双極性うつ病と単極性うつ病の区別
Amy K. Cuellar*, Sheri L. Johnson, and Ray Winters University of Miami, United States
要旨
これは、単極性うつ病と双極性うつ病を比較した研究のレビューであり、経過、症状学、神経生物学、および心理社会的文献に焦点を当てています。これらは、双極性うつ病と単極性うつ病を同じ障害として診断することを支持するエビデンスか、それとも異なる障害として診断するかという1つの質問を念頭に置いてレビューされている。双極性障害と単極性障害の現在の命名法は、双極性障害内の躁病とうつ病を切り離して考慮することなく、これらの障害全体を比較する研究をもたらしました。今後の研究では、うつ病と躁病という2つの大きなカテゴリーを、併存性の高い別々の疾患プロセスとして調査する必要があります
1.双極性うつ病と単極性うつ病の違い
このレビューでは、双極性障害のうつ病と、双極性うつ病と単極性うつ病の病因、症状、経過が特異であるか類似しているかに関するエビデンスに焦点を当てる。過去100年間、双極性障害におけるうつ病の概念は大きく変化しており、概念化の変化は診断命名法の根本的な変化に反映されています。
躁病とうつ病は、古代ギリシャ以来、別個の現象とされてきたが、関連性があると考えられてきた(Angst & Marneros, 2001)。最近になってようやく、気分障害は躁病とうつ病の症候群に分けられました。現在の精神医学的病理学の父として、クレペリンは躁病の人をうつ病の人と持たない人に区別した最初の人の一人でした。KraepelinからDSM-II(APA、1968)まで、症候群は、再発性躁病、再発性うつ病、再発性躁病およびうつ病、および混合状態の情動障害のサブタイプを持つ気分障害としてラベル付けされました。注目すべきことに、再発性躁病はうつ病を伴う再発性躁病と区別された。情動障害の初期の記述では、単極性躁病は他の気分障害とは別のものとして概念化されていました(Leonard、1957)。DSM-III以降の精神医学的病因学は、大うつ病性障害を躁病の存在によって定義される双極性障害とは別に分類しています。いくつかの問題が、双極性障害と単極性障害を別個の病気として分類する動きを導いた。これらの中で、生物学的病因と、うつ病と比較して躁病のより深刻な生涯経過を支持する証拠が増えています。
双極性障害と単極性うつ病を区別する動きにより、躁病に伴ううつ病の分類に大きな変更が加えられました。双極性障害におけるうつ病と躁病は、単一の側面に沿った調節不全を反映した単一の病気の一部と見なされました。実際、双極性障害におけるうつ病の病歴の有無は、もはや診断サブタイプに含まれていなかった。双極性障害のこのユニテリアンの見解は、うつ病のエピソードが双極性障害と単極性障害に共通しているにもかかわらず、双極性うつ病と単極性うつ病の区別を成文化しました。双極性うつ病と単極性うつ病は別物であるというこの仮定は、ほぼ30年間にわたって研究の指針であり続けてきました。この時点で、別の双極分類の作成をめぐる論争を忘れがちです。クレペリンの批評家の一人であるホッシュは、「もし『躁鬱病』という用語が、感情の二つの対極の密接な内的関係の理論的表現として意図されているのなら、それに対して異議を唱える異論はない。しかし、この名称は疾患実体として、したがって診断的および予後的価値の指定として拒絶されるべきである。(273頁、ジャクソン、1986年)
入手可能なエビデンスの増加を考えると、この双極性障害の単極性の区別が、抑うつエピソードに適用されるように、支持を集め続けているかどうかを疑問視するのが賢明であるように思われる。つまり、双極性障害のうつ病は、単極性障害のうつ病と比較して、独自の疾患プロセスを反映しているのでしょうか?実際、最近の生物学的レビューでは、双極性うつ病と単極性うつ病を同じ病気として概念化する方が実り多いかもしれないことが示唆されている(Joffe, Young, & MacQueen, 1999)。しかし、このレビューは単に生物学的証拠に焦点をあてた。ここでは、もちろんの研究と心理社会的誘因からの証拠を含むように質問を広げます。双極性障害のエピソードの心理社会的前例と相関に関する文献が急増していることを考えると、このより広い焦点が重要であると考えています。
双極性うつ病のレビューを続ける前に、双極性障害は必ずしもうつ病の病歴を意味するものではないことに注意する価値があります。双極性I型障害の診断基準は、生涯の躁病エピソードを1回だけ必要とするが、うつ病のエピソードは必要としない(APA, 1994)。現在の研究は、単極性躁病の存在を支持しているようです。双極性障害の人の25〜33%は、大うつ病エピソードを経験したことを報告していません(Depue & Monroe, 1978;Karkowski & Kendler, 1997;Kessler, Rubinow, Holmes, Abelson, & Zhao, 1997;Weissman & Myers, 1978)。さらに、長期研究では、単極性躁病の7例が20年間の追跡期間中、抑うつエピソードがなかったことが実証されました(Solomon et al., 2003)。うつ病は躁病よりも治療を求めることとより強く関連している可能性があるため(Johnson、準備中)、治療サンプルは単極性躁病の有病率を過小評価する傾向がある。
また、躁病とうつ病は、同じ次元の反対側の端ではなく、2つの別々の連続体と見なすことができるという証拠もあります。おそらく、この点に関する最も強力な証拠は、躁病とうつ病の本格的なエピソードが同時に発生したことを反映して、混合エピソードの割合が高いという証拠に由来する(Bauer, Whybrow, Gyulai, Gonnel, & Yeh, 1994)。実際、躁病のある期間とそうでない期間に示された抑うつ症状は同等であるように思われる(Johnson & Darcy、準備中)。さらに、個人内では、抑うつ症状と躁病症状の変動は時間の経過に伴う相関関係がない(Johnson & Darcy、準備中)。したがって、単純な記述的精神病理学的証拠は、躁病とうつ病は解きほぐすことができ、同じ極の反対にあるようには見えないことを示唆しています。
最後に、双極性うつ病を予測する心理社会的変数は、躁病の一貫した頑健な予測因子ではないことは注目に値する(Johnson, Meyer, Winett, & Small, 2000;Johnson, Winett, Meyer, Greenhouse, & Miller, 1999;Johnson, Sandrow et al., 2000;Miklowitz等、2000年)。その代わりに、生物学的な(Chiaroni et al., 2000;El-Mallakh, Li, Worth, & Peiper, 1996;Johnson, Winters, & Meyers, in press)、パーソナリティ (Meyer, Johnson, & Carver, 1999;Strakowski, Stoll, Tohen, Faedda, & Goodwin, 1993;フォンZerssen 1996年;Young et al., 1995)、およびライフイベント(Johnson, Sandrow et al., 2000;Malkoff-Schwartz et al., 1998)の変数は、躁病を予測するようです。
要するに、躁病の生涯エピソードを持つすべての人がうつ病を経験するわけではありません。躁病とうつ病は、異なる心理社会的変数のセットによって予測される別々の症状の側面を反映しているようである。この文脈では、双極性うつ病と単極性うつ病が平行に見えるかどうかを検討する重要な時期であると考えました。
個人がうつ病を経験するかどうかのこの単純なばらつきは、著者らが生涯うつ病の有無にかかわらず躁病の診断サブタイプを検討したいかどうか疑問を呈した理由の1つである。しかし、この質問に対する答えは、躁病の病歴を持つ人と持たない人のうつ病の独自性に依存しているようです。この記事は、単極性うつ病と双極性うつ病のエピソードを比較することを目的としています。文献のレビューを開始する前に、研究文献の整理に役立つ可能性のある理論モデルを定義します。基本的なレベルでは、(1)双極性うつ病と単極性うつ病は異なる障害を反映している、または(2)双極性うつ病と単極性うつ病は同じ障害を反映している、という2つの単純なモデルを概念化することができます。以下では、各モデルを簡単に説明します。
2.単極性うつ病と双極性うつ病:異なる障害
一般的なモデルは、単極性障害と双極性障害のうつ病は病因と現象学で質的に異なるというものです。このタイプの二元性はDSM診断システムで例示されており、単極性障害と双極性障害は気分障害診断ツリーの別々の枝として分類されています。この別の枝には、躁病のないうつ病、うつ病と躁病、および単極性躁病ではなく、双極性の「枝」に躁病と双極性うつ病の両方が含まれます。躁病が生物学的に駆動されるという強力な証拠に基づいて、双極性うつ病は単極性うつ病よりも内因性であると見なされてきました。診断命名法におけるこの二分法の結果として、気分障害の研究は、双極性障害のエピソード極性を説明できない双極性障害全体、または単極性うつ病のいずれかに焦点を当てる傾向があります。単極性うつ病と双極性うつ病を直接比較した研究者はほとんどいません。
双極性うつ病が独特であるというモデルが本当なら、生物学的証拠は単極性うつ病よりも双極性うつ病の方が顕著であると予想されます。例えば、双極性うつ病には、単極性うつ病よりも遺伝的寄与が強いことがわかるかもしれません。第二に、双極性うつ病と単極性うつ病では障害の経過が異なると予想されます。第三に、うつ病の心理社会的誘因は、双極性障害では単極性うつ病よりも顕著ではないと予想されます。つまり、単極性うつ病と双極性うつ病が異なる障害である場合、生物学、経過、症状、または心理社会的前例に観察可能な違いがあると予想されます。
3.単極性うつ病と双極性うつ病:同じ障害
比較的倹約的な考えの1つは、双極性障害は、併存するうつ病の有無にかかわらず、躁病として概念化できるということです。並行して、躁病の有無にかかわらず、うつ病は同じ障害と見なすことができます。躁病とうつ病は、不安とうつ病と同様に、非常に併存する状態として概念化できます。不安とうつ病に関する文献では、ほとんどの個人が非併存うつ病と併存うつ病を並行として概念化し、併存する不安の存在を説明する追加の危険因子があります。同様のモデルは、うつ病と躁病にも適用でき、うつ病は、躁病の生涯の存在に関係なく、同じ障害として概念化されています。「同じ障害」モデルの支持は、双極性うつ病と単極性うつ病の生物学、経過、症候学、または心理社会的前例に再現可能な違いがないことから引き出される。
4.方法論の問題
多くの研究が単極性障害と双極性障害を比較しているが、これらの研究の大部分は、躁病とうつ病を区別することなく、双極性障害全体に焦点を当てている。これらの研究は、同じ障害内の2つの異なる現象(すなわち、躁病とうつ病)と単極性障害の1つの現象(すなわち、うつ病)を比較しているため、この文献は2つの障害のうつ病に光を当てることはほとんどありません。そのため、単極性障害と双極性障害のうつ病のエピソードを具体的に比較した論文にレビューを集中させる。これは単純なミッションのように思えるが、双極性うつ病と単極性うつ病の比較を複雑にする多くの問題がある。サンプル定義、症状測定、および設計において研究者が直面している問題をまとめます。
4.1. サンプルの定義
おそらく、この研究分野で最も未解決の問題の1つは、どの診断グループを含めるかの選択です。これまでのところ、統合失調感情障害、双極II型障害、双極I型障害が、本レビューで検討した多くの側面でどのように比較されるかについてのエビデンスはほとんど得られていない。双極I型障害の基準はうつ病のエピソードを必要としませんが、双極性II型障害の基準は少なくとも1つのうつ病のエピソードを必要とすることは注目に値します。Klerman(1987)は、双極性障害をIIIからVIのサブタイプに細分化した最初の人の1人であり、サブタイプは主に躁病のサブタイプを示しています。例えば、双極性IVは抗うつ薬によって引き起こされる躁病または軽躁病と定義され、双極性V型は躁病の家族歴を伴ううつ病と定義されました。Akiskal and Pinto (1999) と Angst (1978) は、躁病や軽度のうつ病、双極性障害 I 1/2 (長引く軽躁病) や双極性障害 II 1/2 (循環気分性気質と大うつ病) など、双極性障害のいくつかのサブタイプを定義するという追加の一歩を踏み出しました。どのグループを研究に含めるべきかについては、ほとんどコンセンサスが得られていない。1つの戦略を「正しい」とラベル付けするのではなく、研究間で結果を比較する能力に影響を与える可能性があるため、この問題にフラグを立てます。
診断の選択基準を定義する以外にも、この分野の研究者を悩ませる可能性のある他の問題があります。双極性うつ病および単極性うつ病の人は、躁病の結果としてさまざまな特徴が異なる場合があります。躁病エピソードは、より重度の心理社会的障害、気分安定薬のより広範な使用、および自殺傾向のリスクの高さと関連していると予想されます。医師はまた、双極性障害における抗うつ薬の使用についてより慎重になる可能性があり、双極性障害の個人に対する抗うつ薬の処方頻度は単極性障害と比較して低く、用量も少なくなります(Goldberg、2004)。単極および双極の治療と経過におけるこれらの系統的な違いを考えると、よく一致するサンプルを見つけるのは困難であり、入手可能であっても一般化可能な結果が得られない可能性があります。それにもかかわらず、これらの重要な病気と治療パラメータを統計的に制御することが研究にとって重要になります。
4.2. 症状パターンの測定
根本的な問題は、エピソードとその期間の測定です。特に症例登録研究では、入院の回数や期間にデータが限定されることが多く、これらの指標はエピソード数や期間の指標として想定されています。患者の入院決定には、症状の状態以外にも、社会的支援ネットワークの質やメンタルヘルスケア提供者との継続的な関係など、さまざまな要因が影響します。実際、Roy Byrne, Post, Uhde, Porcu, and Davis (1985) は、エピソード数と入院数の間に関係がないことを発見しました。
より正確な評価では、構造化された症状面接と、寛解、回復、再発、再発などの標準化されたカットオフを使用して、エピソードを測定することができます (Frank et al., 1991)。この分野の多くの研究は、私たちの最初の出版物を含め、エピソードに焦点を当てています。これらの研究は、特定の期間内に回復または再発した個人の割合に関する情報を提供するため、治療計画に役立ちます。これらの研究は、躁病とうつ病を対比するために別々の分析を行うことができるため、抑うつ症状と躁病症状の生成と維持に関与するプロセスを理解するのにも関連しているように思われます。しかし、エピソードを躁病またはうつ病に分類すると、驚くほど重要な程度の症状が反対側から見えなくなる可能性があります。例えば、これまでの研究で、躁病で入院した人の22%が少なくとも3つの抑うつ症状を呈していることが示唆されている(Akiskal et al., 1998;McElroy et al., 1992)。同じエピソード内での極性の変化もよくあることです。エピソードが純粋な躁病で始まったとしても、回復する前に多くのうつ病の症状が現れることがあります。したがって、エピソードを極性で分類すると、「躁病」エピソード内の比較的一般的な抑うつ症状が不明瞭になる可能性があります。したがって、抑うつ症状と躁病症状の変化の程度を評価することは、単にエピソードを比較するよりも正確になります。
4.3. 設計上の問題
大まかに言えば、研究はレトロスペクティブ研究、横断研究、前向き研究に分類できる。介入研究と最近の心理社会的研究を除いて、ほとんどの研究は横断的または後ろ向きである。現段階では、この分野はエピソードの相関関係を特定することに引き続き焦点を当てており、その後、経過を導くメカニズムを明らかにするのに役立つことが期待されています。
レトロスペクティブ・デザインや横断的デザインの問題は、他の精神病理学でも十分に確立されているが(cf. Coyne, 2000)、双極性障害におけるうつ病や躁病の研究では、これらの問題は拡大される。
横断的研究は、躁病やうつ病に対する脆弱性の寄与を解読する上で論理的な問題に悩まされるだろう。つまり、躁病とうつ病の両方の脆弱性要因はほぼ一定であると推定されます。したがって、躁病の病歴のある人の場合、うつ病のエピソード中であっても、躁病に寄与する脆弱性要因が存在し続ける可能性があります。これを考えると、重要な問題は、どの変数が躁病とうつ病の経過を予測するかになります。
その他の問題は、レトロスペクティブ研究の解釈にハンディキャップを与える可能性が高い。うつ病エピソードは、躁病エピソードよりもはるかに長く続く傾向があります (APA, 1994)。このことを考えると、エピソード発症の引き金に関するレトロスペクティブ研究では、躁病よりもうつ病の方が長い期間を思い出す必要がある。重篤なライフイベントは1年間思い出すことができることを示す証拠があるが(Brown & Harris, 1982)、日常生活の小さな変化や軽微なライフイベントはすぐに忘れられてしまう。レトロスペクティブ研究におけるこれらの問題を考えると、前向きデザインは、気分エピソードの引き金の調査に必要な代替手段を提供することができる。
これらの方法論的問題を念頭に置いて、実証的文献に目を向けます。双極性うつ病と単極性うつ病の類似度を評価するために、うつ病に関連する生物学的相関、臨床現象学、心理社会的変数の3つの広範な文献を検討する。まず、臨床現象学を論じ、障害の経過と症候学を分けて考察する。
5.生物学的脆弱性
双極性うつ病と単極性うつ病の違いとして考えられるのは、遺伝的素因です。双極性うつ病は、障害全体に対する遺伝的脆弱性が確立されているため、より「遺伝的」であると考えられています。遺伝的脆弱性の違いに関する最も説得力のある証拠のいくつかは、双生児研究から来ており、双極性I型障害の平均一致率はMZ双胎で33%から80%、DZ双胎では30%から80%であり、遺伝率は30%から80%です(国立精神衛生研究所、1998)。DSM-IVは双極性障害を躁病の生涯エピソードに基づいて厳密に定義しているため、これらの研究はうつ病ではなく躁病の伝播を測定しています。情動障害に合致するMZ双生児のうち、躁病の一致率は80%であることがわかっています(Akiskal、1983)。それにもかかわらず、双極性障害がより「遺伝性疾患」であるという包括的な声明は、生物学的モデルとして単純すぎるかもしれません。Kelsoe(2003)は、単極性障害、双極性障害、統合失調症、およびそれらのスペクトラム障害のモデルを、重複する表現型として提案しています。このモデルでは、遺伝的脆弱性の一部は共有され、他の脆弱性は障害特異的です。言い換えれば、環境の影響に応じて、双極性障害の発症につながる遺伝子もあれば、双極性障害または単極性障害のいずれかにつながる遺伝子もあります。
残念ながら、これらの研究では、うつ病を伴う双極性障害とうつ病のない双極性障害を区別していません。現在までに、双極性障害におけるうつ病と躁病の遺伝性が分離可能かどうかを検討した双生児研究は1件のみである。67人の双子を対象とした最近の研究では、McGuffin et al.(2003)が遺伝率のモデルをテストしました。その結果、データに最も適したモデルが1つ見つかりました。このモデルでは、躁病とうつ病に対する遺伝的脆弱性は相関していたが、分離可能であった。
5.1. 画像検査
遺伝的脆弱性が現れる可能性のある1つの方法は、気分障害に関連する脳の病理学です。実際、神経画像研究は、単極性うつ病と双極性うつ病に関与する脳領域に多くの重複があることを示唆しています。単極性うつ病と双極性うつ病はどちらも、大脳皮質への血流の減少(Videbech、2000)、特に脳梁の属の腹側にある前頭前皮質(Drevets et al., 1997)、前頭葉の異常なリン酸代謝(Deicken、Fein、&Weiner、1995)、扁桃体と扁桃体に関連する前頭前野の異常な代謝(Drevets、 単極性うつ病と双極性うつ病の患者のPETスキャンの比較では、ベックうつ病目録の精神運動無快感症の症状は、双極性うつ病と単極性うつ病の両方で、前帯状皮質の代謝が高く、右島、閉所、大脳基底核、および側頭皮質の代謝が低いことと関連していました。また、双極性障害における神経画像所見のレビューでは、双極性うつ病は対照群と比較して前頭前野の活動低下と関連している(Stoll, Renshaw, Yurgelun-Todd, & Cohen, 2000)。つまり、単極性うつ病と双極性うつ病の両方が、前頭前野活動の低下、および扁桃体活動の変化との関連において平行しているようです。1件の研究のみが、何らかの違いを示唆するエビデンスを提供している(Buchsbaum, Someya, Wu, Tang, & Bunney, 1997)。
また、機能的イメージング研究は、感情に関連する刺激の処理中の脳活動に強い類似性があることを裏付けています。現在、いくつかの研究により、双極性うつ病と単極性うつ病の両方が扁桃体活動の増加と関連していることが示唆されています (Abercrombie et al., 1998;Drevets 1999年;Drevets et al., 1992)、特に悲しい表情や脅迫的な表情の顔を見たり、判断したりする場合(Sheline et al., 2001;Yurgelun-Todd et al., 2000)。要するに、画像研究の大部分は、双極性うつ病と単極性うつ病の間に強い類似性があることを示唆しています。
5.2. 双極性うつ病と単極性うつ病における神経伝達物質活性の比較
いくつかの研究により、躁病の明確な生物学的相関関係が特定されています。これらには、ドーパミン活性の増加(Kaplan & Sadock, 1998)、膜貫通電位の過分極(El-Mallakh et al., 1996)、ドーパミンサブ3受容体メカニズムの変化(Chiaroni et al., 2000)が含まれる。しかし、ここでは、単極性うつ病と比較した双極性うつ病の相関関係に焦点を当てます。遺伝的トランスポーターメカニズムの研究、アンフェタミンチャレンジ研究、および一部の神経伝達物質の分光法など、神経伝達物質の調節を研究するための手順に最近多くの進歩がありましたが、これらの新しいアプローチは、双極性うつ病と単極性うつ病の直接比較には適用されていません。
気分障害の理論的および経験的観察は、ドーパミンまたはノルエピネフリンが関与する調節不全の重要性を指摘しています (Depue & Zald, 1993;Ebert & Berger, 1998;Gottschalk, Bauer, & Whybrow, 1998;ハウランド&Thase、1999;プランジ、ウィルソン、リン、オールトップ、およびスタイクレザー、1974年。スプーン、1992;Winters, Scott, & Beavers, 2000)。(1)ドーパミン(DA)やノルエピネフリン(NE)系のセロトニン作動性調節の欠損など、モノアミン神経伝達の細胞外調節の欠損を仮定する理論と、(2)調節不全はモノアミンニューロン内の細胞内シグナル伝達系の異常によると主張する理論の2つに大別される。この2つのクラスの理論は、単極性うつ病と双極性うつ病の間で支持されている(Howland & Thase, 1999)。神経生物学的システムの調節強度は、環境上の課題に直面して制御を維持する能力を決定することによって評価できます。規制の強さの違いは、ライフイベント、薬物、睡眠不足などのシステム上の課題に対する反応の強さに反映されます。まず、単極性および双極性うつ病におけるドーパミンとノルエピネフリンの活性に関する文献を説明し、次にこれらの伝達物質の調節に関する証拠について説明します。1
5.2.1. ドーパミン
情動障害の理論における焦点構造は、側坐核と大脳皮質に投射する腹側被蓋野のDA分泌ニューロンです(中皮質辺縁系ドーパミン作動系; 行動活性化システム、(BAS;Depue & Zald, 1993)。このシステムは、食欲の動機付けと目標指向の行動における調節的な役割のために鍵です。過度に低いDA活性はうつ病の特徴であると仮定されており、D-アンフェタミンチャレンジを用いた最近の研究を含め、単極性うつ病におけるこの見解を支持するかなりの証拠がある(レビューについてはNaranjo, Tremblay, & Busto, 2001を参照)。
DA活性は、単極性うつ病と双極性うつ病で類似しているようです。12件の研究のうち11件の結果は、双極性うつ病と単極性うつ病が、DA代謝物であるホモバニリン酸(HVA)のCSFレベルに匹敵することと関連していることを示している(Goodwin & Jamison, 1990;Koslow et al., 1983)。さらに、ドーパミン4(D4)受容体遺伝子の異常は、双極性障害と単極性うつ病の両方と関連しています(Manki et al., 1996)。要するに、ドーパミン活性が単極性うつ病と双極性うつ病で異なるという証拠はほとんどない。むしろ、ドーパミンの活動は、単極性うつ病と双極性うつ病の両方で妨げられているようです。
5.2.2. ノルエピネフリン
ノルエピネフリン(NE)の測定にはいくつかの問題があります。長年にわたり、単極性の文献には一貫性のない所見が現れており、ある著者は低レベルのNEを発見し、他の著者はうつ病に関連するNEのレベルが高いことを発見しました(Beckmann & Goodwin, 1975;Maas、1975年;Schildkraut、1974年)。NEシステムは、視床下部-下垂体副腎皮質ストレス応答システムの一部として概念化されています。このシステムは、累積的なストレスにさらされたり、差し迫ったストレスの多い状況に応じて、ライフコースにわたって変化するとますます認識されています。これを考えると、NEの役割を理解するには、薬物曝露、慢性性、およびストレス曝露を考慮する必要があります。
重要なことに、再発率が類似している場合、血漿NEおよびMHPGレベル、尿中MHPGレベル、および視床下部-下垂体副腎皮質軸に関連する神経内分泌異常は、双極性II型うつ病と単極性うつ病で著しく類似しています(Altshuler et al., 1995;Dunner 1993年;Schatzberg & Schildkraut, 1995)。
5.2.3. セロトニン (5-HT)
上記のように、情動障害の神経生物学的理論は、カテコールアミン DA および NE の調節の欠損に焦点を当てています。カテコールアミンの調節におけるセロトニンの重要な役割に関する実質的な証拠があります (Depue & Zald, 1993;等Prange、1974年;スプーン、1992)。
何人かの研究者 (Depue & Zald, 1993;Hestenes 1992年;ハウランド&Thase、1999;Prange et al., 1974)は、気分障害の病因におけるドーパミンおよび/またはノルエピネフリンの5-HT調節における欠損の重要性を強調している。セロトニン(5-HT)の異常は、単極性うつ病と双極性うつ病の両方で機能しているという実質的な証拠があります。低濃度の5-HT代謝物である5-ヒドロキシインドール酢酸(5-HIAA)は、単極性障害(Traskman, Asberg, Bertilsson, & Sjostrand, 1981)および双極性うつ病エピソード(Young et al., 1994)で死亡した患者の脳幹において、死後に観察されている。前頭皮質における5-HT取り込み部位の死後研究により、単極性および双極性うつ病の患者では5-HT取り込み部位の濃度が低いことが明らかになった(Leake, Fairbairn, McKeith, & Ferrier, 1991)。同様に、単極性うつ病と双極性うつ病の両方の患者の5-HT代謝物5-HIAAのCSFレベルは、性別、年齢、および体重に一致した健康な対照よりも有意に低かった(Asberg et al., 1984)。
セロトニン系の過敏性は、単極性障害(Maes & Meltzer, 1995)と双極性障害(Depue & Zald, 1993;ハウランド&Thase、1999;Prange et al., 1974)。死後研究と死前研究の両方で、5-HT受容体の感受性および/または密度の変化が明らかになっています(Markou, Kosten, & Koob, 1998;Yatham等、2000年)。5-HTの食事による枯渇は、SSRIで治療された患者にうつ病の症状を誘発する可能性があります(Delgado et al., 1990)。神経内分泌チャレンジ研究は、双極性障害患者における5-HT過敏症の証拠も提供します。D-フェンフルラミン誘発性プロラクチン放出は、正味のCNS 5-HT活性の尺度であると考えられている(Shiah, Yatham, & Baker, 2000)。Dフェンフルラミンチャレンジに対するプロラクチン反応の鈍化は、双極性障害患者の1つのサンプルで見出されています(Thakore、O’Keane、およびDinan、1996)。これらの結果は、双極性障害では正味の5-HT活性が低く、この低レベルはCNS 5 HTシナプスにおける5-HTの利用可能性の低下によるものであるという証拠を提供します。これらの知見は、単極性うつ病に決定的に関与していると思われる5-HT機能の低下が双極性うつ病にも関与しているという見解と一致しています。
5.3. 単極性障害と双極性障害の細胞内差異
事実上、すべての抗うつ薬と気分安定薬はセカンドメッセンジャー系に影響を及ぼし、気分安定薬は3つの細胞内セカンドメッセンジャー系すべての活性を変化させます(Ackenheil、2001)。セカンドメッセンジャー系は、神経伝達物質の放出、合成、分解など、多くの細胞プロセスに関与しているため、これらの細胞内システムの異常は、モノアミン系の調節不全の根底にある可能性があります。NE、5-HT、およびDAは、グアニンヌクレオチド結合タンパク質(Gタンパク質)に結合したシナプス後受容体を介して効果を発揮します。
研究は、双極性障害と単極性うつ病を比較した細胞内シグナル伝達システムの違いの証拠を提供します(Ackenheil、2001;鈴木、楠見、佐々木、および小山、2001)。Gタンパク質の機能は、双極性障害の個人のリンパ球と血小板で最も一般的に研究されています。サイクリックAMPの産生に関連するGタンパク質の活性の増加は、単極性障害または対照の個人と比較して双極性障害の個人で文書化されています(Manji等、1995;Mathews, Li, Young, Kisk, & Warsh, 1997;Mitchell, Manji, & Chen, 1997;等Perez、1995年;Schreiber, Avissar, Danon, & Belmarker, 1991;Young et al., 1994)。血小板または中枢神経系におけるプロテインキナーゼC(PKC)活性の増強も、一部で観察されている(Friedman, Wang, Levinson, Connel, & Singh, 1993;Wang, Markowitz, Levinson, Undie, & Friedman, 1999)が、すべての研究ではない(Pandey et al., 2002)。細胞内カルシウム濃度と動員の増加も報告されています (Emamghoreishi et al., 1997;Okamoto, Kagaya, Shinno, Motohashi, & Yamawaki, 1994;).同様に、双極性障害における血小板細胞内カルシウムのセロトニン誘発性増加は、双極性障害における受容体後メカニズムの増強を反映していると解釈されています(Suzuki et al., 2001)。要するに、すべてではありませんが、多くの研究で、躁病の病歴のある人は、細胞内シグナル伝達システム内の機能亢進を示し、全体的な調節力の低下につながることがわかっています。
しかし、細胞内システムに関する研究では、躁病の生涯エピソードに基づいてサンプルが定義されており、双極性障害のうつ病エピソードに特異的な欠損は指摘されていません。このことを考えると、双極性障害における高感作の細胞内シグナル伝達系は、双極性うつ病の反映ではなく、躁病の存在に関連していると考えるのが妥当であるように思われる。
5.4. 規制上の課題に関する研究
情動障害のある患者の調節強度を評価する1つの方法は、根底にある神経生物学的システムへの挑戦を提供することです。規制の強さの低さは、課題に対するより大きな対応に反映されるでしょう。考えられる課題には、薬物治療、睡眠不足、心理社会的ストレッサーなどがあります。おそらく、入手可能な最もクリーンなエビデンスは、睡眠不足の研究から得られたものです。睡眠不足は気分を高揚させ、単極性うつ病患者の約60%で症状の一時的な寛解をもたらす(e.g., Albert, Merz, Schubert, & Ebert, 1998;Wu & Bunney, 1991);これらの個人はSDレスポンダーと呼ばれます。前臨床試験と臨床研究の両方で、ドーパミン活性は睡眠不足に反応して増加することが示唆されています。すなわち、ニマル研究は、睡眠不足後のドーパミン放出の増加とドーパミンアゴニストに対する行動感作の証拠を提供している(Demontis, Fadda, Devoto, Martellotta, & Fratta, 1990;Gessa, Pani, Serra, & Fratta, 1995;Nunes, Tufik, & Nobrega, 1994)。単極性うつ病患者における単一光子放出コンピューター断層撮影研究は、非応答者と比較してSDレスポンダーのドーパミンD2受容体占有率が高いことを明らかにしています。この発見は、SDレスポンダーにおけるドーパミン放出の亢進も示唆している(Ebert, Feistel, Barocks, Kaschka, & Pirner, 1994)。また、ドーパミンによって阻害されるプロラクチンの血漿中濃度は、SDレスポンダーの完全睡眠剥奪後に、ノンレスポンダーと比較して低下することが観察されています(Baumgartner, Riemann, & Berger, 1990;Kasper et al., 1988)。まとめると、これらの研究は、睡眠不足が機能的ドーパミン活性の調節に対する課題であり、ドーパミン活性の変化が、少なくとも部分的には、SDレスポンダーで観察される気分の上昇の根底にあることを示唆しています。
睡眠不足がドーパミン系に課題を与える限り、このような研究は、単極性うつ病と双極性うつ病の調節強度に関する洞察を提供する可能性がある。Barbini et al.(1998)は、双極性障害の人の抑うつ症状が、単極性障害の人と比較して、7晩にわたって繰り返される睡眠不足によって、より大きな軽減をもたらすことを発見しました。この知見は、双極性障害の方が単極性うつ病よりも調節力が弱いという見解を支持するものである。
6.生物学的側面の要約
遺伝的証拠は、躁病に対する生物学的脆弱性をうつ病の脆弱性から解きほぐすことができることを示唆しています。双極性うつ病と単極性うつ病の比較は一般的ではないが、それでもいくつかのデータが利用可能である。機能的画像研究は、双極性うつ病と単極性うつ病の両方が、個人が悲しい刺激にさらされたときに扁桃体やその他の辺縁系領域の活性化の増加を特徴とするという点で、驚くべき類似点を示唆しています(Yurgelun Todd et al., 2000)。神経伝達物質レベルでは、双極性うつ病エピソードと単極性うつ病エピソードは、ドーパミンとセロトニンのレベルが類似していることを特徴としています。再発数を一致させると、双極性II型うつ病エピソードは、ノルエピネフリンのレベルが単極性うつ病エピソードに匹敵するレベルと関連している。多くの類似点があるにもかかわらず、1つの顕著な違いが浮かび上がってきます。細胞内メカニズムと睡眠不足の両方の研究は、躁病の生涯歴を持つ人々は、課題に直面したときに神経伝達物質を調節する能力に欠陥がある可能性があることを示唆しています。このような規制の欠陥は、より急速な軌道修正や、環境問題に対する脆弱性の増大という形で明らかになることが予想される。次に、コースパラメータと心理社会的トリガーの復習に移ります。
7.障害の経過
このセクションでは、発症年齢、エピソードの頻度、期間、重症度など、さまざまな経過パラメータを調べます。現在の質問については、双極性障害内のうつ病の経過を単極性障害と比較して検討する必要があります。双極性障害の極性特異的な情報を提供する比較的少数の研究を検討する。
7.1. 双極性うつ病と単極性うつ病の研究
国際的に38000人の参加者からのデータを含むある大規模な症例登録研究では、双極性障害の発症年齢は単極性うつ病の発症年齢よりも6歳若かった(Weissman et al., 1996)。それにもかかわらず、うつ病の発症は個別に検討されませんでした。
レトロスペクティブ研究からの証拠は、双極性障害は単極性障害よりも抑うつエピソードが多いことを特徴としていることを示唆しています (Roy-Byrne et al., 1985)。いくつかの研究は、双極性うつ病は単極性うつ病よりも発症が短く、早いことを示唆しています(Furukawa et al., 2000;Mitchell等、1992年;Roy-Byrne et al., 1985)。それにもかかわらず、この分野での知見は一貫しておらず、2つの大規模な研究で、単極性うつ病と双極性うつ病の間にエピソードの長さに差がないことがわかった(Coryell, Andreason, Endicott, & Keller, 1987;Kessing & Mortensen, 1999)。
研究間の結果の違いは、時間の経過に伴う性別またはエピソードの長さの変化が原因である可能性があります。単極性うつ病の男女比と並行して、双極性うつ病は男性よりも女性に多く見られます(Leibenluft、2000)。あるレトロスペクティブ研究では、双極性うつ病エピソードの長さが15年間で短縮されたことが報告されている(Berghöfer, Kossmann, & Müller-Oerlinghausen, 1996)。
もちろん、時間的特徴を超えて、他の研究は重症度に焦点を当てています。ここでは、入院率は、抑うつ症状の重症度を反映する場合と反映しない場合がある幅広いパラメータによって影響を受けることが示されているため、症状インタビューを使用して重症度を測定した研究に焦点を当てます。Ahearn and Carroll(1996)は、双極性うつ病と単極性うつ病の間で症状インタビューを用いて測定したエピソードの重症度に有意差はなかったと報告したが、双極性うつ病の参加者は短期的な気分変動が大きかった。さらに、現在うつ病の単極性障害と双極性障害の患者を比較したところ、症状の重症度や社会的障害の点で差は認められなかった(Dorz, Borgherini, Conforti, Scarso, & Magni, 2003)。
要するに、双極性うつ病は、単極性うつ病と比較して、発症年齢が若く、エピソードの頻度が高く、短期的な気分変動が大きいことと関連しているようです。エピソードの長さに一貫した違いは見られませんでしたが、いくつかの研究では、双極性うつ病のエピソード期間は単極性うつ病と比較して短いことが示唆されています。うつ病の重症度は、双極性障害と単極性障害で同等であるようです。
8.症状
障害の経過を超えて、別の比較には、双極性うつ病および単極性うつ病における特定のうつ病症状の評価が含まれます。初期の研究では、単極性うつ病は双極性障害よりも典型的な植物症状や精神運動症状を特徴とし、体重減少(Abrams & Taylor, 1980)や初期不眠症(Brockington, Altman, Hillier, Meltzer, & Nand, 1982)などが挙げられていた。対照的に、双極性うつ病は、過眠症などのより非定型的な症状と関連していた(レビューについては、Depue & Monroe, 1978を参照)。また、単極性うつ病は、双極性うつ病よりも不安、怒り、興奮などの情緒症状が強いと考えられていました (Katz, Robins, Croughan, Secunda, & Swann, 1982)。
それにもかかわらず、最近の調査結果ははるかに一貫性がありません。実際、2件の文献レビューで、特定の症状に対する双極性うつ病と単極性うつ病の違いが検討されている。これらのレビューでは、睡眠(Goodwin & Jamison, 1990)や自殺傾向(Lester, 1993)について、グループ間で一貫した違いは認められていない。このようなわずかな結果にもかかわらず、グループの違いを特定できなかったのは方法論の問題によるものだと主張する人もいるかもしれません。交絡変数に対する制御の役割を調べるために、主要な方法論的特徴によって論文を分類した。表1に示すように、方法論的対照が最も少ないものから最も大きいものへと研究を分類した。最も厳密な研究は、投薬の管理(すなわち、薬剤のウォッシュアウト期間または参加者が使用した薬剤の比較)と、交絡する人口統計学的変数に対する何らかの制御を伴う研究であった。次の研究グループには、主要な人口統計学的変数(すなわち、年齢と性別)またはうつ病のサブタイプ(すなわち、憂鬱質または内因性)について、薬物療法をコントロールせずに参加者を照合した研究が含まれる。より厳密でない研究グループでは、人口統計学的変数や病気の経過(すなわち、発症年齢)についてグループ間で有意差は認められなかったが、多くの場合、薬物療法の同等性は検証されなかった。最も厳密でない研究では、人口統計学的、症状、または治療特性に関する潜在的なグループ差を管理または評価していなかった。
すべての研究において、グループを一貫して区別しているように見える症状は4つだけです:単極性うつ病の人は、双極性うつ病の人と比較して、不安、活動、身体化が多く、無快感症が少ないという特徴があります。しかし、最も強力な方法論は、症状が双極性障害と単極性障害に使用される異なる薬物治療の単なる症状ではないことを確認するために、症状評価の前に薬物ウォッシュアウト期間を含めることです。薬物療法をコントロールする研究はほとんどないが、薬物ウォッシュアウト研究では、不安、活動、身体化における集団差が一貫して見出されている(Beigel & Murphy, 1971;Katz等、1982年;Kuhs & Reschke, 1992;Kupfer et al., 1974)。方法論間の結果は一貫していなかったが、食欲減退(Gurpegui, Casanova, & Cervera, 1985)と興奮(Beigel & Murphy, 1971;Katz et al., 1982)は、薬物ウォッシュアウト期間を含む3つの研究において、双極性うつ病よりも単極性うつ病に多く見られることがわかっています。
それにもかかわらず、他の症状の結果はそれほど明確ではありません。睡眠に関する所見 (Brockington et al., 1982;ジャイルズ、ラッシュ、およびロフワーグ、1986;Kuhs & Reschke, 1992;Mitchell et al., 2001)、怒り(Beigel & Murphy, 1971;Brockington等、1982年;Gurpegui et al., 1985)、精神運動遅滞(Mitchell et al., 1992, 2001;Parker, Roy, Wilhelm, Mitchell, & Hadzi-Pavlovi, 2000)、精神病 (Beigel & Murphy, 1971;ブラック&ナスラッラー、1989年。ブレスラウ & メルツァー, 1998;Brockington等、1982年;Guze, Woodruff, & Clayton, 1975;Mitchell等、2001年;Parker et al., 2000)、憂鬱症(Coryell et al., 1989;Endicott等、1985年;Parker et al., 2000)、および気分反応性(Brockington et al., 1982;Mitchell等、2001年;Parker et al., 2000)は、研究間で一貫していなかった。
結論は、測定機器、サンプル定義、および統計的アプローチの問題によって制限されますが、単極性うつ病と双極性うつ病の間の多くの違いは一貫していません。ほとんどの研究では、非定型植物症状など、伝統的に双極性うつ病に起因する特徴について、単極性うつ病と双極性うつ病の間に違いは見られませんでした。症状の重症度の違いも同様に不明である。実際、強い矛盾は、この文献の解釈の可能性を示唆している。ほとんどの研究では、単極性うつ病と双極性うつ病の個々の症状を比較して、多数の個別の統計的検定を行っています。通常、これはアルファレベルを補正せずに行われます。その結果、タイプIエラーのリスクが高くなり、症状の違いの報告が水増しされる可能性がある。文献に対するこれらの制限にもかかわらず、単極性うつ病と双極性うつ病の間にはいくつかの違いが現れているようです。具体的には、単極性うつ病は、より一般的な不安な気分状態、活動、および身体化と関連しており、より大きな不安のパターンを示唆しています。
9.うつ病の心理社会的前例
双極性うつ病と単極性うつ病の違いを示す可能性のある別の研究分野は、社会環境に対する反応性です。長年にわたり、単極性うつ病は人生のストレス要因に対する反応であるのに対し、双極性うつ病は内因性の生物学的プロセスの展開であるという仮定がありました。しかし、最近成長している分野は、双極性障害の経過に対する心理社会的前例の影響を文書化しています。それにもかかわらず、ほとんどの研究は、躁病とうつ病の影響を調べる際に、それらを別々に研究していません。双極性障害における心理社会的研究の2つの大きな分野は、表現された感情と否定的なライフイベントの役割に焦点を当てており、どちらも再発のリスクの増加に関連しています(Ellicott、1989;ジョンソン&ロバーツ、1995年;Miklowitz, Goldstein, Nuechterlein, & Snyder, 1988;Priebe, Wildgrube, & Muller-Oerlinghausen, 1989)。双極性障害では、家庭環境や生活ストレッサーなどの社会的変数に加えて、性格や認知などの心理的変数が症状の重症度と相関している(cf., Hammen, Ellicott, & Gitlin, 1992;Hammen, Ellicott, Gitlin, & Jamison, 1989)。心理社会的変数が双極性障害の経過において重要な役割を果たしているように見えることを考えると、双極性うつ病と単極性うつ病の心理社会的誘因はどのように重なり合うのでしょうか?
単極性うつ病の経過における心理社会的変数の役割は、膨大な文献によって裏付けられています。単極性うつ病の経過に関連する変数には、感情の表現、ネガティブなライフイベント、夫婦間の葛藤などがあります (Brown & Harris, 1978, 1989;Butzlaff & Hooley, 1998;Davila & Bradbury, 1998)。さらに、広範な研究により、性格特性と認知スタイルが単極性障害の経過と関連している (Clark, Watson, & Mineka, 1994;Coyne & Whiffen, 1995;Klein, Durbin, Shankman, & Santiago, 2002)。次のセクションでは、単極性うつ病と双極性うつ病における特定の心理社会的所見を比較します。
9.1. 社会環境変数
双極性障害のライフイベントやエピソードに焦点を当てた研究は多いが、これらの研究のうち、前向きなものはほとんどなく、症状や病理学によって引き起こされないものとして定義される独立したイベントを区別したものはほとんどない(レビューについてはJohnson & Roberts, 1995を参照)。さらに、多くの研究は躁病のみに注目しているため、双極性障害のうつ病に光を当てていません。双極性うつ病に関しては、3つの研究で、参加者の約0 8%がユーチミック期間の前に重度の独立したライフイベントを経験していたのに対し、参加者の約11〜28%が抑うつエピソードの前にそのようなイベントを経験していたことがわかった(Hunt, Bruce-Jones, & Silverstone, 1992;Malkoff-Schwartz et al., 1998;McPherson, Herbison, & Romans, 1993)。したがって、双極性うつ病エピソードの発症前にライフイベントの発生率が上昇しているように見えます。しかし、より敏感で制御されたデザインでは、ライフイベント後に同じ個人内で症状が変化するかどうかを評価する必要があります(より詳細な議論については、Norman & Malla, 1993を参照)。このような被験者内デザインの重要な利点は、エピソードに対する個々の脆弱性の違いを制御できることです。また、プロスペクティブデザインは、評価の時間間隔が短いため、レトロスペクティブデザインよりも記憶のエラーと関連しにくいという点でも有利です。前向き研究では、ネガティブなライフイベントが抑うつ症状(Johnson et al., 1999)やエピソード発症(Ellicott, Hammen, Gitlin, Brown, & Jamison, 1990;Malkoff-Schwartz et al., 1998)。したがって、横断的解析と前向き解析の両方で、重篤な負のライフイベントが双極性うつ病に関連しているようである。
ライフイベントは、双極性うつ病と単極性うつ病に同じ程度の影響を及ぼしますか?あまり知られていない。双極性障害および単極性障害の参加者は、うつ病エピソードの前に重度の独立したライフイベントを報告することがわかっています。それにもかかわらず、方法論の違いにより、研究間の比較は困難である。うつ病とライフイベントに関する独創的な研究は、単極性うつ病患者の50%が、エピソードに先立つ期間に重度の自立したライフイベントを経験したことを示唆している(Brown & Harris, 1978)。Malkoff-Schwartz et al.(1998)は、双極性うつ病のサンプルにおいて、双極性障害の参加者では、対照期間中よりも抑うつエピソードの発症前に重度のライフイベントがより頻繁に起こることを発見しました。当然のことながら、双極性障害の人は、単極性障害の人よりも生涯を通じてストレスの多い出来事を経験します (Bidzinska, 1984;Hall, Dunner, Zeller, & Fieve, 1977;Perris, 1984)。より中心的な問題は、双極性うつ病が単極性うつ病と同様にライフイベントによって引き起こされる可能性が高いかどうかです。この問題を検討した2つの研究では、単極性うつ病と双極性うつ病のうつ病の引き金は、ライフイベントが等しく一般的であるように思われた(Hirschfeld & Cross, 1982;Perris, 1966)。人生のストレスを調べる新しい方法で、Isometsa, Heikinen, Henriksson, Aro, and Lonnquist (1995) は、自殺完了後の近親者インタビューは、自殺した双極性障害と単極性障害の人が自殺前に同等のレベルのストレスを経験していたように見えることを示唆していると報告しています (Isometsa et al., 1995)。社会的支援の低さは、単極性うつ病と双極性うつ病の両方でうつ病のより頻繁なエピソードと関連しています。双極性うつ病では、社会的支援はライフイベントの緩衝において中程度の効果量を示した(r2=0.07;Johnson et al., 1999)。同様に、単極性障害では、年齢と慢性性をコントロールした後、社会的支援は抑うつエピソードからの回復と有意に関連していた (Veiel, Kuehner, Brill, & Ihle, 1992)。
要するに、ネガティブなライフイベントと社会的支援は、双極性うつ病や単極性うつ病の重要な要因であるようです。これまでのところ、双極性うつ病と単極性うつ病の病歴を持つ個人が、ライフイベント後の再発に対して同等に敏感であるかどうかを直接調べた研究はありません。このようなデザインは、双極性障害と単極性障害が、チャレンジ後の規制強度において同等であるかどうかを検討する別の方法になります。基礎となる生物学的な調節力が低い人は、ライフイベントの後により脆弱になる可能性があると予想する人もいるかもしれません。これらの質問を評価するには、被験者内の前向きデザインが必要です。
9.2. 性格特性
双極性障害におけるパーソナリティの役割は、精神力動理論の初期から関心のあるトピックでした。興味深いのは、双極性うつ病の性格特性が病気の経過を予測するかどうかです。2つの研究により、神経症的傾向は時間の経過とともに抑うつ症状の増加と関連しているが、躁病症状とは無関係であることがわかった(Heerlein, Richter, Gonzalez, & Santander, 1998;Lozano & Johnson, 2001)。このような発見は、神経症傾向が単極性うつ病に最も関連する人格変数であることを一貫して発見してきた単極性うつ病の文献と一致しています(Gunderson, Triebwasser, Phillips, & Sullivan, 1999)。要するに、神経症傾向は、うつ病が単極性障害か双極性障害かに関係なく、抑うつ症状の増加と関連しているようです。
9.3. 認知スタイル
NIH-PA 著者原稿 NIH-PA 著者原稿 NIH-PA 著者原稿 急速循環双極性障害の初期の研究は、自伝的記憶の情動価数とエピソードの極性の間に相関関係があることを発見しました (Weingartner, Cohen, Murphy, Martello, & Gert, 1981)。同様の効果は、非臨床サンプルにおける肯定的および否定的な気分の誘導に反応して誘発され、気分一致記憶はより容易にアクセスできることがわかった(Teasdale & Fogarty, 1979;Teasdale, Taylor, & Fogarty, 1980)。これらの研究は、気分一致記憶と気分依存記憶を調べる一連の研究を開始しました (Blaney, 1986;Bower、1981年)。さらなる研究により、双極性障害における気分エピソードが自伝的想起の価数に影響を与えるという発見が再現された(Eich, Macaulay, & Lam, 1997)。近年、認知モデル(Leahy, 1999)や双極性障害の治療マニュアル(Basco & Rush, 1996;Newman, Leahy, Beck, Reilly-Harrington, & Gyulai, 2002;スコット、1995)。次のセクションでは、認知スタイルに関する現在の研究をレビューし、躁病ではなくうつ病に関連するスタイルに焦点を当てます。うつ病中、寛解期の認知スタイルに焦点を当てた研究と、うつ病を予測する認知スタイルに研究を分けています。
9.4. 抑うつエピソード中の認知
抑うつエピソード中に認知が評価されるとき、単極性障害に匹敵する双極性障害は、帰属スタイル質問票 (Seligman et al., 1988)、自動思考質問票 (Hill, Oei, & Hill, 1989;Hollon, Kendall, & Lumry, 1986)、および機能不全態度尺度 (Hollon et al., 1986;Scott & Pope, 2003)。単極性うつ病の患者と同様に、双極性うつ病の患者は自尊心が低い (Ashworth, Blackburn, & McPherson, 1982;ロイ、1991;Scott & Pope, 2003)。さらに、失敗の帰属は、単極性うつ病と双極性うつ病の両方でうつ病の重症度と相関しています (Seligman et al., 1988)。現在単極性障害のエピソードがある人と現在双極性うつ病を患っている人は、出来事に関する否定的な帰属と、ストループの色命名課題に対する否定的な言葉からの干渉の尺度で同等であるようである(Lyon, Startup, & Bentall, 1999)。
9.5. 寛解期の認知
単極性うつ病と同様に、双極性うつ病の人の負の認知は、ユーチミック期に減少する(Johnson & Kizer, 2002を参照)。しかし、寛解期に寛解した双極型群と単極型群を直接比較した研究はほとんどない。ある研究では、寛解した双極性障害の参加者は、寛解した単極性うつ病の参加者よりも高い自尊心を報告した (Ashworth, Blackburn, & McPherson, 1985)。これらの知見は、双極性障害の安定した側面としての否定的な認知の証拠が乏しいことを示唆している。しかし、一連の方法論的問題があり、寛解期の不適応な認知スタイルを正確に評価する能力を妨げている可能性がある。
第一に、「躁病防衛」(cf. Klein, 1994)の精神力動学の伝承は引き続き注目されており、いくつかの重要な評価の問題を示唆している。つまり、多くの認知理論家は、双極性障害の個人間の防御性によって評価が複雑になると仮定しています。双極性障害の人は、防御性の標準的な尺度で高いスコアを得ることはありませんが (Donnelly & Murphy, 1973;Donnelly, Murphy, & Goodwin, 1976)、帰属スタイルの尺度、つまり個人がネガティブなライフイベントをどのように解釈するかは、防御性を低下させる可能性があると主張する人もいる(Lyon et al., 1999)。この考えと一致する一連の知見では、寛解した双極性障害の人は、明白な尺度でより高い自尊心を報告したが、仮定の否定的な出来事の帰属を説明するように求められたとき、彼らの回答パターンは、単極性うつ病の病歴を持つ参加者に匹敵するものであった(Winters & Neale, 1985)。それにもかかわらず、他の研究では、寛解した双極性うつ病は、寛解した単極性うつ病と比較して、ネガティブな出来事に関する不安定な帰属と関連していることがわかっています (Tracy, Bauwens, Martin, Pardoen, & Mendlowicz, 1992)。したがって、所見は完全に一貫しているわけではありませんが、否定的な認知をあまり明白でない方法で評価する尺度を使用することが重要かもしれません。
第二に、気分誘導プロトコルのようなスキーマを活性化する手順を用いた研究はほとんどない(Williams, Watts, MacLeod, & Mathews, 1997)。Teasdale and Barnard (1994) は、うつ病は脆弱な集団の気分状態依存性認知によって維持される可能性があることを示唆しています。悲しい気分のときの認知を研究することは、不安や抑うつを抱える人々の情報処理バイアスを特定するのに役立つようです(cf. Ingram, Bernet, & McLaughlin, 1994)。認知機能を測定する前に自己焦点課題を使用したある研究では、寛解した双極性障害の参加者は、正と負の両方の価数を持つ単語の待ち時間が短く、対照群よりも高いDASスコアを示しました(Lex、2000)。この研究は、スキーマ活性化手順が、寛解した双極性障害の人々における正と負の両方の情報処理バイアスを特定するのに役立つ可能性があることを示唆しています。
最後に、躁病の病歴を持つすべての人がうつ病を経験するわけではありません。1件の研究は、うつ病の病歴を調べることの重要性を支持している。軽躁病の既往歴のある参加者のうち、うつ病の病歴のない参加者は、否定的な認知スタイルの点で正常な対照と差がなかった。対照的に、うつ病の既往歴のある人は、否定的な認知スタイルを示しました (Alloy, Reilly-Harrington, Fresco, Whitehouse, & Zechmeister, 1999)。したがって、うつ病の病歴のあるサンプルを選択することで、ネガティブな認知スタイルに関する調査結果の一貫性を高めることができる可能性があります。
9.6.寛解中の認知スタイルに関する調査結果の要約
双極性障害の認知脆弱性、特にうつ病歴の変動に関する研究では、いくつかの方法論的問題に注意する必要があります。これらの問題を説明できなかった研究では、寛解した双極性障害の人の否定的な認知スタイルの証拠は非常に限られています。しかし、研究者がうつ病の病歴のある人だけに焦点を当てたり、スキーマ活性化手順を使用したりした場合、調査結果は、寛解期の双極性障害がうつ病の認知スタイルによって特徴付けられることを示唆しています。
9.7. うつ病の予測因子としての認知スタイル
証拠は、双極性障害の少なくとも一部の個人が否定的な認知スタイルを持っていることを示唆しています。認知スタイルは、単極性うつ病の病歴を持つ人々の間で普遍的であるとは思われないが、その存在は再発を予見するものである(Segal, Gemar, & Williams, 1999)。いくつかの研究は、双極性障害でも同様のパターンを示唆しています。そのような研究の1つでは、単極性障害または双極性スペクトラム障害のいずれかの生涯歴を持つ大学生の間で、負のライフイベントとの相互作用における自己参照的な負の符号化は、1か月後の抑うつ症状の分散の11.7%を予測しました(双極II型と単極性の参加者を合わせた)。2番目の研究では、双極性I型サンプルにおいて、ネガティブな自動思考、機能不全の態度、およびポジティブな自動思考の少なさが、時間の経過とともにうつ病の増加を予測したことがわかった(Johnson & Fingerhut, 2004)。最後に、自尊心の低さは、時間の経過とともにうつ病の増加を予測することがわかっています(Johnson, Meyer et al., 2000)。したがって、ネガティブな認知スタイルは、単極性うつ病と双極性うつ病の両方を予測しているようです。それにもかかわらず、これらの研究のいずれも、単極性うつ病と双極性うつ病に対する認知変数の効果を比較していなかった。したがって、単極性うつ病と双極性うつ病に対する認知の相対的な影響を比較するさらなる研究が必要である。
10.心理社会的治療
単極性うつ病と双極性うつ病の認知的および性格的類似性により、単極性うつ病の心理社会的治療は双極性うつ病にも同様に効果的であるように思われます。躁病の治療に使用される気分安定剤はうつ病にそれほど効果的ではないという事実に照らして、同等の有効性を示すことがより重要になります (Hlastala et al., 1997)。双極性障害に対する2つのよく研究された介入である家族心理療法と対人心理療法は、うつ病を緩和するが、躁病を緩和することはないことがわかっています(Frank et al., 2000;Miklowitz等、2000年)。同様の治療法が単極性うつ病に有効であることがわかっており、双極性うつ病は単極性うつ病に用いられた心理社会的介入に反応する可能性があることが示唆されている (DeRubeis & Crits-Christoph, 1998;Frank et al., 2000;Kolko, Brent, Baugher, Bridge, & Birmaher, 2000)。
11.要約と結論
本レビューでは、単極性うつ病と双極性うつ病を直接比較した文献は嘆かわしいほど少なく、一部の地域では一貫性のない結果に悩まされていることが示唆された。そのため、結論はある程度の注意を払って行う必要があります。根本的には、双極性うつ病と単極性うつ病は個別の診断カテゴリーであるかどうか、そしてこれらのカテゴリーを区別すべきかどうかという疑問を投げかけます。これらの疑問を探求するための自然な技術は、Meehlらによって仮定されたMAXCOV手順です(Meehl、1973;Meehl & Yonce, 1996)は、分類性、または潜在的な概念が単一のグループで構成されているか複数のグループで構成されているかを判断します(Meehl、2004)。双極性うつ病と単極性うつ病の鑑別をこのように調査した研究は、今日まで知られていない。それにもかかわらず、単極性うつ病と双極性うつ病の間にはいくつかの共通点が浮かび上がってくるようです。共通点を論じることは、致命的な欠陥のある研究アプローチである「帰無仮説の証明」を試みることになりかねません。例えば、遺伝的脆弱性と神経伝達物質の活性に関する研究の多くは、単極性うつ病と双極性うつ病の間に違いがないことを示唆しています。しかし、おそらくもっと重要なことは、差を認めない研究を超えて、単極性うつ病と双極性うつ病の両方の予測因子も蓄積され始めていることです。これらの予測研究は、両方のグループ内で並列するプロセスを示すことによって「帰無仮説を証明しよう」とするよりもはるかに進んでいます。例えば、ネガティブなライフイベント、社会的支援の低さ、不適応な認知スタイルなどの心理社会的前例は、双極性うつ病と単極性うつ病の両方を予測しているようです。これらの予測因子を考えると、双極性うつ病の治療における単極性障害のために開発された心理的治療の適用可能性を初期の証拠が支持していることは驚くべきことではありません。要するに、双極性うつ病と単極性うつ病は、心理社会的予測因子と神経伝達物質の相関関係に同程度に関連しているようであり、同様の心理社会的介入に適している共通の病因を指摘している。
うつ病と躁病の併存疾患が高いこと(Kessler et al., 1997を参照)と、躁病の発端者の近親者におけるうつ病のリスク増加(Plomin, DeFries, McClearn, & Rutter, 1997を参照)は、躁病と抑うつエピソードが2つの別々のプロセスではなく、同じ障害の対極であることを示唆している可能性があると示唆する人もいます。個人および家族内の躁病とうつ病の併発に関するこれらのデータは、これらの症候群が1つの疾患プロセスの結果であると考えるための強力な理論的根拠を提供しますか?単極性うつ病と双極性うつ病の間に強い類似点があることを考えると、より正確な病理学は、躁病とうつ病を併存することもある別々の障害として分類することかもしれません。例えば、McGuffin et al.(2003)は、躁病とうつ病の遺伝的影響は分離可能であるが、相関関係があることを示唆している。単極性うつ病と不安症の間の強い遺伝的および併存疾患の重複は、躁病とうつ病の重複を熟考するための優れたヒューリスティックを提供する可能性があります。うつ病や不安神経症には、一般的でユニークな危険因子がある可能性があります。うつ病と不安神経症を別々の障害として分類することは、それぞれに関与する別々のプロセスの理解に役立っています。もし私たちの命名法が不安を伴ううつ病を単一の障害として分類していたとしたら、それぞれの固有の危険因子に関する私たちの知識ははるかに少なくなるでしょう。おそらく、気分障害を単極性うつ病と双極性うつ病に分けるよりも、併存する躁病に関係なく、うつ病を調べる方がこの分野に役立つでしょう。
現在、双極性障害の最も倹約的な概念化は、躁病とうつ病という2つの異なる、しかし非常に併存する症候群のプロセスを含むモデルであるようです。悲しいことに、現在の命名法は研究の多くを非常に深く形作っているため、これが正確であるかどうかを実証的に調べる試みは比較的少ないです。単極性うつ病と双極性うつ病がどの程度類似しているかについては、さらなる研究が続けられるべきであるが、これは困難な課題である。単極性うつ病と双極性うつ病に見られる違いは、うつ病自体の違いによるものではなく、むしろ躁病症状の併発、以前の躁病エピソードの瘢痕化、または躁病の脆弱性に起因する違いである可能性があります。しかし、方法論的なハードルはあるものの、躁病とうつ病を別々の障害プロセスとして区別することで、研究者は双極性うつ病の治療法や病因モデルを設計する際に、豊富な単極性うつ病の文献から学ぶことができるようになる。豊富な文献は、単極性うつ病がさまざまな症状と病因学的影響を伴う障害であり、おそらく多様なサブタイプのセットとして最もよく概念化されていることを示しています。単極性うつ病と双極性うつ病のサブタイプの問題を比較することを検討した研究はほとんどありません。同様に、遺伝と神経生物学を理解する上で、根本的な再発がいかに重要であるかについての単極文献の豊富な例にもかかわらず(cf. Dunner, 1993)、双極性障害の文献は、ほぼ例外なく、うつ病の再発の役割を考慮していない。うつ病の不均一性のこれらの基本的な側面を考慮する際のギャップは、生涯うつ病を双極性障害の躁病とは異なる特徴としてラベル付けできなかったことによって引き起こされたと考えています。
単極性うつ病と双極性うつ病には強い重複があるにもかかわらず、単極性うつ病と双極性うつ病を区別する変数がいくつかあります。単極性うつ病は、双極性うつ病よりも不安と興奮を特徴とするという比較的一貫したエビデンスがある。このパターンは別として、調節不全はうつ病と躁病の両方に関与する危険変数であると思われるが、単極性障害よりも双極性障害と強く結びついている。この論文は、細胞内メッセンジャーシステムと睡眠不足への応答に関する生物学文献から浮かび上がっていますが、コースパラメータに関する調査結果と一致しています。つまり、調節が不十分な生物学的システムは、症状のより急速な変化に反映されるはずです。一致して、双極性障害は、単極性うつ病よりも発症年齢が早く、再発が早く、気分の変動に関連しています。
Hollon (1992) は、調節不全は単極性うつ病を理解する上で重要であると述べていますが、調節不全は双極性うつ病の症状を理解する上でさらに重要である可能性があります。このモデルから予測される1つの予測は、双極性障害は、単極性うつ病よりも心理社会的ストレッサーに対するより誇張された反応と関連している可能性があるということです。これをテストするには、より慎重な縦断的研究が必要です。
12.将来の方向性
この分野で尋ねられた質問と研究デザインは、双極性うつ病と単極性うつ病をユニークな存在と見なすという決定によって長い間影響を受けてきました。研究者は単極性障害または双極性障害のいずれかを専門とすることが多く、これら2つの領域間の交配受精は、いくつかの注目すべき例外にもかかわらず、理想的よりも遅くなっています。私たちは、この2つの状況におけるうつ病が本当にユニークなものなのかという疑問を再び提起する時期に来ていると考えています。単極性うつ病分野の研究パラダイムが双極性うつ病にどの程度うまく適用されているかを考えると、双極性うつ病と単極性うつ病が実際に異なるかどうかを評価するには、より慎重な研究が必要である。現在入手可能な証拠の重みに基づいて、我々は生物学的文献(Joffe et al., 1999)に基づく最近の提案に同意する。つまり、うつ病の有無にかかわらず躁病を評価するために命名法を再編成することを検討する時が来ました。今後の研究では、単極性うつ病と単極性躁病の比較を通じて、症候群に別々に焦点を当てるべきであると主張する。躁病とうつ病を単なる学術的な演習ではなく、別々の症候群として区別することは、研究デザインを改善するために不可欠です。躁病とうつ病を双極性障害や単極性障害としてではなく、別の疾患として研究することで、この分野は、現在の命名法では不可能な、これらの現象間の類似性と独自性のあるプロセスを解明することができる。
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