認知分析療法 Capter6
第 6 章 パーソナリティ障害患者の治療
個人を正常か神経質か、または神経症か人格障害として分類するかは、本質的に連続体に沿って行われるいくぶん恣意的な区別に依存します。簡単に言えば、神経症者は比較的一貫性のある個人であり、その自己と安全の感覚は低下するという犠牲を払って維持されています。特定のセグメントでは、可能な行動と経験の範囲が暗くなります。人格障害のある人は、同様に機能の低下を抱えている一方で、行動や経験においてかなりの度合いの極端さ、一貫性のなさ、不連続性を示しており、多くの場合、より大規模な防御ブロックが彼の性質の側面を遮断している領域が見られます。
パーソナリティ障害の分類と特徴
DSM-III 分類では、パーソナリティ障害の 3 つのグループが示唆されています。前者（偏執症、統合失調症、統合失調型）は、心理療法士によって軽度の症状が見られる場合がありますが、比較的まれです。 3番目（回避性、依存性、強迫性、受動攻撃性）は非常に一般的ですが、それらの特徴が十分に共通している場合には、区別がつかないほど神経症に溶け込んでいます。しかし、中間グループの患者（境界性演技性人格障害、反社会的人格障害、自己愛性人格障害）は多くの状況で遭遇します。
ほとんどの精神分析作家（例えば、Kernberg、1975）によれば、基本的に境界線構造は、この最後のグループに分類されるすべての患者に共通しています。精神分析による人格構造の理解は、観察可能な行動の記述よりも、治療、特に転移において現れるパターンに基づいていますが、記述的特徴と分析構造は合理的な一致を示しています。多くの統合失調症患者は、防衛手段を引っ込めた裏で、同様の組織化されたパターンを示します。この章で後ほど説明する患者のほとんどは、境界性パーソナリティ組織の特徴を示しています。
この根底にある構造的類似性は、前の章で説明したオブジェクト関係の発達理論の観点から理解できます。子どもによる初期の差別は脆弱に確立されており、養育者との初期の相互作用を管理する異なる役割手順を統合するプロセスは不完全に達成されています。これは、分裂（判断と役割行動の二極化）と投影的同一化（自己の無意識または否認されている側面の相互誘発に基づく相互役割関係のパターン）に現れます。
前の章で示した一連の図式再定式化の例で示されているように、この図は次の観点から構造的に理解できます: (a) 意識に可変的にアクセスできる原始的な感情の核であり、個人はそれを封じ込めるか回避しようとします。一連の手続き。 (b) 理想化された融合を求めるまたは誇大な部分と、暴力的な虐待/虐待される部分との間の、この核の根底にある分裂によるもの。 (c) この分裂を反映した自己言及的な行動、たとえば、全能の空想、麻薬を通じた融合体験の探求、麻薬、アルコール、セルフカットなどで自己を攻撃すること、または成功や喜びが妨害される障害となって現れることによる。 ; (d) 中心的な区分を反映した対人関係の様式によるもの――たとえば、原始的な理想化、壮大な賞賛、理想的な融合の追求と暴力的または軽蔑的な相互作用の追求、または各部分の区分による――たとえば、理想的な介護者か、完全に介護されるか。被害者または加害者のいずれか、または自己縮小的な手順（例：なだめ）を通じてケアが求められる高額な手順の場合。 (e) 感情的暴露によって引き起こされる混乱は、さまざまな程度の統合失調症離脱症状によって回避される可能性がある。これは、役割が定義された作業状況での成功したパフォーマンス (対処モードまたは生存モード) と互換性があります。強迫状態、摂食障害、非定型的痛み、その他の病気の行動など、症状の変化や感情の回避が詳細に起こることもあります。 (f) 境界性障害で起こる自己の断片化である断絶（状態の変化）の経験。しばしば離人感や現実感喪失につながり、現実と自己についての一貫した把握の喪失を示す症状。一部の州では、付随する症状として、あらゆる種類の神経症性障害、特にびまん性不安、恐怖症、遁走、健忘症が含まれる場合があります。制御不能な怒りの爆発や泣き、一時的な偏執的な状態が発生することがあります。その他の個人的な行為は、倒錯的な形態の性的行動や反社会的行動として現れる場合があります。
精神分析の執筆では、分裂と投影には防御機能があるとみなされます。 「オブジェクト関係」という用語は、心の中の自律的または半自律的な機関間の相互作用を指し、その一部は自我由来のものであり、一部はオブジェクト由来のものです。これらの機関は、ある意味、思いやり、攻撃、妬みなどの相互作用が可能であると見なされており、分裂と投影は、ポジティブな要素の破壊を防ぐ手段であると見なされています。 PSM 内で提案されている言い換えた用語では、セルフケアとコントロール、および他者との関係に関する相互的な役割手順が並行して進化したことが見られ、どちらも、親由来の役割と親由来の役割への元々の役割分割の痕跡を残しています。それは子供由来のものです。親と子の役割間の相補性と、統合が不十分な人格で発生する可能性のある親子パターンの分裂した二極化バージョン間のコントラストは、前述のようにジレンマとして表現できます。個人は、常に、そのジレンマの観点から利用可能な、認識された二極化された役割のどちらか一方の極に同一化されます。自分の中で首尾一貫していると感じる能力は、両極の選択肢が否定されるか、別の選択肢が選ばれると助けられ、その意味で分裂と投影的同一化は安定し、不確実性や不安を軽減します。しかし、同様に、またはより重要なことに、それらは自己と他者の認識における深刻な制限と混乱、および自己と他者の区別の失敗を表しており、その結果、個人は断絶に直面し、自己の感覚を失うため、かなりの不安を引き起こします。自分は世界をコントロールしており、予測可能な関係にあるという感覚。境界状態の症状的特徴（離人症、びまん性不安、健忘症など）の多くは、この不快な経験を反映しています。
クライン理論[シェーファー(1968)が書いたように「ミクロダイナミズムでもある無数の独立した微生物」]の内部の闘争は、物象化プロセスの特徴的な精神分析の悪徳を表す、混乱を招く不必要な理論構成であると私は信じています。空想から理論的構築物を作り上げたり、高次の統合プロセスを無視して原始的な精神機能に注意を集中させたりすることである。さらに、この理論では、乳児が自分自身の危険な迫害的な側面を、最も頼りにしている養育者に投影することによってどのように守られるのかを理解するのは困難である。ただし、理論としては不十分ですが、これらのアイデアは実際の観察に関連しています。夢やファンタジーでは、統合が不十分な個人の分割され、まとまりのない役割が擬人化されることが多く、互いに争うこともあります。治療の過程で、それらすべての居場所を見つけなければなりません。つまり、十分に柔軟で一貫した役割手順を開発できるように、個人のより高度な統合能力が強化されなければなりません。
パーソナリティ障害の原因
重度の人格障害患者のほとんどのケースでは、幼少期に重度かつ長期にわたる重大な逆境の明らかな病歴があり、これにはしばしば重度の身体的虐待や性的虐待が含まれ、アルコール依存症、社会病質、および親側のその他の重度の障害と関連しています。他のケースでは、それほど深刻ではない病理学的な子育てが、子供の自己責任の一因となっていることがわかります。
親のニーズによって定義が縮小されました。たとえば、親の敵対的な過保護や依存によって分離が遅れたり、子供が親の延長として見なされ、親のナルシストなニーズを満たすために行動する必要があった可能性があります。重大な逆境に苦しんでいない一部の患者では、統合の早期失敗の他の原因を仮定することがあります。場合によっては、子供や親の側の病気、または兄弟の早期到着によって養育が中断された歴史は、子供が感情的な距離を含む「生存モード」（偽りの自己）を早期に発達させたことを示唆しており、それが感情的な距離を妨げました。その後の通常の感情の統合。先天的な遺伝的要因の寄与を評価することは困難ですが、感情の強さの変化は出生時から明らかに認識可能です。 「自我の弱さ」という概念は、何らかの理由で統合機能が失敗したという認識にほかなりません。この能力が遺伝的に決定される可能性は低いと思われます。
パーソナリティ障害患者の治療
パーソナリティ障害患者の大多数は効果的な治療を受けておらず、多くの場合、治療機関は彼らの問題を解決するどころか悪化させています。これはこの障害の性質の直接的な結果です。これらの患者が示す不安定さ、自己破壊性、極端な感情は、ほとんどの専門家を混乱させ、憤慨させます。一部の労働者は、これらの患者の明らかな困窮と苦しみに対して、一時的には深い懸念を抱いて反応するかもしれないが、やがて極度の依存的な行動や怒りに満ちた失望に直面することになるかもしれない。他の人たちは、最初から用心深く、あるいは明確に拒否し、苦しみの誠実さを疑い、患者の自分自身や他人への扱いに明らかな感情的な無関心や残酷さに愕然とし、あるいは表現される必要の度合いの極度さに怯えている。これらの患者のうち、心理療法士に相談できるのはごく少数であり、心理療法士に連絡できる患者には長期にわたる熟練した治療が必要であると考えられています。最近の作家によれば、当初、これは古典的な精神分析ではなく支持療法であるべきだという。公共サービスにおいてこのような扱いが受けられることは稀である。
パーソナリティ障害のある人は、その困難の主な表現に応じて、さまざまな状況で見られます。ソーシャルワーカーの法定の仕事やその他の仕事の多くは、これらの患者を支援したり、弱い立場にある人々を患者から守ることに関係しています。裁判所、刑務所、法医学機関は、反社会的行動を主な表現とする人々を受け入れることになる。主に自滅的な傾向にある人は、薬物やアルコール依存症の現場で、あるいは、自分で切り傷を負ったり、自家中毒を起こして事故救急部門に入院した後に、メンタルヘルスの専門家の診察を受けることになるかもしれません。多くの場合、比較的一般的な付随するうつ病の結果として、精神科の治療を受けることになる人もいます。これらの状況のいずれにおいても、彼らは根本的な人格問題に向けられた一貫した長期ケアを受ける可能性は非常に低いですが、一部の人は貴重な封じ込めを受ける可能性があります。多くの場合、上で示唆したように、それらは共謀的で最終的には拒絶的で敵対的な逆転移反応を引き起こす可能性があります。
このような患者にとって長期の精神分析治療が適切であるか、効果的であるかどうかは、私の考えでは依然として不確かである。しかし、これらの患者に対する私たちの理解は精神分析に大きく負っています。いずれにせよ、そのような治療はほとんどの場合実行不可能であり、この事実があらゆる種類の治療介入に対する一般的な絶望的な空気の一因となっています。ここにCATが貢献すべきことがあると私は信じています。
私本質的に、境界型の CAT 患者に対する治療アプローチは、それほど重症ではない患者の治療で観察されるのと同じ一般規則に従い、明示的に協力して取り組む同盟を早期に確立し、効果的な再処方を達成することに基づいています。この制限時間は、患者とセラピストの両方にとってのセーフティネットであり、悪性の破壊的な転移と逆転移の関係の出現を防ぐため、経験の浅いセラピストがこれらの強力な患者に対して簡単に設定することができます。しかしながら、精神分析の背景を持つセラピストにとって驚くべきことは、効果的な協力関係を迅速に確立できる可能性であるということである。こうした深刻なダメージを受けた人でも、機会とツールがあれば、通常、自分自身を観察し、振り返る能力を持っています。 （非精神分析的背景を持つ治療家は、これらの患者の治療の落とし穴や困難にほとんど気づいていないようで、一般の精神科医はその困難を過小評価し、「ちょっとしたサポート」のために若手のスタッフに患者を割り当てることがよくあります。）
CAT 治療の主なツールは再処方であり、特にこれらの患者の場合は、逐次的な図式的な再処方が行われます。これには 3 つの機能があります。まず、多くの患者に対して、時には劇的な程度の強力な抑制効果があることが判明しました。最初の数回のセッションで作成された図は、理解されているという目に見える証拠を示します。これらの患者にとってのこれらの図の通常の形式でさえ、中央の原始的で痛みを伴う中核状態から出たすべての矢印が最終的にそこに戻って終わるというものですが、不思議なほど心地よく、患者がどのようにしてそれができないのかを共感的に理解することができます。変えること。第二に、SDR は、患者の構造と状態の変化についてのセラピストの理解と、それに伴う逆転移の確固たる基盤を表します。研修生にとって、これは優れた教育経験であり、すべてのセラピストにとって、これは非常に価値のある変化の可能性についての準備された認識を提供し、認識と封じ込めを確実かつ迅速に提供できるようにします。第三に、SDR は、大多数の患者に使用される言葉による再定式化よりもさらに、治療の再定式化後の段階での明確な学習の基礎を提供します。特に、鎮静の罠や「やらなければいけないならできない/したくない」ジレンマで発生する可能性があるような、治療に影響を与える場合には、特定の神経症手順に取り組む必要があるかもしれません。しかし、これらの患者に対する研究の主な目的は、統合を助け、統合された「T」の形成に貢献できる観察眼を構築することです。これは、さまざまな状態とそれらの間の変化を記録することを目的として、日記をつけて行うのが最善であり、（特に患者がこれを行うことができない場合は、頻繁に起こることですが）セッションで SDR を注意深く繰り返し使用することによって行われます。この図は患者とセラピストの間の床またはテーブルの上に置く必要があり、外部の出来事が説明されたり、部屋の中で変化が起こったりしたときに、図上の位置が示される必要があります。これは可能な限りあらゆる機会に行う必要があり、セッション中にマップを 2 回または 3 回参照することになる場合があります。このようにしてのみ、患者は統合が依存する自分自身についての新しい上位の視点を受け入れ始めることができます。次に、パーソナリティ障害患者に適用された CAT の例をいくつか見ていきます。
事例：テリー
[パーソナリティ障害の証拠には、ギャンブル依存症、アルコール乱用、乱交歴、虐待を受け入れる従順な関係、社会的引きこもり、恐怖症が含まれます。]
29 歳の男性であるテリーは、多くの問題を抱えていました。特に彼は、震え、発汗、頻脈、呼吸困難を伴う非常に頻繁なパニック発作について説明しました。パニック発作は密閉空間、特に地下鉄やバス内で起こり、停電が起きるのではないかという突然の思いから始まりました。彼はまた、通常は社会的な状況で発生し、これも窒息の考えによって引き起こされる、窒息に関する問題を報告しました。彼は、全身的な緊張、不安、抑うつ気分、集中力の低下、将来についての悲観的な考えを訴えていました。テリーは長年ギャンブル依存症で、フルーツマシンに週に最大100ポンドを費やし、1500ポンドもの借金を抱えていた。彼は大酒飲みでもありました。
テリーは現在事務員として働いていますが、仕事が退屈だと感じていました。これは彼にとって繰り返し起こる問題でした。彼は頻繁に職を変え、満足のいく仕事を見つけることはほとんどありませんでした。
彼は不幸で不安定で、時には暴力的な同性愛関係にあり、それを終わらせるのが難しいと感じていました。彼の恋人も多くの精神的な問題を抱えていました。これはテリーにとって、カジュアルではない同性愛関係の 2 回目でした。
彼は非常に困難で苦痛な子供時代を過ごしました。彼は多くの問題を抱えた家族の末っ子でした。彼の兄弟のうち3人は精神疾患を患っていた私精神的な問題。兄弟はうつ病による「神経衰弱」を患い、妹はパニック発作とうつ病を患い、別の兄弟は薬物に依存していました。彼の父親は慢性的に失業中で、テリーの母親やテリー自身に対して暴力的でした。彼は幼少期に多くの口論や暴力の場面を思い出し、差し迫った父親の到着とその後の喧嘩を恐れながら毎晩どのように待っていたかを語った。彼は父親に反対しようとしたが失敗した。彼は学校で、主に開発が遅かったために、非常に心配性で内気で引っ込み思案な子供だったことを思い出し、学校の友達から軽蔑されていました。彼は女の子と性的関係を持ったことは一度もありませんでした。
テリーは16回の治療を受けました。これらのセッションを男性セラピストは次のように要約しています。
セッション1
自分の問題（うつ病、パニック発作、飲酒など）を説明した後、彼は他人との関係における困難について話し始めました。彼は、おそらく他の人々との関係における困難が症状の原因であることに同意しました。彼は、自分一人では人生に対処できないと感じたと言いました。彼には頼れる人が必要だった。恋人との不幸な関係を終わらせるのが難しいことがこれに関係していた。セラピーに何を期待しているのかと尋ねると、彼は「フレンドリーでホッとするおしゃべり、それ以上のものは何もありません」と答えた。彼は問題が数多く未解決であるため、将来について懐疑的でした。
セッション2
飲酒とギャンブルについての議論がありました。お酒を飲むことでリラックスでき、自信が持てるようになったと彼は言いました。そのギャンブルは彼に「勝つだろう」、「成功するだろう」という希望を与えた。しかし、その後、彼はさらに不安を感じ、自分を責め、さらに落ち込んでしまいました。飲酒とギャンブルと自信のなさとの関係が指摘され、自信のなさと劣等感が長年の主な問題であり、飲酒とギャンブルで解決しようとしたことに同意した。パニック発作と窒息について語りながら、彼は幼少期の光景を思い出した。目が覚めると父親が母親の首を掴んでいるのが見えた。彼女は窒息し、呼吸困難に陥っていた。
セッション3
彼は最初のセッションで私たちが合意した自己モニタリングを怠ってやって来ました。彼は、私がどんな反応をするか分からず、約束をキャンセルしようかとも思ったと言い、まるで宿題が終わっていない生徒のような気分で、先生の反応が怖かったと語った。彼はこの起こり得る状況に立ち向かうことができず、撤退した方が良いと考えました。これは教師と生徒の関係ではなく、対立して責任を取るのではなく、撤退したいという彼特有の願望を示していたと指摘された。その後、彼は治療が終了するまで自己モニタリングを完了しました。
テリーは続けて、恋人と父親の類似点について説明した。父親の帰りを毎晩恐怖に感じながら、逃げることも状況を変えるために介入することもできなかったのと同じように、彼は恋人の帰りを心配して待っていました。自分の生き方は自分ではなく他人が決めていると感じ、自分で責任を取ったら最後は孤独になってしまうと感じていた。一人でいると、最初は落ち着いてリラックスしていましたが、それも長くは続かず、その後、再び不安になり、憂鬱になりました。彼がいかに責任を孤独と同一視しているかが指摘された。他の人と一緒にいるということは、彼らのなすがままで制御不能になることを意味し、一方、自分をコントロールして責任を取るということは、一人でいることを意味します。
セッション4
彼のモニタリングから、週のある特定の曜日に彼が大きな不安を感じていたことは明らかでした。最初、彼は何も思い出せないと言っていましたが、すぐにオフィスでの出来事について話し始めました。彼は参加しなかった議論があり、非常に人気があり、外向的で非常に自信に満ちた男が主導していました。話し合い中にどう感じたか尋ねると、この男がとてもうるさかったり、同性愛者について冗談を言ったりすることもあったので、少し怒りを感じていたが、少し嫉妬もして、自分もそうなれたらいいのにと思ったと語った。彼と同じように、彼の意見を表現し、支持することができます。しかし、彼は他人の反応をあまりにも恐れていました。彼らの反応はどうなるかと尋ねると、彼は最初は言えなかったが、おそらく他の人たちは彼の発言を愚かだと思い、それから笑われて彼は屈辱を感じるだろう、あるいは恋人がかつてしていたように暴力で答えるかもしれない、と彼は言った。する。この段階で、彼の心理療法ファイルが検討され、再定式化とマップが提示されました。これにより、彼の過去（彼を見下し、笑った学友）がどのように彼に自信を失わせ、その結果、どのように職場での議論に参加しなかったか、彼の意見を支持しなかったのか、自分の意見を表明しなかったのかが明らかになりました。怒り。その後、彼は孤立感と不安を感じ、それがさらに自信喪失につながり、さらに不安がさらに大きくなりました。
再構築。
あなたは幼少期から非常に困難で苦痛な経験を経験したことは間違いありません。あなたは幼い頃から、家族生活を通して、他人との関係は彼らの言いなりになるものだと考えていました。あなたの父親の酔った勢いでの行動は恐ろしい場面を生み出し、あなたは毎晩恐怖を感じながら父親の帰りを待ちました。あなた自身も家族の他のメンバーも、この状況を変えたり制御したりするために介入することはできません。つまり、他者との関係や関与には、暴力、虐待、他者への屈服、そして自分の人生をコントロールできないことが伴うことを学びました。あなたを見下し、あなたを笑った学友たちの態度が、この立場を強化しました。
制御不能で他人の言いなりになっている感覚は、他人に対して非常に怒りを感じさせますが、彼らは強力で恐ろしいものでした。また、あなたは自分を責め、自信がなくなり、劣等感を持つようになりました。また、それが緊張感を生み出し、パニック発作を引き起こし、落ち込んで自己主張をしないようになり、ひいては自信喪失や劣等感を増大させました。もう一つの結果は、責任を回避し、始めたことを最後までやり遂げようとしないということでした（転職についての議論を思い出してください）。まるで人生がギャンブルであるかのように、すべてが偶然に左右されているように見えました。
飲酒やギャンブル（偶然に基づいて、私は勝つと信じています）は、短期的な安心感をもたらしますが、最終的にはさらなる緊張、不安、自責、自信喪失、劣等感を生み出します。
コントロールのジレンマのもう一方の極は、なんとかコントロールしようとして、人々から遠ざかり、関わらないことです。なぜなら、あなたが私に言ったように、コントロールし、責任を取ることは、関与しないことと同義だからです。しかし、これは役に立ったり、安心させたりするものではなく、孤独で愛されていない、拒絶されている、自信がなくなって劣等感を感じ、さらに緊張し、落ち込んでさらに自信がなくなるのです。あなたが私に話してくれたように、これらのパターンはあなたの人生を通して絶えず繰り返されており、あなたは今、マイケルとの関係においてそれらを経験しています。
あなたの人生の主なジレンマは、他人と関わって虐待され、屈服し、見下され、制御不能で彼らの言いなりになるか、関与せず制御できているが孤立し、愛されず拒絶されるかのどちらかであるように私には思えます。あなたは、このジレンマと激しく苦しみながらもがきながら、自分の内なる「エネルギー」のほとんどを使い果たしてしまいます。しかし、あなたはすでに気づき始めているように、この罠にはまった人生以外にも人生を歩む方法があります。あなたは自分の人生の主人であり、（マイケルとあなたの友人との議論で気づいたように）自己主張があり、人間関係において平等であることができます。あなたは船の船長なので、風のなすがままになる必要はありません。
セッション5
彼は、今週、前回のセッションの議論の後、仕事でより快適になり、より社交的になったと言いました。いくつかの議論に参加し、全体的に孤立感が少なくなったと言いました。それで彼は満足した。
セッション6
彼はまず、今週は最悪だったと言った。最初の 4 日間、彼はとても気分が良かったのですが、その後ギャンブル (30 ポンド負け) や飲酒もしてしまい、翌日にはチューブでパニック発作を起こしました。なぜギャンブルをしたのかと尋ねると、靴を買うつもりだったが、欲しい靴が店で見つからなかったと答えた。隣にはフルーツマシンのあるお店がありました。彼は 1 ポンドしか入れないと思っていましたが、(当然のことですが) すべてのお金を失い続けました。ギャンブルの前夜、テリーは自分に料理をして食べさせようと主張した恋人と口論になり、その結果、彼が望む以上に食べてしまった。彼は怒りを感じていたが何も言わず、その後、二人とも飲み過ぎてしまったことに罪悪感を感じていた。 2 日間の出来事は SDR に関連付けられました (図 6.1)。彼は、自分が負けること（食べたい以上に食べること）によって、劣等感と自信のなさを感じ、そして怒り出す様子を目の当たりにしました。これが自責とさらなる劣等感につながり、再び彼は屈服することになった（恋人が高すぎると言ったため、その靴を買わなかった）。屈服することで怒りを感じたが、怒りを表現しないことで緊張感が高まり、ギャンブルや飲酒で緊張を和らげようとしたが、それは一時的な解放に過ぎず、再び自責の念に駆られ、再び劣等感を抱くようになった。非自己主張、続いて憂鬱、緊張、そして翌日に経験したパニック発作。
彼は、自分が循環を繰り返していることに気づいたが、特に困難な関係を考えると、循環を断ち切るのは難しいと感じたと述べた。彼は自分が一歩後退したと感じ、自分自身に腹を立て、失望しました。彼は、自分の間違いからどのように学ぶことができるかを見るように励まされました。セッションの残りの部分では、テリーは、非常によく似たパターンの母親との口論について説明し、父親が常に兄を好み、特に飲酒について弟に反論した後、いかに兄を中傷していたかについて語った。その経験から、彼は自己主張をすることは必ず拒絶につながると感じました。
セッション 7
今週は、いくつかの「悪い」日があったにもかかわらず、より良かったです。月曜日の午後、彼は仕事が退屈だと感じて憂鬱になっていた。彼は、学校の友達がみんな自分よりも成功しているのに、自分は29歳でこんなつまらない仕事をしているのだと思っていた。昼休み中に彼はギャンブルをして（30ポンド負け）、仕事に戻らなかった。しかし、翌日、彼は状況を別の方法で管理することを決心し、仕事に行き、マネージャーと話し合い、次のことを尋ねました。 転送のため。マネージャーは、これは将来的には可能であると言いました。テリーはよりリラックスして満足したように感じました。この一連の流れは、心理療法ファイルを参照して、うつ病の罠を考察し、うつ病の考え（学校の友達と比べて自分は成功できないと感じた）からどのようにしてギャンブルに手を出し、その後仕事を放棄することにしたのかについて議論されました。 。再定式化と SDR が検討され、劣等感と憂鬱によって彼がギャンブルに導かれ、それが一時的な安らぎをもたらしたものの、最終的には自責の念とさらなる劣等感、そして人生を放棄するという決断に至ったことを明らかにしました。仕事。この一連のパターンは彼の人生で繰り返されるパターンであり、彼の頻繁な転職、始めたことを最後までやり遂げないこと、そして責任の回避に現れています。今では、この悪循環に陥る代わりに、彼はより積極的になり、より良い実際的な結果とより良い自分自身の感覚を達成しました。彼は続けて、職場の女の子にからかわれたことに腹を立てて反応したが、その後どのように罪悪感を感じたかについて語った。感情を抑圧する古いパターンに戻らないことの重要性が強調されました。セッションの終わりにテリーさんは、気持ちがリラックスしてギャンブルや酒を飲みたいという衝動がかなり減ったので、自分が変わったことに気づいたと語った。しかし、彼は奇妙な感覚を感じた。たとえリラックスしていても、緊張なしでは生きていけないかのような緊張感がそこにはありました。彼は、あたかも変化することを禁じられているかのように、あるいは神の力が彼を観察しているかのように感じ、自分の変化に満足できませんでした。
他人と関わる
コントロール
譲歩する
虐待を受ける
恐ろしい
画像
感じる
怒り
自信がない
劣る
自責
怒り
張力
パニック
129
一人でいてください
コントロールできていると感じる
さみしい
愛されていないと感じる
飲酒とギャンブル 一時的な安心感
図 6.1 逐次図式再定式化: Terry
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セッション8
いくつかのストレスフルな出来事はあったものの、とても良い一週間だった、と彼は語った。彼は、両親を訪問することを決め、テリーが両親の訪問を嫌がることを知っていたにもかかわらず、テリーにも一緒に行くことを望んでいた恋人と激しい口論をしました。テリーは行くことを拒否し、口論になりましたが、テリーは銃を持ち続けました。彼は嬉しかったですが、少し緊張したので、一人でギャンブルに出かけました。その後、彼は以前と同じように罠にかかり、罪悪感と不安を感じましたが、自分のために持っていたお金をすべて使わずに済んだため、これらの感情はそれほど強烈ではありませんでした。どうやら彼は、恋人が戻ってきたときに暴力的な反応をされるのではないかと恐れていたようで、そのせいで怒りを感じながらも緊張して緊張していたようです。これらの出来事は再調合と SDR に関連していた。今回は彼は屈服しなかったが、恋人が反応するかもしれないという恐ろしい考えに反応して緊張し、その後ギャンブルをした。その行為は彼に一時的な安らぎを与えたが、結果を招いた。彼は再び自責と劣等感に陥り、そして再び緊張に戻ります。しかし、仕事中は快適で、退屈とは感じなくなり、よく話すようになり、とても満足していました。彼はこの変化は、この退屈な仕事を放棄するのではなく、別のポジションへの異動の可能性についてマネージャーと話し合うことに決めた前の週の行動のせいだと考えた。孤立して自分の意見を表明することを恐れる代わりに、彼は代わりの方法（自己主張すること）を見つけ、監督が移籍を手配すると約束してくれたので、精神的にもおそらく現実的にも得ることができた。
セッション9
今週はひどかったと彼は言った。彼は恋人と別れる決意をし、その旨を伝えましたが、驚くべきことにその反応は暴力的でも怒りでも無く、公平なものでした。その後、彼の恋人は友達としてパブに飲みに行くことを提案しました。そこでは誰もがテリーを完全に無視し、彼はその夜を完全に一人で過ごしました。彼は友達がいなくて孤独になると感じ、孤独に耐えられないと感じました。次の 2 日間、彼は気分が悪く（憂鬱、緊張、パニック発作）、仕事に行きませんでした。彼は恋人と一緒にいることを決めていた。彼は飲酒とギャンブルに時間を費やした。彼はそのことで罪悪感を感じ、失敗した自分に腹を立てていました。前の週の改善はすべて消失し、10週間経っても症状は変わらなかったので、治療を続ける価値はないと彼は考えました。これは単にいくつかの「悪い」日の問題であり、ほんの数日から彼の人生全体までを過度に一般化し、それまでの「良い」数週間をすべて無視するのは憂鬱な思考であることが指摘されました。彼はそれを受け入れ、数日間は実際には良くなったが、約束の時間が近づいてきた今日、不安を感じ始めたと言いました。セラピーとセラピストについての彼の感情がさらに探求されました。最初は失敗したと感じ、セラピストの反応を心配していたと彼は言いました。さらに何かあったのかと尋ねると、セラピーは役に立たなかったと思い、少し怒りを感じたと彼は言いました。これらの感情を表現することは役に立ちましたが、彼はセラピストの反応を心配していました。彼は、セラピーは人生の一部であり、セラピー中はポジティブな感情だけを持ち、セラピー以外の人生ではネガティブな感情がすべて残るのは非現実的であると言われました。この時点で、テリーが飲酒について立ち向かった後、父親がどのように愛情を弟に向けていたのか、そして自分が見捨てられたと感じたのかなど、以前の記憶がいくつか甦りました。このことから、治療の終了について議論されました。彼は、治療を受けずにどうやって自分の人生をやっていくのだろうかと、落ち込んで不安になり、悲観的になりました。再定式化を参照すると、恋人と別れるという彼の決断、パブでの孤独の経験、そしてセラピストの最近の休暇の経験との間のつながりが作られました。これらすべてが組み合わさって、彼は愛されていない、拒絶されていると感じ、自信を失い劣等感を感じ、さらにパニック発作を起こして落ち込んで不安になりました。しかし、緩和策として飲酒とギャンブルを選択したことは役に立たないことが再び判明し、実際には過去に見られたように問題をさらに悪化させました。テリーさんは、セラピーは無限ではないことを悟ったが、「セラピーのアイデアを持ち帰ることを理解しました」とセラピストの話を遮ったと述べた。
セッション10
彼は、週末にはまた一人になったが、感じ方は全く違っていたと語った。彼は孤独を恐れることなく、どうすれば楽しい時間を過ごせるかを考えようとしていた。彼は友人を訪問することを考えてそうし、とても楽しい時間を過ごしました。 SDRを訪れた彼は、自分がいかなる犠牲を払ってでも孤独を解消しようとはせず、代わりの方法を見つけたのに対し、前の週末には孤独に怯え、「愛されていない」と感じ、悪循環が永続していたことに気づいた。
セッション 11 ～ 16
彼は、自分を責めた恋人との話し合いの様子を報告し、「もうあなたは大丈夫、問題はすべて解決したので、私のことはどうでもいい」と言ったという。テリーは、「私はすべての問題を解決したわけではありませんが、違いは、今ではそれらの問題に気づき、本当の原因を認識し、別の方法で別の方法で状況に対処することを学んだことです」と説明しました。間違いを犯す可能性はありますが、なぜ自分がそのように感じたり、行動したのかを考え、探求することを学びました。」
残りの 5 つのセッションで、テリーは、新しい夜の仕事の状況で戻ってきた劣等感にどのように対処したか、また、借金を返済する必要に迫られながらも、恋人とのいくつかの嵐の場面をどのように乗り切ったのかを報告しました。新しい宿泊先を見つける前に。彼は人生で初めて一人暮らしをすることに不安を感じており、その間にセラピーのサポートが得られることを望んでいました。しかし、彼は、以前よりも怖れがなくなり、自信が増していることを知っていました。
フォローアップ
治療後 3 か月後の追跡調査では、テリーは顕著な改善を示しました。彼は治療中に達成したことを保持し、さらに改善しました。彼は飲酒とギャンブルを完全にやめ、お金を貯めた初めてのクリスマスだったと報告した。彼の不安や全体的な緊張も消えていました。彼のパニック発作の発生頻度はかなり減り、強度も減りました。それらは依然としてチューブ上で発生しましたが、彼はそれらに対処することができました。
彼は今ではずっと社交的になったと感じており、その結果、自分に対する他人の態度がどのように変わったかを指摘しました。彼は今、社交的な集まりへの招待状を受け取り、とても快適に感じています。彼はこれに満足していると感じたが、実際には自分が外向的ではなく、それが彼の性格ではないことに今では気づいたが、それでもその変化にとても満足していたと説明した。
彼はフラットメイトとの関係を再交渉し、今では友人として平和に、より平等に一緒に暮らしています。彼は以前と比べて（特に仕事において）自分の意見を表現し支持することに自信を持っており、大学での訓練についても考えて将来の計画を立てていました。彼はセラピーで得た多くのことを詳細に覚えていました。
事例: リンダ
[パーソナリティ障害の証拠には、厳しい個人的制限や虐待の被害者であることを繰り返し受け入れることが含まれます。彼女は依存性パーソナリティ障害の一例とみなされる可能性があります。]
28 歳の女性、リンダはいくつかの心理的問題を抱えていました。彼女は生涯にわたるうつ病を訴え、興味とエネルギーの喪失として現れました。彼女は主婦として、そして母親としての日々の義務に対処することが非常に難しいと感じました。彼女は無価値や劣等感を抱いており、睡眠不足と肉体的な疲労に悩まされていました。彼女は、社交的な集まりに不快感を感じ、社交的な集まりを避けたり、参加しても引きこもり続けたりしたと報告した。彼女は夫や娘を含む他の人たちに愛情を示すことができないと感じていました。この理由もあり、彼女の夫は数週間前に家を出ていたが、それでも連絡は取っていた。
リンダは 4 人兄弟 (兄弟 2 人、妹 1 人) の 3 番目でした。リンダさんの母親は、彼女が4歳のときに別の男と出会ったため家を出てしまい、リンダさんの記憶はほとんどなかったが、父親と激しい口論の末に家を出た日のことは鮮明に覚えていた。父親はアルコール依存症で暴力的になり、子供の世話ができなくなったため、リンダは叔父と叔母に育てられた。彼女にはこの時期のひどい思い出があり、良い思い出は何も思い出せません。叔父の一人は、6歳から9歳まで彼女を性的虐待（胸や性器を触る）した。彼女はこのことを誰にも言いませんでした。なぜなら、彼もまた、重大な理由もなく彼女を殴っていたので、彼の反応が怖かったからです。彼女は他の親族からも身体的虐待を受けていた。彼女は、幼少期に肉体的な愛情もプレゼントも一切受けられなかったことを苦々しく思い出している。また、彼女には学校での悪い思い出もほとんどあった。そこでは友達がおらず、痩せていて汚れた服を着ていたため、同級生たちに見下され、笑われたという。彼女は17歳のときに家を出て、すぐにカジュアルな関係の間に妊娠しました。その後、彼女は別の男性と出会い、2年間同棲した。これは、膨大な暴力と屈辱を伴う恐ろしい関係でした。彼は長い時間を刑務所で過ごした犯罪者でした。服役中に現在の夫と出会い、同棲を始めた。短期間、二人は良好な関係を保っていましたが、すぐに彼も暴力的になり、他の女性のために家を出ることが度々ありました。彼らには8歳の息子がいます。 2年前、口論中に彼は彼女をひどく殴り、顎を骨折させた。それ以来、彼は身体的暴力をやめましたが、彼女は彼が非常に横暴で、彼女を子供扱いし、彼のすべてのルールと欲望に従うことを望んでいたと説明しました。彼女は自分の必要や欲望を脇に置いて、彼を喜ばせようと一生懸命努力します。
リンダさんは8回の治療を受けました。彼女の男性セラピストはこれらのセッションを次のように要約しています。
セッション1
彼女は社交的な集まりに関する自分の回避行動について話した。場合によっては、社交的な集まりに参加するものの、居心地が悪く会話に参加せず、引きこもったままになることもあります。彼女は、もし自分が何かを言ったら、他の人はそれが無関係または愚かであると判断し、彼女のことをばかげていると思うだろうと感じています。時々、彼女は何かを言おうとする準備ができていますが、それが言う価値があるかどうかを躊躇し、慎重に考えようとします。それから彼女は不安を感じますが、たいてい彼女は次に考えます、それは言う価値がないということです。集まりが終わると、彼女はいつも機嫌が悪くなり、おしゃべりで自信に満ちている他の人たちに嫉妬します。この状況は、学校で同級生たちに見下され、笑われた状況との類似性が指摘された。
セッション2
彼女は、前回の懇親会に関する議論に関連することを思い出したと報告しました。彼女には、とても自信があり、社交的で、自己主張が強い友人がいます。誰もが彼女を好きです。彼女は自分のようになりたいと思っていますが、自分はその反対であると感じています。彼女は彼女に頻繁に会いますが、それはあまり好きではありませんが、会うことを拒否できないと感じています。彼女は自分と比較して劣等感を感じており、問題は社交的な集まりで生じる劣等感と同じであると考えています。それは彼女の夫も同じです。彼女は、まるで自分が落ち込んでいるのに他の人たちが立ち上がっていて、彼らが自分を押し下げるような劣等感を常に感じてきました（彼女はそれを示すためにジェスチャーをしました）。私は、彼女はいつも自分のニーズや欲望を脇に置いて他人の欲望に従っているように見えること、そしてそれがうつ病を引き起こし、彼女の劣等感をさらに強固にするので役に立たないことであると言いました。彼女はそれに同意した。その時の気持ちはどうだったか尋ねると、緊張していると感じたが、いつも緊張しているのでそれは普通のことだと言いました。私は、彼女の人生に対処する別の方法を見つけられないかと提案しました。
セッション3
このセッションは 2 回キャンセルされ、2 回目はメッセージを残さずにキャンセルされました。彼女はキャンセルと私に対する感情との間に何の関連性も見いだそうとせず、怠惰なので日記には何も書いていないと言いました。それから彼女は、前の週に日記に書いたことについて話しました。「誰かに抱きしめてもらいたいのです。」彼女は、自分一人で人生を乗り越えられるとは信じられず、自信がなかったため、そのように感じたと語った。前回のセッションで議論したように、彼女が他人を喜ばせようとしたのはこれが理由でした。続いて、彼女の気持ちの表現について聞いてみました。彼女は自分の感情を表現しないと言いました。たとえば、彼女の機嫌が悪いときに訪問者がいる場合、彼女は物事が大丈夫であるという印象を与えます。怒りについて尋ねると、他人がどう反応するかを恐れてそれを表に出さなかったと彼女は語った。その反応がどのようなものか尋ねると、彼女は拒絶や暴力を恐れていることが分かりました。彼女は父親と夫とのシーンを思い出すとひどい気分になると報告した。それらは鮮やかで忘れられないものでした。私は、最初のセッション中に、母親が自分を捨てたので、自分も母親に対してとても怒りを感じていると話していたことを思い出させました。彼女は今でも怒りを感じているが、それを直接的には表現せず、めったに母親に会わないときに間接的にしか表現しなかったと語った（母親が彼女の人生に再び現れたのは16歳の時だけだった）。怒りを直接表現することについて尋ねられたとき、彼女は、自分の母親に対して怒った態度をとるのはひどいことだと説明しました。なぜなら、母親が傷つくかもしれないし、怒るかもしれないし、あなたが母親の怒りの原因になるからです。彼女は、暴力や拒絶への恐怖からだけでなく、自分の怒りが他の人に何か恐ろしいことを引き起こす原因になると信じていたため、怒りを表現することを避けていたようです。しかし、自分の感情を表現しないということは、彼女が大丈夫だと感じていないことを意味し、彼女は屈服せざるを得ませんでした。彼女は同意し、関連することを思い出したと言いました。夫と口論になるたびに、自分が正しいことはわかっているが、それを証明することができず、夫を説得する適切な言葉も見つからない。その後、彼女は非常に不安になり、彼の言うことが聞こえず、ブンブンという音だけが聞こえ、落ち込んで、敗北し、劣等感を感じます。このような戦いに臨む前に、彼を説得できるかどうかどう思うかと尋ねられたとき、彼女は99パーセントの確率で負けると確信していました。この否定的な信念の結果が議論され、さらに私は、彼女を弱い立場の人間と見なす他の人々は彼女をさらに搾取しようとするだけだと指摘しました。それから私は彼女に気分を尋ねました。彼女はしばらく答えなかったが、自分が変わらなければいけないことに気づいたと言いました。しかし、彼女は人生で非常に多くのことを変えなければならないので、これは困難な仕事でした。
セッション4
3 回目のセッションの後、再定式化と SDR (図 6.2) が準備され、これらは 4 回目のセッションの開始時に彼女に与えられました。
再構築。
あなたは幼少期に非常にトラウマ的で苦痛な経験をしました。あなたのお母さんは家を出ました（あなたはまだ4歳でしたが、その日のことを鮮明に覚えています）。あなたの父親は満足のいく介護者としての役割を果たすことができませんでした。つまり、あなたは人生のこの時期に必要不可欠だった愛情や愛情を奪われてしまったのです。叔父や叔母との関係は、あなたが望んでいたものを与えてくれなかっただけでなく（抱きしめてくれたり、誕生日プレゼントやクリスマスプレゼントをもらえなかったことを今でも苦々しく覚えています）、あなたを身体的に利用したり虐待したりしたため、危険で苦痛であることがわかりました。および/または性的。つまり、あなたは非常に早い段階から、他の人々と関わることには愛情の欠如、暴力、搾取、虐待が伴うことを学びました。あなたを見下し、あなたを笑った学校の友達（最初は本当の友達のように見えた人たちでさえも）の態度がこの考えを強化しました。これらすべての経験が、あなた自身に対する不確かで不安なイメージを生み出しました。あなたは 17 歳で家を出て、この恐ろしい状況から逃れようとしましたが、最終的に関係を持つことになった 2 人の男性との関係が、あなたの以前の信念を裏付けました。
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子供時代
経験
残酷な虐待
代替ケア
放棄された
母によって
認知分析療法
感情的に
切り落とす
アダルト
手順
関与しており、
虐待された
D1—-
切り落とす
さみしい
T3
劣等感を感じる
愛せない
恐ろしい
画像
従順な
行動
F24
T1
T2
受け身
怒り
非自己主張的
D3
D2
ボトルアップ
感情
有罪
暴力を受け入れる
D1 – 孤立、孤立、関与、虐待のいずれか
うつ病 社会的孤立
D2-破壊的に怒るか、感情を示さない
D3-破壊的に怒るか、服従するかのどちらか
T1-憂鬱な思考の罠
T2-社会的孤立の罠
T3-プレースメントトラップ
図 6.2 逐次図式再定式化: Linda
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不確実性と不安感により、あなたは自信がなくなり、劣等感を感じ（あなたがこれをジェスチャーで説明したのを覚えています）、そのことがあなたを屈服させ、自分のニーズや欲望を脇に置いて他人を喜ばせようとするようになりました。この行動パターンにより、あなたは憂鬱で緊張した気分になりました。先ほどお話ししたように、不快な感情のために社交的な集まりを避けるようになり、その結果、自信喪失、劣等感、不安感が増大しました。さらに、これらすべてのトラウマ的な経験により、あなたは他人に対して怒りを感じるようになりましたが、暴力的な答えや拒絶のリスク、または他人を傷つけるのを恐れて怒りを表現しませんでした。それで、最終的に、あなたは自分の感情を溜め込み、他人から感情的に距離を置くことを学び、愛情を示すことができなくなり、その事実があなたに罪悪感と自責の念を抱かせ、再び憂鬱と緊張に陥りました。もう一つの解決策は、他者と関わらず、距離を置くことです。しかし、この解決策は、孤独感、困窮感、愛されていないと感じさせ、再び緊張を引き起こすため、役に立ったり、安心したりすることはほとんどありません。
したがって、あなたは他者との関係に関して基本的なジレンマに陥っているようです。関与して利用され、虐待され、屈服し、見下され、感情を溜め込むか、関与せず孤独になり、拒絶され、愛されず困窮するかのいずれかです。
間違いなく、あなたは人生の困難で苦痛な状況を生き抜くために非常に苦労しましたが、日記に書いたように、解決策や方法を見つけようとして内なるエネルギーの多くを使い果たし、望む幸福には至らなかったのです。ただし、これまで説明してきたように、試してみる価値のある代替方法がいくつかあることに気づき始めています。あなたは自分の人生の主人となり、自分のニーズについてより積極的になり、まず自分を喜ばせ、次に他人を喜ばせようとし、内なる確実性と満足のいく感覚を達成するために、平等、敬意、相互性に基づいて他人と関わることができます。安全。
彼女は、この再定式化、特に SDR が非常に役立つと感じました。それを見て彼女は「これは私の人生の悪循環だ」と言いました。それを壊さなければなりません。』彼女は続けて、先週の出来事について説明した。彼女の夫の友人二人が彼女の家にやって来た。彼らは彼女と夫が現在別居していることを知らず、夫を探していたという。彼女は彼らを彼の家に連れて行くことにした。しかし、彼女は夫がそれでは不満を抱くだろうと考え、非常に不安を感じました。彼女は、彼の言葉による暴力を予想し、恐れている自分に気づきました。彼女はその状況に対処できなかったため、恐怖と屈辱を感じました。その際、夫はそのような反応はしませんでしたが、それでも彼女は、それが自分のせいではなく夫の行動の結果であることに気づき、落ち込んだように感じました。他にどのように対処できたかと尋ねると、もし彼が怒って話していたら、「黙れ」と言えたかもしれないと彼女は言った。彼らはあなたの友達です。なぜ叫んでいるのですか？それから私たちはSDRを観察し、もし彼女が暴力的な答えを恐れて自分の感情を封印した場合、彼女はどのように自己主張の強い大人として行動できなくなるのか、そしてそれがどのように劣等感、憂鬱、無価値感、不安感につながるのかを見ました。夫に立ち向かうことができないという感情が、不安や憂鬱を引き起こし、自信の欠如を強化する抑うつ的思考の罠の一例であると説明されました。彼女はそのことに気づいたと言い、子供の頃、父親が毎晩酔って怒って帰ってくるのを見て、どれほど怖かったかを思い出したと続けた。私は、それは彼女が幼い女の子だった過去のことだと言いました。彼女は女性になった今、子供のように振る舞い、子供のように感じるのは彼女自身にとって不公平でした。
セッション5
彼女は毎日憂鬱で緊張を感じていたと報告した。彼女は未来は絶望的だと思っていた。彼女には多くの問題がありました。たとえば、彼女が二人の子供を抱えて一人でどうやって対処していくのかなど。彼女は結婚生活に失敗し、人生全体が失敗だったと感じた。それから私は彼女にセラピーと彼女のセラピストについてどう感じているか尋ねました。彼女はすぐには答えなかった。すると彼女は、最初はセラピーが役立つとは思えなかったと言いました。私は彼女に、過去に人々に対して非常に悪い経験をしたことを考えると、私を信頼できると思うかどうか尋ねました。彼女が、彼女に近づく人全員が彼女を傷つけようとしたという意味かと尋ねたとき、私はそうだと答えた。すると彼女は、最初は私に対して居心地の良さを感じなかったが、今では自分がどう感じているかよく分からないと言いました。彼女は私を少しは信頼してくれていると信じていました。私は、彼女の SDR について言及し、彼女が過去の経験から、他人と関わることは虐待され、利用され、屈服し、傷つくことを意味すると信じていたため、私を信頼できなかったことを指摘しました。私は、おそらくこれが第 3 回セッションの中止の原因ではないかと示唆しました。また、彼女は私に自分の「裏の世界」を明かしたので、かつての同級生たちと同じように、私が自分を軽蔑するだろうと思ったのかもしれません。私は、再定式化の後、彼女はより曖昧な気持ちになるのではないかと思いました。彼女には今、古い道に従うか、新しい道に従うかの選択肢があったが、おそらくこの矛盾した選択が今週の機嫌の悪さを引き起こしたのだろう。彼女はこれに少し驚き、すぐに二日前に見た夢を思い出したと言いました。この中で彼女は父親の家にいました。彼女は父親の帰りを待っていたので、とても不安で、苦しみ、恐怖を感じていました。彼女は逃げようとしたが、足が動かなかった。私は、これはまるで彼女が過去から逃げたいと思っているように聞こえて、それは苦痛だったが、何かが彼女をまだそれに執着させているのだと言いました。しかし、逃げたいという願望は、彼女が得た新しい知識を表していました。彼女はそれを理解しており、身体的には成長しているが、精神的には成長していないように見えると言いました。この認識は重要だが、おそらくそれは絶対的なものではない、と私は言いました。いくつかの絆は依然として彼女を過去と結びつけており、彼女の内なるエネルギーの多くを使い果たしています。おそらく今では、これをより有益で楽しい方法で費やすことができるでしょう。残り数週間の治療中に、彼女はかなりの改善を示し、TPS と TPP の体位の変化がより大きくなったと評価しました。
セッション6
彼女は、何ヶ月も落ち込んだり緊張したりすることのなかった、とても良い一週間だったと語った。彼女は以前よりずっと社交的になり、生まれて初めて気楽に議論に参加していました。彼女は夫との関係に関するいくつかの問題について、過去とは異なる方法で対処したと語った。彼らは口論になり、彼は彼女の価値を下げ、子供扱いし、自分の意見を押し付けようとした。彼女は彼を恐れることはなく、彼に立ち向かうことができると感じました。彼らが合意に達しなかったとき、彼女は彼に、「あなたにはあなたの意見がある、私には私の意見がある。」と言いました。別の日、彼は彼女が結婚指輪をはめていないことに気づきました。彼は怒ってコメントしたが、彼女は怯えることもなかったし、言い訳もしようともせず、別居した今では指輪をする理由はない、と言いました。私たちは再処方と SDR を経て、彼女は、屈服せずに自分の感情を溜め込まなかったとき、どのように自信を持ち、不安や憂鬱から解放されているかを知りました。また、社交的な集まりにも安心して参加できるようになった。彼女は悪循環を断ち切ることができたと感じていると語った。
セッション 7
彼女は、いくつかの重要な出来事があった良い一週間だったと改めて報告した。まず、彼女は妹と義理の弟との話し合いの中で自分の意見を表明することができ、彼らが抱えているいくつかの問題を解決することができました。彼女の義理の弟は、彼女が初めて彼女の意見を支持し、重要かつ建設的な意見を述べているのを見て驚いた。彼女は、彼がそのことに気づいて日記に書いてくれたことをうれしく思い、「自分が評価されてうれしいと感じました。」と私たちはそのことを彼女の抑うつ的思考の罠と関連させて話し合い、もし彼女が自信を持っていれば、どのようにして彼女が何かを与えることができるかに注目しました。もう一つの出来事は、数週間前に夫が出席するダンスに行くことに決めていたということだったが、それは事実だった。彼女は、夫がそこに行くのを妨げたので、SDR を通じて自分が屈服し、その後、このなだめ行動によって自信喪失し、劣等感を抱き、怒りを感じ、そして落ち込んだことに気づきました、と彼女は言いました。彼女は、まず自分自身を喜ばせることが重要であり、次に他の人を喜ばせることが重要であることに気づき、ダンスに行くことに決めました。
セッション8
ダンスについて彼女は、夫が初めて彼女の価値を貶めようとしなかったので驚いたと語った。彼は実際に褒めてくれました。これはまったく新しい行動スタイルでした。これは彼女の行動、感じ方、考え方のスタイルが他の人の彼女に対する態度にどのような影響を与える可能性があるかを示す一例だと私は言いました。彼女はそれに気づき、この新しいスタイルを維持する必要があると言いました。彼女は今、再び夫と一緒に暮らすかどうか迷っていると感じていたが、数週間前までは夫が別れたときに恐怖を感じており、過去に何度かしたように無条件で夫を受け入れてくれるだろうと感じていた。 。今、彼女は不平等な関係には戻らないと確信しました。
以下はリンダの「別れの手紙」です
初めて治療を始めたとき、私は治療に対して非常に否定的な感情を持っていました。うまくいかないだろうとずっと思っていました！私がこのように感じたのは、自分の問題についてどれだけ人に話しても、私の気持ちが何も変わらなかったからだと思います。とにかく、数週間が経過した後、私は自分の態度にわずかな変化があることに気づき始めました。また、自分が一人の人間としてどれほど重要であるかにも気づき始めました。私のセラピー中、私のセラピストは、平等、自己主張、まず自分を満足させるという特定の状況に私の目を開かせてくれました。私はいつも自分の人生では物事が普通だと思っていましたが（とても不幸ではありましたが）、今では自分自身の考えや感情（重要だと思っていなかったもの）を持った人間であると考えるようになりました。自分の考え方を変えようとするのは難しいと感じることがあります。でも、私は今の気持ちに満足しているので、この気持ちが私に続けていく力を与えてくれるはずです。私はかつて自分自身を失敗者で役に立たないものだと思っていましたが、もうそのように思わなくなったと言えるのは嬉しいことです。
フォローアップ
治療から 3 か月後の経過観察では、リンダは治療で得たすべての良い点を維持しており、非常に元気でした。彼女のうつ病と不安症（彼女がターゲットとしていた 2 つの問題）は消えました。彼女は明るく元気な感じがしました。彼女は現在、家の中での日常生活に対処し、2 人の子供の世話をすることができるようになりました。彼女はまた、娘に愛情を示すことができるようになったと感じました（このTPPは治療中に改善されませんでした）。彼女は夫との関係を非常に積極的かつ明確に再交渉した。彼女の夫は別居していましたが、好きなときに家に来ていたため、過去には彼らの関係は非常に混乱していました。その結果、彼は彼女の変化に満足せず、結婚生活を修復するためではなく、解消するためにセラピーを利用したとして彼女を非難した。今、彼は治療が必要だと話しています。彼女はより社交的で自信があり、将来についてかなり楽観的になったと感じました。明らかに、彼女はセラピーから多くのものを得て、保持していました。彼女はそれ以上のセッションの必要性を感じていませんでしたが、これは私の意見でもありました。
事例：ジョイ
このアカウントは彼女の女性セラピストによって提供されます。
最初のセッションでは、最初の 3 セッションは、ジョイが直面している問題の全体像を把握し、彼女に現在何が起こっているのかを確認し、彼女の歴史を把握することで全体像を把握することに費やすことに合意しました。そして 3 番目のセッションまでに、確認する前に確立された問題領域に直面して取り組むための一定量のセッション (12 回) を計画します。
最初の 3 回のセッションの間、ジョイはしばしば防御的で、提供されている援助に確信が持てず、信頼していませんでした (また、友人、親戚、その他の専門家からの援助の試みを引き返すこともありましたが、それは問題を悪化させたり、「傷をさらに加えた」だけでした)。
ジョイはしばしば敵対的になって怒り、私やセッション全般が彼女にとってほとんど役に立たないと批判して、声を上げて悪態をつきました。しかし、それにもかかわらず、ジョイは出席を続け、彼女の過去を話し、注意深く監視しました。彼女のモニタリングで注目された領域は次のとおりです。
1. 利用されていると感じていた人たちのもとに戻ることができず、代わりに孤独で見捨てられたと感じている自分へのフラストレーション。
2. 人々と交流するとき、彼女は自分が「玄関マット」のように感じられるか、攻撃的になるかのどちらかでした（心の中では惨めで怒り、欲求不満を感じていました）。
3. 彼女は「良いこと」を維持できないことに怒り、それが失望をもたらすのではないかと恐れ、「あなたが知っている悪魔」と一緒にいた方が良いと考えました。
彼女の歴史は、人々が彼女のニーズをリストの上位に置くことがほとんどない、混沌としたライフスタイルを描写していました。ジョイは兄と妹と一緒に育ちました。彼女は父親がいたときは仲良くしていましたが、父親の生活はほとんどもっぱら仕事かパブで過ごしていました。ジョイの付き添いをしてくれたのは母親だったが、彼女は断続的にアルコール依存症に陥り、意識がはっきりする時期を挟んで大量の処方薬を使用していた。彼女はジョイが父親から注目されることに嫉妬し、それを口に出して言いました。
ジョイは8歳のとき、叔母の家に1年間滞在したが、いとこと喧嘩して家に戻った。彼女が11歳のとき、両親は離婚し、母親はジョイを「父親と一緒に寝た」と責めた。
その後、子供たちは母親と一緒に暮らしました。この時、ジョイは彼女のことを、地味でフレンドリーだが孤独でもあったことを思い出した。ジョイは12歳のとき、母親が彼女と母親の同棲中のボーイフレンドとの関係に嫉妬したため、家から追い出された。
12歳から13歳の間、ジョイは叔母の家に戻るために戻った。しかし、いとこと問題が再び発生したため、これはうまくいきませんでした。
その頃、ジョイの兄は母親のボーイフレンドによって家を追い出され、父親と暮らすことになった。
13歳のとき、ジョイは母親と妹と一緒に暮らすために戻った。しかし、母親はアルコール依存症の治療のために病院に行かなければならなかったので、少女たちは父親と兄弟と一緒に暮らすことになりました。
ジョイは13歳から15歳から亡くなるまで父親の家に滞在し、学校が終わった後、父親と兄と妹のために買い物や料理をしてくれました。彼女は父親が家の中で倒れて頭を打った後、最初に発見した。彼女は休息が役立つかもしれないと考えて彼をベッドに連れて行きましたが、朝までに彼は亡くなっていました。
母親は葬儀には出席せず、ジョイが父親を殺害したと非難した。死後、ジョイは妹と一緒に叔母と再び同居することになったが、叔母は数日滞在しただけで、その後父親と住んでいたアパートに戻り、発見されるまで兄と一緒に3～4か月間滞在した。社会福祉局による。
ジョイさんは社会福祉局によって一時的にベッドシッターに移され、そこでレイプ未遂に遭った。その後、彼女は思春期の少女のための施設に閉鎖されるまでの4か月間送られた。その後、彼女は養母に殴られるまで数か月間里子に育てられた。彼女は父親のアパートに兄と一緒に住むために戻り、17歳のときに父親が自分の市営アパートを手に入れたときに一緒に引っ越し、現在もそこに住んでいる。
現在、彼氏との最長の関係に終止符が打たれようとしている。彼が彼女をひどく殴ったので、彼女には彼に対する感情はあまり残っていませんでしたが、もし物事が決定的に終わってしまったら、彼女は寂しいだろうと感じています。彼女の女友達のほとんどはひとり親で、自分のための時間がほとんどないと彼女は感じている。
過去の精神病歴。 8歳のとき、彼女は家族療法のセッションを5、6回受けたのを覚えていますが、それは「役に立たなかった」と彼女は言いました。 13 歳のとき、彼女は小児病院で 2 日間過ごし、その後 2 か月間毎週診察を受けました。彼女は友人と一緒にいるときに母親の精神安定剤を誤って過剰摂取してしまった。
教育。彼女は常に移動し、クラスでトラブルに巻き込まれたため、4つの中学校に通い、支援部隊にも参加しました。その後、彼女は大学に進学し、O-レベルを 5 つ始めましたが、最終的には 2 つだけを取得しました。
雇用。彼女はさまざまな職に就きましたが、現在は無職です。
最終的な再定式化は次のようになります。
あなたはこれまでの人生を通じて、場所から場所へ移動したり、さまざまな人々との関係を形成したり改革したりしながら、継続的な変化に対処しなければなりません。ほとんどの場合、これらの変化は、母親の嫉妬、両親の別居、父親の死など、あなたがコントロールできない状況によってもたらされたようです。しかし、誰もあなたのニーズをリストの上位に挙げていないように見えたとき、あなたは自分の資源と蓄えられた力を頼りにこれらの変化を生き抜くことができました。
人間関係において、あなたは拒絶を経験したことがあります。たとえば、母親のあなたに対する嫉妬の感情や、程度は低いですが、いとこの嫉妬の感情などです。お母さんの嫉妬で、お父さんとの関係も終わりました。あなたは人間関係の喪失、特に父親の死を経験しており、それに対して今でも罪悪感を感じています。あなたも、父親と別れた後、母親があなたと一緒にいてくれる必要があったときなど、人間関係に慣れていると感じた経験があり、また、兄弟やボーイフレンドから殴られるなどの虐待も経験したことがあります。
あなたは、利用され、虐待され、拒絶されたと感じる結果となる傷つく関係に戻らずにはいられない悲しみ、怒り、混乱を説明することができます。助けが提供されると、動機について不信感を抱き、防御的で関わりたがらないか、怒って非難しているように見えます。過去には、母親や友人など、あなたに痛みをもたらした人、あるいは、あなたが痛みを経験しているときにその痛みに気づいていないようだった人たちが助けを求めてきたようです。
ファイルを読むと、かなりの数の手順を特定できました。そのうちのいくつかは重複しており、おそらく次のように特定できます。
トラップ。
1. 憂鬱な思考。うつ病になっていると、うつ病をどのように管理するかを判断する際に、通常よりも効果が低下する可能性が非常に高くなります。これにより、ネガティブな面が強調され、その出来事の記憶の中からポジティブな面が消去されてしまうことがよくあります。
2. なだめ、人々が喜ばせたいことをしようとすると、利用されていると感じてしまい、結果的に感情的に引っ込んだり、攻撃的になったりしますが、それでも自己主張することはできません。
ジレンマ。あたかも人間関係には、誰かに近づき、彼らに屈服する/服従するか、安全に/冷たく離れ、孤独/惨め/悲しいままでいることのどちらかが含まれるかのようです。
自分との関係は他人との関係と同じですが、自分に優しくすることができず、自分を迫害します。
引っかかる。自分は「悪い」人間だと感じ、自分に良いことが起こるのを許せません。
3回目のセッションの終わりに、私はジョイがファイルから特定した手順を含む散文再定式化の大まかなコピーを持ってきました。この最初の草案は、彼女による修正と変更のために残されたが、彼女は内容よりも文言の詳細に重点を置き、修正と変更を行った。彼女の態度は相変わらず批判的かつ唐突だった。
その後数週間、ジョイは手順に基づいて、特に鎮静トラップに焦点を当てて監視を続けた。私たちは、彼女が関係者を失い一人になってしまうのではないかという恐怖から、さまざまな友人関係の中で自分自身を維持し主張することが困難であることに注目しました。そのため、時折怒りを爆発させるなど、宥めのような行動をとるようになり、彼女は心の中で孤独を感じていました。
これらのセッションでは、ジョイは敵対的で批判的な態度を取るか、それともあまり防御的ではなく自分のニーズや感情を表明するのに十分な信頼を置くかのどちらかの間で揺れ動きます。そのような機会に、彼女は頻繁に涙を流し、希望（良い仕事、理解のあるパートナー）、失望（過去と現在の関係）、および恐れ（「オープン」になると彼女が傷つきやすくなる）を共有しました。ジョイが敵意を持ったセッションの後は必ず翌週に復帰するが、自分の弱さを共有したセッションの後は来週欠席する可能性が高いというパターンが現れた。
彼女は、自分が何をしているのかを頻繁に意識していたため、苦痛の渦をグルグル回っていると感じていましたが、変化を維持することができず、「悪魔の方がマシだ」と言い、今は昔ながらの対処法を使って生き延びてきたと感じていました。彼らはしばしば彼女を落ち込んで孤独に感じさせました。
8回目に会ったときに、私は図式再定式化の大まかな草稿を作成しました。その最終コピーを図6.3に示します。これは、彼女がそれを持ち帰り、自分で追加した後に再構成されたものです。また、セッション中に経験したさまざまな状態に対する自分の反応も書きました。それを口頭で知らせ、セッション外で人々が彼女とどのように交流するかを説明するものとして彼女に時々理解させました。その後の 2 ～ 3 回のセッションで、ジョイの敵意は減り、実際、より多くのことを分かち合い、友達と会って水泳に行ったり、ジョブセンターに行く手配をしたりして、セッション以外の生活にもっと参加しているように見えました。
しかし、彼女はいつもの自傷行為的な対処法に戻ってしまった自分を痛感しながらも、これらの問題にこれ以上深く取り組むことを避けていました。私は彼女に、図式の再定式化に示されているように、困難な状態に番号を付けて、どのように対処するかを監視できるようにするよう提案しました。 ある州から別の州に移り、それぞれの州で彼女の気分、自分自身や他の人についてどう感じているかを書き留めましたが、これは決して実現しませんでした。
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出口
より成熟した関係を求めながら、自分自身を理解し、制御し、許し、失望に耐えることができます
* 暖かさ
1. コアの状態
理想的なケアを求める孤独な子ども
*助けたい
5(a) 自分自身へ:
荒廃
「私は理由があって一人です。誰も私を愛してくれたり、気にしてくれたりしません。私は間違った人々に執着します。私は孤独で、傷つきやすく、困っています。」
5(b) 他宛: 撤回
「痛みを終わらせるために私は手を切りました。自分自身、人々、そして今後の人間関係に不安を感じ、自信がありません。」
* 悲しく、イライラし、慣れてしまった
4(a) 自分自身へ:
怒り
「私は自分の弱さに腹が立っています。なぜなら、私は望むものになれないし、人々は私を尊重するほど私のことを考えていないからです」
*悲しくてイライラする
2. 社会戦略
理想的な希望を持って現実の関係に投資する
*警戒心が強く、距離を置く
3(a) 自分自身へ: 弱体化
疑い
「私はいい人ではないので、不安を感じています。この関係は長続きしません。」他の人もすぐにこれを見るでしょう」
3(b) 他者へ: 宥和的マゾヒズム
145
「私は他の人が幸せにしたいと思うことをしようとしますが、彼らは私を利用します。」
*弱ってイライラする
4(b) 他者へ: 憤り
「私は強さを見せようとしますが、男性はそれをまったく好まないのです。支配されたくないから機嫌が悪くなったり、引っ込んだりしてしまう』
*誘発された逆転移
図 6.3 逐次図式再定式化: Joy
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さらに何が必要かを検討するために設定された時間までに、セッションが 3 つだけ残ったところで、彼女は出席を中止しました。その時の私の気持ちは、重要な問題がまだ解決されていないため、おそらく隔週でさらなるサポートを提供するだろうということでした。最後に会ったとき、ジョイは終始温かく話しやすかったが、元ボーイフレンドが再び連絡してきたことに困惑していた。彼は辛い記憶を持ち帰っていたが、同時に彼女は必然的に彼と再び関わることになった。
事例: ネリー
シーケンス図は、行動介入の基礎として使用できます。ある非常に不安な日の入院患者は、苦痛を感じると、警察に999番通報したり、消火ホースを放したりするなど、破壊的な行動を起こす傾向がありました。あるとき、セラピストの診察が遅れてイライラした彼女は、水族館から金魚を盗み、口から尻尾を出したまま通りに出ました。彼女は警察に連れ戻され（警察に図面を見せた）、金魚は水槽に戻されました。水槽はデイルームから撤去され（魚は人が近づくと興奮すると報告されている）、患者が破壊的な行為をより適切な助けの要請や他の対処メカニズムに置き換えることで「金魚ポイント」を獲得することが条件となり、返却が行われた。
議論
上記の症例履歴は、より重度の精神障害のある患者に対する CAT の有効性の可能性を示すものです。多くのそのような患者にとって、自己破壊的なパターンを打破し、より統合された安定した自己感覚を獲得するという点で、重大な変化を達成できるようです。再処方、特に SDR は多くの患者に対して即時封じ込め効果をもたらし、短期間の介入である程度の治療を行うことができます。おそらく多くの人がさらなる支援を必要とするでしょう。これらのうちの一部は、追跡調査時またはその後にさらなる CAT 介入が提案される可能性があり、一部はグループ療法に紹介され、少数は長期の個別療法に進む可能性があります。少なくとも、これらの短い介入は、心理的な助けを利用する個人の能力をテストします。驚くほど大多数の場合、短い CAT の結果、彼らの能力が明らかになります。この経験は、これらの患者に対する治療は必然的に非常に長期にわたるものであり、価値が不確かであるという広く受け入れられている仮定に疑問を投げかけるものである。しかし、CATで治療されたこのグループの患者の体系的な研究と追跡調査はまだ始まったばかりであり、正式な結論はさらなる研究を待たなければなりません。
より重度の精神障害のある患者に対する CAT 技術の応用の可能性は他にもあります。一部については、次の章で長期の個別治療を検討する際に説明します。入院患者または日帰り病院の患者の管理における再処方、特に SDR の使用は、前述のネリーの場合と同様に価値がある可能性があります。地域の治療環境における治療的インプットは、多くの場合比較的焦点が絞られておらず、せいぜい支持的な環境、感情表現の範囲内での励まし、そしておそらくは特定の相互作用についての「即席」の解釈で構成されています。 Main (1957) の古典的な論文に記載されているように、このような環境内で精神障害のある患者がスタッフや他の患者から相反する共謀的な逆転移反応を引き出す能力はよく知られています。治療効果を達成するには、これを防ぐことが重要であり、患者の従順な対処ではあるが感情的には無効な役割行動を引き起こすという別の危険を回避することも重要です。これらの目標は、各患者の主な手順が再定式化され、スタッフと患者の両方が否定的な相互作用を理解し、制御するための基礎としてすべての患者の SDR を利用できるようになれば、より良く達成されると私は信じています。
