The Handbook of Narcissism and Narcissistic Personality Disorder　第3章　公式の精神医学的分類システムにおける自己愛

第3章 自己愛性パーソナリティ障害（NPD）

公式の精神医学的分類システムにおける自己愛

DSM-5 に向けて

スーザン・C・サウス（Susan C. South）、ニコラス・R・イートン（Nicholas R. Eaton）、ロバート・F・クルーガー（Robert F. Krueger）

自己愛性パーソナリティ障害（NPD）は、公式な精神障害として30年間存在してきた。
一方で、自己愛（narcissism）がパーソナリティのスタイルや特性として一般的に理解されてきた歴史は、これよりも長い。

NPD は、『精神障害の診断と統計マニュアル』の第3版（DSM-III；American Psychiatric Association, 1980）から、第4版のテキスト改訂版（DSM-IV-TR；APA, 2000）に至るまで、診断カテゴリーとして含まれてきた。
しかしながら、自己愛に関する実証研究（empirical research）は、主に社会心理学者やパーソナリティ心理学者の領域で行われてきた。

この研究の流れは、自己愛とさまざまな否定的な自己・対人関係の結果との関連を示してきた（レビューについては、Cain, Pincus, & Ansell, 2008；Pincus & Lukowitsky, 2010 を参照）。
しかし、豊富な研究文献があるにもかかわらず、NPD が統一された精神障害（coherent mental disorder）であるかどうかについては、依然として疑問が残っている。

現在進行中のDSM-5 の計画では、NPD の診断カテゴリーは含まれないが、障害の中核となるパーソナリティ特性の評価が可能な形での存続が検討されている。

本章では、以下の順序で NPD について考察する。

  1. DSM における NPD の歴史を概観する。
  2. パーソナリティ特性研究の観点から自己愛を説明する。
  3. DSM の次の版において NPD を含める際の課題を提示する。

『精神障害の診断と統計マニュアル』における自己愛性パーソナリティ障害（NPD）

「自己愛（narcissism）」という語は、もともとギリシャ神話の悲劇的な物語「ナルキッソス（Narcissus）」に由来する。
ナルキッソスは、泉に映る自らの姿を見つめ続け、その視線を外すことができずに、ついには虚しく命を落とした。

この象徴的な物語を出発点として、より科学的な視点から自己愛が臨床概念として焦点を当てられたのは、フロイト（Freud, 1914）の画期的な論文によるものである。
その後、Kernberg（1984）や Kohut（1971）などの精神分析家による著作を通じて、自己愛に対する臨床的関心がさらに高まった。

このような自己愛への臨床的関心の高まりが、最終的に 1980 年の DSM-III において NPD を診断カテゴリーとして含める契機となった。
それ以来、NPD はその後の DSM の改訂においても維持されてきた。

しかし、自己愛は、国際疾病分類（ICD）の診断体系には歴史的に含まれてこなかった。
さらに、現在の DSM のパーソナリティ障害の中で、NPD のみが ICD-10（世界保健機関, 1993）に対応する診断カテゴリーを持っていない。

一方で、精神力動診断マニュアル（Psychodynamic Diagnostic Manual；PDM, 2006）は、5つの精神力動学派の協力によって作成されたものであるが、このマニュアルには NPD の 2 つのサブタイプが記載されている。

  1. 傲慢型 / 権利要求型（arrogant/entitled）
  2. 抑うつ型 / 枯渇型（depressed/depleted）

本章では、臨床現場において最も影響力のある精神障害分類である DSM に焦点を当て、NPD の分類について検討する。
以下では、DSM における NPD の診断基準の歴史を概観し、その変遷を簡単に説明する。
（DSM における NPD の詳細な議論については、本ハンドブックの第2章を参照されたい。）

DSM-III

自己愛性パーソナリティ障害（NPD）は、DSM-III（American Psychiatric Association, 1980）において含まれた11のパーソナリティ障害のうちの1つであった。
このマニュアルの以前の版からの重要な変更点として、DSM-III は以下の点を採用した。

  1. 精神分析的視点（psychoanalytic perspective）からの脱却
  2. 明確な診断基準のセットによる診断の定義
  3. 多軸診断システム（multi-axial diagnostic system）の導入

NPD の診断基準のうち、以下の 4 つが含まれていた。

  • 自己の重要性に関する誇大的な感覚
  • 無限の成功、権力、才能、美、または理想的な愛に関する空想への没頭
  • 誇示的な行動（exhibitionism）
  • 批判、無関心、または敗北に対する冷淡な無関心、もしくは怒り

さらに、対人関係の障害を示す 4 つの特徴のうち 2 つ以上を満たすことが求められた。
その 4 つの特徴とは、特権意識（entitlement）、搾取的傾向（exploitativeness）、過度な理想化と過小評価の交代（overidealization alternating with devaluation）、および共感の欠如（lack of empathy） であった（APA, 1980）。

特筆すべき点として、DSM-III の説明文には「脆弱な（vulnerable）」側面が NPD の診断に含まれることが明記されていた。
具体的には、自己愛者の自尊心は非常にもろく、自己のパフォーマンスや他者の意見に過度に執着する傾向がある と指摘されていた。

DSM-III-R

『精神障害の診断と統計マニュアル第3版 改訂版（DSM-III-R；APA, 1987）』において、DSM-III からほぼ変更されなかった NPD の診断基準は 2 つのみであった。
それは、

  1. 成功、権力などに関する空想への没頭
  2. 継続的な賞賛や注目を必要とすること

であった。

その他の診断基準は、大幅に修正された。

例えば、DSM-III において「批判、無関心、または敗北」に対する反応として記載されていた診断基準は、DSM-III-R において修正された。
具体的には、

  • 「他者の無関心（indifference of others）」および「敗北（defeat）」が、刺激となる要因から除外された。
  • 「冷淡な無関心（cool indifference）」や「劣等感（inferiority）」が反応として削除された。

しかしながら、怒り、恥、または屈辱の感情を「冷淡な無関心」で隠す傾向は、DSM-III-R の説明文に依然として記載されていた（Gunderson, Ronningstam, & Smith, 1996）。

DSM-IV / DSM-IV-TR

DSM-IV（APA, 1994）において、DSM-III-R の NPD の診断基準の多くは、いくつかの軽微な修正を加えた上で維持された。

特に、「批判に対する否定的な反応」に関する診断基準は削除された。
その理由は、NPD を妄想性パーソナリティ障害（paranoid personality disorder）および境界性パーソナリティ障害（borderline personality disorder）と十分に区別できなかったためである（Gunderson et al., 1996）。

しかしながら、精神分析の文献において「自己愛の傷つき（narcissistic injury）」は NPD の重要な特徴として強調されてきた。

DSM-IV から DSM-IV-TR（APA, 2000）への改訂では、NPD の診断基準には変更がなかった。

現在、NPD の診断には、9 つの基準のうち 5 つ以上を満たすことが求められている。
これらの基準は、以下の 4 つの特性にまたがっている。

  1. 行動的特性（behavioral）：傲慢で横柄な行動（arrogant, haughty behaviors）
  2. 認知的特性（cognitive）：他者への嫉妬（envious of others）
  3. 情動的特性（affective）：共感の欠如（lacks empathy）
  4. 対人的特性（interpersonal）：搾取的傾向（exploitative, takes advantage of others）

DSM-IV-TR の説明文では、NPD の本質的な特徴として以下の 3 つが挙げられている。

  1. 誇大性（grandiosity）
  2. 賞賛の必要性（need for admiration）
  3. 共感の欠如（lack of empathy）

これらの 3 つの領域が、現在の診断基準の基盤となっているという証拠が示されている（Blais, Hilsenroth, & Castlebury, 1997）。

明らかに、DSM-IV-TR の概念化は、「顕在的（overt）」かつ「誇大的（grandiose）」な自己愛の形態に重点を置いている（Frances, First, & Pincus, 1995；Miller, Hoffman, Campbell, & Pilkonis, 2008）。
これは、傲慢さ（arrogance）、攻撃性（aggression）、自己主張（assertiveness） を特徴とするものであり、より受動的な「潜在的（covert）」な自己愛とは対照的である。

後者の「潜在的な自己愛」については、以下の研究において検討されている。

  • Fossati et al., 2005
  • Hibbard, 1992
  • Pincus & Lukowitsky, 2010
  • Rathvon & Holmstrom, 1996
  • Wink, 1991

DSM システムにおける NPD の困難

DSM によって定義された自己愛性パーソナリティ障害（NPD）は、比較的研究が少なく、その信頼性および妥当性に関しては現在に至るまで疑問が残っている。
一般集団における NPD の有病率は低いとされる一方（レビューについては Cain et al., 2008 を参照）、臨床、法医学、または軍事環境では非常に高い割合で診断されている（Ronningstam, 2009）。
しかしながら、これは 臨床医が診断を過剰に適用しているのか（Morey & Ochoa, 1989）、それとも DSM の診断基準が病理的な自己愛を適切に反映しておらず、結果として臨床医の評価と合致しないためなのかは不明である。

DSM における NPD の定義には、以下のような問題点が指摘されている。

  • NPD の診断基準の内部信頼性（internal reliability）に関する証拠が一貫していないこと
  • 診断の時間的安定性（diagnostic stability over time）が低いこと
  • 他の Axis II のパーソナリティ障害との弁別妥当性（discriminant validity）が低いこと（Cain et al., 2008）

DSM における NPD の存続は、主に理論的および臨床的な概念化における重要性に基づいている。
しかしながら、診断が病因（etiology）、経過（course）、および治療（treatment）に関して有益な情報を提供するかどうかについての実証研究は、比較的少ないままである（Gunderson et al., 1996）。

実際、文献レビューにおいて Blashfield & Intoccia（2000）は NPD の研究文献を「死んでいる（dead）」と表現した（p. 473）。
1966年から1995年までの間、NPD に関する実証的研究は年間平均 10 件未満しか発表されていなかった。
（すべてのパーソナリティ障害の中で、「生きており成長している（alive and growing）」と評価されたのは境界性パーソナリティ障害の文献のみであった [p. 473]。）

別の文献レビューでは、NPD に特化した実証研究は 22 件しか見つからなかった（Miller & Campbell, 2010）。

さらに、現在の DSM における NPD の概念化は、診断基準が狭すぎるために、自己愛の重要な領域やサブタイプを適切に捉えられていない との批判がある（Ronningstam, 2009; Russ, Bradley, & Westen, 2008）。

Axis II のパーソナリティ障害全般に共通する問題点

NPD は、他の Axis II のパーソナリティ障害と同様の問題を抱えている。
現在、これらの障害はすべて**カテゴリカルな診断システム（categorical system of classification）**を使用して定義されている。

しかし、パーソナリティ障害のカテゴリカル・アプローチには、以下のような欠点が指摘されている。

  1. 評価者間の診断の信頼性が低いこと（poor diagnostic reliability between raters）
  2. 特定の診断の安定性が低いこと（relatively low stability of a particular diagnosis over time）
  3. 本来異なるカテゴリーとされる診断同士の併存率（comorbidity）が高いこと
  4. 診断基準の閾値（threshold）が恣意的であること

（レビューについては Clark, 2007; Trull & Durrett, 2005 を参照）

さらに、精神障害の構造に関する統計モデルの研究から、ほとんどの精神病理はカテゴリカルな概念では適切に捉えられないという証拠が増えている（Krueger, Barlow, & Watson, 2005; Krueger & Eaton, 2010; Markon & Krueger, 2005）。

パーソナリティ障害の診断における症状の異質性

最後に、パーソナリティ障害（PD）の診断カテゴリー内での症状の異質性は顕著である。
この事実と、DSM の診断基準が「選択式（polythetic）」であることを考え合わせると、
症状の大きく異なる人物が、同じ診断ラベルを受ける可能性がある という問題が生じる。

例えば、DSM-IV-TR において、NPD の診断には 9 つの基準のうち 5 つを満たすことが求められる。
この結果、NPD と診断された 2 人の人物が共有する症状が 1 つしかないこともあり得る。
（例：「共感の欠如（lacking empathy）」だけが共通しているケースなど）

さらに、ある個人の NPD 診断は、256 通りの異なる診断基準の組み合わせによって達成される可能性がある。
この問題は、境界性パーソナリティ障害（BPD）などの他のパーソナリティ障害にも見られる（Johansen, Karterud, Pedersen, Gude, & Falkum, 2004）。

次元的構成概念としての自己愛

現在のカテゴリカル・モデルには重大な限界があるため、多くの研究者がパーソナリティ障害の概念を再構築することを支持している。
また、パーソナリティ病理（personality pathology）の次元モデルを導入することについての合意が形成されつつある
（例：Clark, 2007; Frances, 1993; Trull & Durrett, 2005; Widiger, Simonsen, Krueger, Livesly, & Verheul, 2005）。

代替となる次元モデルは多数提案されており、その中には

  • 正常なパーソナリティを説明する「ビッグ・ファイブ理論（Five Factor Model; FFM）」
  • 実証的に導出されたパーソナリティ病理の測定モデル

が含まれる。

パーソナリティ障害を分類するための 18 の次元モデルをレビューした研究によると、各モデルには独自の特徴があるものの、多くのモデルは共通の組織的枠組みを持っていることが示された（Widiger & Simonsen, 2005）。
実際、多くのモデルに共通するいくつかの広範な特性（broad traits）があるようである。

このレビューの結果や、他の構造的研究を統合すると、パーソナリティ障害を区別するための共通ドメイン（common domains）のモデルの輪郭が明らかになる。
そのドメインとは以下の 4 つである。

  1. 情緒不安定性（emotional dysregulation）
  2. 内向性（introversion）
  3. 脱抑制（disinhibition）
  4. 敵対性（antagonism）

さらに、強迫性（compulsivity）や奇異性/異常性/統合失調型（peculiarity/oddity/schizotypy）も時折見られるが、上述の「4 つの主要特性（big 4）」ほど頻繁には現れない
（De Clercq, De Fruyt, Van Leeuwen, & Mervielde, 2006; Tackett, Silberschmidt, Krueger, & Sponheim, 2008; Watson, Clark, & Chmielewski, 2008; Widiger, Livesley, & Clark, 2009; Widiger et al., 2005）。

注目すべき点として、この構造のいくつかの側面は、「ビッグ・ファイブ理論」および「FFM」において定義される正常なパーソナリティ特性の病理的極端形と類似している
（Markon, Krueger, & Watson, 2005; Widiger & Mullins-Sweatt, 2009）。

例えば、

  • 病理的な内向性（pathological introversion）は、正常なパーソナリティ次元における外向性（extraversion）の極端に低い状態と考えることができる。
  • **情緒不安定性（emotional dysregulation）**は、正常な神経症傾向（neuroticism）の極端に高いレベルを示しているようである。

特性としての自己愛（Trait Narcissism）

自己愛性パーソナリティ障害（NPD）は、臨床心理学および精神医学においてカテゴリカルな実体（categorical entity）として分類されてきたが、
社会・パーソナリティ心理学者（social-personality psychologists）は、長い間、自己愛を次元的特性（dimensional trait）として捉えてきた。

この見方では、自己愛の程度は「非常に低い」から「非常に高い」まで連続的に変化するとされる。
実際、NPD に関する実証的研究は比較的少ないが、自己愛特性（trait narcissism）は豊かで成長し続ける研究分野の中心となっている。

社会・パーソナリティ心理学者は、自己愛を診断カテゴリーとして扱うのではなく、次元的測定法を開発することに重点を置いてきた。
その代表例が、広く使用されている**「自己愛性パーソナリティ・インベントリー（Narcissistic Personality Inventory; NPI）」**である（Raskin & Terry, 1988）。

この**次元的アプローチ（dimensional approach）**は、

  • すべての個人が一定のスコアを持つ潜在的次元（latent dimensions）を用いた正常な個人差の理解
  • 苦痛や社会的機能障害と関連する「パーソナリティ病理（personality pathology）」の理解

の間に**橋を架ける（bridge）**役割を果たしている。

この章の範囲を超えるため詳細なレビューは省くが、次元的な自己愛概念は、以下のような臨床的に重要な変数と有意な関連を示している。

  • 認知（cognition）の問題
  • 感情（affectivity）の問題
  • 対人機能（interpersonal functioning）の問題
  • 衝動制御（impulse control）の問題

（Miller & Campbell, 2010）。

次元的アプローチへの期待

もちろん、次元的アプローチが完全無欠なものではない（Cain et al., 2008）。
しかしながら、NPI のような測定法や、社会・パーソナリティ心理学の次元的な自己愛概念は、以下の 3 点において重要であると考えられる。

  1. 自己愛の概念化をより洗練させる（sophisticated conceptualization of the construct）
  2. 理論的な基盤を確立する（lay important theoretical groundwork）
  3. DSM-5 における自己愛の次元的アプローチへの移行に対して、一定の楽観的見通しを提供する（provide some reason for optimism regarding the success of a possible shift to a dimensional approach to narcissism in DSM-5）

ナルシシズムと正常な人格

NPDの構造を理解するもう一つのアプローチは、それを正常な人格特性の集合として捉えられるかを検討することであった。DSM-5で提案された病的特性システムに類似した、包括的な正常な人格特性システムがNPDをうまく説明できるかどうかは、その次元的再概念化に強力な支持を提供するであろう。

NPDを正常な人格特性によって表現しようとするほとんどの試みは、5因子モデル（FFM）に焦点を当ててきた。WidigerとMullins-Sweatt（2009）は、FFMとDSM-IVの人格障害との関係を検討し、これら5つの正常な人格領域とそのファセットが、異なる形態の人格病理をうまく識別できることを示した。

人格病理の特徴は高い神経症傾向と低い協調性であるように思われるが、人格障害は他の特性領域の平均レベルや、NEO-PI-R（Costa & McCrae, 1992）で操作化された30のFFMファセットにおいても異なっている。NPDは、おそらく驚くべきことではないが、領域レベルで低い協調性によって特徴づけられる。

NPD患者は、怒りっぽい敵意、主張性、行動（対ルーティン）のファセットで高いレベルを示す。一方で、自意識、温かさ、感情（すなわち、アレキシサイミア）のレベルが低く、協調性の6つのファセット（信頼、率直さ、利他主義、従順さ、謙虚さ、思いやり）すべてにおいて低いレベルを示す。

したがって、これらのファセットの非公式な検討だけでも、「主張的」や「慎みのない」などの、ナルシシストと頻繁に関連付けられる記述子が明らかになる。我々は、このエクササイズがFFMがDSM-IVに描かれたNPDの内容の多くを捉えていることを示していると考えている。これは、FFMとDSM-5用に提案された病的人格特性モデルの明らかな類似性があるため、有望な発見である。

DSM-5におけるNPDの次元的概念化における潜在的障壁の克服

DSM第5版の計画は、2007年の各障害のワークグループ形成以来、10年以上にわたって進められてきた。文献レビュー、データ分析、同僚からのフィードバックを議論する一連の会議に基づき、タスクフォースとワークグループは、2010年にDSM-5のウェブページで公開された提案改訂を確立した。

Axis IIに関して、人格障害ワークグループは以下を提案した：

  • 人格障害の新しい一般的定義
  • DSM-IV-TRの10の人格障害カテゴリーを5つの人格障害「タイプ」に削減（反社会的/精神病質、回避性、境界性、強迫性、統合失調型）
  • 広範な特性領域（FFMに類似するが、臨床目的のために適応）とファセット（例：冷酷さ、感情不安定、完璧主義）の提供
  • 自己機能と対人機能に基づく障害の評価

NPDの診断はDSM-5から削除されることになる。代わりに、臨床医は病的人格特性（すなわち、ナルシシズム、操作性、演技性、冷酷さ）と関連する障害の組み合わせを診断できるようになる。

以下では、これらの提案された変更に対するワークグループの論理的根拠、ナルシシズム病理を診断するための次元的特性記述子の利点、およびNPDを診断カテゴリーから削除することの限界について概説する。

提案された変更の根拠

DSM-5開発ウェブページ（APA, 2010）は、5つの障害（NPDを含む）を削除する提案について簡単な根拠を概説しているにすぎない。そのウェブページは、3つの障害（境界性、反社会的/精神病質、統合失調型人格障害）について、臨床的有用性と妥当性の広範な経験的証拠を指摘している。また、別の障害（強迫性人格障害）については、高い有病率、高い臨床利用レベル、および少なくとも1つの機能領域における広範な障害を挙げている。さらに、2つの障害（境界性と強迫性人格障害）については高い経済的負担を指摘している。

ウェブサイトは、回避性人格障害の継続的な包含に関する具体的な根拠を提供していない。ただ、その関連する障害が人格障害の「より重症と軽症のタイプの間」にあると述べているだけである。さらに、ウェブページは、削除が提案された5つの障害（NPDを含む）が、科学文献によれば人格の次元として最もよく概念化できると述べているが、提案された5つの障害に特有のタイプを支持するために、1つの印刷中の論文以外は引用されていない。

DSM-5開発ウェブページには、NPDの削除を具体的に説明する記述はない。提供された情報から推測されるのは、NPD（およびDSM-5から削除が推奨された他の4つの人格障害）の提案された削除は、主に大規模で成長中の経験的文献の欠如に基づいているということである。この経験的文献の不足は、10年前のDSM-IVの多くの人格障害に共通した問題であり、境界性人格障害を除いては顕著だった（Blashfield & Intoccia, 2000）。

確かに、DSM-5に含める提案のあった4つの障害（境界性、統合失調型、回避性、強迫性人格障害）の文献基盤は、共同縦断的人格障害研究（CLPS; Skodol et al., 2005）への包含によって大きく助けられてきた。

著者らがPsycINFOで行った非公式な検索では、タイトルに「ナルシシスティック人格障害」を含む査読付き出版物は129件あり、これは回避性人格障害（94件）や強迫性人格障害（55件）よりもはるかに多い。さらに、「ナルシシズム」の任意のバリエーションをタイトルに使用すると、その数は1,962件に増加する。これは単なる荒い推定であり、研究の質に関するより詳細な分析では障害ごとに重要な差異が明らかになる可能性がある。しかし、これらの数字が示唆するのは、少なくとも次元的人格構成概念としては、ナルシシズムに関する活発な研究が存在しているということである。

重要なのは、執筆時点でこれらの推奨は提案段階にすぎないということである。DSM-5人格および人格障害ワークグループには、経験的文献の結果、レビュー論文、章を検討し、DSM-5のフィールド試験の調査結果を評価し、人格障害の分類を最終的に改訂する時間がまだある。

研究者たちは、DSM-5における人格障害の可能性について代替的な提案を行っている。例えば、本章の著者2名は、DSM-IVの10の人格障害をすべて、ある種の次元的特性システムを用いて詳述し、自己と他者の関係および内的表象の欠陥によって定義される一般的な人格障害関連障害の次元と組み合わせるシステムを提案している（Krueger & Eaton, 2010）。

あるいは、より根本的なアプローチとして、特定のDSM-IV人格障害をAxis I（うつ病や不安などの非人格障害）に移動させる可能性もある。具体的には、病理のスペクトルの一部として：境界性人格障害を気分障害の一種、回避性人格障害を社会恐怖の一形態、統合失調型人格障害を精神病性障害の一形態として扱うことが提案されている（New, Triebwasser, & Charney, 2008）。

近年、次版のDSMにおける人格病理の次元的概念化を強く求める声があるため、何らかの形で次元的特性システムがDSM-5に組み込まれる可能性が高い。NPDを完全に障害またはタイプから削除することには、NPDの病理を捉えることができる人格領域が含まれる場合でも、利点と限界がある。これらについては以下で議論する。

現行提案の実施によるメリット

メリットは、すべての人格障害に共通するものと、NPDに固有のものがある。提案では、臨床医に対して、人格障害の診断閾値を満たすかどうかに関わらず、病的人格特性を評価するよう促している。これには、以下のような効果が期待される：

  • すべての臨床医に対して、患者の完全な人格プロファイルを作成するよう奨励すること
  • 10の異なる障害を評価する必要性を減らすこと
  • 現在観察されている、supposedly区別される（重複しない）人格障害間の併存症の量を可能的に減少させること

特にNPDに関しては、この変更により以下のような結果が生じる可能性がある：

  • より多くの臨床医や研究者が準臨床的ナルシシズムに関連する特性を特定するようになること
  • 疫学サンプルにおけるNPDの低い有病率と、臨床サンプルにおけるより高い発生率との間の不一致に対処し始めること

また、この提案は、既知の行動結果（例：他者の貶め）を伴う次元的人格特性の集合としてのナルシシズムに関する社会心理学的・特性理論的概念化とよく適合している。

臨床研究と社会心理学的研究の文献が歴史的に異なる焦点を持ち、ほぼ並行して進められてきたため（Miller & Campbell, 2008参照）、NPDの次元的概念化の実施は、これらの幾分異なる領域を架橋する可能性を秘めている。

提案されたDSM-5特性システムの機能例

一見すると、1つ以上のカテゴリカルな診断の適用可能性を評価するのではなく、一連の次元上で個人を評価することは、時間がかかりすぎる取り組みに思えるかもしれない。しかし、このアプローチには多くの潜在的メリットがあると考えられる。

特に、提案された特性モデルで利用可能な洗練された人格記述は、ナルシシズムとその提案されたサブタイプにおいて顕著である。

DSM-IV-TRではNPDは単一の構成概念として表現されているが、一部の人格理論家や経験的研究は、臨床的に関連する少なくとも2つのサブタイプ（脆弱型ナルシシズムと誇大型ナルシシズム）を支持してきた（Miller & Campbell, 2008; Miller et al., 2008; Pincus & Lukowitsky, 2010; Wink, 1991）。

  • 脆弱型ナルシシストは控えめで自己抑制的だが、自分自身に対して誇大な期待を持っている。
  • 誇大型ナルシシストは、誇示的で、明白に自信過剰であり、他者に対して敵対的である。

NPDが一次元的構成概念であるか、サブタイプを持つかについては、相反する証拠があり、この問いは文献において継続的に検討されている（Pincus & Lukowitsky, 2010）。

重要なポイントは、人格病理の次元的システムの実施により、これらの種類の疑問が多くの点で無意味になるということである。

  • NPDが1つのタイプしかない場合、NPD患者は特定の関連する特性領域とファセットの集合を示すだろう。
  • NPDに2つ（またはそれ以上）のサブタイプがある場合、各タイプの個人は互いに類似した特性の集合を示し、他のサブタイプの個人との部分的重複を示す可能性がある。

例えば：

  • 脆弱型ナルシシストは1つの特性プロファイル
  • 誇大型ナルシシストは別の特性プロファイル

これらは、敵対性、自意識、慎み深さのレベルで異なる可能性がある。

いずれにせよ、NPDの次元性の問題は重要性を失う。提案されたシステムでは、すべての（サブ）タイプのナルシシスティックな人格病理が、個人間の違いを包含できる豊かで洗練された人格記述子のセットによって捉えられるからである。

これは、個人間の重要な違いに関わらず、すべてのナルシシスティックな人格を持つ個人に同じ診断ラベルを付けることとは対照的である。

提案された変更の可能性のある限界

DSM-5においてNPDを診断から削除することの深刻な欠点は、この構成概念に関する経験的検証の可能性が減少する可能性があることである。これは不幸なことである。なぜなら、NPDは遺伝的影響を受ける障害（Torgersen et al., 2000; Torgersen et al., 2008）であり、精神医学的併存症や自殺リスクを含む多くの否定的な結果と関連しているからである。

先に述べたように、DSM-5で保持が提案された5つの人格タイプの根拠は、主に最大の経験的妥当性と臨床的有用性を持つ障害に基づいている。NPD自体に関する経験的研究は、他のほぼすべての人格障害と同様に限定的である（Blashfield & Intoccia, 2000）。しかし、ナルシシズムを人格特性として捉えた経験的研究を、臨床的および理論的文献（例：Cain et al., 2008; Miller & Campbell, 2008; Morf & Rhodewalt, 2001）と組み合わせると、DSM-5で保持が予定されている5つの人格障害の一部に匹敵する可能性のある豊富な既存の知識基盤が存在する。

これらの文献が最終的に示唆するのは、ナルシシズムの根本的な性質—人格処理システム、特性の集合、および臨床障害として—についてはまだ多くの疑問に答える必要があるということである。

研究が非常に多様であるため、ナルシシズムの現象学、構造、表現、および次元性に関する問題が依然として残されている（Pincus & Lukowitsky, 2010）。ここでその問題すべてに触れるスペースはないが、解決されるべき多くの潜在的な疑問のうち、2つを指摘する。

第一に、構造化面接または診断質問票で通常評価されるNPDと、主にNPI（ナルシシズム人格目録）で操作化される病的ナルシシズムの社会心理学的概念化を比較した研究はほとんどない（最近の例外として、Miller, Gaughan, Pryor, & Kamen, 2009を参照）。このような研究は、NPDの診断的概念化に含めるべき病的ナルシシズムの側面を明確にするのに役立つかもしれない。

第二に、前述のように、研究と臨床理論は一貫してナルシシズムにおける誇大的および脆弱的テーマの存在を指摘している（最近のレビューについては、Pincus & Lukowitsky, 2010を参照）。しかし、DSMのNPD定義は過去のいくつかのバージョンにわたって、ほぼ完全に誇大性に焦点を当てるよう変化してきた。

NPD診断の多くの問題—有病率、構造、現象学における臨床サンプルとコミュニティサンプル間の不一致を含む—は、DSMがナルシシズムの真の本質（または複数の真の本質の1つ）を捉えることに失敗していることによるかもしれない。その本質とは、「誇大的および脆弱的な自己と感情状態をもたらす欠陥のある自己調整」である（Pincus & Lukowitsky, 2010, p. 436）。

したがって、NPD診断を次元的人格特性に置き換えることには多くの利点があるのと同様に、NPDの基準を改訂してより良い診断に到達することにも利点があるかもしれない。特に、NPDに関連する多くの臨床的および対人関係的障害を考慮すれば、なおさらである。

要約

これは変更の提案された概要にすぎず、最終的にDSM-5の最終版として受け入れられない可能性がある。残念ながら、NPDは完全なDSM-5フィールド・テストの対象となる障害のリストに挙げられていない（APA, 2010）。このような大規模な検証は、NPDおよびナルシシズムについてまだ残されている多くの疑問に最終的に答えを提供できたかもしれない。

代わりに、すでにナルシシズムについて活発な研究プログラムに従事している多くの臨床心理学者、人格心理学者、社会心理学者、精神科医に頼らざるを得ない。彼らは、証拠が次の精神医学的分類システムにおいてNPDを公式な診断として継続して含めることを正当化するかどうかの問いに答える必要がある。

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