認知行動療法と心理療法統合
心理療法の歴史は、変化を促す人と従来の理論を支持する人との間の対立と変化の歴史です。初期の理論は、「話す治療法」の実践者の間の意見の相違を通じて生まれました。心理療法の初期の発展において、理論家や実践者の間で起こった意見の相違は、何が真実の証拠となるのかという根本的な問題に根ざしていました。1970年代には理論が急速に増加し、1980年代に異なる理論的視点の増加が頂点に達したとき、心理療法の性質や有効性について大多数の、ましてや合意に基づく合意を得ることは困難でした。
この不和の名残は残っていますが、以前よりも科学的発見が受け入れられるようになり、「エビデンスに基づく実践」が医学やその他の医療専門職の規範となっています。科学的方法による科学的探究とエビデンスが、この分野の変化要因として地歩を固めてきました。実践者の間、そして学術界と実践者コミュニティの間で生じる議論は、知識の基礎としての科学的エビデンスの価値よりも、「良い」科学を構成するものを扱うことが少なくなっています。ほとんどの心理療法士は、少なくとも原則として、科学的探究の価値を受け入れていますが、受け入れられる科学的方法と考えるものには大きな違いがあります。しかし、この発展にもかかわらず、実践療法士の間で、新しい方向性を設定したり、何が事実かを判断したりするための基礎として、科学的発見を受け入れることに遅れが見られます。実際、多くの実践者にとって、特定の心理療法の真のテストは、その理論的論理と、健全な科学的方法からのデータではなく、臨床家の観察からのエビデンスの両方にあります。
実践者が有効と認めるものは、結果を導き出すために使用される方法と、彼らの意見の強さの両方にかかっています。実践者は、無作為化臨床試験よりも自然主義的研究を、N = 1または単一事例研究をグループデザインよりも、そして個別化されたものをグループアウトカム測定よりも好みます。彼らはまた、代替の心理療法アプローチまたはアプローチ間の同等性をサポートする研究よりも、彼らが実践するブランドを支持する研究を信じる傾向があります。ほとんどの心理療法研究はこれらの価値観に準拠していないため、心理療法士は、独自の理論体系と矛盾する科学的発見をすぐに拒否します。したがって、科学的エビデンスを拒否する理由として挙げられる理由は、今日では過去よりも洗練されているかもしれませんが、発生する可能性は低くありません。
メンターの意見から逸脱する理論家は、しばしば追放者のように扱われてきました。その結果、特定の理論的指向の実践者が、他の理論学派の原則や実践をまったく知らないことは珍しくありませんでした。この理論的孤立は、セラピストや臨床医がそれぞれの理論的指向によって支持されているスキルやテクニックを洗練させ、強化する動機になったかもしれませんが、それはまた彼らの視野と視点を著しく制限しました。
1980年代以来、心理療法の分野は、統合主義的および折衷的な見解の出現に対応して変化してきました。この変化は、この分野の意見の多様性と科学的エビデンスの状態によって部分的に刺激されました。心理療法の状況には400以上の異なる理論があり、心理病理や心理療法について単一の真実が存在しないという避けられない結論がありました。実践者は理論に不信感を抱き、狭い理論的指向に深い不満を抱くようになりました。科学的研究が他の心理療法に対する明確な優位性をしっかりと示すことができなかったために、不満はさらに大きくなりました。実際、どの心理療法も、複雑で深刻な問題を抱える患者の効果的な治療をもたらす包括的な介入をうまく生成しなかったというエビデンスがありました。近年、実践者は、独自の全体的な臨床効果を高めるために、多様な学派の理論、テクニック、介入を取り入れてきました。
折衷的および統合主義的運動は1980年代に定着しましたが、その核はソーン（1962）とゴールドスタインとスタイン（1976）の初期の研究にありました。ソーンの「折衷的」心理療法は、カウンセリング理論における関係の視点から生まれました。彼は、大工がドライバーしか持っていないと家を建てるのに十分な装備がないのと同じように、トレーニングによってセラピストは、さまざまな状態、性格、およびさまざまな患者のニーズには不向きな単一の方法の視点に運命づけられると主張しました。ソーンは折衷主義のための概念的な議論を提供しましたが、直接的な手順のガイドラインはほとんどありませんでした。対照的に、ゴールドスタインとスタインは、選択された手順は有効性の科学的エビデンスに基づくべきであると示唆し、エビデンスに基づく治療の例を示しました。彼らの科学的な傾向を考えると、これらの後者の推奨事項は、当時行動主義が支配的な研究アプローチであったため、主に認知療法文献から引き出されました。現代の折衷主義は、より広範囲に及ぶようになっていますが、ソーンのさまざまな視点からの手順の受け入れと、理論ではなく科学的エビデンスに基づいて適用方法を指示するというゴールドスタインとスタインの警告に固有の価値観の一部を保持しています。
調査によると、北米のほとんどのメンタルヘルス専門家は、何らかの形の折衷主義、またはより一般的に「統合」と呼ばれるものを特定しています。この用語は、多様な心理療法と病理理論によって生み出された概念とテクニックの体系的な適用を意味するためです（ランバートとオーグルス、2004）。統合主義運動の成長は、心理療法統合学会（SEPI）の会員によって文書化されているように、国際的な規模になっています。
統合主義運動の中には、少なくとも4つの視点を特定できます（ゴールドフリード、1995;ノークロスとゴールドフリード、1992;ノークロス、マーティン、オマー、ピンソフ、1996）：（1）共通要因折衷主義、（2）理論的統合主義、（3）技術的折衷主義、および（4）戦略的折衷主義。これらのアプローチは、多くの実践者が固執する非体系的な形の「行き当たりばったりの折衷主義」に加えて存在します（例：ノークロスら、1996）。行き当たりばったりの折衷主義は、折衷的伝統内のより体系的な運動を特徴付ける一般的な信念と科学的「事実」のいくつかに基づいています。
最も注目すべきは、異なるアプローチが異なる人々に最適であるように見えるという経験的観察です。しかし、非体系的な折衷主義は、視点の融合を支配する原則や、治療を選択して適用するための再現可能な手順を定義していません。この折衷主義へのアプローチは広まっていますが、その有効性はセラピスト間およびセラピスト内で異なるため、評価することは困難です。その有効性は、それを適用する特定のセラピストの判断とスキルに必然的に結びついています。
より体系的なアプローチの中で、「共通要因折衷主義」は、アプローチ間で共通または類似している要因に依存しています。心理療法への共通要因アプローチは、通常、折衷主義について考える方法とは異なります。共通要因折衷主義は、すべての効果的な心理療法が基本的な要素のコアに依存していることを受け入れます。このアプローチは、すべての成功した治療法に現れるテクニックまたは介入を特定しようとし、研究は、これらの共通の要因または質を促進または含む介入と心理療法相互作用を評価する必要があると提案しています（アーコウィッツ、1995）。この姿勢は、効果的な心理療法がこれらの一般的な介入で構成されることを提案しています。
共通要因アプローチ内で働くセラピストは、親しみやすく思いやりのある関係をもたらすものを超えて、特定のテクニックや戦略に関心を持つことはめったにありません。共通要因セラピストは、ほとんどの関係志向のセラピストと同様に、患者が問題を調査できる受容的で脅威のない雰囲気を作り出します。しかし、特定の心理病理と変化の理論によって推進される関係志向のセラピーとは異なり、特定のタイプの関係がセラピーにおいて必要かつ十分であると考えられており、それ以上の特定のテクニックや手順は有用ではないと考えられています（例：ガーフィールド、1981）。
共通要因は変化の重要な要素ですが、研究の増加は、特定のクラスの治療介入の貢献をサポートしています（ビューラーら、2004;ランバート、ガーフィールド、バーギン、2004）。たとえば、カップル形式で提供されるアルコール依存症に対するマニュアル化された認知行動療法および家族システム療法の最近の研究では、一般的な治療要素と特定の介入の両方が変化に貢献していることが示唆されています。より具体的には、治療成分は、複雑な方法で、独立して、および/または相互作用して作用するように見えます。さらに、一般的な治療要素に対する一般的な要素のバランスは、治療段階、投与される治療の種類、および治療後追跡調査の時間に応じて、プラスまたは減衰効果を発揮します（ハーウッド、ビューラー、カスティーリョ、カルノ、2006）。
体系的な折衷理論の大部分は、治療的要因のこのユニークな組み合わせへの曝露を最大化することが患者の問題を最も軽減するため、推奨される治療手順の構造化と体系化を通じて、患者と治療の複雑さと変動性（適性x治療相互作用、またはATI）に対処します（ストリッカーとゴールド、1996）。これらの努力は、「理論的統合主義」と呼ばれるものによって一方の端に、そしてもう一方の端に「技術的折衷主義」によって固定されています。これらの極端な間には、介入戦略と治療的影響の原則のレベルで理論的概念とテクニックの両方を統合する戦略的折衷主義者がいます（ビューラーとクラーキン、1990;ビューラー、クラーキン、ボンガー、2000;ビューラーとハーウッド、2000;ハーウッドとビューラー、2008）。これらの3つのアプローチはすべて、行き当たりばったりの折衷主義または共通要因折衷主義よりも体系的です。彼らは、どの手順を、誰に、いつ適用するかについての決定を通してセラピストを導くという共通の目的を共有しています。彼らは、使用される手順の範囲と、患者または時間的および状況的な手がかりの両方を特定します。最も広いレベルでは、理論的統合運動は、少なくとも2つの理論的視点を統合しようとしますが、特定の手法と手順は臨床家の判断に委ねられています。これらのアプローチは、優れたテクニックを開発するための手段として優れた理論を捉えています。彼らは、しばしば「折衷的」または「戦略的」と呼ばれるアプローチと対照的です（ゴールドフリード、1995;ストリッカーとゴールド、1996）。
「統合」という用語は、心理療法理論の相互浸透を超えた一連の意味を持っています。たとえば、人の性格の質を指すことがあります。たとえば、構成要素の特性、ニーズ、欲求、知覚、価値観、感情、および衝動が安定した調和とコミュニケーションの状態にある統合された性格を指す場合などです。統合された人は、全体的な機能と幸福に関して全体である人です。心理療法統合には、単一の理論の下で、心理療法への感情的、認知的、行動的、およびシステムの取り組みを調和のとれた努力が含まれ、この理論を個人、カップル、および家族の治療に適用することが含まれます。この概念は、単一の理論または一連のテクニックを超えて、人間の機能の多様なモデルを統合します（ゴールドフリード、1995）。
少なくとも表面上は、理論的統合には、ある心理療法システムから別の心理療法システムの言語と手順への概念と方法の翻訳が必要です（ストリッカーとゴールド、1996）。しばしば現れるのは、それぞれの部分を具現化した新しい理論です。この理論は、効果的な概念、用語、および方法の特定と標準化を包含し、結果として得られた理論的概念を研究と応用のグリットミルに適用することを含みます。統合の枠組みを使用して、精神力動的、行動的、および認知的アプローチの間で理論的なつながりが作られています（アーコウィッツとメッサー、1984;サフランとメッサー、1997;ストリッカーとゴールド、1996;ワクテル、1978）。
理論的統合は、さまざまな体系的なアプローチの中で最も理論的に抽象的です。理論的統合は、変化の努力に影響を与える、または影響を受ける個人の環境的、動機付け的、認知的、および感情的な領域を説明できる理論的枠組みの開発を通じて、さまざまな理論をまとめようとします。つまり、理論的統合アプローチは、2つ以上の伝統的な理論的指向をブレンドして、人格機能、心理病理、および心理的変化の新しいモデルを生み出します。このような新しい形のセラピーは、理想的には、それぞれの治療要素の強みを利用します（サフランとメッサー、1997）。
理論的統合とは対照的に、技術的および戦略的折衷主義は、しばしばより臨床志向で実用的であると考えられています。戦略的および技術的折衷アプローチは、理論的統合のモデルほど抽象的ではなく、特定の手法、手順、または原則の使用に依存しています。彼らは、さまざまな戦略を定義するか（戦略的折衷主義）、これらの手順を生み出した理論とは独立した心理療法介入のメニューを開発します（技術的折衷主義）。これらのタイプの統合は、変化の理論に対して中立的な視点を持つか、元の理論を置き換えるために上位の理論を採用することによって達成されます。
技術的および戦略的折衷主義者は、治療手順の臨床的有効性を主に関心事としており、これらの手順を生み出す心理病理および人格の理論の妥当性にはあまり注意を払っていません。これらの折衷主義者は、2つ以上の心理療法システムからの介入を採用し、実証済みまたは推定される臨床効果のいずれかに基づくガイドラインまたはヒューリスティックを使用して、特定の品質を示した患者に体系的かつ連続的に適用します（ビューラー、1983;ラザルス、1996;ハーウッドとビューラー、2008;サフランとメッサー、1997;ストリッカーとゴールド、1996）。これは、技術的折衷主義の範囲内のアプローチに理論がないということではありません。しかし、理論が使用される程度は、それらは多数の経験的観察を結び付ける理論であり、ほとんどの伝統的な治療的変化の理論に固有の抽象性のレベルを必要とすることはめったにありません。
技術的な折衷アプローチの中で最初で最もよく知られているのは、マルチモーダル療法（MMT;ラザルス、1996）です。MMTセラピストは、患者の症状の相対的な重要性に応じて、異なる理論的アプローチとモデルを同時に、または調整された順序で適用します。他の形態の技術的折衷主義では、処方マッチングは、幅広いメニューから選択された多数の特定の手順を、首尾一貫したシームレスな治療に統合することに専念しています（例：ビューラー、1983）。
技術的折衷主義と戦略的折衷主義の主な違いは、推奨される手順とテクニックの具体性にあります。技術的折衷主義は、特定の人または問題に適合する手順のメニューを提供します（ビューラー、1983;ハーウッドとウィリアムズ、2003;ラザルス、1996）。対照的に、戦略的折衷主義は原則と目標を特定しますが、テクニックの選択は個々のセラピストの傾向に委ねられています（ビューラーとハーウッド、2000）。技術的折衷主義の暗黙的または作業仮説は、すべてのテクニックには有限の適用範囲と用途があるということですが、戦略的折衷主義は、すべてのテクニックは、どのように、誰によって適用されるかに応じて、さまざまな方法で、さまざまな目的で使用できると想定しています。
戦略的療法は、技術的折衷主義のテクニックの焦点と理論的統合主義の抽象性との中間の立場を提供します。これらのアプローチは、一般的な介入戦略につながる治療的変化の原則を明確にします。戦略は、指導原則を実行するように設計されていますが、目標は、特定のテクニックのみに焦点を当てるのではなく、原則に忠実であり続けることです（ビューラーとクラーキン、1990;ビューラーら、2000;ビューラーとハーウッド、2000;ハーウッドとビューラー、2008;ノークロスら、1996）。そのため、これらのアプローチは、個々のセラピストが特定のテクニックを選択する柔軟性を維持します。また、さまざまな介入を選択的に適用するための信頼できる手がかりとして患者要因を使用することを放棄することなく、セラピストが精通し、熟練しているテクニックの使用を最大化します。これらのアプローチには通常、関係の質を促進し、症状の変化と構造の変化を引き起こす指導原則の明示的な定義が含まれています。したがって、さまざまな統合アプローチの中で、それらはおそらく最も柔軟で実用的です。統合主義アプローチほど複雑で精巧ではなく、技術的折衷主義ほど単純ではありません。処方心理療法（ビューラーとハーウッド、2000）は、技術的折衷主義に似ている場合がありますが、変化の原則を構築することにより、後者を超えています。目標は、患者のプレゼンテーションの包括的なビューに基づく一貫した治療法です（ストリッカー、1994）。心理病理の精巧な理論に基づくものと同様に、変化の明示的な原則に基づく治療法は、研究可能であり、測定値が存在しない抽象的な概念に依存せず、さまざまな治療テクニックの使用に理論主導の禁止をほとんど課さない場合に、最も有用に統合されます。ほとんどの体系的な折衷心理療法は複数の理論にまたがっていますが、他の心理療法は特定の理論の使用を導くために原則を採用しています。たとえば、認知療法（CT）は、原因の抽象的な理論ではなく研究結果に依存し、患者の特性、変化、および治療プロセスを健全に測定することを重視するため、折衷的な原則の使用に適しています。CTは、治療の分野での有効性のために、心理病理の性質への洞察の妥当性に依存しません。
