感情と時間：気分障害の現象学、うつ病的リアリズム、および実存療法

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2024.06.26

概要

S. ナシル・ガエミ著「感情と時間：気分障害の現象学、うつ病的リアリズム、および実存療法」からの抜粋は、気分障害、特に躁病と抑うつの現象学を探求しています。この論文では、純粋な躁状態およびうつ状態は、2つの混合状態よりも一般的ではなく、気分の2つの極は反対の時間体験によって特徴付けられるという見解を提示しています。躁病では時間の主観的経験は速くなり、うつ病では遅くなります。これは、概日病態生理学の違いを反映している可能性があります。さらに、この論文では、うつ病的リアリズム（DR）モデルが紹介されており、これは、軽度から中等度のうつ病症候群の人の多くに、認知の歪みモデルよりも適していると考えられています。ガエミは、そのようなケースにおいて、実存療法がDRモデルの必然的な帰結であると主張しています。さらに、著者は、一部のうつ病性疾患は、現象学的調査の結果、うつ病ではなく他の精神状態を含む可能性があると示唆しています。

躁状態と抑うつ状態では、時間の経験はどのように異なり、その違いはどのような臨床的意義を持つのでしょうか？

現象学的および実存的精神医学の観察によると、時間の経験はうつ病と躁病では変化します。 Binswangerは、躁病と時間の関係について、数少ない現象学的記述の1つを示しています。躁病では、「すべてとすべての人が「便利」で「現在」にあり、距離が欠如している場合、未来もなく、すべてが「現在」、まさに今ここで展開されます。これはまた、そのような患者の自己に光を当てます。未来に生きず、今ここでただ遊び心のある方法で動き回り、せいぜい過去からのみ生きている自己は、一時的に「調和」しているだけであり、着実に前進したり、発達したり、成熟したりすることはなく、一言で言えば、実存的な自己ではありません…（pp131–132）しかし、彼はまた、この現在に生きることに肯定的な側面も見ています。したがって、これまで、私たちは存在における熱狂的な喜びの瞬間を否定的な言葉で特徴づけてきました。つまり、存在と反射の問題とは対照的にです。それを肯定的に特徴づけたいのであれば、それを存在の完全な肯定、つまり「すべての問題が蒸発した」存在の調和として説明しなければなりません。人生経験と矛盾しない、そのような屈託のない安心感は、私たちがこれまで頻繁に使用してきた日常の言葉では、楽観主義、実際には狂った楽観主義、または簡単に言えば、狂気と呼ばれます…（p137）

Eugene Minkowskiの研究に基づいたLeston Havensは、うつ病と躁病に対する時間の主観的経験の影響について、異なってはいるものの関連する見解を示しています。過去と未来の間に立つ現在は、構築の機会です。現在において、過去は未来へと発展します。したがって、現在は、過去を未来から切り離すことが決してできないことを示しています。過去は未来を育みます。人は現在、過去、または未来を失う可能性があります。うつ病では未来は失われ、過去は固定され、不動で、悪いもの、つまり取り返しのつかない過ちの場になります。対照的に、人が非現実的な未来へと躁的に急上昇するとき、過去は失われる可能性があります。.. 期待することは、現在と未来が統合されるときに病気になります。現在には、この未来化以外に何もありません。最初のケースでは、実際の現在は過去に失われています。2番目のケースでは、現在は未来に消えてしまいました。いずれの場合も、構築はありません。過去と未来の両方が、現在に失われる可能性もあります。人は、振り返ったり先を見たりすることを恐れて、その瞬間のために生きています。人は、構築ではない、無謀な忙しさ、または感覚（たとえば、暴食や暴食への抵抗）に屈服します。（p21）

最近の経験的研究では、これらの以前の現象学的観察が裏付けられています。たとえば、急性うつ病の被験者32人、急性躁病の被験者30人、対照群31人を対象とした研究では、時間の経験は、視覚アナログスケールを使用して主観的に、Chronotestソフトウェアとトレイルメイキングテスト（TMT）を使用して客観的に評価されました。躁病の被験者と抑うつ状態の被験者の両方がTMTで遅い速度を示しましたが、時間の主観的な経験は、抑うつ状態では遅くなり、躁病では速くなり、対照群では変化しませんでした。躁病における時間の経験の加速は、双極性障害のモデルにおける異常な概日リズムを示唆する生物学的調査と関連している可能性があります。概日リズムの研究によると、視床下部の視交叉上核を含む異常は、おそらく神経伝達物質系への二次的な影響を通じて、再発性気分障害の多くの臨床的特徴（エピソードタイプの季節性を含む）を説明している可能性があります。「自由奔放な」リズム、つまり24時間の日/夜サイクルに同調していないサイクルは、他の概日リズムを同期させずに、気分に悪影響を与える可能性があります。この仮説は最近、タウ遺伝子が欠失しているラットにおける遺伝的に速い生物学的時計の動物モデルによって支持されており、行動的特徴は躁うつ病の症状とほぼ類似しています。リチウムは、おそらくグリコーゲンシンターゼキナーゼ-3などのセカンドメッセンジャーへの影響を通じて、概日リズムのこれらの異常を打ち消すように思われます。うつ病における時間の減速は、この状態に固有の睡眠障害にも関係している可能性があり、これは十分に特徴付けられており、レム睡眠までの潜伏時間の短縮とレム睡眠時間の増加を伴います。

時間の経験は、多くの潜在的な方法で臨床的に関連しています。1つの単純な側面は、睡眠の重要性に関連している可能性があります。たとえば、速い概日ペースメーカーが原因で、躁病で時間の経験が速くなった場合、躁病を制御する過程で睡眠を改善することの重要性がわかります。したがって、クエチアピンなどの鎮静作用のある抗躁薬は、この種のメカニズムを通じて部分的に気分状態に利益をもたらす可能性があります。さらに、この概念は、アンフェタミンなどの刺激剤が双極性障害の長期治療に特に有害な影響を与えることを予測しています。不眠症は、新しい躁病エピソードの初期の前兆症状であり、睡眠調節は安定性を維持するための重要な要素であることが知られています。

時間の2番目の関連する特徴は、心理療法にある可能性があります。患者の気分状態に注意を払うことで、心理療法士は過去、現在、未来がどのように経験されているかに関する介入を対象にすることができます。したがって、うつ病の患者では、過去ではなく現在に患者を根付かせようとするとともに、患者に未来の可能性を示すために、より多くの作業が必要になる場合があります。対照的に、躁病の患者では、患者が再び行う可能性のある過去の躁病エピソードで有害であった以前の活動など、心理療法の努力によって過去に注意を向ける必要がある場合があります。

洞察は、精神病の有無にかかわらず、躁病エピソードの約50％で損なわれています。したがって、洞察の障害は必ずしも妄想の側面ではありません。洞察力の低下は、精神病性障害やうつ病における予後の悪さと関連しています（一部は薬物療法の非遵守による）。[46、47] 興味深いことに、気分障害では、洞察の障害は躁病に限定されているようです。抑うつ状態では、洞察は一般的に妨げられません。例外はあります。うつ病の症状の否定は、特に、おそらく身体疾患によるうつ病の個人や精神病性うつ病の個人で発生する可能性があります。しかし、一次精神障害の経験的研究では、洞察力は、単極性非精神病性うつ病では著しく損なわれていませんでした。この事実は、双極性障害の人の40％以上で発生する単極性うつ病の過剰診断の主要な要因である可能性があり、これは繰り返し再現されている発見です。[49–54] 患者は洞察力を持ってうつ病を経験します。したがって、彼らはその助けを求めます。インタビューを受けたとき、もし尋ねられたとしても、彼らはしばしば過去の躁病の症状を否定します。その後、精神科医は一般的に単極性うつ病と診断し、抗うつ薬を処方しますが、これはしばしば双極性障害の経過を悪化させます。

したがって、洞察力の欠如は、双極性障害の誤診と過少診断の問題の鍵となります。臨床医は、この現象とその影響について十分に認識していないことがよくあります。この問題を回避する最善の方法は、家族または第三者の報告を入手することです。これは、家族が患者の2倍の頻度で行動上の躁病の症状を報告することが示されているためです。しかし、洞察の現象学に注意を払っていない多くの臨床医は、診断と治療の目的のために患者との個人的な面接で十分であると想定しています。これは、双極性障害における重大な臨床上の誤りです。より良い洞察力はより良い予後と関連しているため、心理療法は双極性障害における洞察も対象とする必要があります。これまでにある程度それを実行したとされる心理療法は、集団心理教育法のみであり、ランダム化臨床試験で再発生率の低下が実証されています。[57、58] 洞察力は、再発生と回復のつらい経験と心理教育によって向上する可能性があります。それは、双極性障害の治療の重要なターゲットと見なされるべきです。

気分障害における混合状態とは何か、なぜ重要なのか？

気分障害における混合状態：定義と臨床的重要性
現象学の必要性

気分障害における混合状態：定義と臨床的重要性

気分障害の分野では、純粋な躁状態や抑うつ状態よりも、両方の状態が混合した状態の方が一般的であるという見解が有力です。この概念は、19世紀後半から20世紀初頭にかけて活躍したドイツの精神医学者、ウィルヘルム・ウェイガントによって最初に提唱され、その後、現代の精神医学の基礎を築いたエミール・クレペリンもこの見解に同意しました。

混合状態の定義：DSM-IVと臨床現場の乖離

混合状態とは、躁状態と抑うつ状態の両方の症状が同時に出現する状態を指します。しかし、混合状態の定義や診断基準は、精神医学の診断と統計マニュアル（DSM-IV）のような公式な診断基準と、実際の臨床現場で観察される症状との間に大きな隔たりがあります。 DSM-IVでは、混合状態の診断基準は厳格であり、完全な躁状態と完全な抑うつ状態の両方の基準を同時に満たす必要があります。しかし、このような状態は実際にはまれであり、研究によると、すべての躁状態の約10％に過ぎません。

一方、臨床現場では、DSM-IVよりもはるかに広範な混合状態が観察されます。例えば、完全な躁状態にいくつかの抑うつ症状を伴う「気分障害性躁病」は、躁状態の約40％を占めるとされています。また、因子分析を用いた研究では、DSM-IVの狭義の定義よりも、ウェイガントやクレペリンが提唱した混合状態の概念の方が、臨床現場の実態をより正確に反映していることが示唆されています。これらの研究では、躁状態には、抑うつ的な要素に加えて、易怒性や攻撃性といった要素も含まれることが一貫して示されています。純粋な多幸感のみを伴う躁状態は、すべての躁状態のわずか25％程度に過ぎないと考えられています。

混合状態の重要性：誤診と治療への影響

混合状態は、単極性障害（うつ病）と双極性障害（躁うつ病）の従来の二分法に疑問を投げかけるものであり、気分障害の診断において、スペクトラム的なアプローチの必要性を示唆しています。また、混合状態では自殺のリスクが非常に高いため、抗うつ薬の投与によって混合状態が悪化したり、誘発されたりする可能性があることは、臨床的に非常に重要な問題です。

結論：臨床現場における混合状態への意識改革

DSM-IVの診断基準は、あくまで典型的な症例を抽象化したものであり、臨床現場で観察される多様な症状を必ずしも反映しているわけではありません。混合状態は、DSM-IVの定義よりもはるかに一般的であり、患者の苦痛や治療抵抗性、自殺リスクの増加に大きく関与しています。したがって、臨床医は、DSM-IVの枠にとらわれず、混合状態の存在を常に念頭に置き、患者の主観的な経験に耳を傾け、適切な診断と治療を行う必要があります。

双極性障害の患者では、躁状態にあるときに病識が欠如することが多く、うつ状態のときには一般的に病識は阻害されません。患者はうつ病を自覚しているので、うつ病の治療を求めます。診察を受けても、過去の躁状態の症状について尋ねられない限り、否定することがよくあります。その結果、精神科医はしばしば単極性うつ病と診断し、抗うつ薬を処方しますが、これは双極性障害の経過を悪化させることがよくあります。病識の欠如は、双極性障害の誤診や過少診断の主な要因となっています。

うつ病におけるうつ病的リアリズムモデルを支持する証拠については、提供された文書では言及されていません。提供された文書は、うつ病的リアリズムモデルと認知的歪みモデルを、洞察の役割の観点から調和させようとしています。この文書は、うつ病的リアリズムは、うつ病が洞察の増強と関連している軽度から中等度のうつ病に、よりよく当てはまる可能性があることを示唆しています。対照的に、認知的歪みモデルは、重度のうつ病に、よりよく当てはまる可能性があります。重度のうつ病は、躁病や精神病などの他の精神医学的状態と比較して、洞察の障害が小さいものの、洞察の障害と関連している傾向があります。

うつ病の人の時間の主観的な経験は、時間がゆっくりと進んでいるように感じることです。これは、うつ病ではない人が経験する時間の流れとは対照的です。うつ病ではない人は、時間の流れに変化を感じません。

現象学者と実存精神医学医は、うつ病では時間の経験が変化することに気づきました。ある研究では、うつ病の人の時間の経験を、うつ病ではない人と比較しました。この研究では、うつ病の人は、「時間把握テスト」と「トレイルメイキングテスト」と呼ばれる客観的な尺度では時間がかかっているにもかかわらず、主観的には時間がゆっくりと進んでいると感じていることがわかりました。

うつ病における時間の経験の遅延は、うつ病に固有の睡眠障害と関連している可能性があります。これらの睡眠障害は詳細に特徴付けられており、レム睡眠までの潜時の短縮とレム睡眠時間の増加を伴います。

躁病における時間の経験について、現象学的および実証的研究の両方がその違いを明らかにしています。現象学的には、躁病の人は時間を加速して経験し、現在に生きていると表現されます。彼らは過去や未来ではなく、「今、ここ」に重点を置いています。対照的に、うつ病の人は時間が遅く感じられ、過去に囚われがちです。

これらの主観的な時間の経験の違いは、客観的な尺度にも反映されています。ある研究では、躁病の人は時間の経過を実際よりも速く認識していることがわかりました。これは、視覚アナログスケールを用いた主観的な評価と、クロノテストソフトウェアやトレイルメイキングテストを用いた客観的な評価の両方によって確認されました。興味深いことに、この研究では、躁病の人も抑うつ状態の人も、トレイルメイキングテストでは時間がかかっていましたが、主観的な時間の経験は対照的に、躁病の人では速く、抑うつ状態の人では遅くなっていました。

躁病における時間の経験の速さは、視床下部の視交叉上核の異常な概日リズムに関連している可能性があります。これらのリズムの異常は、神経伝達物質系への二次的な影響を通じて、気分障害の多くの臨床的特徴（エピソードタイプの季節性など）を説明する可能性があります。リチウムは、グリコーゲンシンターゼキナーゼ-3のようなセカンドメッセンジャーへの影響を通じて、概日リズムのこれらの異常に対抗するように作用するようです。

睡眠調節は、躁病の再発を防ぐ上で重要な要素です。不眠は、新しい躁病エピソードの初期の前兆症状であることが知られており、躁病のコントロールには睡眠の調整が重要です。したがって、ケチアピンなどの鎮静作用のある抗躁薬は、睡眠を改善することで躁病状態に部分的に効果があると考えられます。逆に、アンフェタミンなどの刺激剤は、双極性障害の長期治療において特に有害な影響を与える可能性があります。

うつ病における洞察と認知の歪みに関しては、うつ病の認知行動モデルとうつ病リアリズムモデルという、2つの対照的なモデルがあります。アーロン・ベックによって提唱された認知行動療法（CBT）を支持する認知行動モデルは、臨床的うつ病の背後にある主要な心理的メカニズムは、患者が不正確な認知的考え方を通して現実を歪曲する傾向であると主張しています。言い換えれば、世界について考えていることは一貫して間違っており、しかも、悲しくなるような間違った考え方をしているのです。彼らの気分が落ち込んでいるのは、考え方が落ち込ませるものだからです。 CBTは、うつ病の認知スタイルを変えることを目的としており、うつ病の治療に非常に効果的であることが証明されており、多くの場合、薬と同じくらい効果があります。

うつ病リアリズムモデルは、認知行動モデルとはまったく対照的なうつ病のモデルです。このモデルは、通常の被験者を対象とした研究から生まれました。被験者は、ボタンを押したときの緑色のライトのコントロールの偶発性判断など、特定の認知機能テストを受けさせられ、時にはエラーが被験者自身の決定によるものであり、また時にはエラーが被験者のコントロールの及ばないところでランダムに発生しました。被験者は、自分がどの程度エラーを引き起こしていると感じているかを説明するよう求められました。自己申告の評価尺度に基づいてうつ症状のある人は、うつ症状のない人に比べて、ランダムなエラーではなく、自分自身にエラーの原因があると正しく認識できる割合が高かったのです。逆に、「正常な」非うつ病者は、実際よりも大きなコントロール感を持っていました。したがって、研究者たちは、これらの軽度ではあっても、必ずしも臨床的にうつ病とは言えない被験者は、完全に非うつ病の被験者よりも現実的であると示唆しました。

一見すると、うつ病の説明は矛盾しているように思えます。しかし、洞察の役割という観点から理解すると、事態が明確になるかもしれません。通常、人は誰でも、人生の浮き沈みに伴って、軽い抑うつ症状を経験します。このような場合、先に述べたような軽度の心理的な否定や幻想に似た、ある種の無意識さが、役に立つことがあります。人生における困難や問題は、私たちがそれらにあまりにも注意を払わなければ、私たちに跳ね返ってくるのではなく、私たちを傷つけることもなく通り過ぎていくのです。洞察が痛みを引き起こすだけであれば、人は無視し、回避し、忘れることを学ぶ必要があります。一方、私たちは、困難や問題を実際よりも大きく、危険なものと捉えている可能性があり、そうすると、それらは迫撃砲やミサイルとなり、私たちは、自分が認識しているそれらの力の前に崩れ落ちてしまうのです。これが、重度のうつ病における認知の歪みで起こることなのかもしれません。この場合、私たちは、実際には直面していない悪事を過度に意識していることになります。うつ病リアリズムモデルは、うつ病は洞察力の高さと関連しており、認知の歪みモデルは、洞察力の低さと関連していると主張しています。このテーマに関する経験的証拠はあるのでしょうか。原理的には、これは検証可能であるはずです。うつ病は、洞察力の高さと関連しているのでしょうか、それとも低さと関連しているのでしょうか？私たちのグループや他のグループが行った研究では、季節性情動障害のように、より軽度のうつ病では、うつ病の程度が強いほど、洞察力も高くなる傾向があるようです。しかし、重度のうつ病は、躁病や精神病などの他の精神疾患に比べて軽度ではありますが、ある程度の洞察力の障害を伴う傾向があります。したがって、軽度から中等度のうつ病はうつ病リアリズムモデルに、より重度のうつ病は認知の歪みモデルに当てはまる可能性があります。これらの適合は、軽度から中等度のうつ病では高まり、重度のうつ病では低下する、洞察力の影響によるものです。ベックも同様のメカニズムを示唆しています。「バイアスは、躁病ではポジティブな方向に、重度のうつ病ではネガティブな方向に広がり、正常な気分では軽度にポジティブになり、軽度のうつ病ではバイアスが完全に相殺される可能性がある。」

うつ病のうつ病的リアリズムモデルの臨床的意義は、うつ病、特に軽度から中等度のうつ病の理解と治療において、従来の認知行動療法（CBT）とは異なる視点を提供することです。

うつ病的リアリズム（DR）モデル

DRモデルは、軽度のうつ病症状を持つ人は、うつ病ではない人よりも、自分のコントロールの及ばない状況における自分の役割をより正確に認識している可能性があると示唆しています。言い換えれば、彼らは現実をより現実的に見ている可能性があります。これは、完全にうつ状態ではない人は、正常な感情機能のために必要な、ある程度の洞察力の欠如、ある種の心理的な否定や幻想を持っている可能性があることを意味します。

一方、認知の歪みモデルは、うつ病は現実の不正確な認知によるものであると主張しています。 CBTはこの考え方に基づいており、うつ病の人の否定的な思考パターンを変えることを目的としています。

洞察の役割

DRモデルと認知の歪みモデルは、一見矛盾しているように見えます。しかし、うつ病における洞察の役割を考慮することで、これらのモデルを調和させることができます。

軽度から中等度のうつ病: 洞察力は高まり、DRモデルにより適合します。
重度のうつ病: 洞察力は低下し、認知の歪みモデルにより適合します。

実存療法

DRモデルの治療的必然性は、実存療法です。これは、CBTが支配的な治療法となっている今日、しばしば見落とされているアプローチです。 DRモデルの下では、患者は現実を歪めているのではなく、むしろ過度に現実的に捉えているため、CBTは必ずしも適切ではありません。

実存療法は、患者のありのままを受け入れ、人生の（憂鬱な）現実に対する彼らの認識を認め、そこから前進することに焦点を当てています。これは、現実を否定したり、修正したりしようとするのではなく、現実を受け入れることを重視する、うつ病に対する別のアプローチを提供します。

臨床的意義

DRモデルの臨床的意義は、うつ病、特に慢性的な軽度から中等度のうつ病（以前は神経症性うつ病と呼ばれていた）に対する理解を深めることです。このモデルは、これらの状態に対する実存療法の潜在的な価値を強調し、うつ病に対するより包括的で個別化されたアプローチの必要性を強調しています。

結論

うつ病的リアリズムモデルは、うつ病、特に軽度から中等度のうつ病の代替的な理解を提供します。このモデルは、洞察の役割と実存療法の潜在的な価値を強調し、うつ病の経験の複雑さをより完全に捉えるための、より統合的で個別化された治療アプローチの必要性を示唆しています。

現象学的研究と実証的研究の両方で、うつ病は時間の経験の変化と関連付けられています。[13、16]ルートヴィヒ・ビンスワンガーのような現象学者は、うつ病では、人々はもはや未来に生きることができず、過去に囚われ、取り返しのつかない過ちの場として固定されてしまうと観察しました。[13、15]この過去への執着により、うつ病の人は現在を構築し、未来に向かって努力することができません。

実証的研究では、うつ病の人々の時間経験の減速が確認されています。ある研究では、うつ病の参加者と躁病の参加者、そしてコントロール群に、視覚アナログ尺度を用いて主観的に、またクロノテストソフトウェアとトレイルメイキングテストを用いて客観的に時間経験を評価してもらいました。その結果、うつ病の参加者は、時間の主観的な経験が遅くなったのに対し、躁病の参加者は時間の主観的な経験が速くなりました。研究者たちは、うつ病におけるこの減速は、この病気につきものの睡眠障害と関係がある可能性があると示唆しており、これはレム睡眠までの潜時の短縮とレム睡眠時間の増加を特徴としています。

現象学的研究によると、躁病では時間の主観的な経験が速くなり、うつ病では遅くなります。このことは、概日リズムの病態生理学の違いを反映している可能性があります。

ルートヴィヒ・ビンスワンガーは、躁病における時間と現象学について数少ない記述の1つを提供しています。彼は、躁病の人は「現在に、そしてある程度までは過去にも生きているが、もはや未来には生きていない」と述べています。躁病の人にとって、あらゆるものと人は「手近に」あり「現在」に存在し、距離感が欠如しているため、未来もなく、すべてが「現在」、まさに今ここで展開されます。しかし、彼はこの現在に生きることの肯定的な側面も見ています。「これまでのところ、私たちは躁病の瞬間を、存在の喜びの瞬間として、否定的な言葉で特徴づけてきました。つまり、存在と反省の問題とは対照的なものとしてです。もし私たちがそれを肯定的に特徴づけたいのであれば、私たちはそれを存在の完全な肯定、つまり「すべての問題が消滅した」存在の調和として記述しなければなりません。人生経験によって矛盾することのない、このような屈託のない安心感は、私たちがこれまで多用してきた日常言語では、楽観主義、実際には狂った楽観主義、あるいは簡単に言えば狂気と呼ばれています。」

ユージン・ミンコフスキーの研究を参考に、レストン・ヘブンズは、時間という主観的な経験がうつ病と躁病に与える影響について、異なった、しかし関連した見解を示しています。「過去と未来の間に位置する現在は、構築の機会です。現在において、過去は未来へと発展していきます。したがって、現在は、過去を未来から切り離すことができないことを示しています。過去は未来を育むのです。人は現在、過去、未来を失う可能性があります。うつ病では未来が失われ、過去は固定され、不動で、悪いもの、取り返しのつかない過ちの場となります。対照的に、躁病的に非現実的な未来へと突き進むとき、過去は失われる可能性があります。… 未来を予期することが、現在と未来を融合させてしまうとき、それは病気になります。現在には、この未来化以外には何もないのです。前者の場合、実際の現在は過去に、後者の場合、未来に消滅してしまっています。いずれの場合も、構築はありません。過去と未来の両方が、現在に失われる可能性もあります。人は、過去や未来を見ることを恐れて、その瞬間のために生きています。人は、構築的ではない、ただひたすら忙しい状態や、感覚、例えば、過食や過食への抵抗に身を任せてしまうのです。」

最近の経験的研究では、これらの過去の現象学的観察が裏付けられています。例えば、急性うつ病患者32名、急性躁病患者30名、対照群31名を対象とした研究では、時間の経験を視覚アナログ尺度を用いて主観的に、クロノテストソフトウェアとトレイルメイキングテスト（TMT）を用いて客観的に評価しました。その結果、躁病患者とうつ病患者はどちらもTMTで遅かったものの、時間の主観的な経験は、うつ病患者では遅く、躁病患者では速く、対照群では変化がありませんでした。躁病における時間経験の加速は、双極性障害のモデルにおいて概日リズムの異常を示唆する生物学的調査と関連している可能性があります。概日リズムの研究では、視床下部の視交叉上核における異常が、おそらくは神経伝達物質系への二次的な影響を通じて、反復性気分障害の多くの臨床的特徴（エピソードタイプの季節性を含む）を説明している可能性があることが示唆されています。 24時間周期に同調しないサイクルである「フリーランニング」リズムは、他の概日リズムと同期しなくなり、気分に悪影響を及ぼす可能性があります。この仮説は、最近、タウ遺伝子を欠損したラットにおいて、生物学的時計が遺伝的に速く、行動特性が躁うつ病の症状とほぼ類似しているという動物モデルによって支持されています。

リチウムは、おそらくグリコーゲンシンターゼキナーゼ-3のようなセカンドメッセンジャーへの作用を通じて、概日リズムにおけるこれらの異常を打ち消すようです。うつ病における時間の減速も、この状態に固有の睡眠障害と関係している可能性があり、これは、レム睡眠までの潜時の短縮とレム睡眠時間の増加を伴うことがよく知られています。

実存療法は、うつ病的リアリズム（DR）モデルに当てはまるうつ病患者に適している可能性があります。 DRモデルは、軽度から中等度のうつ病を経験している人が、うつ病の症状がない人よりも現実に近い認識を持っていることを示唆しています。言い換えれば、軽度のうつ病患者は、人生の困難な現実をより正確に認識している可能性があります。

実存療法は、うつ病患者の現実的な人生観を受け入れ、共感することに重点を置いています。このアプローチは、うつ病の原因となる否定的な思考パターンを変えることを目的とした認知行動療法（CBT）とは対照的です。

実存療法は、CBTのような特定の思考パターンを変えるのではなく、患者が自分自身と世界との関係を探求することを支援することに重点を置いています。

著者は、今日では多くの臨床医がCBTをうつ病治療の唯一の方法と考えていることを懸念しており、実存療法のような他の有効な治療法の利用が制限されていると指摘しています。

現象学の必要性

米国の精神医学は、現象学的に進歩したことがありません。過去の臨床観察は、精神分析的仮定によって妨げられてきました。今日では、診断チェックリストに記載されている症状、例えば、精神障害の診断と統計マニュアル第4版（DSM-IV）に記載されている症状が観察される傾向があり、精神病理学の重要な側面、特に患者の主観的な経験に関連する側面は、しばしば手つかずのままになっています。米国では、これらの要因と、マネージドケア保険や製薬業界の影響が組み合わさり、患者の経験が表面的かつ迅速に評価され、薬物療法の決定が迅速に行われる10分から20分の「メッドチェック」が行われています。このような状況は、著名な精神科医によってすでに予測されていましたが[1–3]、現代の精神医学では十分に認識されていません。

前進するための鍵は、精神医学が現象学を真剣に受け止めることです。カール・ヤスパースが長年説いてきたように、診断と治療の前に現象学が必要です。患者の内面と外面の経験を体系的かつ正確に記述し、理解しなければ、臨床医は患者の状態を診断し、予後を立てる方法を知ることはできません。ルートヴィヒ・ビンスワンガーも、精神医学における面接プロセスに4つのステップを強調することで、同じ点を指摘しています。

まず、患者に一個人（「世界内存在」）として向き合わなければなりません。これは、感情的なつながりを築き、患者の主観的な状態を経験しようと試みるプロセスです。（これは、患者の主観的な精神状態に共感的に寄り添い、認知的な構造化や説明を一切行わない試みとしての現象学の一種です。この概念は、歴史や心理学の本質に関心を持つ哲学者に由来するカール・ヤスパースの仕事に基づいていますが、エドマンド・フッサールのような、より形而上学的な概念を持つ他の哲学者による現象学の用語の使い方とは異なります。この哲学的背景にご興味のある方は、フルフォードらの共著による『精神医学と哲学のテキストブック』のレビューをご覧ください。）
ビンスワンガーによると、次の段階は、このようにして得られた情報を、患者について観察された他の客観的な情報とともに、精神病理学の枠組みの中で使用することです。（これは現象学のもう1つの定義であり、「特定の精神状態を注意深く記述し、カタログ化する方法」です。）
精神病理学の2番目のステップが達成されると、その情報を診断にまとめます。これが治療の指針となります。

しかし、現代の精神医学では、現象学の最初の段階がしばしば省略されています。精神病理学の第2段階は、しばしば軽視され、DSM-IVで定義された基準にのみ注意が払われ、診断に飛びつき、その後すぐに治療が行われます。前進するためには、私たちは一時的に過去を振り返えることを恐れてはいけません。現代の精神医学は、カール・ヤスパースやルートヴィヒ・ビンスワンガーのような、主要なヨーロッパの精神科医（エミール・クレペリンの原典を含む）の業績を再発見し、その業績を精神疾患の現象学に関する新たな実証研究で補強することが賢明でしょう。重度の気分障害に関しては、そのような研究では、躁状態と抑うつ状態が現象学的にどのように異なるかを評価し、そこから関連する診断、生物学的、治療的含意を引き出す必要があります。本稿では、気分状態の現象学のいくつかの側面と、その知識の臨床的含意に関する現在の知識の概要を説明します。

うつ病の2つのモデルは、認知行動モデルとうつ病的リアリズムモデルです。認知行動モデルでは、うつ病の主な心理的メカニズムは、患者が不正確な認知的考え方を通して現実を歪める傾向にあることであるとしています。言い換えれば、彼らが世界について考えていることは一貫して間違っており、しかも彼らを悲しませるような間違ったものであるとしています。彼らの気分が落ち込んでいるのは、彼らの考え方が落ち込ませるものだからです。認知行動療法は、うつ病の認知スタイルを変えることを目的としており、うつ病の治療に非常に効果的であることが証明されており、しばしば薬と同等の効果があります。うつ病的リアリズムモデルは、うつ病がより現実的な考え方と関連していることを示唆しています。このモデルは、通常の被験者を対象とした研究から生まれました。被験者には、ボタンを押したときに緑色のライトを制御する偶発的判断など、特定の認知機能テストが与えられ、時にはエラーが被験者自身の決定によるものであり、また時にはエラーが被験者の制御を超えてランダムに導入されました。被験者は、自分がどの程度エラーを引き起こしていると感じているかを説明するよう求められました。自己申告による評価尺度に基づいてうつ病の症状がいくつかあった人は、うつ病の症状がない人に比べて、ランダムなエラーではなく、自分にエラーがあると正しく認識することができました。逆に、「正常な」非うつ病者は、実際よりも大きなコントロール感を持っていました。したがって、研究者たちは、これらの軽度のうつ病患者は、完全に非うつ病の患者よりも現実的であると示唆しました。

実存療法は、抑うつリアリズム（DR）モデルのもとで理解される軽度のうつ病を患う人に最も適している可能性があります。 DRモデルは、軽度のうつ病を患う人は、人生の現実について過度に現実的であると示唆しています。実存療法では、認知の歪みを除去したり、幻想を取り除いたりすることはありません。その代わりに、患者を受け入れ、患者が経験する存在の現実を認め、そこから前進することに焦点を当てています。実存的精神療法は、現在中心主義にも焦点を当てています。これは、仏教やスーフィー教の精神的健康と幸福に関する見方の一部であり、西洋の実存主義哲学の一部でもありました。うつ病と躁病では時間の経験が変化するため、「現在中心主義」に焦点を当てた精神療法は、気分障害に特に効果的である可能性があります。このアプローチは、単極性うつ病におけるうつ病の再発予防に一定の効果を示している、マインドフルネス認知療法などの新しい精神療法の中心となっています。多くの場合、臨床医はうつ病についてCBTの観点からしか考えず、過去には精神分析の観点からしか考えていませんでした。このドグマティズムではなく、多元的なアプローチを採用することで、これらの方法を制限し、実存的精神療法の使用範囲を広げることができます。