Agitated “unipolar” depression re-conceptualized as a depressive mixed state: implications for the antidepressant-suicide controversy
Hagop S. Akiskal a, Franco Benazzi b c, Giulio Perugi d, Zoltán Rihmer
興奮性「単極性」うつ病をうつ病混合状態として再概念化：抗うつ薬と自殺論争への影響
背景
興奮性うつ病の病理学的状態は未解決です。単極性 (UP) ですか、それとも双極性 (BP) ですか? 混合状態ですか? さらに議論を呼んでいるのは、抗うつ薬がそのような患者の自殺傾向に何らかの役割を果たしているのではないかという考えです ( Akiskal および Mallya、1987 ) [Akiskal、HS、Mallya、G.、1987。「ソフト」双極性スペクトラムの基準:治療への影響。Psychopharmacol Bull。23、68–73]。
方法
大うつ病エピソード（MDE）の枠外で軽躁病エピソードの履歴を持つすべての患者（軽躁症状の持続期間がDSM-IVで規定されている期間よりも短い患者も含む）を除外した後、残りの254名の単極性大うつ病性障害（MDD）の成人（21歳以上）の外来患者に対して、構造化臨床面接（SCID-CV）、軽躁病面接ガイド（HIGH-C）、および家族歴スクリーンを用いて面接（向精神薬を2週間服用中止）を行った。MDE内軽躁症状を体系的に評価し、うつ病混合状態（DMX）の診断にはこのような症状が3つ以上必要であった。興奮性うつ病は、HIGH-C精神運動興奮スコアが2以上のMDEと定義した。ロジスティック回帰を使用して、交絡変数の関連性と制御を検討した。
結果
この厳密に定義された単極性サンプルでは、興奮性うつ病が 19.7% に存在した。興奮性でない対照群と比較して、興奮性うつ病では再発が有意に少なく、慢性化が少なく、双極性障害および DMXの家族歴の割合が高く、うつ病中の非多幸感性軽躁症状 (頻度の高い順に) としては、注意散漫、思考の急速化/混雑、易怒性気分、多弁、および危険行動が多かった。最も顕著な知見は、興奮性うつ病と DMX の間に強固な関連性があることであった (OR=36.9)。さらに、精神運動興奮のある患者では、体重減少および自殺念慮の割合が有意に高かった。DMX 症状のうち、自殺念慮、精神運動活性化、および思考の急速化の間に関連性が認められた。興奮性うつ病は、一対比較で有意に異なるすべての変数に対して順方向ステップワイズロジスティック回帰によって検定され、DMX、多弁、および自殺念慮が独立した有意な陽性予測因子として得られた。
制限事項
自殺念慮尺度は使用されなかった。
結論
興奮性うつ病は、体重減少、言語の圧迫、思考の加速、自殺念慮を伴う独特の感情症候群として現れる。MDD中の精神運動活性化と思考の加速は、それぞれ自殺念慮を予測した。この「単極性」MDDサンプルでは、興奮性うつ病はエピソード内非陶酔性軽躁症状（すなわちDMX）の強いクラスター化を示し、双極性家族歴との関連と相まって、双極性スペクトルとの関連を裏付けている。したがって、興奮性うつ病は「疑似単極性」と見なすのが最適である。これらの知見は全体として、興奮性うつ病を混合状態とする古典的なドイツの概念と一致している。これらの患者は通常、リスクを負う行動に沿って活性化されることを考えると、クレペリンの「興奮性（混合）うつ病」という用語の方が「興奮性うつ病」よりも好ましい用語であるように思われる。
臨床的意義
ここで報告したデータは、考察でレビューした文献の状況に照らし合わせると、抗うつ薬単独療法またはその併用療法を受けた一部のうつ病患者で自殺念慮および/または自殺行動のリスクが上昇するという報告は、認識されていない双極性混合状態の一部としてのベースラインの精神運動活性化/興奮に起因する可能性があることを示唆している。抗うつ薬がMDDで新たな自殺傾向を誘発するかどうかは、倫理的制約のために実施される可能性が低い、十分な検出力を持つ前向き二重盲検試験なしには答えられない。とはいえ、興奮、活性化、または興奮したうつ病（うつ病混合状態とみなす）は、いわゆる抗うつ薬「活性化症候群」とかなり重なると我々は考える。さらに、抗うつ薬による自殺傾向のまれな発生によって、新しい抗うつ薬の出現が世界的な自殺率の低下と関連しているという事実が曖昧になってはならない。最後に、私たちの正式な疾病分類学（すなわち、DSM-IV および ICD-10）は、うつ病混合状態の双極性の性質を認識しておらず、その結果、疑似単極性患者を、そのような患者には不適当な抗うつ薬単独療法から保護できていないことを指摘したいと思います。
導入
気分障害の分類における興奮性うつ病（精神運動焦燥を伴う大うつ病エピソード [MDE]）の診断的妥当性と有用性は明らかではない。DSM-IV-TR（米国精神医学会、2000年）およびICD-10（世界保健機関、1992年）では、精神運動焦燥を伴うMDEは、双極性および単極性大うつ病性障害に存在し、サブタイプまたは指定子はない。オーストラリアの臨床研究者パーカー（2000年）は、精神運動変化をメランコリックうつ病の中核的特徴とみなしており、この見解はDSM-IV-TRの本文でも共有されている（ただし、メランコリック特徴の診断基準では共有されていない）。実際、この診断システムでも国際診断システムでも、興奮性うつ病と遅滞性うつ病は区別されていない。興味深いことに、公式のアメリカ精神医学分類の前身である研究診断基準 (RDC、Spitzer 他、1978) では、興奮性うつ病は大うつ病性障害 (MDD) の特定のサブタイプでした。
クレペリン（1899、1921年英訳はバークレー）とウェイガント（1899、英訳はマルネロス、2001）は、「興奮性うつ病」をうつ病混合状態（すなわち、精神運動興奮とうつ病が同時に同じエピソードに存在する状態）と説明しました。このような混合状態は、落ち着きのなさ、多弁、易怒性を伴う興奮症状を伴ううつ病を指します。興奮性うつ病の診断的妥当性は、すべての研究ではなく一部の研究で裏付けられています（KoukopoulosとKoukopoulos、1999でレビュー）。これらの著者は、興奮性うつ病を双極性混合状態と見なしています。SchatzbergとRothschild（1992）およびSwannら（1993）はこれに反対しています。
興奮性うつ病の性質を解明するには、正式な研究が必要でした。双極性 I 型入院患者において、Maj ら (2003) は興奮性うつ病は双極性うつ病のより重篤な変種であり、最も一般的な躁症状は、精神運動興奮のほかに、易怒性、多弁、注意散漫、思考の高速化であることを発見しました。それより前に、Perugi ら (2001) は、通院患者の双極性 I 型混合性うつ病には、精神運動興奮、易怒性気分、圧迫発話、観念の飛躍、精神病がよく見られることを発見しました。両方の研究は、双極性 I 型興奮性うつ病は多くの場合混合性であるという見解を支持しました。さまざまな分析手法を用いて、外来患者における興奮性うつ病と抑うつ混合状態 (DMX) の関連性を裏付ける証拠も発見しました (Benazzi ら、2002 年、Akiskal と Benazzi、2004 年、Akiskal と Benazzi、2005 年)。ただし、これら 3 つの分析には BP-II 患者が含まれていました。患者のサンプルを大幅に拡大した今回の分析では、純粋な単極性 MDD に焦点を当てるのに十分な統計的検出力がありました。したがって、これらの分析の主な目的は、単極性の興奮性うつ病も、より広い双極性スペクトルに属する混合状態として分類すべきかどうかをテストすることです。
本論文の第二の目的は、自殺傾向が興奮性うつ病の精神病理学的相関関係であるかどうかを明らかにすることである。臨床報告 (Akiskal および Mallya、1987) では、三環系抗うつ薬と MAOI を「熱心に」投与された外来患者のグループについて記述した。この患者は、パニックや自殺傾向を含む MDE 内興奮症状 (表 1) を特徴とする難治性興奮性うつ病を発症し、その後、オープン臨床試験でリチウムまたは神経遮断薬の増強に反応した。Koukopoulos ら (1992) も同様の症状を記述した。
抗うつ薬 (Culpepper 他、2004 年、Whittington 他、2004 年) が、うつ病の子供の少数の自殺念慮の増加と関連しているのではないかという懸念が最近ありました。実際、2004 年 10 月 15 日、米国 FDA (2004) は、現在販売されているすべての抗うつ薬のラベルに、子供の自殺傾向に関するブラック ボックスを挿入しました。抗うつ薬が一部の患者のうつ病を悪化させるとすれば、その精神病理学的基盤は、興奮性うつ病混合状態にある可能性が高いと私たちは考えました。さらに、文献で抗うつ薬関連活性化症候群 (Rosack、2004 年を参照) として説明されているものは、興奮性混合うつ病とかなり重複している可能性があると私たちは考えました。
