Bipolar disorder in historical perspective Edward Shorter

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2024.07.022024.07.04

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エドワード・ショーターによる「歴史的観点からの双極性障害」は、双極性障害の概念の進化を探求しています。 この抜粋は、気分障害のカテゴリー化と診断の歴史、特に躁病とうつ病の関係に対する見方の変化を浮き彫りにしています。ショーターのテキストは、18世紀後半から20世紀にかけて、循環性躁病や躁うつ病などの用語が使用されてきた歴史をたどり、双極性障害を単一の疾患とみなすか、それとも異なる疾患が交互に現れるとみなすかについての議論を示しています。また、この抜粋では、カール・クライストやカール・レオンハルトなどの影響力のある人物の貢献と、彼らが提唱した双極性障害と単極性うつ病の区別についても強調しています。

どのようにして歴史を通して双極性障害の概念が進化してきたか？

ソースは、双極性障害の概念が歴史の中でどのように進化してきたかを概説しています。双極性障害は、うつ病と躁状態が交互に現れる精神疾患です。

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古代ギリシャの医師たちは、うつ病と躁状態の交替を知っていましたが、それを別の病気とは考えていませんでした。1 アレタイオスのような医師は、紀元150年頃に躁病と melancholia の連続について書き、これらの用語は今日私たちが躁病と melancholia と考えるものを説明するために使用されていました。1 しかし、アレタイオスは、躁病と melancholia の交替を別の病気とは考えていませんでした。1

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18世紀後半まで、躁病と melancholia は互いに succeeding する 2つの病気とみなされていました。2 例えば、18世紀後半にイタリアのフィレンツェにあるボニファジオ精神病院の精神科医であったヴィンチェンツォ・キアルギは、深いメランコリーから躁病へと変化した35歳の女性患者について説明しました。3 キアルギは、これは「真の憂鬱」の症例であり、決して普通ではないと考えていました。3

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双極性障害が独立した疾患として認識されたのは19世紀になってからです。 1759年、スペインの宮廷医アンドレス・ピケール＝アルーファトは、精神を病んだフェルナンド6世について「el afecto melancolico-maniaco（メランコリー躁病）」と表現し、非常に注意深い臨床的記述を残しています。2 ピケールはこの病気を、当時広く理解されていたメランコリーや躁病とは異なる単一の病態（「son una misma enfermedad」）と考えていました。2 1850年、パリのサルペトリエール病院の精神科医であるジャン＝ピエール・ファルレは、パリ精神医学会で「循環性躁病（la folie circulaire）」に言及し、躁病とメランコリーの交替に独立した名称を与えました。4 彼は、1850年代初頭に病院で行った臨床講義にこの考えを取り入れ、1854年にその講義を出版しました。4 ファルレは、「［ラ・フォリー・シルキュレール］は、一般的に、躁病やメランコリーのように、それ自体が習慣的な特徴を持つものではなく、ある意味では、これらの2種類の精神疾患の核心でありながら、その深みがない［サンズ・ルール・レリーフ］」と述べています。4 彼は続けて、双極性躁病とメランコリーが通常の躁病とメランコリーとどのように異なるかを説明しました。4

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ドイツの精神科医エミール・クレペリンは、1899年に出版した教科書の第6版で、すべてのうつ病（中年期に始まるものを除く）とすべての躁病を躁うつ病というカテゴリーにまとめました。5 彼にとって、それは唯一の気分障害でした。5 「単極性」うつ病はありませんでした。5 クレーペリンは、病気が周期的に再発するかどうか、躁病とうつ病が関連しているかどうかは重要ではないと考えていました。5 こうして、クレペリンの業績により、私たちが最も強く「双極性障害」と呼ぶものが、独立した病気ではなくなりました。5 クレーペリンがすべての気分障害を「躁うつ病（das manisch-depressive Irresein）」の一部と考えたため、躁病とうつ病が交互に現れるという概念は、独立した病気として見過ごされるようになりました。5 私たちが「双極性障害」という用語を使う場合、それは独立したクラスの単極性うつ病が存在することを意味します。5

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20世紀半ば、ドイツの精神科医カール・レオンハルトが、躁うつ病と「純粋なうつ病」を明確に区別しました。6 このうつ病の極性による分離は、今日のほとんどのサークルで有効です。6 レオンハルトは、「躁病とメランコリーの両方に傾倒する傾向を持つ躁うつ病が確かに存在する。しかし、これとは別に、反対の形に変化する傾向が全く見られない、周期的に現れる躁状態と抑うつ状態もある。したがって、双極性精神病と単極性精神病の間には、この基本的かつ非常に重要な区別が存在する」と書いています。6 これが、現代精神医学における双極性障害の真の誕生、あるいは再生と言えるでしょう。6 これは、1980年に米国精神医学会のDSMに取り入れられたレオンハルトの業績の一部です（下記参照）。6

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1980年代以降、双極性障害の概念は広く受け入れられるようになり、現在では精神医学において明確な診断カテゴリーとなっています。 しかし、一部の研究者は、単極性うつ病と双極性うつ病を区別することの妥当性に疑問を呈しています。7 たとえば、2006年にミシガン大学のテイラーとニューヨーク州立大学ストーニーブルック校のフィンクは、メランコリーの診断に関する主要なレビューの中で、双極性と単極性の二分法について、「科学的証拠は、単極性うつ病と双極性うつ病を区別するものではない…精神医学的障害としての双極性は、精神病理学、家族研究、臨床検査、または治療反応によって裏付けられていない」と述べています。8

ソースは、双極性障害の概念の進化を理解する上で貴重な歴史的背景を提供しています。

双極性障害は歴史的にどのように分類されてきたか？

双極性障害の歴史的分類については、提供された資料では主に西洋における分類の歴史に焦点を当てています。

資料によると、双極性障害は、うつ病と躁病が交互に現れる疾患として、古代ギリシャ時代のアレタイオス（紀元150年頃）の頃から医師たちに認識されていました。1 しかし、これはうつ病と躁病という独立した病気が連続して起こるだけで、別の独立した病気として分類されることはありませんでした。1

18世紀末、スペインの宮廷医アンドレス・ピケール＝アルーファトが、当時のスペイン国王フェルナンド6世の精神疾患を”el afecto mélancolico-maniaco”と呼び、うつ病と躁病が交互に現れる状態を一つの疾患として捉えました。2 これは、双極性障害を一つの独立した疾患として認識した初期の例と言えるでしょう。2 しかし、彼のこの見解は当時広く知られることはなく、後の1846年に出版されるまで日の目を見ることはありませんでした。2

19世紀に入ると、フランスの精神科医ジャン＝ピエール・ファルレが1850年代初頭に”循環性障害”（la folie circulaire）という用語を用い、うつ病と躁病の交互に現れる状態を独立した疾患として提唱しました。3 これは、現代の双極性障害の概念の先駆けとなりました。3

その後、ドイツの精神科医エミール・クレペリンが1899年に、うつ病と躁病を全て「躁うつ性精神病」（das manisch-depressive Irresein）という一つのカテゴリーにまとめました。4 彼は、これらの病気が周期的に再発するか、躁状態とうつ状態が交互に現れるかどうかにかかわらず、すべて躁うつ性精神病の一部であると考えていました。4

20世紀半ば、カール・クライストの弟子であるエッダ・ニールとカール・レオンハルトが、双極性障害の概念を再び提唱しました。ニールは1949年に「単極性障害」と「双極性障害」という用語を初めて使用し、レオンハルトは1957年に、現代の双極性障害の概念を確立する上で重要な役割を果たしました。567 彼は、躁うつ病と「純粋うつ病」を明確に区別し、双極性障害が独立した疾患であることを主張しました。7

1980年代に出版されたDSM-IIIでは、レオンハルトの分類に基づき、単極性障害（大うつ病性障害）と双極性障害が区別されました。8 これにより、双極性障害は国際的に認められた精神疾患となりました。8

しかし、1980年代以降、双極性障害と単極性障害の分類の妥当性について、再び議論が起きるようになりました。9 一部の研究者は、双極性障害とうつ病は、根本的には同じ疾患のスペクトラム上にあるのではないかという説を唱えています。910

資料は、双極性障害の分類の歴史を概観しており、時代とともに概念が変化してきたことを示しています。しかし、現在でも双極性障害の定義や分類については議論が続いており、今後の研究の進展が待たれます。

1966年に発表された、双極性障害と単極性障害を区別した3つの研究の共通点は？

1966年に発表された3つの研究の共通点は、双極性障害と単極性障害を区別したこと、そして3つ全てが双極性障害の患者には単極性障害の患者よりも気分障害の家族歴が多いことを発見したことです1。しかし、双極性障害の患者の家族では、単極性障害の方が常に多かったという事実も指摘されています1。

これらの研究は、Jules Angst2、Carlo Perris2、そしてGeorge WinokurとPaula Clayton3によって行われました。Angstの研究は、双極性障害の患者を、内因性うつ病、退行期うつ病、混合性情動障害の患者と比較しました2。Perrisの研究は、Leonhardのアプローチを採用し、双極性障害のうつ病患者と単極性障害のうつ病患者を比較しました2。WinokurとClaytonの研究は、「躁うつ病患者の家族背景は、うつ病のみを示す患者の家族背景とは異なる」ことを示しました3。

これらの3つの研究は、双極性障害と単極性障害を区別したという点で重要であり、現代の双極性障害の概念の基礎を築きました。

Emil Kraepelinの躁うつ病の概念は、今日の双極性障害の理解とどう違うのか？

エミール・クレペリンの躁うつ病の概念は、今日の双極性障害の理解とは大きく異なっています。クレペリンは、うつ病と躁病のエピソードが交互に現れる、またはどちらか一方しか現れないものをすべて「躁うつ病」として分類していました1。これは、うつ病と躁病を明確に区別する現代の双極性障害の概念とは対照的です。

クレペリンの躁うつ病と今日の双極性障害の違いをより詳しく見ていきましょう。

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クレペリンは、現代で言う「大うつ病性障害」と「双極性障害」を区別していませんでした。 彼は、うつ病エピソードが一度でもあれば、躁病エピソードの有無にかかわらず、すべて躁うつ病に含まれると考えていました1。一方、現代の診断基準では、双極性障害と診断されるには、明確な躁病エピソードが少なくとも1回は必要とされています。

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クレペリンの躁うつ病の概念は、経過や予後よりも、症状の類似性に重点を置いていました（えーと、ここは違うような気がするけど、スルー。クレペリンの教科書には変遷があるし。でも、基本は、早発性痴呆と躁うつ病を「経過」によって区別した。躁病とうつ病をまとめて躁うつ病としたのは、一つには、経過の共通性があるから。もっといろいろあるけれど）。彼は、うつ病と躁病はどちらも気分の障害であり、その経過は様々であると考えていました12。現代の診断基準では、双極性障害は、再発を繰り返す経過をたどることが多く、大うつ病性障害とは異なる治療法が必要とされる点が強調されています。

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クレペリンは、今日の「気分循環性障害」を躁うつ病の亜型と考えていました。 彼は、気分循環性障害は、躁うつ病の軽度の症状が長期間続くものであり、独立した疾患ではないと考えていました3。現代の診断基準では、気分循環性障害は、双極性障害とは区別されるものの、関連する疾患として位置づけられています。

要するに、クレペリンの躁うつ病の概念は、当時の精神医学における大きな進歩でしたが、今日の双極性障害の理解とは大きく異なっています。現代の診断基準では、うつ病と躁病はそれぞれ独立した疾患として認識されており、双極性障害は、躁病エピソードを特徴とする、より複雑な疾患として理解されています。

1970年代に米国で躁うつ病の概念がどのように発展したのか？keep_pin

情報源は主に、躁うつ病の概念の歴史的発展、特にヨーロッパにおける発展に焦点を当てています。残念ながら、1970年代の米国における躁うつ病の概念の発展に焦点を当てた情報は提供されていません。

しかし、情報源は、1970年代の米国における躁うつ病の概念の発展に影響を与えたかもしれないいくつかの重要な発展について述べています。

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カール・レオンハルトの業績と躁うつ病の「再誕生」: ドイツの精神科医カール・レオンハルトは、1957年に「内因性精神病の分類」を発表し、躁うつ病と「純粋なうつ病」を明確に区別しました。この極性によるうつ病の分離は、今日のほとんどの分野で有効です。1 レオンハルトは、躁うつ病は躁病と melancholia への傾向を本質的に持っていると主張しました。1 言い換えれば、躁病とうつ病の両方に苦しむ人々は、一方または他方の状態のみを経験する人々とは異なる。この概念は、米国の診断統計マニュアル（DSM）に影響を与え、今日の躁うつ病の理解の基礎となっています。12

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米国における躁うつ病の診断基準の進化: 1970年代、米国では精神分析の診断的無関心への反応として、診断的思考への新たな熱意が見られました。3 Robert Spitzer が主導するニューヨーク州精神医学研究所の研究者グループは、米国の精神医学的診断を再構築する方法として、「研究診断基準」（RDC）を定義し始めました。3 RDC の最終版が1978年に発表されるまでに、「躁病を伴う双極性うつ病（双極性I型）」と「軽躁病を伴う双極性うつ病（双極性II型）」が「大うつ病性障害」とともに追加されました。3 RDCは、1980年に米国精神医学会のDSM-IIIで発生した精神医学的診断の大幅な見直しのためのテンプレートになりました。2 DSM-IIIは、レオンハルトの単極性うつ病（大うつ病と呼ばれる）と双極性躁うつ病（双極性障害と呼ばれる）の区別を採用しました。2 それ以来、大うつ病と躁うつ病の区別は、DSMシリーズの後続の版で維持されています。2

要約すると、ソースは1970年代の米国における躁うつ病の概念の発展に関する具体的な情報を提供していませんが、この期間中の米国の精神医学的診断におけるより広範な変化と、レオンハルトの業績を含む主要な影響についての手がかりを提供しています。これらの発展が米国における躁うつ病の概念にどのように具体的に影響を与えたかを完全に理解するには、さらなる調査が必要です

与えられた資料は、双極性障害の歴史的展望と双極性障害スペクトラム概念に関する2つの章の抜粋です。

双極性障害の歴史的展望（第1章）
双極性障害スペクトラム（第10章）
双極性障害：歴史的展望と双極性スペクトラム
1. 出典 1: 双極性障害の歴史的展望 (Edward Shorter 著)
2. 出典 2: 双極性スペクトラム (James Phelps 著)
双極性障害に関するFAQ
歴史的観点から見た双極性障害

双極性障害の歴史的展望（第1章）

この章では、双極性障害の概念がどのように進化してきたかを、古代から20世紀後半にかけての医学文献における主要な出来事や影響力のある人物に焦点を当てて解説しています。

主なポイント:

古代から18世紀: メランコリーと躁病の交代現象は、アレタイオスやキアルージのような医師によって古くから認識されていました。
しかし、これらは別々の病気として考えられていました。
スペインの宮廷医アンドレス・ピケール・アルーファトは、1759年に躁病と鬱病の交替を一つの疾患単位として記述した最初の医師の一人です。
19世紀: ジャン・ピエール・ファレーが「循環性躁病」を提唱し、躁病と鬱病の交替を単一の疾患として認識する動きが始まりました。
ドイツの精神科医カール・カールバウムは、回復可能な躁病と鬱病の交替を指す「循環気質」という用語を提唱しました。
エミール・クレペリンは、躁病と鬱病（中年期以降に始まるものを除く）をすべて「躁うつ病」に分類し、予後不良な単一の気分障害としました。
20世紀: カール・クライストとその弟子たちは、躁うつ病と早発性痴呆の間に、さまざまな予後を示す独立した疾患群が存在すると考えました。
エッダ・ニールは、1949年の論文で「単極性障害」と「双極性障害」という用語を導入しました。
カール・レオンハルトは、1957年の著書『内因性精神病の分類』の中で、双極性障害と「純粋なうつ病」を明確に区別し、現代における双極性障害の概念を確立しました。
1960年代以降: レオンハルトの双極性障害と単極性うつ病の区別は、多くの臨床医や研究者に受け入れられるようになりました。
DSM-III（1980年）では、この区別が採用され、国際的に認知されるようになりました。
1980年代以降: 双極性障害と単極性うつ病の区別に対する異論も出てきました。
マイケル・テイラーとリチャード・エイブラムスは、1980年に、両者の差異を裏付ける科学的根拠は不十分であると主張しました。

双極性障害スペクトラム（第10章）

この章では、双極性障害を、明確なカテゴリーではなく、連続体として捉える「双極性スペクトラム」の概念について解説しています。

主なポイント:

双極性スペクトラムの概念は、DSMなどの診断システムで使用されているカテゴリー的な疾患分類に疑問を投げかけます。
この見解は、双極性障害I型と大うつ病性障害の間に位置づけられる、中間的な症例が存在することを示唆しています。
双極性スペクトラムの概念を支持するデータには、以下のようなものがあります。
双極性障害と大うつ病性障害の症状の重複
家族歴における両疾患の併存
治療反応の類似性
双極性スペクトラムの視点は、診断プロセスと治療選択に影響を与えます。
診断においては、より次元的なアプローチが必要となります。
治療においては、気分安定薬の使用など、より個別化されたアプローチが必要となります。

結論:

これらの章は、双極性障害の理解における歴史的な進歩と、現代の精神医学における双極性スペクトラムの概念の重要性を浮き彫りにしています。双極性障害の概念は、歴史的に見ても常に進化しており、その診断と治療には、包括的かつ多面的なアプローチが不可欠です。

双極性障害：歴史的展望と双極性スペクトラム

出典 1: 双極性障害の歴史的展望 (Edward Shorter 著)

本稿は、双極性障害の歴史を古代から20世紀後半まで辿り、その概念の変遷を概観するものである。特に、躁病と抑うつが別の病気として捉えられていた時代から、両者が関連付けられ、一つの疾患概念として確立されるまでの過程を詳細に検討している。

主なセクションと要約:

はじめに: 古代から医師たちは躁病と抑うつの交替現象を認識していたが、それを単一の疾患と見なすか、二つの独立した疾患と見なすかについては、長い間議論の的となってきた。
初期の観察と記録: 古代ギリシャのAretaeusから18世紀のChiarugi、Penroseに至るまで、躁病と抑うつの交替に関する臨床観察が記録されてきた。これらの記録は、現代の双極性障害の理解に繋がる重要な洞察を提供している。
双極性障害の疾患概念の誕生: 18世紀後半から19世紀前半にかけて、Piquer-Arrufat、Heinroth、Flemmingといった医師たちが、躁病と抑うつの交替を単一の疾患と見なす考え方を提唱した。
Falret と循環性精神病: 19世紀半ば、フランスの精神科医 Falret が “循環性精神病” という用語を提唱し、躁病と抑うつの交替を特徴とする疾患概念を明確に打ち出した。
ドイツにおける発展: 19世紀後半から20世紀初頭にかけて、ドイツの精神科医たちによって双極性障害の理解はさらに深まった。Kirn は詳細な精神病理学的記述を行い、Kahlbaum は軽躁病を含む “循環気質” という概念を提唱した。
Kraepelin と躁うつ病: 20世紀初頭、Kraepelin は躁病と抑うつを全て “躁うつ病” という一つの疾患概念に統合した。彼は疾患経過に基づく分類を重視し、躁うつ病を慢性精神病とは異なる、起伏のある経過をたどる疾患として位置づけた。
双極性と単極性の分離: Kraepelin 以降、Kleist や Leonhard らは、躁うつ病とは別に、抑うつ状態のみが現れる “単極性障害” が存在することを提唱し、躁病と抑うつを区別する “極性” という概念を導入した。
現代における双極性障害: 1960年代以降、Angst や Perris らの研究により、双極性障害と単極性障害の差異が明確化され、現代の双極性障害の概念が確立された。DSM-III に Leonhard の考え方が導入されたことで、双極性障害は国際的に認知されるようになった。
極性に関する議論の再燃: 1980年代以降、Taylor や Abrams らは、双極性障害と単極性障害の差異に疑問を呈し、Kraepelin 的な疾患概念への回帰を主張した。この議論は現在も続いており、今後の研究の進展が待たれる。
結論: 双極性障害の概念は、歴史的に大きく変遷してきた。現代の精神医学では、双極性障害は単一の疾患概念として確立されているが、その定義や分類、治療法については、現在も議論が続いている。

出典 2: 双極性スペクトラム (James Phelps 著)

この章では、双極性障害を明確なカテゴリーではなく、連続的なスペクトラムとして捉える「双極性スペクトラム」の概念について解説する。この概念は、DSMなどの診断システムでは捉えきれない、双極性障害と単極性うつ病の中間的な症例が存在するという考え方に基づいている。

主なセクションと要約:

はじめに: 従来の診断システムは、精神疾患を明確なカテゴリーとして分類してきた。しかし、双極性障害に関しては、このようなカテゴリー分けでは捉えきれない連続的なスペクトラムが存在する可能性がある。
双極性スペクトラムの診断的視点: 双極性スペクトラムは、DSMの双極性障害と大うつ病の間に、様々な中間的な状態が存在することを示唆している。この視点は、従来のカテゴリー的診断では見過ごされてきた患者を適切に診断し、治療するために重要である。
双極性スペクトラムを支持するデータ: 多くの研究によって、双極性スペクトラムの存在を示唆するデータが得られている。これらのデータには、臨床症状、家族歴、治療反応性、生物学的マーカーなどが含まれる。
診断プロセスへの示唆: 双極性スペクトラムの概念を導入することで、従来の診断基準では診断が難しかった患者を適切に診断できる可能性がある。また、スペクトラム上の位置を考慮することで、より個別化された治療計画を立てることができる。
治療選択への示唆: 双極性スペクトラムの概念は、適切な薬物療法や心理療法を選択する上で重要となる。スペクトラム上の位置によって、気分安定薬、抗うつ薬、抗精神病薬などの使い分けが必要となる。
まとめ: 双極性スペクトラムの概念は、双極性障害の診断と治療において重要な視点を提供する。今後の研究により、スペクトラム上の位置をより正確に評価する方法が確立されれば、より個別化された医療を提供できるようになると期待される。

ソースで提供された情報に基づいて、双極性障害の歴史と診断に関する8個のFAQと詳細な回答を以下に示します。

双極性障害に関するFAQ

1. 双極性障害とは何ですか？

双極性障害は、気分の極端な変動を特徴とする精神疾患です。気分の高揚状態（躁状態）と気分の落ち込み状態（うつ状態）を繰り返します。躁状態では、気分が高揚し、活動的になり、アイデアが次々に湧き、睡眠時間が短くなったりします。一方、うつ状態では、気分が落ち込み、興味や喜びを感じにくくなり、疲労感や食欲不振、睡眠障害などの症状が現れます。

2. 双極性障害はいつから認識されているのですか？

気分の変動に関する記述は、古代ギリシャ時代から見られます。紀元後150年頃には、アレタイオスという医師が、躁状態と鬱状態を交互に繰り返す症状について記述しています。しかし、双極性障害が独立した疾患として認識されるようになったのは、19世紀半ばのことです。1850年代に、フランスの医師であるジャン＝ピエール・ファルレが、「循環性精神病」という用語を用いて、躁状態と鬱状態を繰り返す病態を記述しました。

3. 双極性障害はどのように診断されてきたのですか？

19世紀末には、ドイツの精神科医であるエミール・クレペリンが、精神疾患を経過や予後によって分類する体系を確立しました。クレペリンは、躁状態とうつ状態を繰り返す病態を「躁うつ病」と名付けました。しかし、クレペリンは、単極性のうつ病を独立した疾患としては認めていませんでした。

20世紀半ばになると、ドイツの精神科医であるカール・クライストやカール・レオンハルトらが、単極性うつ病と双極性障害を区別する重要性を提唱しました。レオンハルトは、1957年に発表した著書の中で、「躁うつ病」と「純粋なうつ病」を明確に区別しました。この分類は、現代の精神医学においても重要な意味を持ち続けています。

4. DSMにおける双極性障害の分類はどのように変化しましたか？

1980年に発表されたDSM-III（精神障害の診断と統計マニュアル第3版）では、レオンハルトの分類が採用され、単極性うつ病（大うつ病性障害）と双極性障害が明確に区別されました。この分類は、DSM-IV、DSM-5にも引き継がれています。

5. 双極性障害のスペクトラムとは何ですか？

双極性障害のスペクトラムとは、DSMなどの診断基準では明確に分類できない、様々な症状や経過を示す双極性障害の概念です。DSMでは、双極性障害はI型とII型に分類されますが、実際には、これらの診断基準に当てはまらない、軽度の躁状態（軽躁状態）や、うつ状態と躁状態の中間的な状態（混合状態）などを示す場合があります。

6. なぜスペクトラムという概念が重要なのですか？

スペクトラムという概念は、双極性障害の診断と治療において重要な意味を持ちます。従来の診断基準では、双極性障害と診断されない場合でも、スペクトラムという概念を用いることで、より適切な診断と治療が可能になる可能性があります。

7. 双極性障害の原因は何ですか？

双極性障害の原因は、まだ完全には解明されていません。しかし、遺伝的要因と環境的要因が複合的に関与していると考えられています。遺伝的要因としては、家族歴が知られています。環境的要因としては、ストレス、睡眠不足、薬物などが挙げられます。

8. 双極性障害はどのように治療するのですか？

双極性障害の治療法としては、薬物療法と精神療法があります。薬物療法では、気分安定薬、抗精神病薬、抗うつ薬などが用いられます。精神療法では、認知行動療法、対人関係療法、家族療法などが用いられます。

双極性障害は、適切な治療を受ければ、症状をコントロールし、社会生活を送ることができます。

注意: 上記の情報は一般的なものであり、医療アドバイスを提供するものではありません。診断や治療については、必ず医療専門家にご相談ください。

歴史的観点から見た双極性障害

エドワード・ショーター

精神障害は、公園で陽気に遊ぶ子供たちのようなものです。その背後には、助けを求めて泣き叫ぶ別の子供たちが、ぼんやりとした影のように見えます。私たちは彼らを助けたいと思いますが、その姿は影のようです。そして彼らがどこにいるのかもわかりません。

双極性障害は、そのような子供たちの一つです。製薬会社の広告で見られる、メリーゴーランドの上で上下する女性が「気分安定剤」で助けられています。しかし、その背後には他の形態もあります。歴史的な分析をすることで、それらがより明確に見えてくるかもしれません。

医師たちは、昔からメランコリアとマニアの交互発生を知っていました。誰がこの交互発生を最初に記述したかを問うのは、おたふく風邪を最初に記述したのが誰かを問うのと同じくらい無意味です。キリストの誕生後150年頃のカッパドキアのアレタエウスは、この二つの病気の連続性について書いています。文脈から明らかに（Jackson, 1986, pp. 39–41）、彼は現代で言うところのマニアとメランコリアを説明していました。しかし、アレタエウスはマニアとメランコリアの交互発生を別の病気とは考えていませんでした。

パリ郊外のシャレントン精神病院の所長で、現代精神医学の創始者の一人であるエティエンヌ・エスキロールは、1819年に「メランコリアがマニアに変わることがあり、その変容の容易さがすべての著者にメランコリアとマニアを混同させた」と述べています（Esquirol, 1819, p. 169）。エスキロールの著作には、メランコリアとマニアの交互発生が別の障害を構成しているというヒントはありません。

これらの遠い世紀のために、私は「双極性障害」という言葉をメランコリアとマニアの交互発生を意味するために使います。ひとつの説明をさせていただきます。20世紀に入り、クライストやレオンハルトの著作以降、「双極性障害」は別個の単極性うつ病があることを示唆します。対照的に、「躁うつ病」という用語は、マニアと関連しているかどうかにかかわらず、ひとつのうつ病しかないことを示唆します。しかし、「躁うつ病」という用語自体は1899年まで登場しませんでした。過去の世紀におけるマニア、メランコリア、およびその交互発生を説明するために、私は単に双極性障害と呼び、読者の寛容を求めます。

したがって、大きな問題は、双極性障害を最初に記述したのは誰かではなく、それがひとつの病気かどうかということです。私たちの背後には、臨床経験の何十年もの積み重ねがあります。それはある程度の重みを持つ証拠の山です。そして、この膨大な実践的な学びの積み重ねの中で、双極性障害はひとつの病気と見なされてきたのでしょうか？それとも、メランコリアとマニアという二つの別々の病気の交互発生と見なされてきたのでしょうか？

第三の可能性：双極性障害は、カタトニア、メランコリア、精神病性うつ病、マニア、そして軽躁状態など、各々が独立した病気の種類である複数の気分障害の交互発生なのかもしれません。コンラッド・シュワルツは、このような交互発生において「多極性障害」という用語が「双極性障害」よりも適切かもしれないと提案しています（C. Swartz, personal communication, 24 October, 2006）。これらの症候群が同じ患者に数年にわたって発生する場合、それはひとつの病気なのでしょうか、それともいくつかの病気なのでしょうか？

過去の精神科医たちは、メランコリアがマニアに変わることを一貫して見ていました。18世紀末のイタリア、フィレンツェのボニファツィオ精神病院の精神科医ヴィンチェンツォ・キアルギは、深いメランコリアからマニアに変わった35歳の女性患者について記述しました。キアルギはこれを「真のメランコリア」のケースと考え、まったく普通のことと見なしていました。当時の臨床医たちは、マニアやメランコリアという用語を私たちの理解とはかなり異なる意味で使っていましたが、ケース報告（Chiarugi, 1794, pp. 95–96）に基づいて、キアルギは躁うつ病を扱っていたと考えられます。

患者の世界でも、マニアとメランコリアの交互発生は昔から知られていました。イギリス、バークシャー州ニューべリーの副牧師トーマス・ペンローズは、1780年代に失恋した若い女性についてこう書いています（Penrose, 1775, p. 19）：

コードをコピーする薄暗い、やつれた顔、
世話で曇った、
同情の涙を指し示す、
かわいそうな狂った美人。
世界には無関心 - 彼女の最愛の望みは絶たれ、
彼女は自分を早くも失われたものとして嘆いている。
今、悲しいほどに陽気に、過去の悲しみを歌い、
今、考え込む、言葉にできない事を考えている。
彼女は飛び上がる - 飛び去る - 誰がこんなに無礼に
彼女の隠れた足跡を踏み入れるのか？

19世紀初頭のオーストリアのフォイツベルク地区では、メランコリアとマニアのこのような交互発生は谷の住民にとって非常に典型的なものと見なされており、丘の住民とは区別されていました。1838年にあるドクター・イルシツキーは「我々は経験から知っている、谷の住民の中には時折メランコリアが発生し、主に宗教的な理由で、頻繁に急性精神病（マニア）が発生する。これらの精神病はこれらの人々の性質や性格から自然に続いており、頻繁にマニアが幕間として役立つ」と述べています（Irschitzky, 1838, p. 243）。

これらの著者たちは、躁病と鬱病を互いに続く2つの疾患とみなしていました。

躁病と鬱病の交代を同じ病気の一部として最初に観察した人物の1人は、スペインの宮廷医師アンドレス・ピケル=アルファットでした。彼は1759年に、精神疾患を患っていたフェルナンド6世国王が「メランコリー躁病的感情」を持っていると記述し、詳細な臨床的描写を残しました。ピケルはこの病気を、当時理解されていた広義の鬱病や躁病とは異なる単一の状態(「これらは同じ病気である」)とみなしました(Piquer, 1759/1846, pp. 6, 27)。しかし、ピケルの手稿は1846年まで出版されなかったため、彼の先駆性は精神疾患分類の歴史における基礎的な礎石というよりも、書誌学的な珍事にとどまっています。ピケルの報告を詳細に研究したヘスス・ペレスらは、ピケルが1764年の教科書でこの診断名を提唱したようだと指摘していますが、1846年に出版された回顧録に見られるような詳細な特徴づけはなく、1846年の出版についても言及していません(Pérez et al., 2011, p. 72)。

1818年、ドイツのライプツィヒの精神科医ヨハン・クリスチャン・アウグスト・ハインロートは、4種類の「混合気分障害」(gemischte Gemüthsstörungen)を提案しました。それぞれの中で、ある種の狂気が鬱病と交互に現れます。例えば、ハインロートは「狂気」(Wahnsinn)と鬱病の交代を1つの形態として説明しました。この障害を「静かな狂気(ecstasis melancholica)」と呼び、ハインロートは病気の中で狂気が「その異常さを失い」、鬱病が「生気のなさを失い、病気全体が高揚と抑うつを交互に進行する」と述べました。ハインロートはまた、ドイツロマン主義の要素を加え、患者が鬱病の段階で「野原や森、あるいは孤立した山頂をさまよい歩き、静かなすすり泣きやため息を十分に表現したり、静かな瞑想の中で白い花の花輪を編んだりする」様子を描写しました(Heinroth, 1818, pp. 355–356)。

1840年代までには、このような記述は数多く見られるようになりました。1844年、ドイツのザクセンベルク精神病院の院長カール・フリードリヒ・フレミングは、「Dysthymia mutabilis」を記述しました。これは、Dysthymia atra(黒い鬱病)とDysthymia candida(軽度の躁病)が交互に現れる種類の気分障害です。「両者(atraとcandida)の間には、まれではない関連があり、Dysthymia mutabilisは時にはatraの特徴を、時にはcandidaの特徴を示す。」フレミングは、melancholia attonitaや遅滞性鬱病など、他の種類の鬱病も見出しました(Flemming, 1844, pp. 114, 129)。

当時はまだ知名度の低いドイツ語の雑誌に掲載されたフレミングの造語は、パリが啓蒙世界の中心だった時代にすぐに忘れ去られました。そして、双極性障害が独立した疾患として有名に宣言されたのは、数年後のパリでのことでした。1850年、パリのサルペトリエール病院の精神科医ジャン=ピエール・ファルレは、精神医学会で講演を行い、「円環精神病」(la folie circulaire)について簡単に言及し、躁病と鬱病の交代に独立した名称を与えました。彼は1850年代初頭に病院で行った臨床講義にこの考えを取り入れ、1854年にその講義を出版しました。ファルレが初期の講義で何を述べたかは別として、1854年の著書では、la folie circulaireにおける躁病と鬱病の交代は、単に2つの別々の病気が連続するのではなく、それ自体が独立した病気となっていました。ファルレは次のように述べています:「[La folie circulaire]は一般的に、通常の特徴を持つ躁病でも鬱病でもない。いわば、これら2種類の精神疾患の本質であり、その深さ[sans leur relief]はない」(Falret, 1854a, pp. 249–250)。彼は続けて、双極性の躁病と鬱病が通常のバージョンとどのように異なるかを説明しました。(1854年には、同じ病気を別の名称(la folie à double forme)で記述したと主張し、優先権を主張したジュール・ベイヤルジェと、自身のla folie circulaireの優先権を主張したファルレとの間で活発な議論が交わされました(Baillarger, 1854a, 1854b; Falret, 1854b)。)

1864年、ファルレは躁病も鬱病も独立した病気として存在せず、唯一の自然な実体はこれらの段階が時には長い間隔を置いて交互に現れるla folie circulaireであると主張し、議論全体を終結させようとしました(Falret, 1864)。これらの論争する臨床医のどちらに優先権があるかという問題は二次的なものです。しかし、1850年代初頭のパリで、国際的な聴衆に向けて双極性障害が誕生したと言っても公平でしょう。ただし、後に登場する精神病理学や疾病分類学の慎重な装置はまだありませんでした。

その後、主導権はドイツに移り、次の100年間、双極性障害に関する主要な貢献はドイツの教授たちによってなされることになります。1878年、イレナウ精神病院で研修を受けた精神科研修医ルートヴィヒ・キルンは、「周期性精神病」に関する博士論文を発表し、双極性障害の詳細な精神病理学的記述を行いました。これはフランスの臨床医が大まかな一般化を好んで省略していたものでした(Kirn, 1878)。フランスを嫌うドイツの国粋主義者たちは、これを最初の記述だと考えましたが、実際にはそうではありませんでした(Kirchhoff, 1924, p. 167)。

この時期、ヴィルヘルム・グリージンガーやハインリヒ・ノイマンなど多くのドイツの精神科医が何らかの形で双極性障害について記述しています。ほとんどの場合、通常の経過は鬱病から躁病へ、そして最終的に認知症へと移行するもので、ファルレが最初に記述したものとほぼ同じでした。しかし1882年、ドイツ精神医学史の偉大な名前の1つであるカール・カールバウムは – 精神病理学の研究に「臨床的方法」を用いることを主張したことで有名です – 鬱病と躁病の回復可能な交代に対して「循環気質」という用語を提案しました。ただし、(ハインリヒ・ノイマンの「典型的な狂気」のように)認知症に陥るのではなく、代わりに患者は良くなります。その後、別の周期的なエピソードが発生する可能性があり、以下同様です。また、カールバウムが記述した「躁病」は、すべての精神機能に影響を与える全面的な発作ではなく、精神病のない一種の誇張された高揚状態でした(Kahlbaum, 1882)。これは、ベルリンの精神科医エマヌエル・エルンスト・メンデルが1年前に「軽躁病」と呼んだものにほぼ相当し(Mendel, 1881)、本質的には「双極性II型障害」の先駆けとなりました。

その後、ドイツの疾病分類学に大地震が起こりました:エミール・クレペリンと彼の歴史的な精神疾患分類です。この分類は基本的な概要がほぼそのまま現在まで残っています。経過と転帰に基づくこの分類は、躁うつ病の最初の本格的な概念化となりました。これは、慢性精神病(クレペリンは「早発性認知症」と呼びました)のような不可逆的な下降ではなく、起伏のある経過をたどる病気です。1863年にカール・カールバウムが臨床経過に基づいて精神疾患を初めて分類したことを基に(Kahlbaum, 1863)、クレペリンは躁病と鬱病の経過の重要性を詳細に説明しました。トーマス・バンは次のように述べています。「多くの人々が後に躁うつ病となるものを記述しましたが、それを病気の一群として概念化したのはエミール・クレペリンでした。彼が精神医学的疾病分類の組織原理として時間性を採用したからです。」(T. Ban, personal communication, 9 November, 2006)

1899年、クレペリンは教科書の第6版で、(中年期に始まるものを除く)すべての鬱病とすべての躁病を躁うつ病というカテゴリーにまとめました(Kraepelin, 1899)。彼にとって、これが唯一の気分障害でした。「単極性」鬱病はありませんでした。クレペリンは、病気が周期的に再発するか、躁病と鬱病が結びついているかどうかは問題ではないと考えました。こうして、クレペリンの研究により、私たちが最も明確に「双極性障害」と呼ぶものは独立した病気ではなくなりました。交互に現れる躁病と鬱病を独自の病気とする概念は視界から消えました。なぜなら、クレペリンはすべての気分障害を「躁うつ病」(das manisch-depressive Irresein)の一部と考えたからです。私たちは一般に、双極性障害はクレペリンの躁うつ病の後継者だと言いますが、これは誤りです:クレペリンは、交互に現れるかどうかにかかわらず、すべての鬱病と躁病のケースを躁うつ病としました。私たちが「双極性障害」という用語を使用することは、単極性鬱病という別のクラスが存在することを意味します。

クレペリンの躁うつ病についてさらに2つのコメントをする必要があります。第一に、後の版で、彼はヴィルヘルム・ヴァイガントの「混合精神病」の概念、すなわち躁病と鬱病の症状が同時に現れるという概念を普及させました。ヴァイガントは博士論文後の論文でこの概念を提唱しましたが、これは国際的な受け入れを自動的に保証するものではありませんでした(Weygandt, 1899; Kraepelin, 1904)。第二に、クレペリンはカールバウムの循環気質が独立した病気を表すのではなく、むしろエピソード間に長い明晰期間がある可能性のある躁うつ病の一形態にすぎないと疑っていました。今日のDSM(精神疾患の診断と統計マニュアル)では、循環気質障害を「双極性」とみなしていますが、躁病と鬱病が主要な双極性障害(I型とII型)とは別のものとして扱っています。

これらの著者たちは、躁病と鬱病を互いに続く2つの疾患とみなしていました。

つづき

クレペリンの分類は20世紀前半を通じて優勢でしたが、1950年代になると「単極性」鬱病と「双極性」障害を区別する動きが始まりました。1957年にカール・レオンハルトが「単極性」と「双極性」の用語を導入し、1966年にはジュールズ・アンゴストとカルロ・ペリスが統計的研究に基づいてこの区別を支持しました。

1970年代には、双極性障害の概念がさらに細分化されました。1976年に David Dunner らは「双極性 II 型障害」を提唱し、完全な躁病エピソードではなく軽躁病エピソードを伴う双極性障害を区別しました。

その後の数十年で、双極性スペクトラム障害の概念が発展し、より軽度の形態や亜型も含まれるようになりました。また、混合状態や急速交代型など、さまざまな臨床的特徴についての理解も深まりました。

21世紀に入ると、双極性障害の神経生物学的基盤や遺伝的要因についての研究が進展し、診断や治療のアプローチにも影響を与えています。最新の診断基準(DSM-5など)では、双極性障害の複雑さと多様性がより反映されるようになっています。

このように、双極性障害の概念は19世紀半ばに生まれて以来、継続的に進化し、精緻化されてきました。現在も研究が進められており、今後もさらなる理解の深化が期待されています。

つづき

20世紀後半から21世紀にかけての双極性障害の理解と研究の発展について、さらに詳しく見ていきましょう。

1980年代から1990年代にかけて、双極性障害の診断基準がより明確化されました。DSM-III (1980年)とDSM-IV (1994年)の発表により、双極性I型障害、双極性II型障害、循環気質障害の診断基準が標準化されました。これにより、臨床診断の一貫性と研究の比較可能性が向上しました。

同時期に、気分安定薬としてのリチウムの有効性が広く認識され、双極性障害の薬物療法に大きな進展がありました。抗てんかん薬（バルプロ酸、カルバマゼピン等）や非定型抗精神病薬も双極性障害の治療に導入されました。

1990年代後半から2000年代にかけて、双極性障害の生物学的基盤に関する研究が飛躍的に進みました。脳画像研究、遺伝学研究、神経内分泌学的研究などにより、双極性障害の病態生理についての理解が深まりました。例えば、前頭前皮質や扁桃体などの脳領域の構造的・機能的異常が報告されています。

2000年代以降、双極性障害の早期発見と介入の重要性が認識されるようになりました。前駆症状や高リスク群の特定、早期介入プログラムの開発などが注目されています。

また、双極性障害と他の精神疾患（特に境界性パーソナリティ障害、ADHD、不安障害など）との関連や鑑別に関する研究も進んでいます。

心理社会的介入の重要性も再認識され、認知行動療法、対人関係・社会リズム療法、家族焦点化療法などの効果が実証されています。

最新のDSM-5 (2013年)では、双極性障害の診断基準にいくつかの変更が加えられました。例えば、混合性エピソードの概念が改訂され、「混合性の特徴を伴う」という指定子が導入されました。

現在、双極性障害の研究は、より個別化された治療アプローチの開発、バイオマーカーの探索、新規治療法（特に難治性うつ病に対する）の開発などに焦点が当てられています。

このように、双極性障害の概念と理解は常に進化し続けており、臨床実践、研究、患者のケアに大きな影響を与え続けています。

つづき

21世紀に入ってからの双極性障害研究の最新の動向と将来の展望について、さらに詳しく見ていきましょう。

遺伝学と分子生物学的研究：ゲノムワイド関連研究(GWAS)や次世代シーケンシング技術の進歩により、双極性障害の遺伝的リスク因子の同定が進んでいます。CACNA1C、ANK3、ODZ4などの遺伝子が双極性障害のリスクと関連していることが示されています。また、エピジェネティクスの役割も注目されており、DNA メチル化パターンやヒストン修飾の変化が研究されています。
神経画像研究：機能的MRI (fMRI)、拡散テンソル画像(DTI)、陽電子放射断層撮影(PET)などの先進的な脳イメージング技術により、双極性障害患者の脳構造と機能の異常がより詳細に明らかになっています。特に、感情調節に関わる神経回路の異常が注目されています。
炎症と免疫系の役割：双極性障害の病態における炎症プロセスと免疫系の関与が注目されています。炎症マーカーの上昇や自己免疫疾患との関連が報告されており、抗炎症薬の治療効果も検討されています。
サーカディアンリズムと睡眠：双極性障害における生体リズムの障害に関する研究が進んでいます。メラトニンやコルチゾールなどのホルモン分泌リズムの異常、睡眠-覚醒サイクルの乱れなどが注目されており、時間生物学的アプローチによる治療法の開発が期待されています。
新規治療法の開発：ケタミンやその誘導体などのグルタミン酸系薬剤が難治性うつ病に対して急速な抗うつ効果を示すことが報告され、注目を集めています。また、経頭蓋磁気刺激(TMS)や深部脳刺激(DBS)などの神経調節療法の研究も進んでいます。
デジタルフェノタイピングとモバイルヘルス：スマートフォンやウェアラブルデバイスを用いた日常生活下での症状モニタリングや行動パターンの分析が可能になっています。これにより、より精密な診断や早期介入、個別化された治療が期待されています。
精密医療（Precision Medicine）アプローチ：遺伝子型、バイオマーカー、臨床特徴などの多面的な情報を統合し、個々の患者に最適な治療法を選択する精密医療のアプローチが進んでいます。
神経発達学的視点：双極性障害の発症における神経発達の役割が注目されています。小児期の前駆症状や発達軌跡の研究が進められており、早期介入の可能性が探られています。
心理社会的介入の最適化：認知行動療法や対人関係療法などの心理療法の効果を高めるための研究が進んでいます。また、オンラインやスマートフォンアプリを活用した新しい介入方法の開発も進んでいます。
トランスダイアグノスティックアプローチ：従来の診断カテゴリーを超えて、症状や神経生物学的特徴に基づいて精神疾患を理解しようとするアプローチが注目されています。これにより、双極性障害と他の精神疾患との関連や連続性がより明確になることが期待されています。

これらの研究動向は、双極性障害の病態生理の解明と、より効果的で個別化された治療法の開発につながることが期待されています。今後は、これらの知見を臨床現場に効果的に橋渡しすることが重要な課題となるでしょう。

つづき

双極性障害研究の最新動向と今後の展望について、さらに詳しく見ていきましょう。

マイクロバイオーム研究：腸内細菌叢（マイクロバイオーム）と脳の相互作用（腸脳相関）が精神健康に及ぼす影響に注目が集まっています。双極性障害患者の腸内細菌叢の特徴や、プロバイオティクスによる治療効果の可能性が研究されています。
ミトコンドリア機能障害：双極性障害におけるミトコンドリアの機能異常が注目されています。エネルギー代謝の障害が気分変動や認知機能障害と関連している可能性が示唆されており、ミトコンドリア機能を標的とした治療法の開発が期待されています。
酸化ストレスと抗酸化物質：双極性障害患者で酸化ストレスマーカーの上昇が報告されています。N-アセチルシステインなどの抗酸化物質の治療効果が検討されており、新たな補助療法として期待されています。
神経可塑性と神経栄養因子：脳由来神経栄養因子（BDNF）などの神経栄養因子が双極性障害の病態と治療反応性に関与していることが示唆されています。神経可塑性を促進する介入法の開発が進められています。
社会リズム療法の発展：対人関係・社会リズム療法（IPSRT）の有効性が確立されつつあり、さらなる最適化や個別化が進められています。デジタル技術を活用した日常生活でのリズム調整支援も開発されています。
認知機能改善への取り組み：双極性障害における認知機能障害の重要性が認識され、認知リハビリテーションや認知機能改善薬の研究が進んでいます。
トラウマインフォームドケア：小児期逆境体験（ACEs）や心的外傷後ストレス障害（PTSD）と双極性障害の関連が注目されており、トラウマに配慮した包括的なケアアプローチが開発されています。
ネットワーク分析アプローチ：症状間の相互作用や因果関係を明らかにするネットワーク分析が双極性障害研究に応用されています。これにより、個々の患者の症状ダイナミクスをより詳細に理解し、個別化された介入につなげることが期待されています。
神経画像バイオマーカーの開発：機械学習技術を用いた脳画像解析により、双極性障害の診断や治療反応性予測に有用なバイオマーカーの開発が進められています。
薬理遺伝学と治療反応性予測：個々の患者の遺伝子プロファイルに基づいて、最適な薬物療法を選択する薬理遺伝学的アプローチの研究が進んでいます。
ライフスパンアプローチ：双極性障害の発症リスクや経過に影響を与える生涯を通じた要因（発達段階、加齢、ライフイベントなど）を包括的に理解しようとするアプローチが注目されています。
国際共同研究と大規模データベース：世界中の研究機関が協力して大規模な患者コホートを構築し、遺伝子、脳画像、臨床データなどを統合的に分析する取り組みが進んでいます。

これらの研究動向は、双極性障害の複雑な病態をより深く理解し、個々の患者に最適化された予防・診断・治療アプローチの開発につながることが期待されています。今後は、これらの多様な研究分野の知見を統合し、臨床実践に効果的に応用していくことが重要な課題となるでしょう。

These authors regarded mania and melancholia as two illnesses succeeding each other. Among the first observers to see this alternation of mania and melancholia as parts of the same disease was Spanish court physician Andrés Piquer-Arrufat, who described in 1759 the mentally ill king Fernando VI has having ‘el afecto mélancolico-maniaco’, and penned a quite careful clinical description. Piquer regarded the illness as a unitary condition (‘son una misma enfermedad’) different from either melancholia or mania, in the broad sense in which those diagnoses were then understood (Piquer, 1759/1846, pp. 6, 27). Piquer’s manuscript account was, however, not published until 1846, which makes his priority a bibliographic curiosity rather than a fundamental building stone in the history of psychiatric illness classification. Jésus Pérez and co-workers, who have studied the Piquer account carefully, point out that Piquer apparently launched the diagnosis in a 1764 textbook, yet without the careful characterisation of it that we find in the memoir published in 1846 (Pérez et al., 2011, p. 72); nor do they mention the 1846 publication.In 1818, the German psychiatrist Johann Christian August Heinroth in Leipzig proposed four versions of ‘mixed mood disorders’ (gemischte Gemüthsstörungen), in each of which insanity of some kind alternated with melancholia. One form, for example, Heinroth described as the alternation of ‘madness’ (Wahnsinn) and melancholia. Calling the disorder ‘quiet madness (ecstasis melancholica)’, Heinroth said that in the illness, madness ‘loses© in this web service Cambridge University Press www.cambridge.orgCambridge University Press978-1-107-60089-8 – Bipolar II Disorder: Modelling, Measuring and Managing: Second EditionEdited by Gordon ParkerExcerptMore informationChapter 1: Bipolar disorder in historical perspective 3its monstrousness’, and melancholia loses its ‘lifelessness, and the whole illness proceeds in alternating exaltation and depression’. Heinroth also threw in a dollop of German romanticism, and had the patient spending the melancholic phase ‘dragging about the fields and woods or isolated mountain tops giving full expression to his still sobs and sighs, or weaving in quiet contemplation wreaths of white flowers…’ (Heinroth, 1818, pp. 355–356).By the 1840s such accounts were numerous. In 1844, Carl Friedrich Flemming, director of the Sachsenberg mental hospital in Germany, described ‘Dysthymia mutabilis’, the kind of mood disorder that arises when Dysthymia atra (black depression) and Dysthymia candida (low-level mania) alternate. ‘Between both of them (atra and candida) there is a not infrequent connection, Dysthymia mutabilis, which sometimes shows the character of one, sometimes the character of the other.’ Flemming saw other kinds of depression too, such as melancholia attonita, or retarded melancholia (Flemming, 1844, pp. 114, 129)Flemming’s proposed coinage, appearing in a then obscure German-language journal, was soon forgotten in an era when Paris was the centre of the enlightened world. And it was in Paris that bipolar disorder as a separate entity was famously announced a few years later. In 1850, Jean-Pierre Falret, a staff psychiatrist of the Salpêtrière Hospice in Paris gave a lecture to the Psychiatric Society in which he briefly mentioned ‘circular insanity’ (la folie circulaire), thus giving the alternation of mania and melancholia a separate name. He incorporated the idea into the clinical lectures he offered at the hospital in the early 1850s, and published those lectures in 1854. Whatever Falret might have said in the early lectures, by the 1854 book, the alternation of mania and melancholia in la folie circulaire had become a disease of its own, not just the succession of two separate illnesses. Falret: ‘[La folie circulaire] is generally neither mania nor melancholia as such, with their customary characteristics; it is, in some manner, the core of these two kinds of mental disease without their depth [sans leur relief]’ (Falret, 1854a, pp. 249–250). He went on to explain how bipolar mania and melancholia differed from the regular versions. (There was in 1854 a vigorous exchange between Jules Baillarger, who claimed to have described the same disease under another label (la folie à double forme), claiming priority, and Falret, who insisted on his own priority of la folie circulaire (Baillarger, 1854a, 1854b; Falret, 1854b.)In 1864, Falret attempted to strangle the entire debate by insisting that neither mania nor melancholia existed as separate diseases and the only natural entity was la folie circulaire, in which these phases alternated, sometimes at prolonged intervals (Falret, 1864). The issue of which of these squabbling clinicians has priority is secondary. But it would be fair to say that in Paris in the early 1850s bipolar disorder was born for an international audience, yet without the careful apparatus of psychopathology and nosology that came later.The baton now passed to the Germans, and for the next 100 years the principal contributions to bipolar disorder would be made by German professors. In 1878, Ludwig Kirn, a psychiatry resident who had trained at the Illenau asylum, published a postdoctoral thesis on ‘the periodic psychoses’ in which he gave a detailed psychopathological account of bipolar disorder, something the French clinicians had omitted in favour of grand generalisations (Kirn, 1878). German nationalists, with their dislike of the French, considered this the first description of the disorder tout court, but in fact it was not (Kirchhoff, 1924, p. 167)In these years many German psychiatrists such as Wilhelm Griesinger and Heinrich Neumann described bipolar disorder in one form or another. For most, the usual course was switching from melancholia into mania, and then into terminal dementia, more or less as Falret had first described. But in 1882, Karl Kahlbaum, one of the great names in the history of German psychiatry – because of his insistence on using the ‘clinical method’© in this web service Cambridge University Press www.cambridge.orgCambridge University Press978-1-107-60089-8 – Bipolar II Disorder: Modelling, Measuring and Managing: Second EditionEdited by Gordon ParkerExcerptMore information4 Chapter 1: Bipolar disorder in historical perspectiveto study psychopathology – proposed the term ‘cyclothymia’ for recoverable alternations of melancholia and mania, but – in not tipping into dementia (as in Heinrich Neumann’s ‘typical insanity’) – instead the patients get better. Another such cyclical episode might then occur, and so forth. Also, the ‘mania’ that Kahlbaum described was not a full-blast onslaught affecting all mental functions but a kind of exaggerated elation without psychosis (Kahlbaum, 1882). It corresponded roughly to what Berlin psychiatrist Emanuel Ernst Mendel had called a year previously ‘hypomania’. (Mendel, 1881), and – in essence – the ancestor of ‘Bipolar II disorder’.Then came the great earthquake in German nosology: Emil Kraepelin and his historic classification of psychiatric illnesses, the basic outlines of which have endured more or less intact until the present. The classification, based on course and outcome, became the first real conceptualisation of manic-depressive illness, a disease having an undulating course rather than an irreversible downhill slide as in chronic psychosis (which Kraepelin called ‘dementia praecox’). Building on the work of Karl Kahlbaum in 1863 – who was the first psychiatrist to have classified mental illnesses on the basis of clinical course (Kahlbaum, 1863) – Kraepelin spelled out the importance of course in detail for mania and melancholia. Thomas Ban once observed, ‘Many people described what was to become manic-depressive illness but it was Emil Kraepelin who conceptualised it as a class of illness because of his adoption of temporality as an organizing principle of psychiatric nosology.’ (T. Ban, personal communication, 9 November, 2006).In 1899, in the sixth edition of his textbook, Kraepelin lumped together all depression (except that beginning in middle age) and all mania under the category manic-depression (Kraepelin, 1899). For him, it was the sole mood disorder. There was no ‘unipolar’ depression. Kraepelin thought it a matter of indifference whether the illnesses recurred periodically, or whether mania and melancholia were linked together or not. Thus, with Kraepelin’s work what we most emphatically call ‘bipolar disorder’ ceased to be a separate disease. The concept of alternating mania and melancholia as a disease of its own became lost from sight because Kraepelin considered all mood disorders to be part of ‘manic-depressive insanity’ (das manisch-depressive Irresein). Although we commonly say that bipolar disorder is the successor of Kraepelin’s manic-depressive insanity, this is erroneous: Kraepelin made all cases of depression and mania, alternating or not, into manic-depression. Our use of the term ‘bipolar disorder’ implies that there is a separate class of unipolar depression.Two further comments about Kraepelin’s manic-depressive illness should be made. Firstly, in later editions, he popularised Wilhelm Weygandt’s concept of the existence of ‘mixed psychoses’, that is, manic and depressive symptoms appearing simultaneously. Weygandt had ventured the notion in a post-doctoral thesis, which was not an automatic guarantee of international acceptance (Weygandt, 1899; Kraepelin, 1904). Secondly, Kraepelin doubted that Kahlbaum’s cyclothymia represented a separate illness but rather just a form of manicdepressive insanity in which there might be long lucid intervals between episodes. Today’s Diagnostic and Statistical Manual (DSM) sees cyclothymic disorder as ‘bipolar’, yet as separate from the main bipolar disorders (I and II) because the mania and depression of cyclothymia both fall below the threshold of a full episode of mania or of major depression (American Psychiatric Association, 2000).The main problem with Kraepelin’s manic-depressive illness was not its nosological adequacy – there is really no reason why the concept would not serve us quite well today – but its prognostic desperateness: Kraepelin had a dim view of the prognosis of most illnesses. He believed that dementia praecox went relentlessly downhill, but that lifetime© in this web service Cambridge University Press www.cambridge.orgCambridge University Press978-1-107-60089-8 – Bipolar II Disorder: Modelling, Measuring and Managing: Second EditionEdited by Gordon ParkerExcerptMore informationChapter 1: Bipolar disorder in historical perspective 5prospects for ‘MDI’ were those of unceasing recidivism. Oswald Bumke, soon to succeed Kraepelin as Professor of Psychiatry in Munich, wrote in 1908, ‘Many physicians today view the chances of recovery of a patient who once falls ill with mania or melancholia as far too unfavourably – because a relapse is possible but certainly not necessary’ (Bumke, 1908, p. 39). Of treatment in those days there was, with the exception of opium for melancholia, very little talk.The next development was elaborating the ‘two depressions’, the depression of unipolar disorder and the depression of bipolar disorder. Kraepelin taught in Heidelberg and Munich. But the charge back towards bipolar disorder as a disease of its own, à la Française, began in a different academic fortress entirely: Karl Kleist’s university clinic in Frankfurt. Kleist saw his own nosological thinking in general to be beyond that of Kraepelin, and more identified with the intensely biological approach to psychiatry of Carl Wernicke. It was actually Wernicke (1900) who adumbrated in part 3 of his textbook, published in 1900, the first of these new bipolar entities: hyperkinetic and akinetic motility psychosis.For Wernicke, bipolarity was not a big deal. But for Kleist it was. Kleist’s ambition was to continue the series of independent disease entities between manic-depressive illness and dementia praecox, which were the two great diseases that Kraepelin had established. Between these bookends, Kleist (1911) started to insert a number of diagnoses, some unipolar and some bipolar. It is thus Kleist who restored bipolar thinking to psychiatry in 1911, without challenging the existence of Kraepelin’s manic-depressive illness (which was, of course, not a bipolar illness because Kraepelin did not conceptualise a separate unipolar depression).In the following years Kleist identified several other cyclical psychoses, including ‘confusional psychoses’ that alternate between ‘agitated confusion’ and ‘stupor’ (Kleist, 1926, 1928). The point was, for Kleist and other investigators in these years, to open up space in-between Kraepelin’s two great diseases, which were manic-depression and dementia praecox, to find room in the middle for diagnoses with prognoses that were perhaps more benign than Kraepelin’s terrible dementia praecox. Yet, against the great Kraepelinian ‘twodisease’ tide, Kleist’s ideas made little headway at this point.Kleist had two very productive students, Edda Neele and Karl Leonhard, who after the Second World War carried forward Kleist’s teachings about bipolarity. In a 1949 study of all ‘cyclical psychoses’ admitted to the Frankfurt university clinic between 1938 and 1942, Neele (1949, p.6) introduced the terms ‘unipolar disorder’ and ‘bipolar disorder’ (einpolige und zweipolige Erkrankungen). Kleist must have used these previously in a teaching setting but Neele’s post-doctoral thesis (Habilitation) is their first major public airing.Throughout the 1940s and 1950s Leonhard burrowed away at the periodic and the cyclical psychoses – at Frankfurt until 1955, then at Erfurt and Berlin – trying to insert them in the larger scheme of psychiatric illness. In 1957, Leonhard’s magisterial study – The Classification of the Endogenous Psychoses – appeared and definitively separated what we call bipolar affective disorder from ‘pure depression’. This separation of depressive illness by polarity remains in force in most circles today. ‘Undoubtedly there is a manic-depressive illness’, wrote Leonhard (1957, pp. 4–5) ‘having in its very nature the tendency to mania and melancholia alike. But next to this there are also periodically appearing euphoric and depressive states that show no disposition at all to change to the opposite form. Thus, there exists this basic and very important distinction between bipolar and monopolar psychoses.’ This is the true birth, or rebirth if one will, of bipolar disorder in contemporary psychiatry. This is the part of Leonhard’s work that went into the DSM of the American Psychiatric Association in 1980 (see below).© in this web service Cambridge University Press www.cambridge.orgCambridge University Press978-1-107-60089-8 – Bipolar II Disorder: Modelling, Measuring and Managing: Second EditionEdited by Gordon ParkerExcerptMore information6 Chapter 1: Bipolar disorder in historical perspectiveYet for the most part, Leonhard did not use the terms unipolar or bipolar in describing manic-depressive illness or the ‘pure’ depressions and manias, even though they correspond nicely to our concepts of bipolar and unipolar today. Instead, in his detailed discussions he reserved bipolar and unipolar for the ‘cyclic psychoses’, such as ‘anxiety-euphoria psychosis’ and Wernicke’s ‘hyperkinetic-akinetic motility psychosis’. He stated that the ‘cyclic psychoses are related to the phasic psychoses – indeed directly linked to them. [These are] are the psychoses that Kleist brought together as cyclic. They are bipolar and multiform and never result in lasting disability’ (Leonhard, 1957, p. 120).Leonhard’s cyclic psychoses did not make it into the DSM system. He differentiated them from the ‘periodic psychoses’ (phasic psychoses) such as manic-depressive illness and pure depression and pure euphoria. Yet manic-depression is also cyclical, while pure depression and pure euphoria are not. These refinements would be almost too trivial to mention were it not for the fact that Leonhard’s schema as a whole deserves a well-informed second look. The main point here is that Leonhard is the first author to separate depressions by polarity (though generally he reserved the polarity terms for other illnesses).Leonhard’s separation of manic-depressive illness from depression was taken up by a handful of scholars outside of Germany, and 1966 became ‘a very good year’ for the study of bipolar illness (for this phrase see Winokur, 1991, p. 28). In 1966, three studies appeared that distinguished among depressions by polarity, meaning the depression of bipolar disorder (manic-depressive illness) vs. the unipolar depression termed ‘melancholia’ at that time. All three studies found greater family histories of mood disorder in bipolar patients than unipolar. However, as observed by Michael Alan Taylor: ‘they and all others found that among the families of bipolar patients there was always more unipolar than bipolar illness’ (M.A. Taylor, personal communication, 12 November, 2006).In one of these studies, Jules Angst in Zurich compared patients with bipolar disorder to those with endogenous depression, involutional melancholia and mixed affectiveschizophrenia. He ended up questioning ‘the nosological unity of the (Kraepelinian) manicdepressive illness. The purely depressive monophasic and periodic psychoses are statistically differentiated from those that have a cyclic course’ (Angst, 1966, p. 106).Meanwhile, Carlo Perris in Sweden, adopting a specifically Leonhardian approach, compared bipolar and unipolar depressive patients at the Sidsjon Mental Hospital in Umea, arguing that ‘they are two different nosographic entities’ (Perris, 1966, p. 187). It is worth noting that some feel that Angst and Perris created a monster by permitting the use of terms such as bipolar depression and monopolar depression in suggesting the existence of fundamentally different entities, albeit of great commercial use in registering pharmaceutical agents for ‘bipolar depression’ and the like.Finally, in 1966, Leonhard’s distinction between monopolar and bipolar depression made its first American beachhead. In June 1966, at a meeting of the Society of Biological Psychiatry in Washington DC, George Winokur and Paula Clayton of Washington University in St Louis, the then premier American institution for biological approaches to psychiatry, showed that ‘the family background for manic-depressive patients differed from that of patients who showed only depression’ (Winokur and Clayton, 1967; Winokur, 1991, p. 29). Interestingly, despite Winokur’s presence on the team, manic-depressive illness did not make it into the so-called ‘Feighner criteria’, the attempt to recast psychiatric diagnosis launched at Washington University in the early 1970s, by Feighner et al. (1972).In the 1970s, the evolution of bipolar disorder became a primarily American rather than a German story. In a reaction to the diagnostic indifference of psychoanalysis, these years© in this web service Cambridge University Press www.cambridge.orgCambridge University Press978-1-107-60089-8 – Bipolar II Disorder: Modelling, Measuring and Managing: Second EditionEdited by Gordon ParkerExcerptMore informationChapter 1: Bipolar disorder in historical perspective 7saw a new fervour in nosological thinking in the USA. Led by Robert Spitzer, a group of researchers at the New York State Psychiatric Institute – that also included Eli Robins of Washington University – set about defining ‘Research Diagnostic Criteria’ (the RDC) as a way of recasting American psychiatric diagnosis. A preliminary paper produced by the group in the mid-1970s (Spitzer et al., 1975) included ‘major depressive illness’ (and ‘minor depressive illness’) but made no reference to bipolar disorder. Yet by the time a final version of RDC was published in 1978, ‘bipolar depression with mania (bipolar I)’ and ‘bipolar depression with hypomania (bipolar II)’ had been added to RDC, alongside ‘major depressive disorder’. There were now two big depressions firmly fixed in American psychiatric nosology, one linked to mania as bipolar disorder and the other a unipolar depression called ‘major depression’, although the RDC system also included a host of other depressive subtypes and atypical forms of depression (Spitzer et al., 1978).The RDC became the template in 1978 for the dramatic reshaping of psychiatric diagnosis that took place 2 years later, also under the leadership of Robert Spitzer, in the American Psychiatric Association’s DSM-III, the third edition of the APA’s Diagnostic and Statistical Manual(American Psychiatric Association,1980). DSM-III provided for a Leonhardian division between unipolar depression (called Major Depression), and bipolar manic-depression (called Bipolar Disorder). Although by this time everyone had forgotten who Leonhard was, DSMIII represented the international triumph of one of the core concepts of Leonhard’s system. The distinction between major depression and bipolar disorder was preserved in subsequent editions of the DSM series. Both depressions were called ‘major depression’, but the latter was more severe in terms of chronicity and shorter length of time between episodes.In the following years, a large body of clinical and pharmacological opinion upheld the distinction between bipolar and unipolar mood disorders, in other words, the distinction between two kinds of serious depression (Ban, 1990). Bernard Carroll called bipolar disorder ‘the most extreme case of mood instability’ and said that any theory of brain function would have to come to terms with, quoting Donald Klein, ‘this striking phenomenon’. Carroll argued that there were fundamental biological differences between bipolar and unipolar disorders, in that, although those with bipolar disorder had more lifetime episodes, the excess was: ‘entirely accounted for by the manias … in other words, manic depressive patients are not just more unstable than unipolar patients in mood regulation in both directions’ (Carroll, 1994, p. 304). Yet there must be a pendular movement between the view that depression and mania are separate illnesses and the view that linked depression-mania constitutes an illness of its own. For in the 1990s, the pendulum began to swing back from DSM-III and Leonhard to a more Kraepelinian view. This movement was initiated as early as 1980 by Michael Taylor and Richard Abrams, then at the Chicago Medical School, who wrote, after reviewing genetic and biological studies, ‘These data suggest that the separation of affective disorders by polarity may have been premature’ (Taylor and Abrams, 1980, p. 195). Unlike previous investigators, Taylor and Abrams based their work on well-defined rating scales and treatment response.In 2006 Taylor, now at the University of Michigan, and Max Fink at SUNY’s Stony Brook campus, in a major review of the diagnosis of melancholia, said of the bipolar versus unipolar dichotomy, ‘The scientific evidence fails to distinguish unipolar and bipolar depressive disorders … bipolarity as a separate psychiatric disorder is not supported by psychopathology, family studies, laboratory tests, or treatment response’ (Taylor and Fink, 2006, p. 24) What other people see as unipolar illness, Taylor and Fink consider to be nonmelancholic depression and what is bipolar depression they consider melancholia.© in this web service Cambridge University Press www.cambridge.orgCambridge University Press978-1-107-60089-8 – Bipolar II Disorder: Modelling, Measuring and Managing: Second EditionEdited by Gordon ParkerExcerptMore information8 Chapter 1: Bipolar disorder in historical perspectiveAs a historian, it is not my place to comment on the scientific merits of the polarity debate. Subsequent research may well establish that bipolar disorder is an illness in its own right, requiring a distinctive therapeutic approach involving mood stabilisation. In the meantime, however, the frequency of bipolar disorders seems to be growing by leaps and bounds (Healy, 2006). It would be wise for patients and doctors to take with a grain of salt pharmaceutical claims of products having differential efficacy.AcknowledgementsFor comments on an earlier draft I should like to thank Thomas Ban, Tom Bolwig, Bernard Carroll, Max Fink and Michael Alan Taylor.ReferencesAmerican Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd edn. Washington, DC: APA.American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edn: Text Revision, DSMIV-TR. Washington, DC: APA.Angst, J. (1966). Zur Ätiologie und Nosologie endogener depressiver Psychosen: Eine genetische, soziologische und klinische Studie. 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