第11章　困難な患者 

心理療法士の成功の秘訣は、それほど深刻な問題を抱えていない患者を治療することです。これは皮肉な発言ではありません。人間の幸福という観点から言えば、明確な問題を抱えている基本的に健康な人に対する短期間のセラピーは非常に価値があるからです。しかし、精神科医、一般開業医、心理学者、ソーシャルワーカーの通常の専門的仕事においては、そのような患者は避けられず存在し、多くの場合要求が厳しいという事実など、さまざまな理由から、より問題を抱えた患者に注意を払う必要がある。研修医の精神科医の経験は、非精神病患者の大部分を占める傾向があります。さらに、一部の病状患者に対する心理療法は非常に効果的ですが、必ずしも長時間かかる必要はありません。しかしそれは害を及ぼす可能性もあります。 

困難な患者は必ずしも重篤な患者であるとは限りません。場合によっては、困難は心理療法の不適切な選択を反映している可能性があります。慎重な評価と、目的と方法について患者と明確に話し合うことで、その可能性は低くなります。また時には、不完全なテクニックやぎこちない逆転移という形でセラピストの困難を表すこともあります。しかし、自殺をほのめかしたり、過剰摂取したり、自分で手を切ったりする患者、転移関係の「あたかも」の質を見失った患者は、通常、平均よりも病状が悪化しています。また、より困難な逆転移反応を引き起こし、それに反応している可能性もあります。セラピストの反応の隠れた認識されていない側面が困難の一因となっている可能性があるため、そのような患者の世話をするセラピストは常に監督によって助けられます。ほとんどの場合、セラピストが冷静に一線を抑え、治療の焦点となる問題に関連付けることで転移を理解できれば、状況は収まります。この封じ込めは有益な経験となり、患者が自分の感情をよりコントロールできるようになります。自分の気持ち。逆の状況では、患者が共謀的な反応を知覚したり、共謀的な反応を与えられたりすると、憂慮すべき事態として経験されます。このような困難な転移-逆転移反応が現れる患者は、「統合失調症」、「境界線」、または「自己愛性パーソナリティ障害」と分類される可能性が高く、これらの分類は正確な診断基準に使用されます。この分類に属する患者は、主な症状に応じてさまざまに分類されますが、必ずしも有益であるとは限りません。精神分析による分類の基礎は、「人格障害」、「精神障害」、または「依存症」です。 、そして使用される用語は、そのような患者は、生活や人間関係における問題が不十分で不完全に発達していることの表現であるという点で、それほど病気のない患者とは異なります。これらの患者は、自意識や他者との満足な関係を維持する能力の障害が、多くの場合、特定の状況において複数の形で表れます。忍耐強い。これらの方法には、制御不能な混乱した感情の爆発、演技、他人への執着依存、性的に倒錯した行動、個人の崩壊の恐ろしい経験、非現実感、麻痺する強迫状態、領域またはエピソードによる投影の防御の大量使用などのヒステリックな行動が含まれます。偏執的な思考、自己への攻撃、または自己の深刻な剥奪。 「普通の神経症者」は、感情、身体的症状、象徴的または魔術的な思考や行動の否定、人格や人間関係の形態への制限など、安全を感じるために依存するさまざまな手段によって重大な制限を受けている可能性がありますが、これらはより病気の患者はコントロールを失います。彼らは「病気の軽い患者が内包しているもの、あるいはある種の人生を構築しているものを演じている。」 

PSMに関して言えば、彼らはより不安定で矛盾した自己理論、より恣意的で一貫性のない自己判断の根拠、矛盾する意図的な台本のさらなる混乱、より歪んで統合が不十分で単純な世界の図式表現、そして混乱を抱えています。自己自身と自己-他者のスクリプトは、投影と投影の同一化として現れます。この要約から明らかなように、私たちはカテゴリーではなく程度の問題を扱っているため、治療のための患者の選択には依然として問題があります。複数の症状学は深刻な問題に注意を引くかもしれないが、強迫観念や統合失調症（つまり、冷淡で、無関心で、知的化した）他者との関わり方によって抑制されている障害の程度を認識することは、より難しいかもしれない。心理療法の対象と考えられている患者の病歴の中に、能力が持続している分野の証拠がある場合、またはある人間と良好な前向きな関係があった、あるいは現在ある場合、セラピストはある程度の安心感を得て、他の人からの警戒心を和らげることができるかもしれません。極度の混乱が生じている地域。ほとんどの人は、明らかな統合失調症または重度の内因性うつ病がある患者は精神療法を受けられず、薬物療法の必要性を示していることに同意するでしょう。しかし、精神病エピソードを経験したことがある患者、または何らかの精神病症状を経験している患者も多く、治療を受けられる可能性があります。これが事実であるという判断は、上で挙げた「緩和する状況」と、評価セッションを通じての患者と治療者の関係の進展にも基づくだろう。軽蔑や破壊的な羨望の初期の証拠がある場合、またはおそらくそのような感情を覆い隠す理想化がある場合、治療の道は嵐になる可能性が高く、一方で治療プロセスについての現実的な理解を表明し、一部の人々と接触することは困難です。この段階での憂鬱や不安は前向きな兆候です。 

どのような治療法を提供するか、患者にどの程度の変化を与えるかについての決定は難しく、これについてはほとんど合意が得られていません。正統派の精神分析治療は、たとえ治療が受けられる少数の人であっても、おそらく不適切である。なぜなら、これらの患者は容易に闘争と侵食的な治療関係に閉じ込められる可能性があるからである。分析手法のバリエーションは、現在、熱い議論のテーマとなっていますが、未解決です。 Winnicott (1965) は、これらの患者の必要性は、象徴的な「保持」と「不器用な自我サポート」の提供であると主張し、それは「乳児の世話における母親の仕事と同様に、患者の崩壊傾向を暗黙のうちに認めている」 、存在しなくなる、永遠に落ちる。」強度と長期間の治療が、再統合のための十分な基礎を提供する唯一の方法である可能性があります。このタイプの研究は本書の範囲外ですが、これに言及している文献の一部はこの章の考察セクションで言及されます。このアプローチには、状況が長期契約を可能にする場合にのみ正当化される、患者のある程度の退行を受け入れることが含まれる場合があります。しかし、他のアプローチも多くの患者にとって満足のいくものであるようです。重度の依存や退行のリスクが少ないグループ療法は、これらの患者にとって非常に役立つ場合が多く、病気の少ないグループメンバーはグループに彼らがいることで助けられる可能性があります(Pines 1981)。ただし、グループで作業するにはある程度の共有能力が必要ですが、それが常に利用できるわけではありません。

この章では、他の 2 つのアプローチについて説明します。 1つ目は、非常に限られた治療時間を意図的に提供することであり、退行の可能性を最小限に抑え、アンビヴァレンスに対する患者の認識を最大限に高めるように設計されており、同時に精力的かつ協力的に説明的な概念を提供し、拡大することができる直接的な方法を使用します。患者のコントロール。このアプローチは、このような病気の患者の場合と同様に、積極的な方法を追加することで患者の自分の能力に対する感覚が拡大し、提供される限定的なケアは患者が新しいリソースを見つけられるという期待を暗黙的に伝えるという信念に基づいています。この方法は、彼の価値とパフォーマンスに関する彼の仮定と予測を変えるのに役立ちます。完全に解釈的な方法で行われる治療における退行転移に伴う無力感の高まりと結びついていない場合、非常に両価的な転移の経験はそれほど怖くありません。 2 番目のアプローチには、慎重に計画された施設内ケアの短期間の提供が含まれます。 

厳密に限定された治療法: 2 つの症例履歴

ケイト

ケイトは 16 歳から 20 歳まで精神科の治療を受けており、その間、統合失調症と診断され 1 年間入院患者として過ごしました。彼女は当時、電気けいれん療法と長期にわたる薬物治療を受けていました。彼女は 30 歳のときにもう一度精神科の受診を求められ、そのとき彼女はうつ病と極度の自信喪失の段階を訴えていました。最初のインタビューで彼女は、自分に指示する声を聞いたり、自分の行動について議論したりしたことについて話したが、自分は常に声から独立して行動できると感じていたと語った。彼女の主な不満は「自分が誰なのかわからない」ということでした。ケイトは12歳のときに学校を（不法に）中退し、その後さらに教育と訓練を受けましたが、過去2年間仕事を見つけることができませんでした。このような前途有望な経歴にもかかわらず、ケイトはかつて自分自身と自分の人生について話す機会を与えられたため、セラピーを非常に建設的に利用しました。彼女は、15 か月間にわたって 30 分のセッションを 25 回受けました。この間、彼女の以前の関係パターンは、（レズビアンの）パートナーへの理想化された愛着を特徴とし、常に失望と拒絶が続いていたが、放棄された。彼女は自分自身をより受け入れられるようになり、他の人々に対してもより安心して接することができるようになり、それ以上の幻覚体験はなくなったと報告しました。治療の終わりに、彼女は適切で興味深い仕事を見つけました。セラピーのかなり早い段階で、彼女は約 2 年前に書かれた次の詩を持参しました。詩の最後の行は、ある意味、彼女の短いセラピーの中で比喩的に実現された、消えない希望を示しているようです。 

マザーマザー 

母さん、あなたが私を間違って育てているのではないかと心配しています、なぜなら私は頭をもたげる、自分がどこに属しているのか分からないからです、母さん、何かが私をひどく傷つけているのです、何かが私をひどく傷つけているのです、私が決して持っていなかった何かのために人生が始まりました、時々私は自分の人生が変わったように感じます行ったり来たり、私はこの世界にいます、しかし、私はただ見ているだけです、理解できません、それはあまりにも頭の外です、私は人生の中で生きています、しかし、私は代わりに本当に死にます、そうです、お母さん、私は本当に死にそう、死にそう、でもあなたは決して理解できないでしょう（このクソ愚かな雌犬）、あなたは私を間違って育てました、なぜなら私は頭を上げても、私がこの地球上のどこに属しているのかわかりません、マザー何かがひどく間違っています、お母さん、私はここにいます。 

このケースは、「賢くないエゴサポート」の価値の一例です。幼少期と青年期の混乱、そして理解できず役に立たなかったと思い出される入院の経験から、ケイトは予測しにくい世界観と受け入れがたい自分自身についての見方を導き出しました。完全に受け入れられようとする彼女の試みはさらなる拒絶につながり、彼女の失業はうつ病のさらなる原因となった。セラピーは、彼女にとって、理想的な解決策の希望を諦めながらも、自分の人生の物語を語り、よりよく理解し、自分のニーズを理解する機会でした。 

ロナルド 

23歳の若者、ロナルドさんは「心臓発作」で短期間入院した後に相談してきたが、実際、動悸を伴う一連のパニック発作のうち最悪のものだった。この最後の発作は、ガールフレンドのメアリーを訪ねて電車で帰る途中に起きた。この症状は、不安と、他人の存在や賞賛による安心感への欲求に関連しているようでした。 

彼は職業的にまったく非現実的な野心を語り、世界をガールフレンドや自分自身のような超人たちと二流多数派に二分する自分自身の「スーパーマン」観を明らかにした。彼は当初、症状をコントロールできるようにするいくつかの行動上のアドバイス（想像力のリハーサルと段階的暴露）を伴って、彼の他者依存についての一般的な解釈を与えられました。毎月の間隔で行われた次の 2 回のセッションで、彼の背景の写真が得られました。彼の母親は患者を愛し、同時に批判的にも要求していました。彼女は、愛想は良いが無表情で無力だと思われていた父親を中傷した。ロナルドの出生に関する母親の説明にその見方が典型的に表れている。それは自宅監禁で、もちろん太陽は輝いていたが、とても寒かったし、父親は火をつけるための紙を読むことに気を取られすぎて、ロナルドが到着するには部屋が寒すぎた。もう一つの重要な記憶は11歳の時で、その時彼は非常に落ち込んでいたのを覚えており、それがその年齢で最後に親のベッドから遠ざけられたことと関係していると語った。ロナルドは、スーパーマンとしての自分が進化したのは、11 歳のときに自分が望まれていないと感じる感覚にあったと語った。彼は当時、自分自身がその状況の痛みに勇敢に立ち向かい、人間の活動に対して虚無的な見方を採用しており、両方の点で自分が仲間よりも優れていると見なしていました。同時に、彼は自分の持続的な承認欲求が、より自己受容的な仲間たちとの衝突につながり、そのことが自分をより真面目で誤解されているが、再び優れた人物として際立たせていると考えた。 3番目の異なる傾向は、スーパーマンであると同時に常軌を逸しているとも見なされていたニーチェとの同一視に関連していた。道を外れる必要はない、と自分を安心させるためには、自分に敵対的だと思われる人、あるいは自分に同意しない人を劣等者として無視しなければならなかった。一方、彼の疑念と恐怖を抑えるためには、同情的な人々、できれば年上の人々の承認が不可欠であった。これらの脅しが重なって、彼は 2 つのジレンマを抱えていました。それは「優れているのか、狂っているのか」、そして「立派な人々に賞賛されなければ、卑劣な人間である」というものでした。 

3回目のセッションの後、彼のガールフレンドは彼を諦め、その直後に彼はさらに不安になり、落ち込むようになりました。この時から、彼は自己理想化を解体し始め、友人に自分の悩みを打ち明けたり、例えば以前は避けていたサッカーの試合を観たりするなど、一般の群れに溶け込むことができるようになった。治療終了日が定められ、セッションは毎月ではなく隔週に増えました。セラピーは、理想のガールフレンドを失い、自己理想を失う過程で彼をサポートすると同時に、セラピストの関与と予想される喪失に対処することを目的としていました。この間、彼は友人たちと一緒にいると同性愛的不安を抱くようになったが、転移関係で認められていない受動的な同性愛的感情を解釈したことで症状は軽減された。 

ロナルドの場合、彼のナルシシズムの問題は、母親の批判的な理想化の継続を表していました。彼女のケアには愛情が含まれていたが、それは父親のあらゆる力を否定するという代償を払っており、父親は自分自身や他人と関わる唯一の方法として理想化か中傷をすることになった。理想だったガールフレンドを失い、彼が私にとって唯一の、あるいは最も好意的な患者ではなかったということを受け入れなければならなかったことで、彼は多くの精神的苦痛を経験しましたが、その過程で部分的には、自分自身を良い患者であるという理想化が残っていたことによって支えられていました。おそらく私はある程度共謀したと思われます。彼が勇気を出してこの仕事に一生懸命取り組んだことも事実でした。終了から約8か月後のフォローアップインタビューで、私たちは治療を振り返った。以下は、このインタビューの録音テープからの抜粋です。 

セラピーを始めてガールフレンドと別れて以来、ある程度、私には親しい友達がいませんでした。親しい友人たちに対して行っていたような態度はもうやりたくなかったので、基本的には一人でやっていくことにしました。あなたがどれほど素晴らしいかを人々に言ってもらいたいというニーズは依然として存在します。ある程度避けているだけですが… 見てみると、私はその特別な人たちから一人ずつ撤退してきました。私は幼少期に母親と一緒に過ごし始めました。それからメアリーがいたので、2人になりました。それからあなたと一緒に私は3つ持っていたかもしれません。でも、あなたは最初から「私は行くつもりだ」と言っていたと思います。それはとても建設的で、夢中になりたいところに正確に引き寄せられ、あなたを非常に強力にしてくれます。それはまた、何もせずになんとかしなければならないという意味でもあります…理性的にそれが私に影響を与えたわけではありませんでしたが、振り返ってみると、剥奪は私が認識していたよりもはるかに重要な側面でした…私があなたに会っていたら週に一度かそれ以上だったら、本当に困っていたでしょう。私はいつも自分の性格があなたの性格に埋もれてしまったり、あなたにすべてを差し出してしまったりする危険にさらされていました。できれば週に2回あなたと一緒にいられたらよかったと思いますし、もしそうしていたら、直面することはなかったであろうあらゆる種類の問題がありました。隔週のミーティングの合間には、常にチャートを作成し、それについて考える作業が行われていましたが、それはすべて自分で行うことの一部でした。最後にあなたに会って以来、それは同じでした。私が物事を見てきたということはある程度認識されていますが、もしその週の間にあなたに会っていたら、もっともっと早く進んでいたかもしれません。でも、私が自分でそれをやったという事実、私にはあなたがいないという事実が役に立った 最後の剥奪が訪れるとき、あなたはそれを10回も15回も経験しているが、それはそのうちのより大きなものにすぎず、あなたはできる現実を自分のイメージに織り込み始めるだけです。かなり早い段階から、あと3、4か月、あと何週間あるだろうと言い始め、最後には一種の死の恐怖のようになりました。終わりはとても重要なものになったが、終わりに近づくにつれて、ある意味、私はあなたから自由になりたいと思っていたように思えた、それが安らぎになることを期待していた、私は手放した自分の一部を取り戻すことを期待していたのだが、私はそんなふうには感じませんでした、とても落ち込んで混乱していましたが、でも、そこから何かが生まれる一種の混乱だったと思います。最も重要な変化は、感情に触れられることです。つまり、あなたは時々「自分の感情に触れることがあまりできない」と言いましたが、基本的にはそれがあなたの感情の問題なのです。私がセラピーから学んだことは、あなたの期待は、あなたがすぐに良い感情に触れられるだろうということです、物事はバラ色で素晴らしいものになるでしょう、そしてそれが最初の失望と幻滅でしたしかし、あなたが完全に関係を失った場合あなたの気持ちを考えれば、どんな良いこともあなたを満足させません。何か良いことが私に起こったとしても、それが十分に良いことではなかったので、私はそれを評価することができませんでした。それはあなたがなりたいスーパーマンになるのではなく、ただ、私は身長6フィートだけど、身長は100フィートではない、それはダメだ、良いことは多かれ少なかれある、と感じさせるだけです。自分を失い、自分にとって悪いことが起こっても、それを正面から受け止めることができず、折り合いをつけることもできず、それについて泣くことさえできません。つまり、悲しみは一種の治療プロセスですが、悲しみはすべて、悲しいと感じる代わりに、自分自身に対する敵意、自分自身に対する嘲笑、自分自身に対する怒りに変換されます。最初に私に起こったのは、自分の感情に触れることは、ある程度の悲しみ、罪悪感、不安に触れることを意味するということでした。今では、誰かが「不安ですか？」と言うと、私は「はい」と答えます。なぜなら、以前よりもはるかに不安ではありませんが、自分が不安であることを認識しているからです。重要なのは、少し不安で自分が不安であると認識すること、または非常に不安でそれを認識することは、ひどい不安でまったく認識しないよりもはるかに耐えやすいということです。また、私はスーパーマンではないからといって、失敗者ではないということを理解したのはごく最近のことです。以前は、もし誰かが「ほら、あなたはスーパーマンではない」と言ったら、私は失敗者だと思っていました。自分はスーパーマンではなく、人間であり、したがって失敗者ではない、と認識し始めたのはごく最近のことです。 

2年後のフォローアップの手紙で、ロナルドは現実的なキャリアプランは順調に進んでいると報告した。彼はまだ自分のことを考えるのに忙しかったが、それはうまくいくと感じ、次の言葉で締めくくった。 

新しいガールフレンドとの関係は問題だらけですが、なんとかうまくいっているようです。私はメアリーに対して犯した同じ間違いをすべて犯しますが、経験に照らして別の方法で解決しようとします。

ほとんど言えず、ここで私は涙が出そうになった――私はメアリーの死を悼みながら急いで走り、時間をかけて徹底的な仕事をし、自分の幼少期を悼んだことも 

手紙は精神分析を受けるかどうかについての話し合いで終わった。 

治療終了から約 4 年後、18 か月後、彼は自分の職業で進歩があり、ガールフレンドとの継続的でより緊密な関係、そして両親とのより良い関係を報告しました。彼はこう書きました。 

私はどう感じますか？憂鬱で、絶望的で、不安で、依然として蔓延する楽観主義に呪われており、神経質で、落ち着かず、怯え、恥ずかしく、憂鬱で、安定した自尊心が欠如しています。人と会うということは、人々に感動を与えようとするパフォーマンスであると今でもよく感じます。違うのは程度です。これらの感情はすべて弱くなっています。私の自己認識は成長しました。そして、ここ数カ月で初めて、これらの不快な感情が耐えられるようになりました。最も嬉しいのは、常に混乱、禁じられた領域、逆説、合理化に悩まされてきた私の思考が明瞭になっていることです。私はより幸せになり、時には単純に「幸せ」になっています。 

ロナルドを治療に導いた症状は、認識されている自己と、彼がこうあるべきと要求する理想的な自己と、他人から自分をこう見られることを要求する理想的な自己との間の不一致による身体的影響（およびこれらに対する二次的な不安）でした。治療はまず症状をコントロールして翻訳する必要があり、その後、より普通の言葉で自己受容のゆっくりとしたプロセスを開始しました。 

短期間の入院治療中の象徴的な退行 

本書では一般的に退行の防止に重点が置かれていますが、限定的かつ制御された退行を許可することで大きな治癒効果が得られる場合もあります。私たちの文化は無力感に眉をひそめ、そのための機会をほとんど提供しませんが、一部の人々にとっては、許容された無力感に戻ることが許されることで、人間関係の条件や自立の条件をより健全な状態に向けて修正することができます。私は交通事故による重傷で長期入院を必要とした患者を2人見てきました。そのうちの1件では、統合失調症に対する5年間の薬物治療後に自殺未遂をした結果として事故が起きた。外科医 

すべての投薬を中止し、外科病棟での「許可された」依存を利用して回復のプロセスを開始し、その回復プロセスは5年経った今でも進行中だった。もう一人の患者は不幸で引きこもりの若い女性で、私は心理療法を施しましたがあまり効果がありませんでした。この場合、彼女は自分の事故に対して責任を負いませんでした。彼女もまた、受けたケアに深く感動し、慢性的な痛みにもかかわらず、事故後に受けた広範なケアによって、心の暗い気持ちの多くが楽になった。これらの話は、セラピストは退行が良性の経験である可能性に対して容赦なく顔を背けるべきではないという私の信念を強化するのに役立ちます。 

Dockar-Drysdale (1968) が述べた、施設ケアで統合されていない子供たちに似た成人患者の中にも、成長する前に、入院患者や入院患者として、許可され、管理され、期間限定で象徴的退行期間を経験する必要がある成人患者もいると私は考えています。時には日帰り患者として。 

この形態の管理における私の経験は、小さな入院ユニットを備えたサセックス大学保健サービスでの勤務に基づいています。 （この研究を説明するにあたり、私は同僚たちの共同の貢献に感謝したいと思います。特に、アプローチの開発における 3 人の上級看護姉妹、ナンシー マッケンジーの研究に感謝したいと思います。ナンシー マッケンジーは、部分的にこの研究の成果として、現在では心理療法士のセシリー・マンサーとジネット・ダイト）高度なスタッフのコミュニケーションが必要であり、これらの患者によって引き起こされるスタッフの緊張は避けられないため、これから説明するアプローチは、患者をケアする大規模な病棟では管理できないでしょう。さまざまな悩みを抱えた患者さん。しかし、一般入院病棟の中に小規模な「集中治療室」を設置することは不可能ではなく、そのような患者の封じ込めが混乱を軽減し、より治療効果の高いものになると私は信じています。 

この種の治療を受ける患者の選択は難しい問題であり、良性退行と悪性退行を事前に区別する必要があり、私自身の経験では、その経験が役に立たず、場合によってはおそらく有害だった誤った選択も含まれていました。これらの患者は、ある意味、退行する権利について「交渉」しており、この交渉の性質は、起こり得る結果を予測するものである。うまくいかなかった事件では、早い段階で脅迫、脅迫、破壊的行為が目立ったほか、私とスタッフが演技を十分に阻止し、十分に厳しい制限を設けることができなかったことが目立った。これにより、激しい闘争が繰り返され、スタッフ間の極端な不和が生じました。しかし、治療、管理、スタッフの反応に対処する経験が増えるにつれて、そのような誤った決定は避けられるようになりました。

この介入が成功した場合、セラピストと患者はすでに良好な協力関係を確立しており、その過程で患者は歴史的に初期のある特定の問題に集中的に夢中になっていました。患者は、ウィニコットが説明した母親のこだわりと同様の種類の懸念をスタッフに引き起こしました。彼らは自分たちを過去の側面を再訪しているか、あるいはある種の必要な旅を経験していると考えていました。たとえば、そのような患者の一人は、入院時に個室のカーテンを引いて、当分の間は室内の天気だけを気にしたいと言い、入院から6週間の間、準備をしながらゆっくりとカーテンを手放したという。自分自身が世界に戻ること。 

これらの患者の多くは、自分自身と母親の両方にとって危険であると考えていた自分たちの出産の話に夢中になっているか、それについてのひどく曖昧な空想を演じていました。例えば、軽躁病のエピソードがきっかけで入院したある患者は、「私が生まれたとき、母親はほとんど死にそうになり、私は呼吸が遅かった」と要約した。入院中、ほとんどの患者は音楽をよく聴いたり、絵を描いたり、書いたりしており、セラピストとのコミュニケーションとしてこれらの製品をよく使用していました。いずれの場合も、彼らは、自分の混乱を再び担当するのに十分な力がついたと感じているか、または混乱を他の誰かの管理下に置きたくないかのように、治療の後の段階でこの資料の返却を求めました。素描や絵画は通常、最初は形がなく、暴力的な雰囲気で、ほとんどの場合黒、赤、茶色でした。その後、フロイトやメラニー・クラインについて全く知識のない患者であっても、出生時や体の一部、乳房、陰茎、体腔の画像が多く含まれるようになりました。 

このプロセスは、通常、ある種の比喩的な再生と明らかに関連しており、その転移は、良好な母親としての経験を見逃したり忘れたりしたことを表すものとして、最初は肯定的または理想化していましたが、その後、別離に直面して破壊的な怒りと悲しみが出現しました。しかし、これらの破壊的な感情の力は、セラピストと看護師の思いやりだけでなく強い能力を彼らが経験したという事実によって、今では耐えられるようになりました。通常約 3 週間のこれらの入院中、治療セッションは継続され、セラピストと看護師が常にコミュニケーションをとりながら、週に 3 ～ 4 回、より短い接触が提供されることもありました。共有できるかもしれない。入院中、患者は着替え、ベッドメイキング、他の患者との談話室で食事をすることが求められたが、その他の点では、自分の部屋に滞在するか、談話室で音楽を聴くか、絵を描くかを選択することができた。多くの人が孤独の必要性を表明し、友人の訪問を制限または拒否しました。退院のタイミングは、常にある程度の抵抗を乗り越えて、セラピストによって決定されなければなりませんでした。一般的な治療と同様に、入院の期限付きの性質を強調することは、入院が過去の傷や剥奪を良いものにしようとする試みではなく、比喩的な再訪を表しているという事実を常に思い出させるのに役立ちます。退院後も、これらの患者の多くは、通常は日帰り患者として訪問することで、スタッフと何らかのつながりを維持していました。そして、この経験から、やがて私たちは、クッション、レコードプレーヤー、絵の具を備えた「タイム」と呼ばれる特別な部屋を設計することになりました。 -アウトルーム」は、本質的に、不幸になる権利、沈黙する権利、または不安になる権利が認められた特権的な空間を表します。その部屋が設置されると、治療中の多くの患者がそれをいくらか利用し、制限はさらに安全になったが、一部の人にとっては適切なケアの経験となり、入院の必要性が減った。 

患者に関わるすべてのスタッフ間の緊密かつ詳細なコミュニケーションが不可欠です。それがなければ、患者は、外の世界で非常に痛みを引き起こし、持続してきた反応をスタッフから引き出し、無力さを利用してケアを求め、挑発によって拒絶を引き起こし、自分の意志を維持するために、いつもの自滅的な戦略を使い続けることになるでしょう。さまざまな人々との関係の中で、自分のさまざまな、しばしば対立する側面を見つけ出すことによって断片化します。このような精神状態の乱れた患者をケアする病棟のスタッフの緊張が、患者の症状悪化の原因となることがあります。場合によっては、それらは患者の状態への間接的な影響となります。いずれにせよ、スタッフは自分自身と患者の両方への悪影響を防ぐために、患者の経験を共有する必要があります。 

PSM に関して言えば、制御回帰の効果は自己同一性基準に影響します。自己をケアする能力の欠如、自己に対する懲罰的な態度、自己の境界の明確な定義、および投影的同一化による他者との関係の混乱が、そのような患者の特徴となっている。提供されるのは、安全な収容環境と解釈と説明の組み合わせです。安全はケアと理解の両方にあり、スタッフと患者の役割を慎重に定義することによって達成される境界線の明確な定義にもあります。この点において、患者の宿泊施設と厨房やスタッフの居住区との間の地理的境界は、分離性と差別化の重要な物理的表現として頻繁に機能しました。 

これらの問題の集中的な制定は、精神内の「力のバランス」に重大な変化をもたらしているようで、以前は自分自身に作用したり、他者に投影されたり、あるいは大規模な自己制限によって防御されていた破壊性がそれほど怖くなくなります。そして信頼と希望が強くなります。この章を終えるにあたり、ある患者の入院時の回想的説明を述べたいと思います。 

ベス 

ベスは 28 歳のときにうつ病のため治療を求めました。彼女は19歳の時に不幸を感じており、その時何らかのセラピーを受けていました。彼女の現在の、より重度のうつ病は、3 年前の子供の誕生と、その直後に結婚生活が破綻したことに遡ります。彼女はキャリアに満足に取り組むことができず、現在二人の男性との感情的に混乱した状態にありました。ベスは比較的高齢の両親の唯一の養子でした。彼女の養父は、温厚だが無力だったと記憶しており、数年前に亡くなっており、彼女と養母とは、困難でかなり遠い関係にあった。ベスの病室への入院は、二人の男性のうちの一人との関係の終わりによって急遽決定された。以下はベスの回想であり、治療開始から「故障」して数カ月後に起こった彼女と病室への入院についての回想であり、この記述は 2 年後に書かれたものである。 

これはまさに陣痛を思い出すようなものです。病室の精神的なクッションに沈んだ体験を覚えているのと同じくらい、他の人に語られた当時のことをほとんど今でも覚えています。それ自体が、社会に媒介された生活や依存に生きること、つまり手放すこと、助けを求めること、痛みを認識することから抜け出す、偉大な死として感じられました。まず、数日間、ただ痛みを感じて意識を引きこもり、他の人と丁寧に関わりながら痛みを抱きしめて一日を乗り切りましょう。それから、社会的世界からのより深い離脱、その苦しみを伴う本当の内面への旅、付随する時間の経過に関与しなければならなかったために、人々は交流するのに疲れてしまい、元に戻ります。これは「私の」部屋にいたのですが、防御が低下したため、完全に騒音が発生しました。しかし、彼らは現在に完全に関係していると同時に、内なる世界にも組み込まれ、同時に過去の出来事や感情の俳優になったのです。このような経験は本当に子供になるに違いありません。世界は「私」の延長として存在し、そのようにしてのみ意味を持ちます。意識的と無意識的に同時に生きているように感じました。後者は、時間が視界から消えずに、何らかの形で現在の感覚に組み込まれている世界です。私の感情の地図は、行ったり来たり、いやむしろ広がっていき、すべてのことが大きな意味を持っているように思えました。それは、編み図が道徳律へのメッセージであることを認識することから、意味と認識の地図を広げるようなものでした。物事がごちゃ混ぜになり、世界へのプレゼンテーションのすべての要素が合成されました。たとえば、私が書いた詩のおとぎ話の祖先を見つけて再構築しようとしていたのですが、セラピストに抱きしめられ、自我の守護者としてその形を描き直すことを許可してくれたセラピストに抱かれました。このプロセスが続いて、行ったり来たりするにつれて精神的苦痛の波が襲ってきたのを覚えています。私のセラピストは私と完全にコミュニケーションをとっているようでした。まるで生まれ変わったかのように、閉じ込められて抜け出すのに苦労したときのパニックの瞬間を覚えています。その感覚とともに、自分が存在することで両親を破滅させたと信じているという認識が私の中に生まれました。私はセラピストの存在と希望と意志の力を使って、精神的な産道を苦労して通り抜けました。それは私の人生であり、世界への入り口でした。私は存在を主張していました。感情を見つめ続け、感情を泳ぎ抜ければ、向こう側から抜け出せるように思えた。最近私のもとを去った男性が私の心の窓に入ってくる可能性があるため、私は眠れませんでした。感情の巨人のような人々が私のエネルギーを吸収してしまうため、私は部屋から出ようとはしませんでした。そして、部屋の中でも騒音が私の皮膚のない心を傷つけるからです。私は身体的にじっとしていて、何かが私の歴史のテープを私の中を駆け巡っているのを感じました。しかし、一度自分の存在を信じてしまうと、未来の未定義の状態に向かって進み始めました。私は自分自身を未来に、そして違う存在になることにコミットし、そこに向かいました。」 

議論 

この章で説明する最初の 2 つのケースは、非常に大きな問題を抱え、短期間の治療で満足のいく治療を受けた患者の例です。強度と期間を限定した精神療法は、そのようなすべての患者にとって適切なわけではないかもしれないが、非現実的な希望を抱かない限り、つまり、そのような治療における「剥奪の原則」の要点が患者に十分に説明されている限り、それが適切である可能性は低い。害を及ぼしますが、一部の人にとっては驚くほど役に立つかもしれません。この世で何らかの人生を歩めるほど元気な患者にとって、集中治療や入院のリスクにさらされる前に、そのようなアプローチを試すのは論理的だと思われる。訓練中のセラピストは、このように監督の下で働き、困難ではあるが非常に勉強になる患者の治療の経験から多くを学ぶことになるでしょう。 

病気の患者は、治療上のあらゆる種類の接触を行うのが難しいほど遮断されている可能性があります。または、維持するのが難しいほど乱れています。この境界線にある患者群を定義するのは非常に難しく、Perry と Klerman (1978) によって検討された広範な文献では、精神医学にとってさえ驚くべき診断基準のある程度のあいまいさと多様性が明らかになりました。 Holzman (1978) は、「境界線」というタイトルの下に集められた異質な集団の中心的特徴は、メニンガーが機能不全と呼んだものに現れる、不安定な心理的組織の特徴であると主張している。精神分析的な見解では、これらの統合が不十分な状態は、初期の発達障害に根ざしています。 Pine (1979) は、乳児の発達研究 (Mahler et al., 1975) に関連して精神病理学を論じており、この種の病理学を決定する重要な要因は、母親との関係における問題が、乳児の発達研究以前にどの程度未解決であったかである可能性があることを示唆しています。分離感の醸成、または分離体験にまつわる問題に根ざしている。シュタイナー (1979) は、クライン主義的な観点から最も雄弁に書いており、「境界線患者の完全な説明には、彼が耐えられないうつ病の不安と、彼が負わなければならない統合失調症のメカニズムの両方の説明が必要である」と示唆しています。を利用すること。」この見解は、境界線という用語に対する 3 つの観点からの理解の一部です。彼は、これらの患者は診断的には神経症と精神病の間にあると見ています。彼は、彼らの経験が、常に矛盾するアイデンティティと社会的現実の境界、またはその間にある感情によって比喩的に表現されていると見なし、クライン主義の用語で彼らの理論的立場を妄想的統合失調症とうつ病の立場の間にあると見なしています。シュタイナーの見解では、治療の困難は、分裂と投影という原始的な防衛手段の蔓延と、鬱と賠償に取り組むためには耐えなければならない怒りと意気消沈するような否定的な転移に基づいている。しかし、同氏は治療を先延ばしすべきではないと示唆し、「たとえ週に1回の治療しか提供できなかったとしても」非常に大きな変化が得られると指摘している。 

他の分析的記述は、Winnicott (1958; 1965) と Guntrip (1968) の著作、および Milner (1969) による非常に長期にわたる治療に関する注目すべき記述に見られます。 Blake (1968) は、境界線患者の非常に負担のかかる治療について率直に説明しており、彼女は境界線患者を次のように定義しています。 

……心配する能力が発達していない人、または心配することが限定的または苦痛な経験であるため、環境に対処しようとする努力の中で依然として非常に迫害され不安を感じているため、あたかも心配することが問題であるかのように行動する必要がある人々。贅沢かハンディキャップか……。

彼女は、そのような患者が、従来の治療計画の側面を、通常は軽微で可能な方法で修正するという「特別な」ニーズをどのように抱えているかを説明し、これらの早すぎる解釈は懲罰的であると感じられ、患者が治療を受ける経験を奪う可能性があることを示唆しています。ウィニコットの意味で、象徴的に保持されています。他の分析的記述は、Kernberg (1967, 1974) と、Kohut and Wolf (1978) にまとめられた Kohut と彼の支持者の膨大な著作に見られます。これらの専門的な説明は、文献の中で重度の精神疾患に関する最も感動的な説明の 1 つとして残っているグリーンによる自伝的小説 (1964 年) によって補足される可能性があります。最後に、精神療法と入院治療を組み合わせようとする人は誰でも、患者がその精神病理に同調して、あるいはその悪化に伴って、どのようにしてスタッフを利用したり、スタッフ間の対立を引き起こしたりするのかを明らかにした Main (1957) を読む必要があるだろう。 Stanton と Schwartz によるより体系的な研究 (1954 年) もあります。