パーソナリティ障害：証拠から理解へ
序文
私たちが愛する人々について尋ねられた場合、私たちはおそらくその人々のパーソナリティ（または気質や性格）の称賛すべき側面を述べるでしょう。逆に、嫌いな人々について述べる際には、その人々のパーソナリティの欠点を述べることが多いです。日常的な家庭や職場での会話では、人物について話す際、身体的特徴、現在の精神状態、そしてその人の特徴的なパーソナリティ特性を組み合わせて話すことが一般的です。私は二つの青少年犯罪者チームに若者たちに尋ねたとき、彼らが求める特徴として、「フィット」、「クール」、そして「良いユーモアのセンス」が出てきました（男の子も女の子も同じでした）。
この本のきっかけは、疾病分類の国際基準である「ICD」であり、その最新の改訂版「ICD-11」は、実際に多くの異なる環境や言語で働く専門家が役立つように、パーソナリティ障害に関する理解を深める必要があり、これらの状態を認識し対処することが求められていました。現在の本書の著者であるピーター・タイアーとロジャー・マルダーは、この改訂作業に関与した国際チームの一員として、世界保健機関（WHO）に貢献しました。
19世紀には、病院における精神健康ケアのための正式な診断システムが登場し、学校や軍隊、刑務所などの非臨床的な環境向けの新しい健康システムも整備されました。古代ギリシャ人は、世界やその中の人々を分類するためのシステムを開発しており、私たちの現代的な概念「タイポロジー（類型学）」は、二つのギリシャ語（tupos + logos）から派生したもので、英語で初めて使われたのは1845年頃です。チャールズ・ダーウィン（1809-1882）は、学部生の時に岩石を分類する技能を発揮し、その能力がきっかけで1831年のビーグル号の航海に選ばれました。その航海中、彼の分類能力は生物学や人類学の分野に発展しました。以降数十年にわたり、心理学、人類学、犯罪学、哲学、教育学などの学問分野が、パーソナリティの特定の側面を探求しようとしました。医学の実践では、「精神病理学」という広範な領域が生まれ、その中で一部の患者は、パーソナリティの障害（すなわち異常）という形で記述されることがありました。ヴィクトリア朝時代もまた、測定と記録の時代であり、たとえば、精神病院の患者が身体活動を行うことを奨励されていた時期に、紳士たちのクリケットのスコアがその治療の進行具合を測る指標として使われることがありました。19世紀には、「犯罪性の身体人類学」や「道徳的退化の遺伝学」など、役に立たない方向性も多く探求されましたが、20世紀の初めには、職業心理学や教育の分野でより生産的に測定が応用されました。20世紀初頭、ウィーン精神分析学会は精神健康に関する議論の中心となりました。社会機能の障害はパーソナリティ障害の特徴の一つです。ウィーンの医師アルフレッド・アドラー（1870-1937）は、特に「性格」に関心を持ち、それが幼少期にどのように形成されるかに着目しました。まず家族全員との関係、次にコミュニティとの関係を通じてその性格が形作られると考えました。本書の著者たちと同様、アドラーは、早期介入によって多くの苦しみを防げるという楽観的な見解を持っていましたが、その実現が可能かどうかはまだ解明されていません。
1914-1918年の戦争による恐ろしい殺戮は、医学的分類における前例のない巨大な「自然実験」をもたらしました。負傷者の中で、ヘンリー・ヘッド（1861-1940）やウィリアム・リバース（1864-1922）の観察技術は、外傷（身体的および心理的）、神経科学、社会人類学、言語学、心理療法の融合的な先駆けとなりました。彼らの患者にとって、性格の変化は顕著でした（例えば、戦前、戦争の危機、戦後）。しかし、100年以上の間、巨大な臨床ケースシリーズに基づく証拠でさえも、その有用性は限られていることが明らかになりました。今日では、実験医学（臨床試験）と集団科学（疫学）の二つの強力な方法が利用可能となっています。
今日、ICD-11分類は、新たな研究の機会を提供し、研究の証拠に基づいた革新的なサービスの設計と評価を可能にしている。ICDのアプローチの中心には統計学があり、「関連する健康上の問題」を含んでいる。これは、複雑な経歴を持ち、苦しんでいる（そして時に苦しませる）患者をケアする際に役立つ。健康統計は異なるサービスに属する人々を結びつけるだけでなく、国際的な協力のための共通言語を提供する。例えば、私自身の経験においても、そのようなつながりは、長年にわたり過剰摂取を繰り返し、社会福祉や刑事司法制度との接触があり、育児に対する理解が限られている、社会的に孤立したヘロイン依存の女性たちのための母子サービスを計画する上で極めて重要であった。その病院で、最も記憶に残っている母親は、関連する健康上の問題としてエイズを患っていた。
何年も前、ロンドン大学精神医学研究所が私を名誉講師に任命してくれたとき、私は大変誇りに思った。しかし、私の教育活動の大部分はプライマリーヘルスケアの領域で行われた。受講者には、一般診療医（GP）、学校看護師、刑務所の医療担当官、作業療法士、公衆衛生専門家などが含まれていた。GPは、精神疾患を抱える患者の多くを診ることになるが、プライマリケアにおいて一般的に見られる病気（うつ病、不安障害、あるいは混合性不安・抑うつ障害）とは異なり、人格に対して第一選択の治療として提供できる「エビデンスに基づいた薬」は存在しない。マイケル・バリント（1896-1970）が発展させた概念を用いると、第一選択の「治療」は通常、医療従事者自身の人格と理解である。
プライマリケアで働く多くの人々は、精神的健康問題を抱える患者に診断名を「ラベル付け」することに消極的だった。本書の中で、タイラーとマルダーは、精神科医が患者に対して「パーソナリティ障害」という用語を使うことに抵抗感を抱く理由について、多くの観点から探求している。私自身も、GPにICD-10PHCの診断について教えていた際に、関連する洞察を得た。ICD-10PHCには、各疾患の診断と管理について、それぞれプラスチックカードの両面に印刷されたガイドラインがあった。当時、私は世界的に著名な教授の下で働いており、その教授は各セミナーの冒頭を担当し、残りの定型的な部分を私に任せるのが常だった。ある時、GPが人格障害を抱える患者について権威ある助言を求めると、その教授は「そんなことを気にするな、どうせ何もできないのだから」と言い放った。このような治療的悲観主義は、こうした患者との関わりを阻害することになりかねない。タイラーとマルダーは、そうした態度を変えようとしているのだ。
まったく異なる環境で、私はジョブセンタープラスのすべての「利用者」からデータを収集していた。その中には、標準化パーソナリティ評価 – 簡易版（SAPAS）スクリーニング質問票（本書の第10章参照）の活用も含まれていた。また、SAPASを受けた「利用者」に関して、雇用アドバイザーにも質問を行った。アドバイザーたちの最も一般的な反応は、「絶望的だ」というものだった。
抗生物質の発見以前、性病患者に対する治療的悲観主義は一般的であった。サービス利用者の生活に何らかの改善を目の当たりにすることができると、治療的関係において大きな違いが生まれる。私が生きてきた時代で、最も一般的な人格障害のラベルは「反社会性」と「境界性」だった。そして、かつて英国国民保健サービス（NHS）は、治療共同体（TC）にごく少数の入所患者を受け入れるための資金を提供していた。長期的かつ広範な問題を抱えた患者について、私は2つのTCで明確な改善を目撃した。1つは主に「反社会的」な入所者を対象とし、もう1つは主に「境界性」の入所者を対象としていた。彼らは典型的に、幼少期の長期的な性的虐待による「複雑性」心的外傷後ストレス障害や、慢性的なアルコール依存症など、社会的機能に影響を及ぼす多様な問題を抱えていた。しかし、数か月の間に社会的機能は徐々に向上し、救急医療機関の利用頻度や警察との接触回数といった客観的な行動指標にも大幅な変化が見られた。残念ながら、NHSの資金提供の仕組みが変わったため、これらのTCは閉鎖されてしまった。
私は、刑務所内の自傷行為に関するプロジェクトの運営委員会に所属しており、現在進行中のコロナウイルス・パンデミックが始まる前までは、刑務所の心理学者たちが自傷行為と犯罪行為のいずれも減少しつつあると感じ始めている印象を受けていた。しかし、パンデミックが収束した後、それが維持されるのかどうか、私は今も息をのんで見守っている。
私が最も楽観的に考えているのは、バーナード慈善団体の資金提供により設立された最初のユースオフェンディングチーム（青少年犯罪対策チーム）で目にした若者たちのことである。思春期の時期には、グループ活動を通じた創造的な芸術を活用することで、わずか数か月の間に彼らの進路が大きく変化することがあった。しかし、この若年層に対しては、徹底した評価が行われることはほとんどなかった。ここで、ICD-11のような明確で実用的なシステムがあれば、早期治療の道を開き、持続的な変化をもたらすことができるかもしれない。
ICD-11は、過去のシステムよりもどのように実用的なのか？臨床的にも疫学的にも、過去のカテゴリーラベルはもはや価値を持たないことは明らかである。ピーター・タイラー自身、「危険で重篤なパーソナリティ障害」という全く実用的でない用語に対して異議を唱えた。このようなラベルは、社会的スティグマをほぼ確実に生み出し、そのような人々が予測通りサービスから排除されることで、健康格差を拡大させることになる。ICD-11システムでは、すべてのタイプの人々において、パーソナリティ障害の重症度は、その人の問題の複雑さによって測定される。機能が著しく障害されている人（パーソナリティ障害）は、はるかに多数を占める「パーソナリティの困難さ」を持つ人々と区別される。このようなパーソナリティのスペクトラムに対する認識は、適切な公衆衛生対応を発展させる上で不可欠である。
分類は重要である——誰も「デブ」と呼ばれたくはない。しかし、低体重から過体重までの肥満度のスペクトラムを用いることは、集団を記述する上で有益であり、病的肥満は臨床的な警鐘を鳴らすべきものである。
したがって、本書の重要なメッセージのひとつは、「パーソナリティのスペクトラムを受け入れること」である。理解を促進するため、世界保健機関（WHO）は5月25日を「国際パーソナリティ・スペクトラの日」と定めている。ぜひ、この日を記録し、祝ってほしい。
ここ英国では、政府が精神保健法の改正を進めている。この改正は長らく遅れており、サービス利用者の権利の確保、精神保健専門職への適切な訓練、そして現在ニーズが満たされていない人々へのケア提供のための資源確保を目的としている。変革の主要な推進力となっているのは、NHS長期計画であり、この計画は「統合されたプライマリ・コミュニティ・ソーシャルケアの新しいモデルを通じて提供される」サービスの拡大を約束している。この重要な文言は、すべての人が記憶しておくべきである。
新しいモデルには、摂食障害、精神科リハビリテーションのニーズを持つ人々、そして「パーソナリティ障害」の診断を受けた人々のケアが組み込まれる。
