第12章 進行状況のマークと治療の終了 

評価期間の終わりに治療の焦点となる問題を明確にリスト化することは、前述の方法で、患者の困難の説明と現在の変化への障害の兆候を表します。治療が構造化された期間限定の契約として正式に設定される場合、終わりは最初から予想されており、全体を通して問題として言及されます。これはすでに作業に焦点を当てるのに役立ちますが、治療の過程全体を通じて一定の間隔で進捗状況を考慮することで、各問題がどの程度解決されているかを確認することも役立ちます。 

進捗状況をマークする 

進捗状況を評価するために、対象となる各課題は単純な評価スケールに基づいて作成され、初期状態が線の中間点を表す垂直線として設定されます。水平方向の次元は時間の経過を示します。進捗状況を確認するたびに、変化が垂直スケールに関連して記録されます。中間点より下のマークは悪化を表し、上のマークは改善を表します。スケールの頂点には合意された目標がラベル付けされています。患者は、最後の評価時以降に自分の人生や治療に何が起こったかを考慮して、数回のセッションごとにこれらの評価を実行します。セラピストはコメントすることができ、特に不正確で準拠した評価の兆候、またはその他の転移の兆候に注意する必要がありますが、最終的なマークをどこに付けるかは患者が決定します。これらのレビューは進行状況を記録し、多くの場合、患者の現実的な自己モニタリングを強化します。また、それらはしばしば彼に進歩を思い出させ、自分がコントロールされているという感覚を取り戻すのにも役立ちます。また、評価によって、無視されている問題や不十分に解決されている問題が特定され、進歩が進まない理由の検討につながり、他の治療方法の使用の必要性が示唆される場合もあります。これらの評価と治療の経過時間および残り時間との関係は、作業を組み立てるのにも役立ち、時間制限なしで行われる作業で発生する可能性がある一種の快適な行き詰まりや無限の延期を防ぐのにも役立ちます。 

レイチェルの 26 セッション、18 か月の治療 (第 10 章で簡単に説明) を通じてこれらの評価を使用した例を図 12.1 に示します。 

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図12.1

合計セッション数 

1. パニック発作を起こしやすい（症状がなくなることが目標）。 

2. 痩せることへの強いこだわり、時々自己誘発性嘔吐（目標：普通） 

食べ物と体重に注意してください）。 

3. 他人から距離を置き、他人をコントロールする傾向（目的: より露出し、コントロールを少なくできるようにすること。 

4. ジレンマ: 依存していて服従している場合は交差しない (目標: 主張し、服従できるようになること) 

自分のニーズを守ります）。 

5. ジレンマ: コントロール中か混乱中か (目的: 自分自身に安全を感じ、手放すことができるようにする)。 

図 12.1 評価スケールの例。 

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レイチェル

レイチェルは 22 歳の若い女性で、15 歳で神経性食欲不振症を患い、9 歳で児童相談所に紹介された過去がありました。彼女はパニック発作と旅行恐怖症のため相談を受けていました。彼女は依然としてやせるという問題に著しく気をとられており、衝動的に食べては気分が悪くなることがよくあり、そのために体重を正常範囲の下限に維持していました。評価セッションに基づいて策定された治療の目的は、これらの症状の消失と、彼女の他者との関係条件の見直しに焦点が当てられており、私の見解では、これはより根本的な問題を構成していると考えられます。 

進歩の評価 (図 12.1) を見ると、彼女が他人から距離を置く傾向 (3) と 2 つのジレンマ (4 と 5) が治療期間を通じて着実に改善していることがわかります。最初は食欲の症状が悪化しました。 3、4 か月のセラピーの後、レイチェルは初めて幸せで性的に充実した関係を築き始めました。食べ物を許可することと愛を許可することの関係についての彼女の感情は、キッチンに食べ物がなく、寝室で非常に暖かい火が燃えている夢に要約されました。彼女は、2 回目の評価時にチャートに記録された自己誘発性嘔吐 (問題 2) の増加によって、この新しい関係の代償を払っているように見えることに気づきました。これらの問題における対照的な変化が議論され、彼女の過食と嘔吐の性質が再度検討された評価セッションの後、彼女はパニック発作に関して挫折を経験しましたが、事実上過食は止まりました（問題 1）。 1 年後に治療が終了したとき、および 8 か月後の追跡調査のときも、彼女は食事に大きな関心を抱いていませんでした。彼女の評価の短期的な逆の動きは、「症状のすり替え」の一例と見なすことができます。 

エンディング 

短期間の治療のほとんどの場合、終了日が来るまでに満足のいく程度の変化が達成されています。治療がより教訓的な積極的な方法に限定されている場合、つまり患者が自分の行動を監視または制御する能力を高める方法を教えられている場合、進歩は患者の自主性の拡大によって明確に示されるでしょう。セラピストは転移関係を招いていないでしょう。転移が明らかである限り、それは通常、親または教師としてのセラピストの役割に対する直接的な反応の形をとり、服従または抵抗のいずれかの形をとります。このような反応には対処する必要がありますが、本質的な関係が教師と生徒の満足のいくものであれば、通常は比較的簡単に関係を放棄することができます。したがって、アクティブな方法は、短期の仕事や、たとえば一般開業医や保護観察官の場合のように、転移の展開や解釈が専門職の役割の他の側面と矛盾する可能性がある状況での仕事に特に適しています。 

しかし、多くの場合、積極的なアプローチは適切ではありません。患者と治療者の間に築かれた比喩的な関係を通じて患者の問題が定義され、対処される限り、患者の自律性は損なわれる可能性が高く、治療が完了したとみなされる前に回復する必要があります。したがって、中絶の問題は、そのような治療法において中心的な問題となる。セラピストのサポートを手放すことによってのみ、最終的に教訓が得られ、患者の個人的な成長が最終的に達成されます。ほとんどの患者は、その経験の比喩的な性質が部分的に見失われているため、セラピストは初期の恋人の代わりを提供するか、または以前に経験したフラストレーションや怒りを繰り返すとしか見なされない程度にまで、中絶のプロセスは痛みを伴うものですが、治療効果がある可能性があります。セラピストは、不可能な希望をあきらめることができる場合、または患者が常に満足を求める必要性や、何らかの理由でニーズを表現することを避ける必要性から解放される場合、幻滅と複雑な感情の両方が経験され、存続することを保証しなければなりません。その深さと不適切な性質を認識すれば、達成可能で適切な目的を追求する患者の能力を高めることができます。

したがって、いかなる場合においても、患者と治療者は、近づいている終末の意味を十分に考慮しなければなりません。患者の中には、その重要性を認識するのが難しく、治療者を失ったことに伴う悲しみや怒りを避けようとする人もいます。過去の喪失を完全に悼むことができずに患者の困難に重要な役割を果たしている場合、治療の終わりまで生き抜き、その意味を十分に経験することは、治療の重要な側面です。過去の喪失が主要な問題ではない場合でも、ほとんどの患者は過去の失望や幻滅をいくらか追体験したり、空想や魔法のような期待を放棄する必要に直面したりすることがあります。これを行う過程で、彼らは、多くの場合初めて、不快な複雑な感情を経験します。このような経験は、他者が理想化されたもの、または失望してイライラする人物として見られていた以前の分裂メカニズムを修復するのに役立ち、より満足のいく人間関係やセルフケアのパターンにつながります。本書で説明されている治療法で治療を受けた患者では、明示的な枠組みと積極的な方法の使用を通じて、患者がすでに多くのスキルと能力を獲得しているという事実によって、転移感情の強さが緩和されることがよくあります。セラピストとしての彼の経験とセラピストとの別れの経験は依然として重要なテーマの例証となるでしょうが、それは概念と理解の共有を含む関係の文脈における例証となり、依存的な転移が全体の重みを担うことはありません。 

ここでは、これらの評価の使用法と、デビッドとアンの場合に提示された解雇に関する問題について検討します。 

デビッド 

デビッドの場合、初期治療が短かったため、最後（7 回目）の来院時に評価が 1 回だけ行われた。使用される評価スケールは、プラスまたはマイナス 20 mm の変化を許容します。デビッドの評価は低下せず、次のような改善が記録されました。憂鬱な気分 – +8。自分の人生をコントロールできていると感じていない – +7;仕事ができない – +5;パトリシアに対する悲しみと怒り +4;ジレンマは、服従する場合、クロスプレイショントラップ +15 ではありません。 +3。残りのジレンマと障害（第 7 章を​​参照）については、変化はないと評価した。評価セッションで、彼は友人たちが自分自身について主張する能力が優れているとコメントしたことを報告し、また、関係のない分野への長年の関心に基づいて、将来のキャリア計画について明確かつ現実的な決定をしたと述べた彼の前の作品へ。 8度目の任命の際のデヴィッドの混乱が、否定された攻撃的行為を表しているかどうかは不明であるが、以前の父親に対する失望と最近パトリシアを失ったことを考えると、私の支持を失ったことで何らかの失望があった可能性は高いように思われた。私は第６回会合でこのことを提案したが、強い感情を否定した。もし彼が第 8 セッションに来ていたら、彼がこのイベントの意味を十分に認識できなかった場合に備えて、私は間違いなくこのテーマに戻っていたでしょう。 

デビッドは、5 か月の空白期間を経て、さらなる個人セッションを検討しています。その時までに、彼は最終試験の受験に取り組んでおり、粘り強く綿密に準備を進めていました。彼はセッションの間に長い間隔（3〜5週間）を置いて診察を受けました。

アン 

アンの最初の治療 (8 か月で 22 回のセッション) は、5 か月後に状況を再検討することに同意して終了しました。その時点で、さらなる治療期間が提案されました。進捗状況は、最初のフェーズで 2 回評価され、さらに 8 回のセッション後に 1 回評価されました。最初の評価の機会に、アンは自分の前世について悲しみと怒りの感情を経験し始めていましたが、それらは断続的にしか感じませんでした。彼女は評価を行うことに不安を感じていましたが、評価を記入していくうちに、評価の多くで大きな進歩があったことに気づきました。この認識された改善について夫と話し合ったところ、夫がそれが事実であることに何の疑いも抱いていないことがわかり、彼女はうれしく思いました。彼女の 2 回目の評価は、治療のギャップが生じる 6 週間前に実施されました。もう一度、これらの評価を行うことで、彼女は他人との関係のパターンに関してさらに進歩したことに気づきました。この段階の最後のセッションは、彼女が良い患者になろうと懸命に努力するのではなく、感情的に存在すること、そして彼女が思い出した過去のエピソードの意味をより深く認識するにつれて自分の感情を認めることに関係していました。私は、この段階の治療の終わりに再度評価をしませんでした。なぜなら、これは当時としては不適切な課題指向のアプローチだったのかもしれないと感じたからです。また、いずれにせよ、彼女が得た利益を保持していたのは明らかだったからです。 ２回目の評価会で報告していた。 5 か月の治療空白期間中に、アンは次のような手紙を書きました。

これは書くのが非常に難しい手紙です。なぜなら私は危機が訪れるのを待っていたからです。私はあなたにこのことについて書きましたが、何らかの理由でそれは起こりませんでした。実際に感じたこともない 

私は、一つには、あなたがいない間に対処できないのではないかという不安があったからであり、また、あなたがいない間、自分を落ち着かせるために頻繁に手紙を書かなければならないと期待していたからでもあります。それだけでなく、私の破壊的な衝動は、私が過去 2 ～ 3 か月間享受してきたこの比較的精神的な平穏を乱そうとさえしませんでした。これの一部は、私が保身のために自分から距離を置いている症状であると確信していますが、あなたが予想したように、この期間は私たちが話したすべてのことをゆっくりと徐々に吸収することを可能にしたので、役に立ったとも感じています。私にも緊張する時期はありましたが、それは私の旧友のような、コントロールを失うことへの恐怖の特徴ではありませんでした。一般に、彼らは憂鬱、イライラ、または不平の段階として自分自身を表現します。判断するのは難しいですが、仕事をしていないことによる罪悪感、および/またはあなたとの心理療法セッションに対する抽象的な必要性の両方によって、彼らは引き起こされていると思います。私が「抽象的」と言うのは、あなたが不在の間中、私は何か問題があったため他の人に会う必要も感じなかったのに、あなたと話せなかったからです。神経衰弱への恐怖のような問題は、もう目立っていませんが、解決されるか（そう願っています）、あるいは癌の恐怖が私を悩ませることがあります…全体として、夫との関係ははるかに健全です。自分の感情を表現することにずっと自信があり、それにはごくたまに怒りも含まれます。私は両親の家に数回行きましたが、なんとか大丈夫でした。一つの変化は、ある晩母と長い話をした後、不安や恐怖ではなく、母の残念な状態について本当に憂鬱になったことです。より適切な感覚のように思えます。 

アンの治療の最終段階は、以前に学んだことをより深く経験し、中絶に備えることに関係していました。 15 か月にわたって合計 34 回のセッションを行った後の 3 回目の彼女の評価は次のとおりでした。神経衰弱への恐怖で頭がいっぱい +17。他人を信頼できない – +12;強迫的介護+18。抑うつ的思考 +18;社会的孤立の罠 +17;自己剥奪による罪悪感の軽減 +19: 希望がある場合または効果がある場合は、親の死を想像する – +13。役に立ち、制御するか、依存的で潜在的に狂気の +17。愛されている場合は、閉じ込められているように感じます +19。完璧を目指すなら強調します。努力していない場合は有罪+12。あたかも自分の命が母親の -+15 を犠牲にしているかのように、人生を完全に達成し、楽しみ、主張し、持つことを避けること。 

この章を締めくくります。終了の定義と実行方法については、さらに検討していきたいと考えています。ほとんどの患者にとって、それは非常に単純です。仕事は終わり、永遠に「さようなら」を言うのです。他の人にとっては、この研究は、別の種類のさらなる治療法が必要である可能性があることを示しています。たとえば、グループ療法、家族療法、夫婦療法などです。場合によっては、フォローアップの予約を提供することが適切な場合もあり、場合によっては、それが長期間続くこともあります。このようなフォローアップの予約は、患者が中絶の経験を否定されることを意味するものではありません。むしろ、それらは、仕事が継続することが期待されており、その証人がいることを示すしるしである。セラピストは、セラピーで議論される問題が依然として深刻な関心事であることを実際に理解できる唯一の人物であることがよくあります。仕事を続けるこのプロセスは難しい場合があり、友人、特に感情的に近い友人は、セラピーやセラピストの重要性が理解できない、またはばかげていると感じることが多いため、他の人と簡単に共有することはできません。 

最終的には、戦略と前提の修正、そして治療の成功によって得られるより統合的で効果的な自己感覚が患者によって維持され、必要な別離と追悼のプロセスが完了します。患者自身にとって新たな「他者」であったセラピストは、患者の人生の条件を修正することを可能にする理解と関係の形式を提供してきたが、これらの条件は患者によって自分のものであると主張されているため、 PSM に関しては、生きているセラピストのことを忘れることができ、有能感が高まり、自己のアイデンティティがより完全に認識され、統合され、自己認識と自己監視がより正確になりました。自己判断はそれほど重要ではなく、責任の限界についてのより明確な理解に基づいています。 

他者の認識が歪められ、自己の分裂が永続する分裂と投影的同一化の解決は、患者の両面からの側面を引き出し、受け入れるセラピストと関わる経験によって最も確実に達成されます。分割。治療者は、治療を終了するときや、患者のより退行的でしばしば無意識の願望に応えられないその他すべての方法で、失望、悲しみ、または怒りを呼び起こします。もし患者がこのことを認め、善良で思いやりのある人物であること、またそう見られることを認めれば、他人を理想化と中傷の間で二極化し、自分自身を完全に世話されているか完全に拒絶されていると見る患者の傾向は緩和されるだろう。 。 PSM の観点から説明される多くの関係のジレンマは、第 5 章で説明したように、そのような二極化した役割認識によって維持されます。しかし、転移における射影要素の解釈がこれらの問題を解決する唯一の方法ではない可能性があります。達成された理解と、前の章で説明した理解の共有に基づく簡単なセラピーで与えられた励ましに基づいて、現在の重要な関係の条件を修正することは、転移だけに依存することなく達成される可能性があります。 

議論 

治療目標の詳細な指定、およびこれらの目標に向けた進捗状況の記録は、多くの場合、連続したサブ目標を介して行われ、主に行動学者によって発展しました。他の説得のセラピストによってそれが採用された場合、その目的は治療方針を組織することではなく、変化を評価することであった(例: Battle et al., 1966)。ここで提案され、Ryle (1979) で最初に説明されたアプローチは、観察可能な行動と症状の修正に限定されているこの行動アプローチを、修正が必要な概念的および手順上の問題をさらに指定することによって拡張することを目的としています。対象となる問題、罠、ジレンマ、障害の進捗状況の評価は、行動療法と同様に、治療の焦点を絞るとともに、さまざまな段階での進捗状況を評価するための基礎を提供します。このタイプの評価スケールで一連の 15 人の患者によって記録された改善には、レパートリー グリッドの適切な変更が伴っていました。 

認知の修正を示すジレンマに関連する尺度、および症状の目録のスコアに関する尺度 (Ryle 1980)。 

終了の問題に関しては、治療上の関係とその終了の意味を深く考察したのは精神分析者だけであり、簡潔な解釈心理療法においてこれらの意味を明確に扱うことの重要性は、多くの著者、特にマランによって強調されてきた（1976a）。とマン (1973)。セラピストを喜ばせたいという患者のニーズによって達成される「転移治癒」、または患者がセラピストを「良い対象」として「内面化」することによって達成される「転移治癒」は、特に患者をより効果的な形に導くために積極的な転移が利用されている場合には、いくつかの問題には満足できるかもしれません。自制心とセルフケア。しかし、場合によっては、この方法で達成される変化は不安定であったり、不十分だったりします。