21世紀の心理療法へのイントロダクション

フランク・デュモン

「他の人々は、私たちが自分自身の心を読み解くためのレンズである。」
― ラルフ・ワルド・エマーソン（1850年）

「心理療法が実際に行動の変化をもたらす場合、その効果は神経細胞レベルでの遺伝子発現の変化を通じて達成されているように見える。」
― エリック・カンデル（1996年）

この科学の進化

この本では、多様で効果的な心理療法を紹介します。それぞれの療法には、「人間とは何か」という独自の視点があり、感情的な苦痛や、それに伴う行動や認知の問題に対処するための明確な治療手順が存在します。本書が9版にわたり進化してきた過程や、各心理療法の根底にあるパーソナリティ発達の理論を振り返ると、心理療法のあり方が急速に変化していることがわかります。

心理療法の学派の中には、大きな変革を遂げたものもあれば（そのスピードは様々ですが）、ほぼ姿を消してしまったものもあります（例えば、交流分析など）。本書の編集者たちは、20世紀初頭に誕生したいくつかの療法を今でも取り上げています。それは、これらの療法が発達心理学の進歩を取り入れながら進化し、臨床効果を向上させ続けてきたためです。また、近年登場した心理療法も新たに加えられています。これらの療法は、強固な歴史的基盤の上に築かれていますが、1960年代や1970年代の心理療法家から見れば、斬新で奇妙に思えるかもしれません。いずれにせよ、今後の心理療法の行方を理解するには、心理療法がどこから始まり、どのように変化してきたのかを知る必要があります。次のセクションでは、この点について説明します。

心理療法の歴史的基盤

記録が残る限り、人類は精神障害を治療する方法を模索してきました。その中には、非科学的で効果のないものも多く含まれています。例えば、シャーマニズム社会で行われる儀式的な治療法などが挙げられます。キリスト教以前の東地中海地域には、「アスクレピオスの神殿」などの療養施設が存在し、宗教的・哲学的な講義、瞑想、休息を通じて心の病を癒す試みがなされていました。これらは、世俗的な医学と競合しながら、心理的な問題の解決を目指していました。

このような治療法とは異なり、ヒポクラテスの流れをくむ心理-生理学的な治療法は、驚くほど科学的でした。ヘレニズム時代の医師たちは、経験的研究を通じて、脳が知識や学習の中枢であるだけでなく、うつ病、妄想、狂気の源であることを理解していました。実際、ヒポクラテスはこう述べています。

「人は、喜び、楽しみ、笑い、遊び、そして悲しみ、苦悩、落ち込み、嘆きといったすべての感情が、脳以外の何ものからも生じることはないと知るべきである。…そして、脳が健康でないとき、我々は狂気に陥り、妄想し、恐怖と戦慄に襲われる…脳こそが、私たちが耐え忍ぶすべての苦しみの原因なのだ。」
― 紀元前5世紀（スタンリー・フィンガー, 2001, p.13より引用）

ヒポクラテス自身は、病気を自然な方法で治療するよう弟子たちに指導していました。彼は、例えば「てんかん」のような病気を「神聖なもの」とみなし、神々をなだめることで治療しようとする当時の一般的な考えを否定しました。ヒポクラテスの伝統は、彼の著名な弟子であるガレノスの時代（6世紀後）まで途切れることなく続きましたが、現代の心理療法の形が明確に登場するのは18世紀になってからのことでした。

無意識

本書のいくつかの章、特に心理力動的な性格を持つ章では、「無意識」という概念が重要な役割を果たしていることに読者は気づくでしょう。しかし、この概念は19世紀に登場した心理療法においても重要なものでした。

無意識の科学的研究は、一般的に、多才な学者である**ゴットフリート・ヴィルヘルム・ライプニッツ（1646-1716）**に始まると考えられています。ライプニッツは、日常生活における「閾下（しきいか）の知覚」（意識にはのぼらない微細な知覚）の役割を研究し、偶然にも、無意識の思考に働く力を表すために「ダイナミック（力動的）」という言葉を生み出しました。

ライプニッツの無意識に関する研究は、**ヨハン・フリードリヒ・ヘルバルト（1776-1841）**によって引き継がれました。ヘルバルトは、記憶が意識と無意識を行き来する仕組みを数学的に記述しようと試みました。彼は、アイデア（観念）が互いに意識へアクセスしようと競い合い、対立する観念同士は互いに拒絶し合い、関連する観念同士はお互いを意識へ引き上げたり、無意識へ引き下げたりするという理論を提唱しました。

ライプニッツやヘルバルトのように、17世紀・18世紀の科学者の中には、無意識の理解を重視した者がいたのです（Whyte, 1960）。

メスメルとショーペンハウアー

19世紀初頭の最も影響力があり、創造的な思想家の中に、**フランツ・アントン・メスメル（1734-1815）とアルトゥル・ショーペンハウアー（1788-1860）**がいます。彼らの影響は、後に発展した精神医学の文献にも見られ、ピエール・ジャネ、ジークムント・フロイト、アルフレッド・アドラー、カール・グスタフ・ユングといった心理療法の体系へとつながっていきました。

ノーベル文学賞受賞者のトーマス・マンは、「フロイトの著作を読むと、あたかもショーペンハウアー（1788-1860）が後の時代の言葉に翻訳されたものを読んでいるような、奇妙な感覚を覚えた」と述べています（Ellenberger, 1970, p. 209）。

メスメルと彼の弟子であるマルキ・ド・プイゼギュールは、催眠療法の先駆者とされており、啓蒙時代以前のヨーロッパで主流だった**悪魔祓い（エクソシズム）**の伝統を効果的に否定しました（Leahey, 2000, pp. 216-218）。

確かに、メスメルの体系には風変わりで科学的根拠の乏しい仮説も多く含まれていました。しかし、それでも次のような現代の心理療法に通じる概念がこの時代から存在していたことは重要です。

**セラピストと患者の関係（ラポール）**の概念
無意識が行動を形成する影響力
セラピストの人格的資質の重要性
病気の自然寛解（自己治癒）
催眠性夢遊状態（催眠下での意識変容）
無意識の記憶の選択的機能
患者の治療に対する信頼の重要性

これらはすべて、当時のヨーロッパで発展した心理療法の中で認識されていた概念であり、現在の心理療法にも影響を与えています。

19世紀には、心の働きに関する研究の三つの異なる流れが生まれました。この流れを形作った人々は、

体系的な実験研究を行う自然科学の経験主義者
自然哲学者（自然の原理から心を考察する哲学者）
臨床家であり研究者でもある人々

であり、これらの研究からさまざまな心理療法が派生していきました。

19世紀の心理療法に関連する科学

自然科学の経験主義者

19世紀の最も偉大な科学者の一部は、認知科学の分野で画期的な研究を行いました。その代表的な人物が、

グスタフ・T・フェヒナー（1801-1887）
ヘルマン・フォン・ヘルムホルツ（1821-1894）

です。

フェヒナーの研究は、ヘルバルトの研究とも関連しながら展開されました。彼は、覚醒時と睡眠時の精神活動、特に夢の状態に着目しました。

無意識が心の一領域として存在することは、特別な学問的知識を持たない農夫でさえ理解していました。例えば、ある記憶を思い出そうとして苦労し、最終的に思い出す経験をしたことがある人なら、「知識が常に意識に上っているわけではない」という事実を知っていたのです。この「意識にのぼらない知識」は、どこかに存在しているはずだと考えられました。

1850年代後半、フェヒナーは**精神物理学（サイコフィジクス）**の実験を行い、

無意識から意識へとアイデアが浮かび上がるために必要な「心理的刺激の強さ」
それに伴う知覚の強度

を測定しようとしました。

フェヒナーの研究はヨーロッパ中に影響を与えました。そして、読者は彼の研究の影響を、次のような領域で知らず知らずのうちに感じているかもしれません。

フロイトの著作（フロイトは自身の多くの著作でフェヒナーを引用している）
本書のいくつかの章
現代の多くの心理学者や実践者の理論

特に、ゲシュタルト心理学や**（ミルトン・H・）エリクソン学派**などにおいて、フェヒナーの影響は顕著です。

無意識推論と心理学的哲学者たち

無意識推論の発見

もう一人の実験主義者であるヘルマン・フォン・ヘルムホルツは、「無意識推論」の現象を発見しました。彼はこれを、「私たちの過去の経験が対象について教えてくれたことを、一瞬のうちに無意識に再構築するようなもの」と考えました（Ellenberger, 1970, p. 313）。

ヴィルヘルム・グリージンガー、ヨハネス・フォン・ミュラーをはじめとする多くの実験主義者や脳科学者が、ウィーン、ハイデルベルク、ライプツィヒ、その他のドイツ語圏の大学や研究所の学界を支配し、後の心理力動学者たちの研究に多くの貢献をもたらしました。

こうした実験室を拠点とする科学者たちの精神とアプローチは、ヨーロッパ全体に広まりました。そして、これが**ソマティカー（有機体論者）と呼ばれる伝統を形成することになります。フロイトの師であったエルンスト・ブリュッケ（1819-1892）やテオドール・マイネルト（1833-1892）**も、この有機体論者の一員でした。

19世紀の間、有機体論者たちは精神疾患の解決策を見つけるために熱心に研究を続けました。しかし、世紀の変わり目に差し掛かると、エミール・クレペリンはついに敗北を認めました。彼は、50年にわたる実験室での研究の成果が、精神疾患の治療にほとんど貢献できなかったことを認めたのです（Shorter, 1997, pp. 103, 328）。

そこで、クレペリンは治療ではなく、疾患の分類に目を向けるようになりました。彼は精神疾患を細かく記述し、その経過を体系化し、予後（病気の進行予測）の基準を確立することに力を注ぎました。

これにより、「精神疾患の治療には心理学的アプローチこそが有効である」と考える**プシヒカー（心理主義者）**が台頭する機会が生まれました。

しかし、実験機器を駆使した研究者や夢の研究を行った経験主義者たちの功績は、19世紀前半の心理学的哲学者（精神の哲学者）たちの影響力と比べると、それほど大きなものではありませんでした。

心理学的哲学者たち

**自然哲学者（Philosophers of Nature）**は、実験室で研究を行う科学者よりも、後に発展する心理療法に対してはるかに大きな長期的影響を与えました。

彼らは、シラーやゲーテを育んだ思想潮流と同じ流れの中に位置付けられます。哲学的な意味でのロマン主義者であり、彼らの思想は自然、美、故郷、感情、精神生活、そして最も神秘的な心の領域—無意識に深く根ざしていました。

このグループの中でも、特に重要な人物として、

アルトゥル・ショーペンハウアー（1788-1860）
カール・グスタフ・カールス（1789-1869）
エドゥアルト・フォン・ハルトマン（1842-1906）

が挙げられます。

カール・グスタフ・カールスの無意識論

カール・グスタフ・カールスは今日ではあまり読まれなくなっていますが、心理療法の観点から見れば重要な思想家です。彼は無意識に関する最も洗練された理論の一つを構築しました（Ellenberger, 1970, pp. 202-210）。

カールスは、無意識にはいくつかの異なる階層が存在すると考えました。そして、人間同士が交流するとき、無意識の各階層だけでなく、意識レベルでも相互作用が起こるとしました。

この理論を臨床場面に当てはめると、次のようなことが言えます。

患者とセラピストが対話するとき、双方の意識だけでなく無意識も相互作用している
さらに、無意識同士も互いに影響を与え合っている
このやり取りは、非言語的で、生理的な感覚や感情を通じて行われることが多い
そのため、両者はほとんど気づかないうちに、移譲（転移）と逆移譲（逆転移）を行っている（Dumont & Fitzpatrick, 2001）

つまり、カールスは転移が無意識レベルで起こることを示唆したのです。

ショーペンハウアーの影響

**ショーペンハウアー（1819）**は、『意志と表象としての世界』を出版しました。この西洋思想の傑作は後に大きな影響を与え、多くの心理学者にとっての思想的な礎となりました。

ショーペンハウアーは、**「人間は盲目的で非合理的な衝動に突き動かされている」**と考えました。そして、

私たちは自分が知っていることを自覚していない
人間の行動や思考は非合理的で、本能的な性衝動に支配されている

と主張しました。この考え方は、後のフロイトやニーチェに大きな影響を与えました。

ニーチェの心理学的洞察

ショーペンハウアーとカールスの思想は、フォン・ハルトマンやニーチェの著作の基盤となりました。彼らは、人間の無意識的認識（暗黙の認識）が日常の行動をどのように支配しているかを考察しました。

特にニーチェは、次のように述べています。

「人間は他人に嘘をつく以上に、自分自身に嘘をつく」
「私たちが意識的に考えていることは、無意識の、あるいは決して知り得ないが感じ取られる“本当のテキスト”に対する、ほぼ空想的な解釈にすぎない」（Ellenberger, 1970, p. 273）。

ニーチェは、人間の心理について次のような概念を発展させました。

自己欺瞞（self-deception）
昇華（sublimation）
抑圧（repression）
良心（conscience）
神経症的罪悪感（neurotic guilt）

彼はまた、**「すべての訴えは告発であり、すべての欠点の告白は、より重大な失敗を隠すための策略である」**と考えました。

こうしたニーチェの心理学的洞察は、20世紀の人格理論や心理療法に深い影響を及ぼしました。

臨床家＝研究者たち

19世紀の臨床心理学が誕生しつつあった時期、多くの優れた臨床家たちが、臨床の現場で発見や革新を生み出しました。彼らの研究は心理療法全般に影響を与えただけでなく、人格理論の発展にも貢献しました。

その中には、有名な催眠療法家アンブロワーズ・リーバルトのように謙虚な治療者もいれば、モーリッツ・ベネディクト（1835-1920）のように高名な学者もいました。ベネディクトは犯罪学、精神医学、神経学の分野で優れた業績を残し、ジャン＝マルタン・シャルコーからも称賛されました。

ベネディクトは**「病的な秘密（pathogenic secrets）を見つけ出し、それを臨床的に浄化する」という有益な概念を提唱しました。この考えは、後にカール・グスタフ・ユングが分析心理学的心理療法の中核的要素**として取り入れることになります。

また、テオドール・フルールノワ、ヨーゼフ・ブロイアー、オーギュスト・フォレル、オイゲン・ブロイラー、ポール・デュボワ（レイモンド・コルシーニが大いに称賛）、ジークムント・フロイト、ピエール・ジャネ、アドルフ・マイヤー、カール・グスタフ・ユング、アルフレッド・アドラーなども、それぞれ心理療法の科学において重要な貢献を果たしました。

彼らの理論や技法の一部は、すでに時代遅れとなっているものもあります。しかし、それらの発見や体系の派生形は、現在の臨床心理療法や他の心理学分野にも受け継がれています。

心理療法は常に進化する

心理療法が絶えず進化しているという考え方には、臨床家たちが自らの専門職の実践を通じて新しい原則や手法を学び、発展させていく必要があるという認識が伴います。

しかし、多くの臨床家は、大学院の専門課程で学んだ戦略や技法をそのまま使い続ける傾向にあります。それらはすでに時代遅れになっている可能性があるにもかかわらず、新しい知識を積極的に学ぼうとしないケースも少なくありません。

これは望ましい状況ではありません。スポーツ心理学の格言を借りるなら、

「練習すれば上達するとは限らない。練習によって定着するだけだ。」

つまり、時代遅れや欠陥のある技法を上達させることは、臨床的に望ましい目標とは言えません。

この書籍の第2章から第15章では、従来の心理療法よりも科学的に認められた進歩を紹介しています。これらの心理療法はすべて、過去の心理学的潮流から多かれ少なかれ派生して生まれたものです。

たとえば、第13章で紹介する**瞑想的な心理療法（コンテンプレイティブ・セラピー）**は、

中東・極東の古代伝統
ヘレニズム時代のギリシャにおけるアスクレピオス信仰（医療神信仰）

といった歴史的背景にルーツを持っています。

生物科学が心理療法に与えた影響

人間は、新しい考えを学ぶたびに、脳内に変化が起こります。

この変化は、学習した内容が真実か誤りかに関わらず発生します。つまり、心理療法の場であれ、日常生活であれ、私たちは常に環境と相互作用し、脳の機能を変化させているのです。

例えば、**ジョセフ・ルドゥー（2002）の『シナプティック・セルフ』**では、次のような考えが述べられています。

人間の脳は、環境とのあらゆる接触を通じて変化する
教育は長期的な影響を持つため、一度しっかりと学習された知識やスキルを完全に忘れることは困難

たとえば、

パズルの解き方を教えられたら、その解法を忘れることは難しい
金庫破りの技術を学んだら、それを完全に忘れることはできない
自転車の乗り方を覚えたら、一度乗れなくなったとしても再び乗れるようになる

このように、脳に定着した知識は、簡単には失われません。

もちろん、**神経の老化や損傷（脳卒中・病気・事故など）**によって記憶が失われることはあります。しかし、多くの場合、**心理療法の役割は「新しい記憶や動機づけの枠組みを作ること」**にあります。

「患者」と「クライアント」の違いについて

本章では、心理療法を受ける人を「患者（patient）」と呼んでいます。

「患者」という言葉は語源的に「苦しむ者」を意味し、心理療法を求める人々の多くを適切に表現しています。

ラテン語の「耐え忍ぶ」という動詞から派生した言葉であり、苦痛を伴う状況に耐える人という意味を持っています。

レイ・コルシーニは、本書の第8版で「患者（patient）」と「クライアント（client）」の専門的な違いについて次のように述べています。

「患者（patient）」は主に医学的な文脈で使用される
「クライアント（client）」は、個人開業の心理療法の場面でよく使われる

つまり、「患者」という言葉が持つニュアンスは、医療的な治療を必要とする立場を強調するのに対し、「クライアント」はより対等な関係性を意識した用語として使われることが多いのです。

神経心理療法（ニューロサイコセラピー）と心理療法の効果

**クラウス・グラーヴェ（2007）は、その重要な著書『Neuropsychotherapy: How the Neurosciences Inform Effective Psychotherapy（神経心理療法：神経科学がいかに効果的な心理療法を支えるか）』**の中で、次のように述べています。

「心理療法が大きな行動変化をもたらす場合、その効果はニューロンレベルでの遺伝子発現の変化を通じて生じているように思われる。」（p.3, カンデル, 1996, p.711を引用）

つまり、心理療法が成功すると、脳の遺伝子発現が変化し、それによって行動の変化が生じるのです。

そのため、患者に過去の辛い記憶を何度も思い出させるような方法は、かえって逆効果になる可能性があります。そのような方法では、苦痛な記憶を消すことも、その記憶への執着を減らすこともできません。さらに、患者により適応的な行動パターンを教えることもできません。

効果的な心理療法では、以下のような指導が行われます。

機能不全で有害な行動パターンを避ける方法を教える
より良い生き方をするためのスキルを習得させる
- 社会的スキル（他者との関係を築く力）
- 対人関係スキル（適切なコミュニケーション能力）
- 自己管理能力（感情や行動をコントロールする力）
- 実務スキル（仕事や生活に役立つ技術）

神経科学の研究によって、ニューロンの再構築（neuronal restructuring）がすべての学習プロセスにおいて発生することが証明されています。そして、このプロセスこそが、心理療法の主要な目的である感情・行動・思考の適応的変化を可能にするのです。（デュモン, 2009; 2010を参照）

環境と心理療法の関係

神経科学的な視点から心理療法を考えるとき、クライアントの環境の変化も重要な要素となります。

患者の生活環境を変えることや、新しい刺激を取り入れることが、心理療法の効果を高めるのです。例えば、日常生活に小さな変化を加えるだけで、自分自身の認識や経験の仕方に大きな影響を与えることがあります。

近年の研究では、心理療法が「エピジェネティクス（epigenetics）」を通じて遺伝子の発現を変える可能性があることが示唆されています。

「効果的なセラピストとそのクライアントは、養育的な社会的出来事に触れることで、”即時初期遺伝子（IEGs）” の発現をエピジェネティックに促すことができる。」（ギュンタークン, 2006）

エピジェネティクスとは？

エピジェネティクスとは、特定の遺伝子が環境によって活性化・非活性化される現象を指します。例えば、

文化全般や家庭環境は、特定の遺伝子の発現を促進または抑制する「遺伝子のスイッチ」のような役割を果たします。
経験の質が良ければ、ポジティブな遺伝子の発現が促され、悪ければネガティブな影響を受ける可能性がある。

つまり、私たちの生物学的要素（遺伝）と環境的要素（生活体験）は複雑に絡み合いながら、私たちの生き方や成長の可能性を共同で形成しているのです。（バルテス, ロイター＝ローレンツ, & レスラー, 2006を参照）

オーガニシスト（生物学派）とダイナミシスト（心理学派）の対立

このような考え方は、文化的な対立を生む可能性があります。しかし、私たちは、対立する必要はなく、むしろ統合が必要であると考えます。

これまで、心理学の分野では、次のような立場の対立がありました。

「ソマティカー（Somatiker）」（身体を重視する立場） vs 「プシキカー（Psychiker）」（心を重視する立場）
「精神薬理学のオーガニシスト（Organicists）」（脳や遺伝子の影響を重視する立場） vs 「精神力動学派（Psychodynamicists）」（無意識や心理的要因を重視する立場）
「行動遺伝学派（Behavioral Geneticists）」 vs 「認知行動療法派（Cognitive-Behaviorists）」

しかし、現代の心理療法では、これらの要素を統合的に考えることが必要です。

「クライアントの治療において、生物学的要因や環境要因を無視することは、その人全体を見落とすことになる。」

例えば、患者の薬の服用歴を無視することは、大きな間違いとなり得ます。

ケネス・ポープとダニー・ウェディング（2010）は、心理療法において精神薬の管理を怠る危険性について警告しています。

薬物療法は、あらかじめ決められた臨床目標に基づいて慎重に管理されるべきである。
薬を服用している患者は、セラピーの合間にも細かく経過を観察する必要がある。

**グラーヴェ（2007）**も、心理療法と薬物療法の統合の重要性について述べています。

「神経科学の観点から見ると、心理的な体験を同時に変えることなく、薬物療法だけを行うことは正当化されない。」（pp.5–6）

進化生物学と行動遺伝学の視点

心理療法に影響を与えるのは神経科学だけではありません。

**進化心理学（Evolutionary Psychology）**も、今後、心理療法において重要な役割を果たすと考えられています。

スティーブン・ピンカー（2002）は、すべての人間が共通の「人間性（ヒューマン・ネイチャー）」を持つことを詳しく論じました。

「遺伝的な異常変異を除けば、すべての患者は、セラピスト自身と同じ遺伝的基盤を持つ存在である。」

この原則を理解することは、心理療法を行う上で不可欠な視点となるでしょう。

進化心理学と行動遺伝学の関係

**進化心理学（Evolutionary Psychology）**は、**行動遺伝学（Behavioral Genetics）**という分野と密接に関連しています。この行動遺伝学は、将来的に臨床心理学の治療方法に大きな影響を与えると考えられています。

この分野の研究が進むことで、人間のゲノムを支配する法則性や、人生を通じて生じる生物心理社会的な規則性がより明確に解明されるでしょう。これまで考えられていたよりも、普遍的な行動特性は多いことがわかっています。（Brown, 1991を参照）

ただし、私たちが遺伝的に受け継いでいる制約や、遺伝子が規定する行動の規則性を認めた上でも、臨床家（セラピスト）は、患者ごとに異なる特有の問題に対処する必要があります。

さらに、先述したように、心理療法は、潜在的な遺伝子の発現を引き起こす状況的要因や出来事を監視・管理することも含まれます。

最後に、分子遺伝学的分析（Molecular Genetic Analysis）、認知神経心理学（Cognitive Neuropsychology）、社会認知神経科学（Social Cognitive Neuroscience）などの関連分野は、目覚ましい速度で進歩しています。これらの分野は、将来的に私たちの統合的な心理療法モデルに組み込まれていくことは間違いありません。

文化的要因と心理療法

人口統計（Demographics）

『Current Psychotherapies（現代の心理療法）』第9版では、新たに**多文化心理療法（Multicultural Psychotherapy）**に関する章が追加されました。

この新章が追加された理由は、単に文化的要因が心理療法において重要であることが明白になってきたからだけではありません。それは、次のような世界的な人口動態の変化を反映したものでもあります。

かつては遠く離れていた大陸間で、人々の移動が活発になっている。
商業、戦争、研究、外交、高等教育などの分野で、世界中の人々がより緊密に結びついている。
心理カウンセリングの専門職が国際化しつつある。

これまでも、ユング派心理療法（第4章）、実存療法（第9章）、瞑想・宗教的心理療法（第13章）などの章で、異なる民族的背景を持つクライアントを治療する際の文化的要素について言及されてきました。しかし、新たに追加された第15章では、このテーマが単独の章として詳細に取り上げられることになりました。

多文化カウンセリングの複雑さ

**多文化カウンセリング（Multicultural Counseling）**は、同じ文化圏内で行われるカウンセリングよりもはるかに複雑な問題を抱えています。

例えば、患者とセラピストが異なる文化的背景を持っている場合、次のような要素が治療関係に影響を与えます。

セラピストが**「権威」とみなされるかどうかは、少数派・非支配的文化の出身なのか、それとも多数派・支配的文化**の出身なのかによって変わる。
夫婦カウンセリングでは、相談に来た夫婦が異人種間カップルである場合、問題はさらに複雑になる。
- セラピストが無意識のうちにどちらかの配偶者に共感しすぎると、治療関係が偏る可能性がある。
性別と文化が交差することで、さらに多層的な相互作用が発生する。

単に**「自分と相手の文化が違う」と認識するだけでは不十分です。**

カウンセラーは、自分自身がクライアントとは異なる文化的影響を受けていることを完全には理解できないという現実を受け入れる必要があります。

その理由は、セラピスト自身の認知・感情構造が無意識レベルで形成されているためです。つまり、自分の価値観や偏見の多くは、意識してコントロールできるものではないのです。

文化ごとのカウンセリングの違い

セラピストとクライアントが同じ文化圏出身である場合、それでも異なる課題が生じます。

例えば、

香港で広東語を話すカウンセラーが、同じ広東語を話すクライアントをカウンセリングする場合、特有の文化的課題がある。
サンディエゴでヒスパニック系のカウンセラーが、同じヒスパニック系のクライアントをカウンセリングする場合も、異なる社会的・経済的背景が影響を及ぼす。

同じ社会に属していても、哲学的な価値観や経済的状況の違いによって、適切な心理療法のスタイルが異なる場合があります。

さらに、たとえ非白人（Non-Caucasian）の同質な集団であっても、以下のような多様な要因がカウンセリングに影響を与えます。

仕事のストレス
経済的な問題
身体的な病気
個人の過去の経験
家族関係の力学
遺伝的要因と環境要因の相互作用
天候（季節性のうつ病など）

これらの要素が相互に作用することで、セラピストとクライアントの関係性に微妙な影響を与えます。そのため、多文化カウンセリングでは、単に文化の違いを認識するだけでなく、クライアントの個別の背景を深く理解することが不可欠なのです。

言語とメタファー

言語（Language）、行動の癖（Behavioral Mannerisms）、地域や国家の詩（Local and National Poetry）、メタファー（Metaphor）、**神話（Myth）は、私たちの心の構造を形作る要素です。（例えば、Lakoff & Johnson［1980］の『Metaphors We Live By（私たちが生きるメタファー）』**を参照）

一般的なメタファーは、人間の思考のあらゆる側面に浸透しており、最終的にはその国の文化や集団としての性格を形作ります。

クライアントの文化にあるこれらの要素をよく知らないセラピストは、クライアントの深層心理にある「迷宮」の奥深くに入り込むことが難しくなります。その中には、**祖先から受け継がれたものや自ら作り出した「心の中の精霊」（善なるものもあれば、傷つけるものもある）**が存在します。

すべてのセラピストは、文化的な違いからくる失敗談を持っています。例えば、メタファーの使い方を誤る、質問の順番を不注意に並べる、礼儀を欠いた態度を取る、クライアントの文化的タブーに対して無神経な言動をするなどのミスです。こうしたミスのせいで、クライアントは説明もなく去り、二度と戻ってこないという経験をしたセラピストも少なくありません。

このため、心理療法を**その土地に適応させる（インディジェナイズする）**必要があると、しばしば提案されてきました。

例えば、欧米の心理療法をそのまま中国に持ち込むのではなく、中国の治療者が自らの哲学、価値観、社会的目標、宗教的信念を反映した心理療法を発展させるべきだと考える人もいます。

**Yang（1997, 1999）**は、中国のカウンセラーの方が、中国の村、家族、個人生活に特有のパラドックスやジレンマを、非中国人よりもうまく解決できると主張しています。

また、**Hoshmand（2005, p.3）**は、次のように述べています。

「その土地の文化は、何が重要であり、地元の価値観と合致するのか、そしてどのような方法が人間の問題を解決するのに信頼できるのかを知るための手がかりを提供する」

この意見には、**Marsella & Yamada（2000）**も同意しています。

同様に、**Cross & Markus（1999）**は次のように指摘しています。

「人間の本質やパーソナリティを本当に普遍的に理解するには、アジア、ラテンアメリカ、アフリカ、その他の非西洋社会の**土着の心理学（Indigenous Psychologies）**から生まれた行動理論の発展が必要である。」（p. 381）

ここで述べたような複雑な問題については、第15章でさらに詳しく説明します。

EBT（実証に基づく治療）の領域における課題の調整

アメリカ心理学会（APA）の第12部門（Division 12）は、1995年に心理的治療法の促進と普及に関する特別委員会を設立しました。これは、**実証に基づく治療（EBTs: Empirically Based Treatments）**の問題に取り組むためでした。

それ以来、多くの研究が行われ、支持者たちは、自分たちが推奨する療法の科学的有効性を証明しようとしています。

これまでの**『Current Psychotherapies（現代の心理療法）』**の各版でも、この問題について議論されてきました。

この議論の中には、**いくつもの「断層線（fault lines）」**が存在しています。

精神的健康の専門家たちはこれらの問題に向き合ってきましたが、それでも臨床心理学の信頼性に対する脅威は依然として残っています。

心理療法：芸術か科学か

患者は通常、週に1回50分のセッションを受けます。

しかし、その**残りの時間（1週間のほとんど）**は、クリニックの外で無数の出来事にさらされます。これらの出来事は、患者の計画や決意を簡単に覆してしまう可能性があります。

その多くは予測不能であり、患者のコントロールを超えたものです。

**Paul Meehl（1978）は、こうしたランダムな出来事を「文脈依存型の確率事象（Context-Dependent Stochastologicals）」**と呼びました。（pp. 812-814）

これは、次のような内部・外部のさまざまな変数が絡み合ったものです。

仕事のストレス
経済的な不安
問題を抱えた子ども
怒りっぽい配偶者や義理の親
扱いづらい同僚
悪天候
生命に関わる病気
疑わしい保険金請求
過去の失敗やトラウマ

さらに、多くの患者は**複数の異なる精神疾患（併存疾患：Comorbidity）**を抱えています。

このことが、患者の分類や治療の有効性を検証することをさらに困難にしています。（Beutler & Baker, 1998）

そのため、多くの臨床家や研究者は、心理療法の効果を予測することは、株式市場の動きを予測するのと同じくらい不確実だと感じています。

即興性と直感：「ひとつまみの隠し味」

本書の各章を読むと、セラピストは複雑な問題を抱えたクライアントに直面することになります。

クライアントは、異なるレベルの不安、対処能力、感情の安定性を持っている
どのような治療が行われるのか、どれほど効果があるのか分からないまま来院する

臨床研修生が実際の治療現場に出る前に、自分がどのようなセラピストになりたいのかを決めておく必要があります。

職人のようなセラピスト（Artisanal Therapist）
マニュアルに基づいた「職人型」セラピスト（Manual-Based Craftsman）
その中間に位置する、人間中心のセラピスト（Complex Humanistic Variant）

Yalom（1980）は、ある時アルメニア人のシェフによる料理教室を受けた体験を語っています。

シェフは英語を話せず、生徒たちもアルメニア語を話せませんでした。しかし、彼らは見よう見まねで料理を学びました。

そしてYalomは、こう気づきました。

「料理中に「ひとつまみ」のスパイスがこっそり加えられていたが、実はそれこそが決定的な違いを生んでいた。」

心理療法も同じです。セラピスト自身が気づかないような「隠し味（Throw-Ins）」が、治療の成否を分けるのです。

ある珍しい心理療法の例

コルシーニの「ひとつまみの隠し味」

約50年前、私がニューヨーク州の**オーバーン刑務所（Auburn Prison）**で心理学者として働いていたときのことです。私は、それまで経験した中で最も成功し、かつ見事な心理療法に立ち会うことになりました。

ある日、受刑者の一人が予約を入れて私のオフィスにやって来ました。彼は30代前半の、なかなか魅力的な男性でした。私は椅子を指さし、彼は座りました。そして私は、彼が何を求めているのかを待ちました。

会話は次のように進みました。（P＝受刑者、C＝コルシーニ）

P: 「私は木曜日に仮釈放されます。」
C: 「そうですか？」
P: 「出所する前に、あなたにお礼を言いたかったんです。」
C: 「何のお礼でしょう？」
P: 「2年前、あなたのオフィスを出たとき、私はまるで空を歩いているような気分でした。」
「刑務所の中庭に出ると、すべてが違って見えました。空気の匂いまで違って感じました。私は新しい人間になったのです。」
「それまで一緒にいた仲間のグループ——彼らは盗人仲間でした——のところへ行かず、”スクエア・ジョンズ”（犯罪とは無関係な人たちを指す刑務所用語）のグループへ行きました。」
「厨房の楽な仕事をやめて、機械工場で働くことにしました。そこで手に職をつけるためです。」
「刑務所の高校に通い始め、高校の卒業資格を取りました。」
「通信教育で製図の勉強をし、木曜日に出所したら製図の仕事が決まっています。」
「何年も前に信仰を捨てていましたが、教会に戻ることにしました。」
「家族とも手紙のやりとりを始め、彼らは私に会いに来るようになりました。彼らはあなたのことを祈りに加えてくれています。」
「私は今、希望を持っています。自分が何者なのかが分かりました。そして、自分が人生で成功すると確信しています。」
「大学に行くつもりです。」
「あなたは私を自由にしてくれました。」
「以前は、心理学者や精神科医のことを”頭のおかしい医者”（刑務所のスラング）だと思っていましたが、今は違います。」
「私の人生を変えてくれてありがとう。」

私はこの話を驚きながら聞いていました。なぜなら、私は彼と話した記憶がまったくなかったからです。

彼のカルテ（記録）を調べてみると、2年前にIQテストを実施したという記録しか残っていませんでした。

「本当に私のことですか？」私はついに尋ねました。

「私は心理療法を専門にしているわけではありませんし、あなたと話した記憶もありません。」

「あなたの言うような性格や行動の大きな変化は、通常何年もかかるものです。私は、そんなことをした覚えはありません。」

**「間違いなくあなたです。」**彼は強い確信を持って言いました。

「私はあなたの言葉を一生忘れません。あなたの言葉が私の人生を変えたのです。」

「それは何ですか？」私は尋ねました。

彼は答えました。

「あなたは私に、『君はIQが高い』と言いました。」

たった5語の言葉が人生を変えた

たった一言の5語が、私は意図せずこの人の人生を変えたのです。

この出来事を理解してみましょう。

もしあなたが、この男性がなぜここまで劇的に変化したのかを理解できるなら、あなたには優れたセラピストになれる資質があるかもしれません。

私は彼に、「なぜその一言がそこまで影響を与えたのか？」と尋ねました。

彼はこう答えました。

「それまで私はずっと、自分はバカで狂っていると思っていました。

家族、教師、友人たちからも何度もそう言われてきました。」

「学校の成績はいつも悪く、それが自分の知能の低さを証明していると思っていました。」

「友人たちは私の考え方を理解せず、『お前は頭がおかしい』と言いました。」

「だから私は、**アメント（知的障害）**であり、**ディメント（精神異常）**でもあると信じていました。」

しかし、**「君はIQが高い」という言葉を聞いた瞬間、彼は「あっ！」という気づき（アハ体験）**をしました。

すべてのことが一気に説明できたのです。

なぜ友人よりもクロスワードパズルが得意なのか？
なぜ漫画よりも長編小説を読むのが好きなのか？
なぜチェッカーではなくチェスが好きなのか？
なぜジャズだけでなく交響曲も楽しめるのか？

彼は**「そうか、私は実は普通で、賢かったんだ！頭がおかしいわけじゃなかったんだ！」**と、一瞬で理解しました。

この気づきは、**通常なら何ヶ月もかかる「感情の解放（アブリアクション）」**を、一瞬で引き起こしました。

だからこそ、彼は2年前、オフィスを出るときに「空を歩いているような気分」になったのです。

彼は**自己概念（セルフ・コンセプト）**を完全に変えました。

それにより、行動や、自分自身や他人に対する気持ちも変わったのです。

つまり、私はまったく意図せず、何の理論もなく、彼を変えようという意図すらなかったにもかかわらず、心理療法を行ってしまったのです。

たった一言の「ひとつまみの隠し味（Throw-in）」が、最も効果的な心理療法になることもあるのです。

治療のマニュアル化

偶然の「ひとつまみの隠し味（Throw-in）」 に頼るやり方では、心理療法を科学として確立することはできません。このような方法では、心理療法は**職人技（クラフト）のようなものになり、究極的にはアート（芸術）**の領域に近づいてしまいます。実際、**ヤーロム（Yalom）やジョッセルソン（Josselson）**のような著名なセラピストは、それを芸術のように実践しています。

しかし、たとえマニュアル化された一連の介入方法によってクライアントの幸福を向上させ、治療の目標を達成できると繰り返し証明されたとしても、「なぜそれが効果をもたらしたのか？」という因果関係は説明できません。

この10年間、「どのように変化が起こるのか？」を特定するための研究が精力的に進められています。結果の違いを調べる**「アウトカム研究（結果研究）」とは異なり、治療のプロセスそのものを分析する「プロセス研究」が行われています（例：Norcross & Goldfried, 2005）。しかし、こうした因果関係**の詳細はまだ完全には解明されていません。

こうした理解が進むのは、神経科学が成熟し、治療に関与するメカニズムを正確に説明できるようになったときでしょう。

ただし、治療のマニュアル化（manualization）を重視する立場の人々にとって、この問題はそれほど大きな障害にはなりません。マニュアル化とは、心理療法を一連の手順やアルゴリズム化されたステップとして整理し、各段階を順番に進めていく方法です（例：Prochaska, Norcross, & DiClemente, 1995）。

マニュアル化された心理療法の実践的な利点

心理療法をマニュアル化することには、いくつかの実践的な利点があります。

まず、心理療法を**「段階的に設計された構造」**として整理することは、教育的な観点からも理にかなっています。

既に知られていることから、まだ知らないことや試していないことへと、段階的に進める
各段階の目標を明確にする
個人、社会、制度的なリソース（支援や環境）を活用しやすくする

患者を治療プロセスの中で適切に導くためには、様々な方法があります。

この本の第2章から第15章では、心理療法をマニュアル化するための要素が紹介されています。
意欲的な学生なら、各章の内容をもとに独自の治療マニュアルを設計することもできるでしょう。

心理療法を科学として確立する際の障害

心理療法の結果を正確に予測しようとすると、膨大な数の要因を考慮しなければなりません。

クライアントの個人的な特徴（personological variables）や治療に影響を与える様々な変数が多すぎて、治療技法そのものの影響は相対的に小さくなってしまいます。

1991年に**マイケル・マホニー（Michael Mahoney）**は、数多くの研究を引用し、次のように述べています。

「セラピスト自身の人間性は、その理論的な立場や使用する治療技法の8倍も影響を与える。」（p. 346）

また、**ノークロス（Norcross）とビュートラー（Beutler, 2008）**は、次のように指摘しています。

「患者、セラピスト、治療方法、治療環境の組み合わせには、数万通りのバリエーションがある。」（p. 491）

例えば、ビュートラーら（Beutler and colleagues）は、うつ病患者を対象に、これら膨大な要因を分析しました。

そして、「数万通り」の要因を整理し、より実用的な数にまで絞り込みました。
この方法は、**オールポート（Allport）とオドバート（Odbert, 1936）**が行った研究に似ています。

彼らは、18,000もの性格に関する単語を、因子分析（ファクターアナリシス）という手法を使って、わずか数個の基本的な性格因子に絞り込みました。

しかし、心理療法の現場に目を向けると、何百種類ものDSM（精神疾患の診断基準）に分類される障害が存在します。

一方で、心理療法には**ミール（Meehl）が指摘した「無数のランダムな出来事」**が影響します。

こうした要因を考慮すると、患者の日々の生活環境は「向かい風」のように、私たちの理論や治療計画を押し戻してしまうのです。

結果として、心理療法は結局、**ヤーロムの「キッチン」**へと戻ってしまいます。

つまり、偶然の「ひとつまみの隠し味（Throw-in）」が、心理療法において決定的な役割を果たすことが多いのです。

希望の源

「何が効果を発揮するのか？」を探求することは、「なぜ効果を発揮するのか？」を探ることよりも重要です。

これは、心理療法が実用的な科学であるためです。

光の物理学における波動説と粒子説のように、**心理療法における「科学」と「芸術」**は、相反する概念ではありません。

どちらも正しく、どちらの要素も、すべての治療セッションの中に含まれています。

治療の現場では、予想外のことが常に起こります。

そのため、すべてのセラピストは、直感や創造的な発想に頼らざるを得ません。

マニュアル化 vs. 柔軟な治療アプローチ

行動療法（Behavioral Therapy） や 認知療法（Cognitive Therapy） は、比較的マニュアル化しやすい。
実存療法（Existential Psychotherapy） などは、マニュアル化が難しい。

ただし、マニュアル化しやすいからという理由だけで、ある治療法を選ぶべきではない。

逆に、マニュアル化された治療法を単なる「レシピ本」のように考えるべきでもない。

患者の生活には予測できない出来事が常に発生し、セラピストの計画を狂わせる。

だからこそ、柔軟な判断と創造性が不可欠なのです。

「良くなること（Getting better）」と「気分が良くなること（Feeling better）」の間に対立はありません。

心理療法には、詩・精神性・自発性・感情・自由意志・自己発見のロマンが組み込まれるべきなのです。

心理療法の産業化

北アメリカ、さらには世界中で**牧師によるカウンセリング（Pastoral Counseling）や信仰に基づく治療法（Faith-based Therapeutic Procedures）**が今も広く行われています。しかし、精神疾患を治療する方法としては、世俗的（非宗教的）で科学的根拠に基づくアプローチが一般的になっています。

心理療法が医療分野の一部として認められるようになるにつれ、患者や精神医療従事者の間で「精神医療費を保険でカバーすべきだ」という声が高まってきました。

医療保険制度（Managed Health Care：MHC）の確立はビジネス上の問題であり、「人を助ける仕事がしたい」と考えている学生にとっては関心が薄いかもしれません。

しかし現実として、卒業後に心理療法を仕事として続けていくためには、経済的に成り立つ形にしなければならないのです。たとえ小さな個人開業であっても、収益が維持できなければ継続は難しいでしょう。

好きであろうと、そうでなかろうと、セラピストはすぐに「制度の網（Institutional Requirements）」に組み込まれることになります。

これは、**「患者の安全を守ること」と同時に、「セラピスト自身の生活を守ること」**にもつながるのです。

すべての医療専門職の産業化（心理療法、ソーシャルワーク、精神医学、臨床心理学、神経心理学、学校心理学、心理測定学など）は、

「実証的に裏付けられた臨床実践ガイドライン（Empirically Based Clinical Practice Guidelines）の開発と活用の要（Hayes, 1998, p. 27）

となっています。

このような制度の現実に抵抗を感じる人もいるかもしれません。

しかし、心理療法を学ぶ学生たちは、在学中から自分なりの治療モデルを構築しておくべきです。

なぜなら、**認定（Accreditation）、免許（Licensure）、保険適用（Insurance）、医療機関との連携（Medical Organizations）**などの要件を満たすことが、自分のキャリアを成長させ、経済的に安定した仕事を続けることにつながるからです。

この章の結びに

前回の版では、**レイ・コルシーニ（Ray Corsini, 2008）**が次のように述べています。

**「心理療法やカウンセリングの分野に進むならば、最も良い理論や方法は、その人自身のものであるべきです。
自分の性格に合わない方法では、成功することも幸せになることもできません。

本当に成功するセラピストは、自分の性格に合った理論と方法を採用し、あるいは自ら生み出しています。

どの心理療法の流派が最も理にかなっているかを考えると同時に、
その理論の基盤が自分の人生哲学と合致しているか、
その方法が実際に使ってみて魅力的に感じられるかを検討すべきです。」（p. 13）**

この本の最も価値ある点のひとつは、**「心理療法について学ぶことが、自己理解の向上につながる」**という点です。

この本を注意深く読むことで、心理療法の知識が深まるだけでなく、自分自身についてもより深く理解できるようになるかもしれません。

この本の内容を**縦方向（章ごと）**に読むだけでなく、**横方向（各セクションを関連づけて）**読むことで、個人的な成長と心理療法の理解が深まる可能性があります。

最後に

過去の版を読んだ人の中には、この序章の執筆者がレイ・コルシーニ（Ray Corsini）だけでないことに気づいた人もいるかもしれません。

レイ・コルシーニは2008年11月8日、ハワイ・ホノルルで94歳で亡くなりました。

彼を知る私たちは皆、彼の創造力、誠実さ、挑戦する姿勢、そして刺激的な影響を受けられたことを誇りに思っています。

『Current Psychotherapies』の共編者であるダニー・ウェディング（Danny Wedding）や、長年にわたり彼と共に仕事をした私たち全員が、レイに心からの感謝を込めてお別れを告げます。

彼の旅路が穏やかでありますように。

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