The Handbook of Narcissism and Narcissistic Personality Disorder　第2章 DSMにおけるナルシシズム

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2025.03.28

第2章 DSMにおけるナルシシズムエリザベス・K・レイノルズとC・W・レジュエ

自己愛性人格障害（NPD）は、現在、幻想または行動における誇大性、賞賛への欲求、そして共感の欠如の蔓延するパターンとして記述され、早期成人期に始まり、様々な文脈に現れる（APA、2000年）。この診断は、精神障害の診断・統計マニュアル第4版テキスト改訂版（DSM-IV-TR）において人格障害の一般的カテゴリーに分類され、「個人の文化的期待から著しく逸脱する内的経験と行動の持続的パターン、蔓延的で柔軟性がなく、青年期または早期成人期に発症し、時間とともに安定し、苦痛または機能障害をもたらす」（APA、2000年、p. 685）と定義され、DSM-IV-TRの多軸システムの軸II上で報告される。人格障害の3つのDSMクラスターのうち、NPDはクラスターB、「劇的、感情的、または変わりやすい」クラスターの一部と見なされている。

一般的な臨床的および日常的な使用、ならびに特性ナルシシズムに関する実質的な実証的研究（ミラー、ウィディガー、＆キャンベル、2010年を参照）にもかかわらず、自己愛性人格障害の概念は論争的であり、DSM-5から削除される可能性が高い（www.dsm5.orgを参照）。この診断の現在の状況、特にそれがこの論争的な状態にとどまっている理由をよりよく理解するためには、それがどのようにDSM診断として進化してきたかを理解する必要がある。

DSM-III：NPDの導入

自己愛性人格障害は、DSM-III（APA、1980年）で導入された。以前のDSMや国際疾病分類（ICD）には、ナルシシスティックなカテゴリーの前例はなかった。ガンダーソン、ロニングスタム、そしてスミス（1995年）を含む多くの研究者は、その包含の刺激が、精神力動的に informed な臨床医による概念の広範な使用であり、それはケルンベルグとコフートの著作に強く影響されていたと示唆している。

DSM-IIIの診断は、特定の診断に特別な関心を持ち、診断に関する文献に重要な貢献をしてきたメンバーで構成されるタスクフォース（APA、1980年）によって作成された。診断基準は経験的に決定されず、臨床研究グループによる評価もなされなかった。代わりに、DSM-III NPDの定義は、1978年以前の文献に関する委員会の要約から生まれた。DSM-III（APA、1980年）における自己愛性人格障害の診断基準は、表2.1に示されている。

表 2.1 DSM-III における自己愛性パーソナリティ障害の診断基準

出典: 『精神障害の診断と統計マニュアル（DSM-III）』第三版（1980年）、アメリカ精神医学会より許可を得て転載。

DSM-III 診断基準

以下の特徴は、個人の現在および長期的な機能に関わるものであり、一時的な疾患のエピソードに限定されるものではなく、社会的または職業的機能の著しい障害や主観的な苦痛を引き起こすものである。

A. 誇大的な自己重要感または独自性

例：業績や才能を誇張する、自分の問題が特別であると考える。

B. 無制限の成功・権力・才知・美・理想的な愛に関する空想への没頭

C. 誇示性（Exhibitionism）

常に注目や称賛を求める。

D. 批判や他者からの無関心、敗北に対する冷淡な態度、または顕著な怒り、劣等感、羞恥心、屈辱感、空虚感のいずれかを示す。

E. 対人関係の障害に関する以下の特徴のうち、少なくとも2つを満たす。

特権意識（Entitlement）
- 例：特別な扱いを当然と考え、見返りの責任を負わない。自分の望みが叶えられないことに驚きや怒りを示す。
対人関係の搾取性（Interpersonal exploitiveness）
- 例：自己の欲求を満たすために他者を利用し、他者の人格や権利を軽視する。
理想化と過小評価の極端な変動を特徴とする人間関係
共感の欠如（Lack of empathy）
- 例：他者の感情を認識できない。重篤な病を抱える人の苦痛を理解できない。

DSM-III の導入後の議論とアレン・フランセスの見解

DSM-III の発表後、アメリカ精神医学会（APA）命名統計作業部会のパーソナリティ障害諮問委員会のメンバーであったアレン・フランセス（Allen Frances） は、1980年の『American Journal of Psychiatry』にて、パーソナリティ障害に関する診断基準についてコメントを発表した。

彼は、診断基準を諮問委員会の合意に基づいて策定することの難しさ を指摘し、DSM-III におけるパーソナリティ障害の診断にはいくつかの課題があることを述べた。主な問題点は以下の通りである。

信頼性の低さ（診断者間の一致度が低い）
診断の境界の不明瞭さ（異なるパーソナリティ障害間の区別が曖昧）
併存疾患（Comorbidity）の多さ
次元的アプローチとカテゴリー的アプローチの間の緊張関係
「特性（Trait）」と「状態（State）」の区別が不明確

特に自己愛性パーソナリティ障害（NPD） に関して、フランセスは以下の点を指摘した。

診断の必要性
- この診断がDSM-IIIに導入されたのは、精神分析の文献での使用が増えていたこと や、様々な実証研究でパーソナリティ因子として扱われていたことが背景にある。
診断基準の限界
- 精神力動的（psychodynamic）な考え方を直接反映した診断基準を作成するのは困難であった。
- その結果、DSM-III の基準は行動的特徴に重点を置き、精神構造（psychic structures）に関する記述が限られたものとなった。
- そのため、DSM-III の診断基準と精神力動的な自己愛の定義がどの程度一致するかは不明確であった。
DSM-III の長所
- 多軸診断システム（multi-axial system） により、パーソナリティ障害の重要性が強調された。
- 明確な診断基準 によって、従来の分類に比べて診断の信頼性が向上した。

フランセスのコメントは、DSM-III のパーソナリティ障害に関する診断全般の問題点を的確に指摘するとともに、自己愛性パーソナリティ障害の診断基準の特異な問題点についても詳細に述べている。しかし一方で、DSM-III の診断基準がもたらした改善点についても言及しており、診断の標準化という観点では一定の前進があったことを認めている。

DSM-III-R における自己愛性パーソナリティ障害（NPD）

DSM-III の改訂は1983年に開始され、文献の詳細なレビューと専門家の意見（タスクフォース）に基づいて行われた。しかし、一部の診断基準についてはフィールド試験（実地調査）が実施されたが、NPD には適用されなかった。
最終的に、DSM-III-R は 1987 年にアメリカ精神医学会（APA）によって発表された。

表 2.2 DSM-III-R における自己愛性パーソナリティ障害の診断基準

出典: 『精神障害の診断と統計マニュアル（DSM-III-R）』（1987年）、アメリカ精神医学会より許可を得て転載。

DSM-III-R 診断基準

広範な誇大性（空想または行動において）、共感の欠如、他者からの評価に対する過敏性が、成人早期までに始まり、さまざまな状況で持続する。以下の9つのうち5つ以上を満たす。

批判に対して、怒り・羞恥・屈辱を感じる（たとえ表には出さなくても）
対人関係において搾取的である
- 例：自分の目的を達成するために他者を利用する。
誇大的な自己重要感を持つ
- 例：業績や才能を誇張し、適切な達成なしに「特別な存在」として認められたがる。
自分の問題は特別であり、他の特別な人にしか理解できないと信じている
無限の成功・権力・才知・美・理想的な愛に関する空想に没頭する
特権意識を持つ
- 例：不当に優遇されることを期待し、列に並ぶ必要がないと考える。
絶え間ない注目や称賛を求める
- 例：常に褒め言葉を求める。
共感の欠如
- 例：友人が重篤な病気で約束をキャンセルした際に、不快感や驚きを感じる。
嫉妬に強く囚われる

DSM-III から DSM-III-R への主な変更点

DSM-III（1980年）から DSM-III-R（1987年）への改訂では、診断基準の形式、個々の診断基準の内容、診断基準の数 にいくつかの重要な変更が加えられた（APA, 1987）。

診断基準の形式の変更（Polythetic 形式の採用）
- DSM-III は、「混合ポリティック（polythetic）」と「モノテティック（monothetic）」を組み合わせた形式 で基準を設定していた。
  - ポリティック（polythetic）: 多くの基準のうちいくつかを満たせば診断可能。
  - モノテティック（monothetic）: 診断には必須の基準を満たす必要がある。
- DSM-III-R では完全にポリティックな診断形式に統一された（Gunderson et al., 1995）。
対人関係に関する基準の変更
- DSM-III では「対人関係の障害」を広範な基準とし、4つの特徴のうち2つを満たす必要があった。
- DSM-III-R では、これらの特徴を独立した3つの基準に分割。
  - 搾取性（Criterion 2）
  - 特権意識（Criterion 6）
  - 共感の欠如（Criterion 8）
- 「理想化と過小評価を交互に行う関係性」の基準は削除。
  - 境界性パーソナリティ障害（BPD）の基準と重複するため（Gunderson et al., 1995）。
誇大性（Grandiosity）と独自性（Uniqueness）の分離
- DSM-III の Criterion A では「誇大性」と「独自性」が一つの基準として含まれていたが、DSM-III-R では2つに分離。
  - Criterion 3（誇大性）
  - Criterion 4（独自性）
新たな基準（Criterion 9：嫉妬への執着）の追加
- DSM-III-R では、「嫉妬に囚われる」 という新しい診断基準が追加された（Gunderson et al., 1995）。

まとめ

DSM-III-R では、自己愛性パーソナリティ障害の診断基準がより明確化され、診断の信頼性が向上した。特に、対人関係の特徴が整理され、BPD との重複を避けるための調整が行われた点が重要である。また、新たに「嫉妬に強く囚われる」という特徴が加えられたことで、自己愛の感情面での特徴がより詳しく記述されるようになった。

DSM-IV

DSM-IV（1994年発表）の自己愛性パーソナリティ障害（NPD）の診断基準の策定にあたり、**パーソナリティ障害ワークグループ（DSM-IV Personality Disorders Work Group）**が編成された。
NPD に関しては、以下の 3 つの情報源 が活用された。

パーソナリティ障害に関する文献の主要な寄稿者 46 名
- 彼らは、この障害の本質的な特徴について助言を行った。
NPD に特に関心を持つ少数のアドバイザー
- 彼らは、改訂に関連するコメントや参考文献を提供した。
関連するデータを収集した 20 名の研究者
- 彼らは、未発表のデータを提供し、既存の公表された研究と併せて使用された（Gunderson et al., 1995）。

Gunderson ら（1995）は、DSM-IV の開発過程について報告し、NPD の診断基準を策定する際にDSM-IV パーソナリティ障害ワークグループが直面した主要な課題をいくつか指摘している。

1. 有病率の問題

Morey（1988）の研究では、DSM-III から DSM-III-R への移行によって、パーソナリティ障害の診断を受ける患者の割合が 2% から 16% に増加したことが示された。

2. 併存疾患（コモービディティ）の問題

DSM-III および DSM-III-R では、1 つのパーソナリティ障害の診断基準を満たす患者が、他のパーソナリティ障害の診断基準も満たすことが多いという問題があった。
Millon と Trongone（1989）の研究によると、NPD のみを単独で診断された患者は全体の 21% であり、他のパーソナリティ障害との重複率は 25% ～ 50% に及んだ。

3. 診断基準の適切性

各診断基準が診断全体とどの程度関連しているか（すなわち、基準が典型的な特徴を捉えているか、または他の障害と重複しているか）を検討する必要があった。
Gunderson ら（1995）は、以前の研究で NPD の 3 つの基準（Criterion 1, Criterion 8, Criterion 9）が適切に機能していないことを指摘していた（Ronningstam & Gunderson, 1990）。 (1) Criterion 1（批判への反応）
- 妥当性の問題：この基準は、妄想性パーソナリティ障害や境界性パーソナリティ障害と同程度の感度・特異度・陽性的中率を示した。
- 最終決定：この基準は修正されず、削除された。
(2) Criterion 8（共感の欠如）
- 重複の問題：反社会性パーソナリティ障害や受動攻撃性パーソナリティ障害と同程度の関連性を示し、また演技性パーソナリティ障害や統合失調質パーソナリティ障害とも強く関連していた。
- 修正内容：「共感の欠如：他者の感情やニーズを認識しようとしない、またはそれと同一視しようとしない」
  - 「認識できない（inability）」を「認識しようとしない（unwillingness）」に変更し、NPD を反社会性パーソナリティ障害や受動攻撃性パーソナリティ障害と区別しやすくした。
(3) Criterion 9（嫉妬に囚われる）
- 問題点：
  - この基準はあまり頻繁には支持されなかった（endorsed infrequently）。
  - 演技性パーソナリティ障害や回避性パーソナリティ障害との関連が強かった。
- 修正内容：「他者に対してしばしば嫉妬を感じる、または他者が自分に嫉妬していると信じる」
  - 肯定的な回答（positive response）を増やし、診断の特異性を向上させるために変更された。

4. 既存の DSM-III-R の基準よりも有効な代替基準があるかどうか

Gunderson ら（1995）は、過去の研究で NPD に関連する 33 の特徴を検討し（Gunderson, Ronningstam, & Bodkin, 1990）、以下の 3 つが有用である可能性を指摘していた。
1. 誇張的・虚勢的な行動（boastful and/or pretentious behavior）
2. 傲慢または尊大な態度・行動（arrogant or haughty attitudes or behaviors）
3. 自己中心性および自己言及（self-centeredness and self-reference）
結果として、新しい診断基準が追加された。
- 「傲慢で尊大な態度や行動を示す（shows arrogant, haughty behaviors or attitudes）」
- この基準は、NPD を演技性・反社会性・境界性パーソナリティ障害と区別するのに役立つと考えられた。

5. 用語の変更

DSM-IV では、NPD を他のパーソナリティ障害と区別しやすくするために、いくつかの用語の変更が行われた（Gunderson et al., 1995）。

「特別な存在として注目されることを期待する（expects to be noticed as special）」
→ 「優れた存在として認識されることを期待する（expects to be recognized as superior）」
- 理由：「特別な存在として注目される」は、演技性パーソナリティ障害と重複していたため。
- 目的：誇大性（grandiosity）をより明確に表現するため。
「絶え間ない注目や称賛（constant attention and admiration）」
→ 「過剰な称賛（excessive admiration）」
- 理由：「絶え間ない注目や称賛」は、自己愛よりも不安定な承認欲求を示唆し、演技性パーソナリティ障害と区別しにくかった。

6. 「本質的特徴（Essential Feature）」の変更

DSM-III-R の本質的特徴:
- 「誇大性、共感の欠如、他者からの評価に対する過敏性」
DSM-IV での変更点:
- 「他者からの評価に対する過敏性（hypersensitivity to the evaluation of others）」
  → 「称賛の欲求（need for admiration）」 に変更。
- 理由: 誇大性（grandiosity）が必ずしも顕在化しない場合があるため、それを補完する表現が求められた。

結論

DSM-IV では、NPD の診断基準がより明確化され、他のパーソナリティ障害との区別が容易になるよう調整された。

表 2.3. DSM-IV における自己愛性パーソナリティ障害（NPD）の診断基準

出典: 『精神障害の診断と統計マニュアル第 4 版（DSM-IV）』（1994 年、アメリカ精神医学会）の許可を得て転載。

DSM-IV 診断基準

自己愛性パーソナリティ障害（NPD）は、誇大性（空想または行動において）、称賛の欲求、および共感の欠如が広範囲にわたって持続的にみられるパターンであり、成人早期までに始まり、さまざまな状況で現れる。以下の 9 項目のうち 5 つ（またはそれ以上） に該当することで診断される。

自己の重要性に関する誇大的な感覚を持つ。
- 例：業績や才能を誇張し、相応の業績がないにもかかわらず**「優れた存在」として認識されることを期待する。**
無限の成功、権力、才知、美、または理想的な愛に関する空想にとらわれている。
**自分は「特別」であり、**他の特別な人々や高い地位にある人々（または機関）だけに理解されるべき、または関わるべきだと信じている。
過剰な称賛を必要とする。
特権意識を持つ（例：特別に優遇されることを当然の権利として期待する、または自身の期待に自動的に従うことを他者に求める）。
対人関係において搾取的である（例：自己の目的を達成するために他者を利用する）。
共感の欠如（他者の感情やニーズを認識しようとせず、同一視もしない）。
他者に対してしばしば嫉妬を感じる、または他者が自分に嫉妬していると信じている。
傲慢で尊大な態度や行動を示す。

DSM-IV（および DSM-IV-TR）診断基準に対する疑問と批判

DSM-IV の発表後（および DSM-IV-TR で NPD の診断基準に変更が加えられなかった後、APA, 2000）、診断基準が NPD を正確かつ十分に分類できているのかについて疑問が残った。

この問題に関連して、大規模疫学研究で報告されるNPD の有病率が非常に低い（しばしば 0%） という事実がある（Mattia & Zimmerman, 2001）。
Cain, Pincus, & Ansell（2008）は、DSM の NPD 基準は病理的に自己愛的とみなされる患者の特徴を完全に捉えていない可能性があると主張している。
DSM における自己愛性パーソナリティ障害の診断基準は誇大性（grandiosity）に重点を置きすぎており、結果として有病率の正確性が制限されている可能性がある。
この障害の最も特徴的かつ識別的な特徴を特定する試み、およびサブタイプの可能性に関する研究が増加している。

自己愛性パーソナリティ障害の特徴に関する研究

Russ, Shedler, Bradley, および Westen（2008）は、全米規模の患者サンプルのデータを収集し、診療医による記述を Shedler-Westen Assessment Procedure-II（SWAP-II）を用いて分析した。
この手法では、臨床医が心理的観察を系統的かつ信頼性のある方法で記録することができる。

彼らの研究結果は、**DSM-IV の NPD 診断基準が過度に狭い（too narrow）**ことを示唆した。
具体的には、DSM-IV の基準は NPD の中心的な側面を過小評価していると指摘された。

DSM-IV の NPD 記述には含まれていないが、臨床的に重要と考えられる特徴は以下の通りである。

情緒的苦痛（emotional distress）
怒りと敵意（anger and hostility）
感情調整の困難（difficulty regulating affect）
対人競争心（interpersonal competitiveness）
権力闘争（power struggles）
責任転嫁の傾向（tendency to externalize blame）

また、この研究では NPD のサブタイプの可能性 も検討された。
Q 因子分析（Q-factor analysis）の結果、NPD には 3 つのサブタイプが存在することが示された。

誇大・悪性型（grandiose/malignant）
脆弱型（fragile）
高機能・誇示型（high-functioning/exhibitionistic）

研究者らは、自己愛は DSM-IV の診断基準で描かれるよりも複雑な構造を持つと結論付けた。

DSM-IV における自己愛性パーソナリティ障害の潜在構造（latent structure）に関する議論

DSM-IV の診断モデル、特に DSM の 1 因子モデル（1-factor model） が適切であるかどうかについては、強い議論が続いている。

臨床的および実証的証拠（Dickinson & Pincus, 2003; Wink, 1991）によれば、NPD には 2 つの異なる構造が存在する可能性がある。
1. 誇大型（grandiose）：誇大的な自己重要感を持つ。
2. 脆弱型（vulnerable）：過敏性（hypersensitivity）、抑制（inhibition）、社会的引きこもり（social withdrawal）を特徴とする。
Fossati ら（2005）は、イタリア・ミラノの 641 名の外来患者を対象に、DSM-IV の NPD 症状の因子構造を半構造化面接に基づいて分析した。
確認的因子分析（CFA） の結果、2 因子モデル（相関係数 r = 0.77）が最も適合することが示された。

しかし、Miller, Hoffman, Campbell, および Pilkonis（2008）による研究では、確認的因子分析の結果は 1 因子モデルを支持するものとなった。

Miller ら（2008）は、Fossati ら（2005）との結果の違いについて、サンプルや評価方法の実質的な違いが影響している可能性があると説明した。
彼らは、DSM-IV の NPD 症状を用いた場合、単一の NPD 因子のみが存在するように見えるが、実際には 2 つの異なる自己愛の型が存在する可能性があると主張した。
現行の DSM 基準では、「脆弱型自己愛（vulnerable narcissism）」が適切に捉えられていない可能性がある（DSM の診断基準が誇大的自己愛に偏っているため）。
今後の DSM 版では、自己愛性パーソナリティ障害の評価に次元的特性モデル（dimensional trait model）を導入することが望ましいと結論付けた。

DSM-IV における自己愛性パーソナリティ障害（NPD）の診断基準の限界について

DSM-IV における 自己愛性パーソナリティ障害（NPD）の診断には、多くの限界が指摘されている。
これらの限界の多くは、DSM-III および DSM-III-R においてすでに指摘されていたものと類似している。

診断基準と臨床現場での観察との不一致
- Levy ら（2007）によると、NPD に関する研究のほとんどは、DSM-IV の診断基準と臨床現場で見られる障害の本質的な特徴との一致度を検証していない。
- Westen & Shedler（1999）の研究では、DSM-5 において診断基準をより広範なものに拡張し、統制的行動（controlling behaviors）、権力闘争（power struggles）、および競争心（competitiveness）を含めるべきであると示唆されている。
- さらに前述の通り、DSM-IV の診断基準では「脆弱型（vulnerable variant）」の NPD を捉えきれていないという研究が増えている。
併存疾患（comorbidity）の問題
- Westen & Shedler（1999）によれば、NPD の診断基準を満たす患者の多くが、他の Axis II（第 II 軸）パーソナリティ障害の診断基準も満たしてしまうという問題がある。
- そのため、NPD を他の Axis II 障害とどのように識別するのが最適かについて、さらなる研究が必要である。
カテゴリカル（分類的）アプローチ vs. 次元的アプローチの議論
- NPD をカテゴリカル（診断カテゴリー）として維持するのか、それとも次元的特性モデル（dimensional approach）に移行するのかという問題は長らく議論されてきた（Widiger & Mullins-Sweatt, 2009）。
診断の臨床的有用性に関する研究の不足
- この診断が成人期の転帰（outcomes）や治療反応（treatment response）の予測に有用であるかどうかは、いまだに明らかになっていない（Levy ら, 2007）。

DSM-5: 今後の展望

DSM-5 は、2013 年の出版を目標として開発が進められていた。
第 5 版 DSM の**「パーソナリティ障害作業部会（Personality Disorders Work Group）」**は 2007 年に会合を開始し、パーソナリティ障害の診断基準をどうするかについて多くの議論が交わされた。

2007 年、Levy らは DSM-5 に向けた準備の一環として文献レビューを行い、
- 自己愛性パーソナリティ障害（NPD）は十分な頻度で発生するため、DSM-5 でも何らかの形で維持すべきであると主張した（Levy ら, 2007）。

しかし、2010 年 2 月 10 日、DSM-5 の公式ウェブサイト（www.dsm5.org）で発表された DSM-5 パーソナリティ障害作業部会の正式な提案には、NPD を含む 5 つのパーソナリティ障害の削除が含まれていた。

削除対象の 5 つのパーソナリティ障害：
1. 自己愛性パーソナリティ障害（NPD）
2. 依存性パーソナリティ障害（Dependent PD）
3. 演技性パーソナリティ障害（Histrionic PD）
4. 妄想性パーソナリティ障害（Paranoid PD）
5. 統合失調質パーソナリティ障害（Schizoid PD）

DSM-5 におけるパーソナリティ病理（personality psychopathology）の新たな概念化

DSM-5 のパーソナリティ障害作業部会は、パーソナリティ病理の概念を大幅に再構築することを提案した（詳細は www.dsm5.org 参照）。

この新しい診断モデルは、4 つの評価ステップ から構成される。

パーソナリティ機能の 5 段階の重症度レベル（severity levels of personality functioning）
5 つのパーソナリティ障害タイプ（personality disorder types）
- それぞれ、中核的構成要素（core components） と 一部の特性（subset of traits） によって定義される。
6 つの広範な上位次元のパーソナリティ特性領域（higher order personality trait domains）
- 各領域には 4～10 の下位次元の特性（lower-order traits） が含まれ、合計 37 の特性ファセット（trait facets） で構成される。
パーソナリティ障害の新たな一般定義
- パーソナリティ機能の中核的要素における深刻な欠損（severe or extreme deficits in core components）
- 病的な特性の高さ（elevated pathological traits）

自己愛性パーソナリティ障害（NPD）の削除と新しい診断モデル

自己愛性パーソナリティ障害（NPD）は、DSM-5 の診断カテゴリから削除されることが提案された。
その代わりに、NPD の特徴は以下の 個別の特性（individual traits） として表現されることとなった。

自己愛（narcissism）
操作性（manipulativeness）
演技性（histrionism）
冷淡さ（callousness）

この提案は、自己愛を独立したパーソナリティ障害としてではなく、より広範なパーソナリティ特性の一部として捉える新たなアプローチ であることを示している。

最近の論文における議論（Miller, Widiger, & Campbell, 2010）

Miller, Widiger, および Campbell（2010）は、DSM-IV のパーソナリティ障害作業部会（Personality Disorder Work Group）が提案した自己愛性パーソナリティ障害（NPD）の削除の根拠に関して、いくつかの論点を指摘した。

診断の共存（diagnostic co-occurrence）の削減および臨床的有用性の保持
- 作業部会の目標は、診断の共存を減少させ、最も実証的証拠（empirical evidence）に基づいた臨床的に有用な診断を保持することであるとされている。
- しかし、回避性パーソナリティ障害（Avoidant PD）および強迫性パーソナリティ障害（Obsessive-Compulsive PD）が保持されることを考えると、NPD を削除するのに十分な根拠があるとは言えないと指摘した。
次元的特性モデルにおける自己愛の位置づけ
- NPD の削除後も、自己愛（narcissism）は次元的（dimensional）なレベルで、前述の 4 つの特性（自己愛、操作性、演技性、冷淡さ）として保持される。
- しかし、これらの特性が、保持される診断カテゴリーと同等の地位を持つかどうかは不明であると論じた。
次元的特性モデルが NPD のすべての重要な特性を捉えられるかという懸念
- 提案された次元的特性モデルが、NPD のような既存のパーソナリティ障害を適切に記述し、理解するために必要なすべての特性を網羅しているかどうかについて懸念を示した。
病的パーソナリティ特性尺度（maladaptive personality trait scales）と実証研究の関係
- パーソナリティ障害の特性を評価する尺度は、実証研究（empirical research）によって決定されるべきであると主張した。
NPD の保持に関する主張
- NPD は「誇大型（grandiose）」と「脆弱型（vulnerable）」の 2 つの関連するが重複しない次元で考えるべきであると述べた。
- この 2 つの自己愛の変異型は、発症要因（etiology）、転帰（outcome）、および効果的な治療アプローチ（treatment approaches）において重要な違いを示している。
DSM-5 提案の問題点
- **現在の DSM-5 の提案では、「診断カテゴリーを完全に取り除くわけでもなく、次元的モデルへ完全に移行するわけでもなく、中途半端な状態になっている」**と結論付けた（p. 26）。
- DSM-5 における NPD の変更は、今後も大きな議論の対象となるだろう。
- Miller ら（2010）が提案する代替アプローチも、今後の議論の的になる可能性がある。

結論

性的倒錯（sexual perversion）からパーソナリティの概念へ、そして診断基準を伴う障害へと、NPD は長い歴史を経てきた。
特に DSM の発展に関して言えば、Frances（1980）が最初の DSM における診断基準について提起した主要な懸念は、今日においても DSM-5 の発展を考える上で重要な課題として残っている。

信頼性（reliability）
妥当性（validity）
併存疾患（comorbidity）
次元的システム（dimensional system）と分類的アプローチ（categorical approach）の間の緊張関係
誇大型（grandiose）と脆弱型（vulnerable）の自己愛の適切な特徴付けの必要性

現在の DSM-5 の提案を踏まえると、NPD が正式な診断カテゴリーとして存続するかどうかは非常に不透明である。
しかし、たとえ DSM の将来の版において NPD が含まれるか否かにかかわらず、自己愛（narcissism）は臨床医、研究者、そして一般社会にとって引き続き大きな関心の対象であり続けるだろう。

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