーミュレーション（nomothetic formulation）を個々の患者のデータ（idiographic data）**に基づいて適用することが、治療の有効性を支えている。

ケースレベルのフォーミュレーションの要素

ケースフォーミュレーションは、患者のすべての障害や問題を記述し、それらを引き起こしているメカニズムの仮説を提案する。
さらに、それらの要素を一つの統一的なストーリーにまとめる。

フォーミュレーションの主要要素

要素説明
障害・問題（Disorders and Problems）患者が経験しているすべての精神的・社会的問題を特定する。
メカニズムの仮説（Mechanism Hypotheses）それぞれの障害や問題の原因となっている心理的・行動的メカニズムを説明する。
問題の誘因（Precipitants）その障害や問題を引き起こした出来事や要因を特定する。
メカニズムの起源（Origins of Mechanisms）メカニズムがどのように形成されたのか（例: 幼少期の経験など）を明らかにする。

包括的な問題リストの重要性

ケースフォーミュレーションでは、患者のすべての問題を包括的に評価することが重要である。
評価対象の領域は、以下の通りである。

評価領域具体例
精神症状不安、抑うつ、幻覚、解離など
対人関係家族・友人との関係の問題
職業・学校仕事のストレス、学業の困難
医学的問題慢性疾患、身体的健康問題
経済的問題金銭的困難、借金
住居問題住宅の確保、引っ越しの問題
法律問題法的トラブル、裁判
余暇活動趣味の喪失、社会的孤立
治療に関する困難精神科治療への抵抗、通院困難

包括的な問題リストを作成する理由:

  1. 問題の重要度は、他の問題との関連で決まる。
    • 例: **「現実感消失（derealization）」**は、パニック障害の患者と薬物乱用の患者では異なる意味を持つ。
  2. 明白な問題や患者が重視する問題だけに焦点を当てると、重要な問題を見落とす可能性がある。
    • 例: 患者が無視したがる薬物乱用や自傷行為は、治療の成否に大きく影響する。
  3. 問題リストを作成することで、共通のテーマを発見しやすくなる。
    • これが、フォーミュレーションのメカニズム仮説の基盤となる。

ケースフォーミュレーションは、DSMの診断体系（Axis I〜IV）と重なるが、CBTの観点から診断情報を整理し、治療計画の立案を助ける。

メカニズム（Mechanisms）

ケースレベルのフォーミュレーションの中心は、患者の問題や症状を引き起こし維持する心理的メカニズムの記述である。
フォーミュレーションには生物学的メカニズム（例: 甲状腺機能低下が抑うつ症状に寄与する など）を含めることもあるが、
ここでは主に心理的メカニズムに焦点を当てる。

メカニズム仮説の構築方法

セラピストは、以下のような方法でメカニズム仮説を立てることができる。

  1. エビデンスに基づく疾患フォーミュレーション（Nomothetic Disorder Formulation）
    • 科学的に確立された治療法（EST: Empirically Supported Treatment）の基盤となるフォーミュレーションを利用する。
    • 例:
      • 強迫性障害（OCD）のフォーミュレーション → 曝露反応妨害療法（ERP）
      • うつ病のフォーミュレーション → 行動活性化療法（BA: Behavioral Activation Therapy）（Martell, Addis, & Jacobson, 2001）
  2. 一般的な心理学理論を基盤とする方法
    • 例: オペラント条件付け（Operant Conditioning）の理論を用いたケースフォーミュレーション。

この章の後半で紹介されるケース例では、両方の方法が活用されている。

誘因（Precipitants）

CBフォーミュレーションでは、通常**「素因‐ストレスモデル（Diathesis-Stress Model）」**を採用する。
つまり、脆弱性要因（Diatheses）やメカニズムが、**ストレス要因（Stressors）**と相互作用することで症状や問題が発生・維持されると考える。

ストレス要因（Stressors）の種類

外的要因（External Events）内的要因（Internal Factors）
例: 親の死、失業、人間関係の問題例: ホルモン異常（内分泌障害）などの生理的要因

多くのCBフォーミュレーションは、生物・心理・社会（Biopsychosocial）モデルに基づいており、
症状や問題を引き起こすメカニズムを作動させた出来事の記述を含む。

メカニズムの起源（Origins of the Mechanisms）

患者の問題を引き起こすメカニズムがどのように形成されたのかを仮説として立てることは有用である。
患者の過去の出来事や学習経験を理解することで、フォーミュレーションに一貫性を持たせることができる。
また、症状が初期の学習経験と結びついている場合、それを標的とした介入を行うことも可能となる（Padesky, 1994; Young, 1999）。

すべての要素を結びつける（Tying All the Elements Together）

ケースフォーミュレーションでは、以下の要素を統一的に結びつける。

要素説明
起源（Origins）どのような過去の経験が、問題の基盤となるメカニズムを形成したか
メカニズム（Mechanisms）どのような思考・行動パターンが、症状や問題を引き起こしているか
誘因（Precipitants）どのような出来事が、メカニズムを作動させたか
問題・症状（Problems/Symptoms）どのような症状や問題が発生しているか
治療の標的（Treatment Targets）どの要素を変化させることで、症状や問題を改善できるか

このように、フォーミュレーションは、治療目標を明確にし、それらの関係性を整理するための枠組みを提供する。

ケース例：「Hazel」のフォーミュレーション

Hazelのケースでは、以下のようにフォーミュレーションが構築された。

要素具体例（Hazelのケース）
起源（Origins）Hazelは、大きな家族の中で長女として育ち、母親から弟妹の世話を任されていた。
メカニズム（Mechanisms）その結果、以下のスキーマ（信念）を学習した。 – 「私は重要ではない」 – 「他人のほうが重要である」 – 「私の役割は、他人のニーズを満たすこと」
誘因（Precipitants）夫の病気により、Hazelが夫の世話をする必要が生じた。 これにより、上記のスキーマが活性化された。
問題・症状（Problems）– 夫の介護で疲れ果てた結果、抑うつ症状が出現（うつ病の発症）。 – 社会的に孤立（人間関係の問題）。 – 慢性高血圧や糖尿病の悪化（医療管理の問題）。 – 自身の健康管理を怠ることで、さらに体調が悪化。

このように、Hazelのケースでは、過去の学習経験 → スキーマの形成 → ストレスによるスキーマの活性化 → 症状発生という流れが見られる。
このフォーミュレーションをもとに、治療のターゲットを決定することができる。

「Steve」のフォーミュレーションの構築と治療への応用

「Steve」のケースは、本書の第二著者（J.D.）が治療を担当し、
ケースフォーミュレーションをどのように発展させ、それを治療に活用したかを示す例である。

📝 ポイント

  • 「Steve」は、自分のケースが本書で紹介されることに同意している。
  • プライバシー保護のため、識別可能な情報は変更されている。

このケースでは、フォーミュレーションが治療計画にどのように影響するかが詳しく説明される。

診断と初期ケースフォーミュレーションのための評価

相談の申し込みと初期の評価

Steve は相談の予約を希望して電話をかけてきた。その際、**「今はうまくやっているが、過去に CBT（認知行動療法）がうつ病の治療にとても役立ったので、再調整のために受けたい」**と述べた。

セラピストは電話で Steve と話しながら、以下の情報を収集した。

  • ケースフォーミュレーションの要素
    • 起源（Origins）
    • メカニズム（Mechanisms）
    • 誘因（Precipitants）
    • 問題（Problems）
  • その他、Steve の現状や過去の経歴に関する情報

電話で得られた情報

  • 16年間、うつ病の治療を受けており、過去に2回の入院歴がある。
  • 最後の治療は約5年前。
  • 最近、子どもを養子に迎えた（→ 可能なストレス要因）。
  • 明るく、親しみやすい印象で、CBT に適していると思われた。
  • 「調整のためのセッション」を希望するのは合理的な要望に思えた。
  • しかし、長期の治療歴と2回の入院歴を考えると、電話での軽快な様子と一致しない点があり、気になる点（警戒すべき点）があった。

初回相談セッションの準備

セラピストは Steve に1回または複数回の相談セッションを提案し、以下を行うと説明した。

  1. Steve の問題や症状を評価
  2. 治療の推奨を提供
  3. 個別の CBT が適しているかを検討
  4. セラピストと Steve が良い相性かどうかを判断

評価ツール

Steve は評価のために、事前に質問票（インテークパケット）を記入し、初回相談時に持参するよう求められた。
このパケットには以下の質問票が含まれていた。

評価ツール目的
SCL-90R（症状チェックリスト・90 改訂版）精神症状の全般的なスクリーニング
BDI（Beck Depression Inventory）うつ症状の評価
Burns Anxiety Inventory不安症状の評価
FSI（Functioning and Satisfaction Inventory）日常生活の機能と満足度の評価
成人インテーク質問票（Adult Intake Questionnaire）過去・現在の治療歴、物質使用、トラウマ歴、家族・社会的背景、法的問題などの評価
治療と評価に関する同意書機密保持の限界、セラピストの業務方針、インフォームド・コンセントに関する情報を提供

初回面接の目標

  • 問題リスト（Problem List）の作成
  • 診断仮説（Diagnostic Hypotheses）の構築
  • 初期フォーミュレーション仮説の構築
  • 治療計画の立案
  • 良好な治療関係の構築

電話の時点で、**問題リストの仮案（うつ症状）と、可能なストレス要因（子どもの養子縁組）**が把握された。

初回面接の進行

インテークパケットの確認

Steve が到着すると、セラピストはセッションの最初の 5 分間でインテークパケットを確認してよいか許可を求めた。
以下の情報が得られた。

基本情報

  • 30代前半のゲイ男性
  • ハイテク企業のシニア・プロジェクトマネージャー
  • パートナーと養子に迎えた子どもと同居

心理評価の結果

評価項目スコア解釈
BDI（うつ症状）21中等度のうつ
主な症状– 悲しみ – 将来への落胆 – 自己批判 – 自己非難 – 興味喪失 – 社会的引きこもり – 疲労
自殺念慮ありただし、自殺の意図・計画はなし
Burns Anxiety Inventory（不安症状）12軽度の不安
主な症状– 緊張感 – 集中困難 – 思考の暴走 – 筋肉のこわばり – 疲労感
SCL-90R（精神症状）「何か悪いことが起こる気がする」という項目に最高得点

日常生活の機能（FSI）

領域自己評価
仕事「とてもよく機能している」
家族・友人関係「まあまあ機能している」
健康管理良好
生活水準への満足度高い
住環境・地域への満足度「非常に不満」（追加情報が必要）
パートナーとの関係「やや機能不全だが、満足している」

追加の個人歴

  • アルコールは週に 1 杯程度、薬物使用なし
  • 深刻な過去・現在の健康問題なし
  • 高校時代のガールフレンドと 1 年間結婚後、15 年前に離婚
  • 12 年前にカミングアウトし、5 年間現在の男性パートナーと同居
  • トラウマや虐待の歴史なし
  • 2 回の入院歴あり、過去 5 年間抗うつ薬を服用し、効果を感じている

問題リストの作成と不一致点の発見

主要なストレス要因

  1. 子どもが学齢期になり、良い学区への引っ越しを考えている
  2. パートナーが最近、生命の危機には直結しないが、治療が必要なガンと診断された
  3. これらのストレスに適切に対処できるように CBT を希望

セラピストの気づき

  • Steve は診断テストでは「中等度のうつ」と判定されたが、面接では抑うつの兆候が見られなかった。
  • 表情・姿勢・行動に抑うつの証拠がほぼ見られず、報告された症状と一致しない。
  • この矛盾を説明する必要があると考え、ケースフォーミュレーションに組み込むことを決定。

まとめ

  • Steve の評価では「中等度のうつ」が示唆されたが、実際の面接ではその兆候がほとんど見られなかった。
  • セラピストはこの矛盾を考慮し、今後のケースフォーミュレーションを進める必要がある。
  • 次のステップとして、矛盾の原因を探るため、さらなる評価とフォーミュレーションの精査が必要となる。

診断と初期ケースフォーミュレーションのための評価

家族歴と生い立ち

Steve は優れた歴史家であり、セラピストは彼の家族歴を容易に収集することができた。Steve によると、彼の育ちは極端で不寛容な宗教団体の影響を大きく受けたという。その団体では、以下のような教えが強制されていた。

  • 学校や教会活動で優秀でなければならない
  • 親が決めた道（宣教師・教会指導者となり、結婚して子供をもうけ、宗教の伝統を継ぐ）を歩まなければならない
  • それに従わない場合、神・両親・宗教共同体にとって受け入れられない存在となる
  • もし禁止された行為（自慰や同性愛行為など）を行えば、地獄に落ち、神に罰せられる

Steve は親の期待に沿おうと努力し、一時は学校の成績や聖書研究で成功を収めた。しかし、次第にこの生活は彼自身の目標・価値観・興味と矛盾するようになった。

彼は自分が同性愛者であり、教会で働くのではなくビジネスの道に進みたいと気づいた。そして、18 歳の時、深い抑うつ状態に陥り、自殺を試みた（首を吊ったが、支えが壊れて未遂に終わった）。その後、1 か月間、精神科の入院治療を受けた。

入院生活について、Steve は「家族の影響から隔離され、宗教指導者の干渉がなかったのは、とても気が楽だった」と振り返った。退院後、彼は「予想に反して神に罰せられることはなかった」ことを知り、「自分を再構築しよう」と決意した。

その後、彼は離婚し、別の地域に移住し、ビジネスを学ぶために大学へ進学した。そして、同性愛者である自分を受け入れるためにセラピーを受けることにした。

うつ病の再発

28 歳の時、男性のパートナーと同居し、真剣な関係を築くことを決意したことをきっかけに、再び抑うつと自殺念慮が生じた。この時も1 か月間の入院治療を受けた。

退院後、CBT（認知行動療法）を受け、非常に効果があったと感じた。特に以下の手法が役立ったという。

  • 活動スケジュール（Activity Scheduling）
  • 思考記録（Thought Records）
  • ポジティブデータログ（Positive Data Logs, PDL）

初回面接の終了と今後の進め方

初回の相談セッションが終わる際、Steve とセラピストは評価と治療計画を完了させるためにもう一度会うことを決めた。

次回のセッションまでに、Steve は以下の課題を行うことになった。

  1. 活動スケジュールを記録する
  2. Beck Depression Inventory（BDI）を実施する
  3. Burns Anxiety Inventory を実施する
  4. 治療目標のリストを作成する

第二回相談セッション

診断情報の収集

  • セラピストは Steve の活動スケジュールを確認し、彼が多くの責任を担いながらも高い機能レベルで生活していることを確認した。
  • 診断情報をさらに収集した結果、セラピストは以下の診断仮説を立てた。 診断名 評価 大うつ病性障害（再発性・中等度） 該当 持続性抑うつ障害（気分変調症） 該当 双極性障害 該当せず 不安障害 該当せず
  • 問題リストを整理し、Steve と共有。 問題点 うつ病の症状 ストレス対処の困難（特にパートナーの病気） 居住地域や学校制度への不満
  • セラピストは診断仮説を Steve に伝え、彼もそれに同意した。
  • Steve は「今後も機能を維持し、重度の抑うつエピソードを防ぐことが目標」と強調した。

認知モデルに基づくケースフォーミュレーション

セラピストは Beck の認知モデル を用いて、Steve のうつ病の仮説を立てた。

認知的要因内容
自己スキーマ「私は神にとって不適格であり、価値がない」
他者スキーマ「他人は拒絶し、批判する存在だ」
スキーマの起源厳格な宗教教育と親の期待
スキーマの活性化要因パートナーの病気、養子縁組、引っ越しの必要性

治療計画とインフォームド・コンセントの取得

治療の提案

  • 週 1 回の個人 CBT セッション
  • Steve の過去の成功体験を活かし、CBT を継続
  • 抗うつ薬の継続を推奨（Steve も同意）

治療目標

  1. うつ症状の軽減
  2. ストレス対処能力の向上
  3. 社会的・職業的機能の維持
  4. 抑うつエピソードの再発防止

進捗のモニタリング

  • 毎回のセッション前に BDI と Burns Anxiety Inventory を実施
  • 進捗が停滞した場合、フォーミュレーションと治療計画を見直す

PDL（ポジティブデータログ）の導入

  • Steve は「私は価値がある」というスキーマを強化したいと希望
  • 過去に PDL が役立ったため、これを再導入
  • 通常、スキーマ修正は治療後期に行うが、Steve の希望を尊重し、開始時から取り組むことにした

セラピストは Steve に「まだ完全な問題の把握はできていないので、今後さらに理解を深めながら治療を進める」と説明。Steve もこの提案に賛同し、治療に前向きな姿勢を示した。

治療、経過観察、および仮説の検証

次の3回のセッションでは、スティーブのケースフォーミュレーション（問題の構造化）がさらに詳しくなり、治療の焦点がより明確になった。第3回のセッションで、特に印象的な出来事が起こった。スティーブはポジティブデータログ（PDL）を完成させ、新しい自己評価スキーマ（”私は価値がある”）を裏付けるデータを持参した。

通常、PDLを用いる患者はリストを作成するのに苦労し、ほんの数項目しか挙げられないことが多い。しかし、スティーブは多数の小さな成功や大きな成果を記録し、職場の同僚や上司、地域のリーダー、養子縁組を支援してくれた社会福祉機関から受けた肯定的なフィードバックを詳細に列挙していた。彼には、”自分には価値がある” という見方を支持する具体的な証拠が豊富にあった。

セラピストがこれを指摘すると、スティーブも同意した。しかし、彼は同時に、”常に存在している根本的な信念” があり、それは “自分は価値がなく、失敗者であり、地獄に落ちるべき悪い人間だ” というものだと述べた。この否定的な自己評価は、彼が家庭や教会で教えられてきた価値観に基づいていた。スティーブによれば、両親の基準では、彼は完全に”失敗者”であった。彼は同性愛者であり、教会を去ったのだから、本来ならば雷に打たれるか地獄へ落ちるべきだと考えていた。

スティーブがこの古い自己認識と新しい自己認識の矛盾について語るうちに、彼は次第に強い動揺を覚え、ついには泣き崩れた。セラピストはしばらく彼が落ち着くのを待ったが、スティーブがなかなか落ち着かないため、PTSD治療プロトコルで用いられるグラウンディング技法を用いた。彼にセラピストの目を見て集中するよう促し、ゆっくりと深呼吸をするよう指示した。次に、部屋を見回して物の名前や色を一つずつ言うように促した。約10分後、スティーブは落ち着きを取り戻した。

この出来事を振り返る中で、スティーブは、これほど強い悲しみや動揺を感じたことが自分でも恐ろしかったと語った。また、自分が “価値がない” という信念をどれほど強く持っていたかについても驚いていた。彼は感情を抑え込む理由について、”もしこの矛盾を認めてしまったら、自分は崩壊し、機能できなくなってしまう” と考えていたと説明した。この恐怖は、過去にこの矛盾を意識した際に重度の抑うつ状態に陥り、自殺未遂をし、1か月間精神科病棟に入院したという経験によって強化されていた。つまり、今回のセッションで起こったことこそが、彼が最も恐れて避け続けてきたことであった。PDLはこの矛盾を直視させ、彼にとって圧倒的な感情を引き起こしたのだった。

感情調整の恐怖とケースフォーミュレーションの修正

この “感情の調整ができなくなることへの恐怖” は、セラピストが以前から疑問に思っていた点を説明するものだった。スティーブはセッションでは明るく振る舞っていたが、自己報告尺度では多くの抑うつ症状を訴えていた。また、活動スケジュールを見ると、彼が非常に多忙にしていることがわかった。彼は意図的に自分の感情を認めず、悲しみを感じることを避けていたのだ。なぜなら、”もし感情を表に出したら、自分は崩壊してしまう” と思っていたからである。

セラピストはこの点をスティーブと話し合い、フォーミュレーションに新たな要素を加えることを決定した。

フォーミュレーションの要素内容
出自（ORIGINS）厳格な宗教的環境で育ち、”神の掟から逸脱すれば、自分は価値がない” と教え込まれる
メカニズム（MECHANISM）– 自分を “壊れやすい存在” と認識し、”この矛盾に向き合うと機能できなくなる” と思い込む
– 他者を批判的・拒絶的・非寛容とみなす
– 世界は矛盾に満ち、未来は不安定で恐ろしいと考える
問題（PROBLEM）– “価値がない” という信念の認識を避け、抑うつ症状を否認する
– 感情を抑圧し、悲しみを避ける
引き金（PRECIPITANTS）– 養子の迎え入れ、新居探し、パートナーの病気などのストレス要因が “自分は脆弱” という認識を刺激

新たな治療目標

この新しいフォーミュレーションに基づき、スティーブとセラピストは追加の治療目標を設定した。

  1. 感情調整の恐怖を克服する
    • ネガティブな感情（特に悲しみ）を経験しても、自分が崩壊しないことを学ぶ
  2. 自己評価の矛盾を解決する
    • “私は価値がない” という信念と “私は価値がある” という新しい信念の間のギャップを埋める

信念の統合に向けた取り組み

次の2回のセッションでは、スティーブの “自分は神にとって価値がない、忌まわしい存在” というスキーマと、新しい “自分には価値がある” というスキーマの矛盾を探求した。セラピストは、スティーブが感情的に圧倒されないように、PTSD治療のグラウンディング技法を継続して使用した。この方法により、スティーブは感情を経験しながらも、落ち着きを取り戻し、日常生活で機能できることを学んだ。

また、スティーブは過去に学んだ “価値観のリスト” を作成し、新旧の価値観を統合することにした。この過程は “大きなこと” に感じられたが、スティーブは “この矛盾を解決することに希望を感じる” と報告した。

さらに、ある出来事がこのフォーミュレーションの正しさを裏付けた。スティーブは新旧の価値観を統合する試みの一環として、無宗派の教会の礼拝に参加した。そこで “神はあなたをありのままで愛している” という説教を聞いた。これは彼の両親の価値観とは正反対のメッセージであった。スティーブはその瞬間、強い不安を感じ、感情が圧倒されるのを恐れて教会を飛び出した。この反応は、彼の治療課題がいかに重要であるかを示すデータとなった。

曝露療法の導入

スティーブが教会で感じた恐怖のレベルと逃避行動から、セラピストは彼に対して臨床的な恐怖症治療に用いられる曝露療法が有効であると判断した（Foa, Hembree, & Rothbaum, 2007）。セラピストはスティーブに対し、系統的に恐怖に直面することで、感情の調整不全や信念体系の衝突への恐怖を克服できると説明した。セラピストは、不安障害の治療モデルに基づき、主観的苦痛度（SUDS）レベルを用いた段階的な曝露を行う方法を提示した。

スティーブは、これまで自分の問題を感情調整不全や不安として捉えたことはなかったが、この説明が自分にしっくりくると感じた。彼は系統的な曝露療法の計画を気に入り、感情調整不全を引き起こす状況や言葉のリストを作成することに同意した。

曝露療法の実施と効果

スティーブとセラピストは、感情を活性化させる状況や言葉の短いリストを作成し、それぞれにSUDSレベル（1〜100、100が最も不安を引き起こす）を割り当てた。例として、

  • 「神は私の不完全さを含めて愛している」というフレーズを書く（SUDS = 60）
  • そのフレーズを口に出す（SUDS = 70）
  • 教会から逃げる原因となった説教の録音を聞く（SUDS = 90）

まず、スティーブはセッション中にこのフレーズを書き、それを口に出して繰り返した。彼のSUDSレベルが20以下になるまで続けた。さらに、日常生活の中でもこのフレーズを繰り返す計画を立て、シャワー中や仕事の休憩中、家での自由時間に何度も唱えた。

1週間後、スティーブはこの訓練によって気分が大幅に改善し、さらに前向きな行動をとるようになった。彼は説教の録音を注文し、届くとすぐに聴き始めた。彼のSUDSレベルは急速に低下し、20以下になった。これにより、ケースフォーミュレーションと曝露療法の効果が裏付けられた。

スティーブは、感情を完全に経験しても調整不全に陥らないことを学び、初期のセッションで用いたグラウンディング技法を必要としなくなった。彼とセラピストは、彼が新しい価値観を受け入れながらも神の愛を信じることができる統合的なスキーマを発展させることができた。スティーブは「私は不完全だが、神は私を愛している。神はありのままの私を愛している」という信念に安心感を持てるようになった。

治療の終了と成果

8回目のセッション後、スティーブは年末休暇に息子を連れて実家を訪れることを決意した。これは、彼が異なる価値観を持つ家族と対峙し、ネガティブな感情を経験しながらも感情調整不全に陥らないことを証明する重要な出来事だった。

帰宅後、スティーブは家族との関係においてこれまでよりも自己主張でき、感情的に圧倒されることなく対処できたと報告した。彼は自分の価値観や親としての役割、人生の成果に誇りを持てるようになり、「もう古いスキーマの重荷を背負わなくてもいいのが、とても解放的だ」と語った。

スティーブの抑うつ症状の変化は、ベック抑うつ尺度（BDI）のスコアに反映された。開始時は21だったが、第3セッションでは11、セッション4と5では15と16に一時的に上昇した。しかし、その後改善し、6回目のセッションで8、最終セッションで4まで低下した。

治療目標を達成し、スティーブは自信を持って治療を終了すると決断した。セラピストは再発の可能性を指摘したが、スティーブは「必要になったらまた連絡する」と述べ、治療を終えた。

フォローアップ

治療終了から1年半後、セラピストはスティーブに連絡を取り、この章のためにフォローアップデータを取得しました。スティーブは、治療後の間に調子が良く、順調に過ごしていると報告しました。彼はBDI（ベック抑うつ自己評価尺度）のスコアが0、バーンズ不安評価尺度（Burns Anxiety Inventory）のスコアが1であることを報告しました。SCL-90R（精神的健康評価尺度）では、わずかな症状しか認めず、「何か悪いことが起こるのではないかと感じる」という項目についてはもはや認めませんでした。FSI（機能評価尺度）では、「非常に良い」から「極めて良い」と感じており、ほとんどの生活領域に満足していると報告しました。ただし、唯一「少し満足している」と感じた領域は、自宅／近隣／地域社会でした。スティーブとパートナーは、スティーブが昇進し、新しい仕事で現在の自宅から非常に長い通勤を強いられるため、再度引っ越しを検討していました。パートナーの癌は寛解状態にありました。セラピストは、スティーブのスコアがあまりにも低すぎるのではないかと少し懸念を抱きました。つまり、スティーブは否定的な感情への恐れを完全に克服したのではなく、ただ避けているだけなのではないかということです。それでも、スティーブの報告とスコアは治療が持続的な効果をもたらした証拠であり、スティーブが治療から得たものを記した美しい手紙にもそれが表れていました。スティーブは治療の初期を振り返り、「自信の危機の中にいた」と述べていました。彼は治療の中で「価値観の間の深い内的な葛藤」を解決したと報告しました。彼は次のように書いています。「古い信念の巨大な勢力を沈め、新しい価値観を、私をそのままで受け入れてくれる、より友好的で人間味のある神と調和させることができました。ある意味で、私は疑いを受け入れ、正直であり、本物であり、自己管理を学び、最善を尽くす自分を信頼することを学ばなければなりませんでした（そして、結局は『完璧』である必要はないのです）。」

事例の概要

スティーブの事例は、いくつかのポイントを示しています。まず、ベックのモデルがケースの構成と治療の基盤を提供したものの、セラピストは他のモデルも治療の指針として使用したということです。スティーブが自分についての信念と、それに伴う否定的感情との不一致を恐れていることが分かった後、セラピストは不安障害の曝露療法に基づく学習理論の構成を参考にしてその恐れに対処しました。彼らはスティーブが恐れている思考や感情の階層を作成し、それに対して系統的に曝露を行いました。

次に、スティーブのセラピストが使用した概念化と介入は、いくつかの他のCBモデルとも一致しています。スティーブの構成と治療は、アデル・ヘイズ（Adele Hayes）らによって開発された曝露ベースの認知療法（EBCT）に一致しており、このモデルは抑うつ症状の治療において曝露とスキーマ焦点療法の原則を適用します。実際、治療初期にスティーブのBDIスコアが急上昇したことは、ヘイズらの治療における変化プロセスモデルに非常に一致しています。

さらに、スティーブの構成と治療は、エラーズ（Ehlers）とクラーク（Clark）によって開発されたPTSD（心的外傷後ストレス障害）の概念化と治療とも適合します。PTSDには、しばしば矛盾する信念体系（例：「世界は安全だ」という古い信念と、「世界は危険である」という新しい信念）に直面したときに発生する否定的感情への恐れが含まれます。エラーズとクラークは、PTSDの患者に対して、恐れている感情に向き合い、それが危険ではないことを学び、矛盾する考えを一貫した伝記的な物語に統合するように促します。スティーブの治療は、体験的回避を克服することに重点を置く受容とコミットメント療法（ACT）の要素を含んでいるとも言えます。

これらの観察結果は、スティーブのセラピストが使用した概念化と介入が複数のモデルと療法に一致していたことを示しています。このことは、複数のCBモデルが概念化と治療の指針となり得ることを強調しています。スティーブのセラピストは、治療の指針として1つ以上のモデルを使用しました。私たちは、1人の患者に対して複数のモデルを使用することが臨床実践では一般的であると考えていますが、この実践が正式に研究されたことはありません。

複数のモデルが利用できることは多くの点で利点がありますが、セラピストの仕事を難しくすることもあります。セラピストは、選択肢の森の中で迷ってしまうことがあります。ケース構成は、その森を通る明確な道を提供します。明確な構成を作成し、それを使用して複数の源から介入を選択する戦略は、治療に全体的な明確さと一貫性をもたらします。

最終的な議論

この章では、個別化されたCBT（認知行動療法）を提供するための枠組みを示し、その中でケース構成が重要な要素であることを説明しています。この枠組みは図6.1に示されています。構成（または構成要素）は、セラピストが介入を導くために使用する仮説であり、治療過程と進行状況を評価するためにデータを収集してテストします。マクラディとエプスタイン（2003）は、物質乱用分野でこのような枠組みの必要性について議論しており、アメリカ心理学会（2005）は心理療法全般においてこのような枠組みの必要性について述べています。これらの枠組みは新しい療法ではなく、単に証拠に基づく治療法を個別のケースに適応させるための思慮深く体系的な方法を提供します。それにもかかわらず、これらの枠組みは臨床実践における有用性を評価するために制御された研究が必要です。

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この翻訳は、提供された参考文献のリストを高校生にも理解できるように行いました。

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