第2章 CATの主な機能
まとめ
CAT の実践は、患者と一緒に彼らの困難を物語的かつ図式的に再定式化することを目的とした、協力的な治療的立場に基づいています。理論は、リンクされた外部、精神的、行動的な出来事のシーケンスの記述に焦点を当てます。当初は、これらの一連の手続きが機能不全に陥った生活様式の見直しをどのように防ぐかに重点が置かれていました。これは、最近では、幼少期における相互役割手順の起源と、現在の人間関係や自己管理におけるそれらの繰り返しの考察に拡張されています。このモデル (手続き的シーケンス オブジェクト関係モデル) は、心の社会的形成に関するヴィゴツキーとバフチンのアイデアの導入によってさらに修正されました。実践には、早期の再定式化に続いて、日常生活および治療関係における機能不全の手順を認識し、修正するように設計された作業が含まれます。実践モデルは、簡単な症例履歴によって説明されています。
この章では、CAT の開発について説明し、使用される「技術」用語のほとんどを紹介します。 1980 年代半ばまでは別のモデルとして定義され、名前も付けられませんでしたが、それまでの 20 年間に行われた実践と研究から派生しました。この前史ではその機能の多くが説明されているため、この章ではこれらの情報源を要約することから始めます。
30年前には、精神力動療法が効果があるかどうかを示す証拠はほとんどありませんでした。治療の有効性を測定するには、目的が何であるかを最初に宣言する必要があります。この作業は、症状の軽減や行動の修正と定義される行動主義者であれば簡単に達成できますが、目的を次のとおりとする精神力動療法士にとってはより困難です。
複雑で、表現が不十分であるか、治療の過程でのみ現れることがよくあります。この問題に対処するために、2 つの小規模な研究が実施されました。 1 つ目は、主要な問題が治療のどのくらい早い段階で特定されたかを知ることを目的として、一連の完了した治療のメモを注意深く読むことです。これにより、ほとんどの治療法は 1 つまたは 2 つの重要なテーマのみに関係しており、これらは通常、早い段階で、多くの場合最初のセッションで明らかになっていたことが明らかになりました。また、治療の仕事の多くが、なぜ患者がこれらの問題を維持する考え方や行動の仕方を改めなかったのかを理解しようとすることに向けられていたことも示した。これに基づいて、治療の「動的」目的は、特定された反復的で不適応な思考と行動のパターンを修正することであると早い段階で定義できます。
この非改訂を説明する 3 つのパターンが特定されました。これらはジレンマ、罠、障害と名付けられました。行動や人間関係の可能性が二極化した選択肢に限定されていると思われるため、ジレンマが修正を妨げます。明らかな唯一の選択肢は、不快感の少ない方の選択に従うか、それらを交互に選択することです。トラップは、信念を裏付けるかのように見える結果（通常は他者の反応）につながる行動形式を生成する方法によって、否定的な信念の維持を表します。行き詰まりでは、その達成が自分自身や他人にとって危険になる、あるいは許可されないと考えられるため（またはそうであるかのように）、適切な目標が放棄されたり妨害されたりします。
2 番目の研究には、レパートリー グリッド技術の使用が含まれていました。 (この手法の基本原理は付録 4 にまとめられています)。治療の開始時に、患者は、部分的に引き出し、部分的に提供された一連の説明（構成）が、重要な人物を構成するさまざまな要素についてどの程度真実であるかを評価することによって、そのようなグリッドを完成させました。ダイアド グリッド (Ryle と Lunghi、1970) の場合、要素は自己と重要な人々の間の関係です。このようなグリッドの分析により、個人の自己と他者の解釈方法に関する多くの尺度が得られました。臨床的に指摘され、精神力学的用語で説明された問題を反映した尺度を特定することができ、治療の目的の観点から望ましいと思われるこれらの変更を特定することができた。治療後にグリッドを繰り返すと、そのような変化がどの程度起こったかがわかりました。 Ryle (1975、1979、1980) に記載されているこのようなレパートリー グリッドの使用を通じて、動的目標がどの程度達成されたかを示す、治療前と治療後のテスト間の変化の尺度を導き出すことが可能になりました。
したがって、動的療法の有効性の証拠を提供するために設計された演習として始まったものは成功しました。アウトカム研究は現在、治療開始時の罠、ジレンマ、障害のパターンとして説明される患者の「動的」問題の変化の特定と測定、および関連するレパートリーグリッドの尺度の変化の測定に基づいて行うことができます。しかし、主な効果はこの目的に付随したもので、問題を特定し説明するために患者と明示的に共同作業するこのプロセスは、従来の動的療法が放棄されるほど治療過程に非常に強力なプラスの効果をもたらしたからです。患者の問題を共同で再定式化することが、CAT に発展したものの重要な特徴となりました。
CATの習慣の初期の発展
この段階で最初の特定の CAT ツールである「心理療法ファイル」が開発されました。このバージョンは付録 2 に再掲載されています。これは通常、最初のセッションの終了時に患者に渡されて持ち帰ります。ジレンマ、罠、障害の説明と例を示し、どれが自分に当てはまるかを患者に考えてもらいます。これらについては次回のセッションでセラピストと話し合います。このファイルには、認知療法の実践に基づいて、気分の変化や症状を自己モニタリングする方法も記載されており、自己の不安定性に関するスクリーニング質問が含まれています。これらに対する肯定的な回答は、境界線にある特徴を示唆しています。ファイルを使用すると、患者は治療プロセスに積極的に参加できるようになり、内省を学ぶという課題に取り組み始めます。この時点で、読者は患者のこと、そしておそらくは自分自身のことを念頭に置いてこのファイルを読み進めることが役立つと思われるかもしれません。
実践は精神力学モデルから分岐し、再定式化の積極的な共同作成と使用に基づいていました。その後、日常生活と進化する治療関係がこの再定式化の観点から理解され、患者は特定されたパターンの認識と修正に関連する問題についての宿題に参加しました。症状と行動を自己監視して、いつそれが活性化されたのかを特定することは、対象問題 (TP) と対象問題手順 (TPP) の書面によるリストの作成に貢献しました。後者は、ジレンマ、罠、障害の形で行われます。 TP と TPP の変化は、患者によって視覚的なアナログスケールで評価され、各セッションで議論されました。この手順は、精神力学的背景を持つセラピストには人気がありませんでしたが、彼らと多くの患者にとって、集中力を維持するのに役立ち、患者の自己観察の正確さに貢献しました。
これらの「認知」実践の導入にもかかわらず、初期のセッションの主な形式は探索的で構造化されておらず、転移と逆転移の出来事や感情、そして特定されたパターンとの関係に特に注意が払われました。治療法における変化は、患者がネガティブなパターンを認識し、やがて修正する意識的かつ集中的な能力の高まりと、それを強化するのを避けるセラピストの能力の結果であると考えられています。さらに、記述的再定式化によって定義されたフレームワーク内で、問題手順の改訂とその統合に向けて、広範囲にわたる特定の手法が使用される可能性があります。
理論モデル
実践の理論的基礎は、プロシージャル シーケンス モデル (PSM) で形式化されました。これにより、イベントがどのように反応するか、意図的な目的がどのように追求されるか、および改訂がどのように発生するかしないかについての一般的なモデルが提供されました。手順または手順の順序が説明の基本単位となり、反復的な循環を説明するために必要な理解を提供します。
修正されなかった問題のあるもの (ジレンマ、罠、障害) を含む活動のパターン。このシーケンスでは、次の段階を追跡して説明します。
1. 外部要因: イベント、きっかけ、コンテキスト。
2. 精神的プロセス：（a）状況と行動の可能性を評価し、（b）これらを（おそらく矛盾する）既存の信念、価値観、目的に関連付け、（c）それに基づいて対応、行動計画、または役割を選択するその有効性と結果の予測。
3. 関係における役割を果たすなどの行動。
4. 精神的プロセス: (a) 役割または行動の結果を評価する、(b) 使用された目的および/または手段を確認または修正する。
このモデル (Ryle、1982 年に記述) は現在の認知モデルと互換性がありましたが、問題の手順が改訂されないままである方法についてより包括的な説明を提供しました。感情、認知、意味、行動は密接に関連していると考えられており、それぞれが独立して研究されることはなく、個人は他者との過去および現在の関係と関連して理解されました。発達と構造の関係を含む多くの精神分析の概念は、この観点から言い換えることができます。しかし、それは、個人と他者との関わりが常に自己プロセスを反映し、主に維持する方法に重点を置いている点で、認知理論や分析理論の両方とは異なりました。
この基本理論は、幼少期における自己の形成を説明し、心理療法の主な関心事である自己管理と人間関係の問題を明確にするために、さらなる発展が必要でした。これには当初、オブジェクト関係理論から得られたアイデアをモデルに導入することが含まれていました。すべての手順には、特定の結果を予測したり達成しようとすることが含まれます。他者との関係を求める際、人は、ある特定の結果、つまり相手の承認と返礼に対する期待、願望、またはそれを引き出そうとする試みに基づいて役割を果たします（Ryle、1985 を参照）。したがって、これらのプロシージャは相互役割プロシージャ (RRP) と名付けられ、この概念は改訂されたモデルであるプロシージャル シーケンス オブジェクト関係モデル (PSORM) において非常に重要になりました。ここで使用される「役割」とは、記憶、意味、感情、期待に関連する行為を意味することを強調しておく必要があります。役割を演じる主観的な経験は、精神状態または存在状態として説明できますが、本質的に理論的な構成である相互役割手順とは区別する必要がある用語です。
基本的な実践モデルの開発
患者に評価面接の記録を見せ、特定された問題と問題手順の合意されたリストを書き留める習慣
可能な限りオープンで神秘的でないようにしようという試みの一環として、最初から確立されていました。これは、患者に直接宛てた再定式化レターで同じ内容を取り上げるという現在の慣行につながりました。 （これらの手紙は当初、TP および TPP リストと区別するために「散文再定式化」と呼ばれていました。詩がオプションだったからではありません！）これらの手紙は、患者によって語られる、しばしばごちゃ混ぜになった物語を再構成したものです。それらは過去の主要な出来事を要約し、初期の経験から学んだ否定的なパターンがどのように繰り返されているか、またはこれらの初期のパターンが自分自身を制限したり有害なものにしたりすることを回避するためにどのように代替パターンが開発されたかを非難することなく示唆しています。
PSORM に基づいて作業すると、罠、ジレンマ、障害として特定されたパターンが、個人の相互役割のレパートリーに関連付けられます。場合によっては、歴史と心理療法ファイルへの対応の議論からジレンマ、罠、障害を導き出すことが、再定式化プロセスを開始する最良の方法です。他のケースでは、初期の経験と現在の関係についての患者の説明、および「部屋で」の感情と行動についての患者の説明に明らかな役割パターンを即座に考慮することがより効果的です。
逐次図式改良の開発
問題のあるシーケンスの説明は再定式化の中心的な側面ですが、複雑なプロセスを口頭で明確に説明することは、構築したり覚えたりするのが難しい場合があります。経験に応じて、それらは逐次ダイアグラム再定式化 (SDR) の使用によってますます補完または置き換えられるようになりました。これらの図の構築についての詳細な説明は、実例とともに第 6 章に記載されています。最も単純な形式では、これらはフローチャートであり、患者の中心となる「主観的自己」の最初の共同スケッチから作成され、目的をリンクします。結果を示し、問題の手順がどのように意図した目的を達成できないかを示します。 PSORM の開発により、患者の相互役割レパートリーから問題手順を生成することを示す方法でそれらが描かれるようになり、図の中心としてボックス内にリストされました。
このモデルには階層の概念が暗黙的に含まれており、再定式化で説明されている非常に一般的なパターンが、さまざまな詳細なアクションや役割に現れていることがわかりました。 （もちろん、パターン自体は、そのような詳細な例を考慮して再定式化する際に到達した一般化です。）また、手順は、ほとんど無意識的なものを通じて、状況に応じて、個人の目的に従って適切に動員されるという仮定も暗黙的に含まれていました。メタプロシージャの操作は、利用可能な一連のプロシージャをリンクして調和させる役割も果たします。
しかし、調和のとれた適切な動員が常に行われるわけではないことが、境界性人格を持つ患者の研究を通じて明らかになりました。
障害（BPD）。多くの境界線の特徴は、患者の中核となる相互役割レパートリーの部分的な解離の結果として最もよく説明され、解離は、異なる相互役割手順における不連続性、および相互間の不完全なアクセスとして理解される。これらは、遺伝的に解離しやすい被験者におけるメタ手続きシステムの混乱または発達不全によるものであると考えられています（第10章を参照）。この境界線の構造は、分離された RRP (自己状態) として最も適切に説明されるものを示す図に個別のコアを記述することによって図に描かれます。このぎこちないタイトルは、自己状態の理論的概念と精神状態または存在状態の主観的経験との間の混乱を防ぐのに役立ちます。境界線にある人の行動と経験は、常にこれらの自己状態の 1 つによってのみ決定されます。これらの離散状態間のスイッチ、およびこれらの離散状態によって生成される手順は、自己状態逐次図 (SSSD) にマッピングされます。同様の構造は、境界性パーソナリティ障害の基準を完全には満たさない多くの患者にも見られます（この章の最後にある事例を参照）。
相互的な役割のレパートリーを認識し説明することは、患者の内省のための新たな基礎を提供し、治療者が患者の有害な役割の手順に相互作用する（共謀する）ことを避けるのに特に役立ちます。ほとんどの短期療法とは対照的に、CAT は限定された焦点を選択するのではなく、むしろこれらの一般的で高レベルの治療パターンを特定して説明しようとします。このような「戦略的」パターンは、さまざまな詳細な「戦術的」行動によって形成され、それによって明らかになるでしょう。人々は多くの場合、幼児期に形成されるこれらの一般的なパターンをぼんやりとしか認識していませんが、それらは「動的に抑圧」されていません（つまり、アクセスできないことで、痛みを伴う、または禁じられた記憶や欲望を回避する機能はありません）。認識により、広範囲にわたる急速な変化が可能になります。再定式化の際に不可欠な CAT セラピストのスキルは、詳細な出来事や繰り返しによってどのような全体的なパターンが示唆されるかを理解することに優れていることです。特定のエピソードがより一般的なパターンの一例であるかどうかを患者と話し合うと、ほとんどの場合、パターンを確認または修正する可能性のある類似の例が導き出されます。
これらのパターンの口頭または図による説明は、可能な限り患者自身の言葉とイメージを使用して共同作業で行われなければなりません。これらは基本的に、患者の目撃または報告された戦略からセラピストの助けを借りて抽象化された説明です。初期の発達史を詳細に議論しなくてもレパートリーを特定することは多くの場合可能ですが、セラピストは、「このパターンは父親との関係から来ていると思いますか?」などの提案をすることがあります。歴史的な正確さは不確かかもしれませんが) 多くの場合、現在の主要な手順の明確な前兆です。歴史探究の目的は、過去を再構成することではなく、そこからどのような結論が導き出されたのかを探求することであり、その結論は部分的または歪んだ記憶に基づいている可能性がありますが、純粋な空想であることはほとんどありません。 CAT セラピストは、目に見えるもの、または報告されたものに基づいてコメントを作成します。彼らは通訳を提供しません
ただし、「まるで誰もがあなたから離れる運命であるかのように振る舞っているようです」のようなコメントは適切かもしれません。関連する精神プロセスの大部分は無意識ですが、いわゆる「深い」解釈のように、患者が知り得ないことを知っていると主張することは、CATの実践には何の役にも立ちません。このような解釈は、少なくとも患者のプロセスに関連しているのと同じくらい、理論を反映している可能性があります。制限的で有害な手順を引き起こす関連する無意識のプロセスは、活動の形成や遮断、記憶や知覚の欠落、あるいは意識への侵入という形で現れ、それらはすべて説明できるため、それらはいずれの場合も冗長です。
治療の流れ
最初の 4 つのセッションが終了するまでに、通常、問題手順の連続モデルと再定式化レターにおける問題の起源の物語の再構築が共同で構築され、記録されます。この要求が厳しく、しばしば激しい段階では、通常、強力な協力関係が形成されます。患者は再処方によって理解され「封じ込められている」と感じるため、頻繁に記憶を思い出し、抑えられていた、または否定されていた感情を経験できるようになります。そのような記憶、感情、または夢は、伝記の執筆や、絵を描くなどの他の形式の探求によって補足される場合があります。回避行動に対する直接的な挑戦が求められることはめったになく、潜在的に軽蔑的な言葉である「防衛」よりも「対処戦略」という表現の方が好まれます。最初のセッション以来監視されていた症状、気分の変動、望ましくない行動は、修正が必要であると特定された手順パターンとの関係という観点から、ますます理解されてきました。この段階では、問題手順を顕在化したまま認識する必要性が強調され、自己監視と日記の付け方の焦点は、症状や気分の記録から、実行された問題手順の特定へと移行します。 CAT の 3 つの R は、順に、Reformulation、Recognition、Revision です。修正に注意を向ける前に認識を確立することが重要です。認識されていないものを反映したり変更したりすることはできないからです。
治療の課題に対する単純な取り組みの段階は、通常、治療終了の見通しがより現実的になり、治療で達成されたものの限界に対する失望が蓄積するにつれて、16回のセッションのうち10回目のセッションあたりで消えていきます。初期の協力とこの否定的な感情の出現の両方を特定して名前を付け、再定式化に結び付ける必要があります。転移の感情について話し合って受け入れることができず、それを再定式化に結び付けることができないことは機会の無駄であり、中退や劣悪な結果につながります。一方、事実を受け入れ、説明するだけで敵意や感情的な撤退を返還しないことは、無駄な機会です。そして同様に理想化も強力に癒します。
CAT の時間制限のある性質は、James Mann (1973) の研究によるところが大きく、特に終了が近づくとセッション番号に名前を付ける重要性が CAT 実践の一部であると強調しました。あらかじめ決められた制限時間内で作業することは、長期的なテクニックを短期間使用することと同じではありません。このプロセスは強化され、長期的な動的心理療法で対処される問題のほとんどは満足のいく対処が可能になります。実際、より重度の障害を持つ一部の患者は、過度の依存の危険が大幅に軽減され、別離を許す現実的な失望が最初から明らかな場合には、時間制限のある仕事の方がより反応が良く、より安全に援助されます。
しかし、終了は常に問題であり、最後のセッションが患者にとってもセラピストにとっても簡単なものであることはほとんどありません。 CATでは、最後から2番目または最後のセッションで「別れの手紙」を交換する習慣が導入されました。セラピストの手紙の目的は、問題の手順を修正して問題を軽減するという点で、何が達成できたのか、何が達成できていないのかを正確に（当たり障りなく楽観的ではなく）説明し、さらなる作業が必要な箇所を特定することです。達成されたにもかかわらず失望の存在が明示的に指摘または予測されている。この手紙は、患者にセラピストの非理想的な人間性と治療ツールを思い出させるものであり、経験の内面化を助けることを目的としています。同様に、患者からの手紙（常に提案されますが、常に作成されるわけではありません）は、正確な反省と率直な発言を促します。通常、約 3 か月後のフォローアップが予定されています。ほとんどの場合、変化はセラピストや患者の予想よりも徹底的に維持されます。そうでない場合は、さらなるフォローアップまたは「補充」セッションが手配される場合があります。どのような種類であっても、さらなる治療に関する決定は、治療の効果が安定し、治療終了の経験が完了するまで延期するのが最善です。
ヴィゴツキーのオブジェクト関係理論の発展
1980 年代半ばまでに、自己プロセスの CAT モデルには、内部 (精神) 事象と外部事象を結び付ける手続きシーケンスに関するアイデアが組み込まれましたが、開発初期におけるこれらの起源は明確に説明されていませんでした。現在の理論は満足のいくものではないようです。一方で、支配的な対象関係学派は、主に成人の精神分析に基づく理論に基づいた仮説から導き出され、生来の相反する衝動を強調し、経験の役割を無視し、拡大する初期発達の観察研究にはほとんど注意を払わなかった。 。一方で、元の手続きシーケンス モデルに含まれていたような単純な認知的記述は、否定的なパターンを特定するためのガイドとしては役立ちましたが、構造や展開についての適切な理解を提供しませんでした。
高次の精神プロセスの社会的および歴史的形成と、人間の学習における手話媒介の重要性についてのヴィゴツキーの理解をCATに導入したことは、対人対話および内的対話の役割に関するバフチンの啓蒙と結びついて、対象の根本的な再表現を可能にした。関係のアイデア。この理論的言語は現在、管理者や他者との相互作用の中で学習され、最初は外側の対話で、次に内側の対話で使用される記号によって媒介される相互的な役割関係に言及しています。この理論は、CATの再処方プロセスで作成される具体的な媒介サインの使用を支持しており、そのような媒介は患者の内部構造の変容を達成できる内在化の媒体である。バフチンの文学探求にも情報を得たこの理論は、自我や他者から派生したオブジェクトやオブジェクトの一部が住み、小さな「機械の中の幽霊」のように動作する内部世界の伝統的なモデルを、内部の「声」のモデルに置き換えます。これらは他者との活動や会話の中で学ばれてきましたが、現在では外部および内部のコミュニケーションとコントロール、つまり「対話的な自己」のモデルにも同様に関与しています。 CAT の開発に関する詳細な説明は、Ryle (1995a) および Leiman (1994a) に記載されています。ヴィゴツキーの考え方の紹介は、Ryle (1991) と Leiman (1992) に記載されています。ヴィゴツキーと現在の発達心理学の関係は、Wertsch and Tulviste (1992) で議論され、Burkitt (1991) で概説されています。 Holquist (1990) はバフチンの思想についての入門書を提供しています。
CATの範囲
期間限定の CAT は、決して軽度の疾患に対する表面的な治療法ではありません。その範囲はより広く、現在利用可能な長期モデルのほとんどと少なくとも同じくらい大きな影響を及ぼします。ほとんどの人にとって、最初の1年で大量の脱落者が出るオープンエンドの動的心理療法がより多くの成果を上げていると信じる理由はなく、CATがより多くの人にとってより良い介入であると信じる理由はあります。断片化され、混乱した患者たち。 CATセラピストは、精神分析的解釈よりも患者にとってより即時的でアクセスしやすい方法で治療関係に取り組み、ほとんどの認知療法士が利用できない理解を使用します。長期の仕事を提供する決定は、期間限定の介入の影響を評価した後に行うのが最善です。
CATセラピストの目的は、ある意味でささやかなものです。私たちは、制限と苦痛を維持し、患者のさらなる成長を妨げてきた「障害」を取り除くことを目指し、より適切なルートマップの作成を支援します。ただし、患者様の道路への付き添いはお断りしております。変化への障害は主に 3 種類あります。それは、自己強化的な非効果的な手順、制限された回避的または対症療法的な手順、そして切断され解離した自己プロセスです。一部の精神分析家とは異なり、私たちは人間の知恵と創造性を説明しようとはしませんし、ましてや共有したり置き換えたりすることは主張しません。
芸術家、作家、哲学者。私たちの目標は控えめであると同時に現実的でもあります。リソースは常に限られていることを承知しており、私たちの主な目標は、困っている人たちに最小限の十分な援助を提供することです。都市部の外来患者サービスでは、CAT は 3 分の 2 以上の患者にとって満足のいく治療法であり、残りの多くの患者にとってはある程度の利益をもたらしているようです。これらの一部は、さらなる CAT、グループ療法、または未改訂の手順に関する認知行動研究などのさらなる治療に進みます (Dunn et al. 1997)。 CAT は、ある程度長い時間にわたって投与するか、間隔をあけて別々のブロックで投与すると、一部の患者にとってより効果的になる可能性があります。芸術療法や心理劇、グループワークなどの他の介入との組み合わせや交互は、感情的に関わるのが難しい患者や代替手段を模索するのにもっと時間が必要な患者にとってほぼ確実に役立つでしょう。そのようなリソースが不足しているため、これまでのところ、これらの可能性を体系的に検討することはできません。
CAT のどの側面が治療を成功させる効果的な要素であるかは十分に証明されていませんが、本書の後半でまとめられた研究では、再処方プロセスが重要な問題の正確な要約を生み出すことができ、転移の制定と再処方との体系的なリンクが関連付けられていることが示されています。良い結果が得られます。私たちの考えでは、2 つの主な要因は、(1) 再定式化ツールの共同作成と使用、およびそれらの文書およびグラフィック形式での利用可能性、および (2) 協力的および非協力的なプロセスの中で開発される兆候としてのこれらのツールの内部化です。共謀関係。これらの要因は、患者とセラピストの間の緊密かつ抑制されたつながりを可能にする理論と実践の他の特徴から切り離すことはできません。
この章の最後に、その段階とさまざまなツールの使用法を説明するために、典型的な CAT 療法の簡略化および改訂された説明を示します。
事例: ボビー （セラピスト スティーブ・ポッター）
30代前半の成熟した学生であるボビーは、うつ病と「興奮」を抱えて学生カウンセリングサービスの昼休みのオンコールセッションに参加しました。過去2年間で4年間の交際が破局して以来、彼は睡眠が悪く、喘息を抱えているにもかかわらず過度の飲酒と喫煙をし、不規則に食事をし、有名なミュージシャンになるという空想に耽りながら勉強を怠っていた。彼はこれまでに 2 回セラピーを経験しており、今後もセラピーが必要であると感じていました。
背景
ボビーは大家族の末っ子で、（特に病気のときは特に）甘やかされたり、無視されたりを繰り返していました。一つには、彼の母親が病院で頻繁に不在だったためである。彼は頻繁にベッドに横たわっていたことを思い出した
静かに母親を呼び、枕に向かって泣き、慰められない気持ちを感じながらも、頻繁にいじめられていた兄からの告発を恐れていた。彼はその後学校でもいじめにあったが、学校には有名なポップスターになるという夢を共有する親友が一人いた。
評価と再定式化
2 回の評価セッションの後、彼は 16 回の CAT セッションを提供されました。彼は心理療法ファイル (付録 2 を参照) を渡され、症状の日記を付け始めました。心理療法ファイルと彼の日記の一部は、彼が説明した最初のパターンを裏付け、また、おそらく自分は以前ほど悪くないのではないかと彼に考えさせました。私たちは、彼が何を変えたいのか（対象となる問題）、そして彼の他者との関わり方や自己無視、自己慰めのパターンがどのようにそれらに影響を与えているのかを特定しました。セッション 4 までに、ボビーの士気は大幅に向上したと感じました。彼は暫定的な図を使用し、自己監視を開始し、日記をつけていました。
セッション 4 では、彼に宛てた手紙が読み上げられ、その一部が転載されます。
親愛なるボビーへ
ここ数週間、私たちが話し合ってきたことを書面でご紹介します。この記事が今後数週間で順調に進むのに役立ち、私たちが取り組んできたことを思い出していただけることを願っています。
……あなたが子供時代で覚えていることの一つは、特別に愛されて大切にされていると感じたか、あるいは迷惑で無視され、叩かれて（例えば兄弟に）黙って寝ろと言われたことのどちらかです。あなたは、病気のときは気遣ってもらっているが、そうでないときは兄や妹から無視されていると感じていました。あなたは彼らを喜ばせ、彼らを説得しようとしましたが、常に恐怖を感じていました。
このパターンは、以前の女性やセラピストとの親密な関係や、自分のニーズを無視して無視したり、飲酒や麻薬の喫煙によって安らぎを求めたりする方法にも反映されているようです…あなたは通常、自分の体と健康を軽視しています。医師の診察を受けていないか、（喘息やその他の病気に対して）適切な治療を受けていません…
私たちは、感情、思考、行動のパターンをいくつか挙げました。
1. あなたは特別なケアを望んでいますが、それが長続きしないことを恐れているため、不安そうにしがみつく傾向があり、エイリアンは他人を食べ（パートナーのエリザベスのように）、依然としてケアされないままにしています。 2. 気分が落ち込むと、麻薬を飲んだり吸ったりして問題を無視し、それが積み重なって気分が落ち込み、さらに落ち込むようになります。
3. あなたはケアを受けていますが、それは「特別な」場合に限られるため、特別な主張をしようと努めますが、それに値するためには苦しまなければならないと感じ、自分自身を無視して「興奮」し、麻薬を飲んだり吸ったりします。
これらのパターンは間違いなく、幼少期の限られた選択肢にどう対処したかから生じたものです。彼らはあなたにいくらかの親密さと安らぎを与えてくれたようですが、それは代償を伴いました…
すでに私たちの関係の中で、あなたがあなたを救ってくれる女性との関係がなくなったときに、あなたが私に慰めを与え、この困難な時期を支えてくれるようにどのように働きかけるかを見てきました。治療においてこれらのパターンを認識することを学ぶことで、より満足のいく方法を模索できるようになります。
あなたは私の助けに感銘を受けたとおっしゃいましたが（恋愛における新婚旅行のようなものです）、それがどれほど短く限られたものであるかを想像するのは難しいのではないかと思います。
私たちの関係は（16セッション）、そして私があなたの現在の困窮パターンに応えられないとき、あなたはどのように失望に耐えるつもりですか…
私たちの治療の目的には次のようなものがあります。
— 人間関係においてしがみつきや要求を少なくすることを学ぶ
— 健康に関するサポートを受ける
— 学位取得に向けての取り組みと、より具体的な「外での」活動や成果に焦点を当てます。
ご多幸をお祈り申し上げます
手紙が読み上げられると、彼は感動して涙を流しました。彼は、5回のセッションで、これまでの4年間のセラピーよりも多くのことを学べたと語った。彼は、より広い感情的な物語の中で自分の助けが減っていることに気づき始めました。心細い「動揺」の状態は、彼の心の奥深くにあり、特に夜間に押し寄せてくるように思えたが、これまでは彼の理解を超えているように思えた。今ではそれが感動的な物語の一部として見られるようになりました。しかし、彼は手紙の中で語られる結末が気に入らなかった。彼は、16回のセッションの後は良くなるかどうか尋ねました。
治療の流れ
次のセッションの前に、彼はメモを残して、パートナーのエリザベスとの関係は間違いなく終わったので、追加のセッションをしてもらえますか？私は追加のセッションには会えないと言いましたが、彼は後にセラピーを中止したいという手紙を残しました。
当面は治療を中止する必要があると思います。それは非常に明らかになりましたが、現時点では多すぎるため、勉強に集中する必要があります。明日のセッションを他の方に割り当てていただけるようこのメールを書いていますが、もし私に会いたければ電話中です。そうでない場合は、あなたのすべての努力と、自分自身について変える必要がある多くのことに気づくのを助けてくれたことに感謝したいと思います。
電話で私は、彼の終末への願いが私たちがすでに特定したパターンにどのように適合するかを検討するために、一度セッションを開く必要があると強く感じたと言いました。次のセッションで、彼は私の電話でとても安心したと言いました。彼は継続したいと考えており、さまざまなことができる図上のすべての場所を確認することで「突破口」を開きました。特に、最も興奮したときに15分間のセルフケアの時間を設けることを特徴としていた。彼はジムに行くことや夜は禁煙することなど、他にもセルフケアの計画を立てていました。彼は、自分の三人称視点を、一歩下がって自分自身を見つめる方法であると説明しました。ある状態にあるのではなく、自分がいた状態を見ることです。重要な相互役割手順の制定を示す図の簡略版は、次のとおりです。図 2.1 に示します。
図2.1 1 つの主要な RRP を示す Bobby の SDR の簡易バージョン
セッション 4 から、ボビーは、特定された問題のある手順 (TPP) を認識し、修正するという目標についての進捗状況を評価しました。図 2.2 は、これらの最初の評価シートを示しています。
図2.2 ボビーのターゲット問題手順 1 の評価シート
終了
セッション 11 で、彼はあと 5 つのセッションがあることに気づき、それを長続きさせるために分割してもらえないかと尋ねました。私たちは、彼の継続的な健康上の問題（繰り返しのテーマ）について話し合い、彼が今医療の助けを求めるべきかどうか疑問に思いました。私たちはこれを図の観点から検討し、これを愛を達成または獲得するために苦しまなければならないという古いパターンに関連付けました。私は、私の「放棄」がどのように役立つ経験になるかについて、治療後も彼がどのように仕事を続けられるかについて話し合いました。彼は、自分自身と他人に現実的なケアを求めるという考えに助けられたようです。私たちは、エリザベスとの現実的な「大丈夫」な関係とはどのようなものなのか疑問に思いました。彼は私が彼を捨てたこと、そしてそこからどう学ぶことができるかについて話しました。彼は自分の睡眠パターンに細心の注意を払い、その「動揺」は自分がどれほど孤独で無視されているかという考えによって引き起こされたと指摘した。私たちは、彼が就寝習慣を変えるために何ができるだろうか、また、夜に目が覚めたときはいつでも独り言を促進して心細い気持ちを打ち消すにはどうしたらよいだろうかと考えました。
最終セッションの2日前にボビーから電話があり、これが最後でなければならないか尋ねられた。私は大変だったと言い直しましたが、もしセラピーをやめなかったら、私と一緒に学んだことを使って自分でなんとかする方法をどうやって学ぶのかと尋ねました。最後のセッションで、別れの手紙を読み上げるとき、彼は涙を流し、何度も立ち止まらなければならなかった。彼はこう書きました。
私がどのように自分自身を投入し、過度に期待しているかがわかります。どうやって我慢すればいいのかわかりません。私はあなたが私を拒否できないようにあなたを縛り付けようとしましたが、あなたはそのようなことはありませんでした、そして私はそれを感謝しています。私は自分のすべてを人に捧げることができず、世話をされることを期待できません。自分のことは自分で守らなければなりません。私は自分自身の世話をし始めています。私たちが会って数か月の間に、少なくとも私の考え方において、おそらく最大の変化が見られました。私はこれまで一生懸命取り組んできましたし、変えることは可能だとわかったので、これからも努力し続けます。私は「外部の現実」の中でもっと生きられるようになったと感じていますが、これは自分の「自分」をもう少し守ることから来ているようです。
フォローアップ
最終試験後のフォローアップセッションで、ボビーは修正された図を頭の中で確認して使用できるようになったと述べました。彼は気分の変化を許容できるようになりました。気分の変化はまだ起こりましたが、今ではそれほど極端ではなくなりました。大変な時期もあったので、誰かと話すために一度だけサマリア人に電話したことがある。物事がすべて解決したわけではなく、依然として絶望的な時期がありましたが、彼は生き残ることができ、より相互理解があれば人間関係から抜け出し、あるいは関係に入ることができると感じていました。
彼はかかりつけ医にかかり、喘息の看護師にも定期的に診察を受けていました。彼はエリザベスとよりバランスの取れた関係を取り戻し、よく眠り、より健康で自分を大切にするライフスタイルを送っていました。彼はより正常な睡眠パターンで学業を続けることができ、学位を取得し、名声に基づいていないより現実的なキャリア目標を持っていました。彼はもはや長期にわたる治療が必要だとは考えておらず、母親、兄弟、姉妹たちとの関係もより良くなりました。
さらに読む
CAT の進化を示す重要な論文は、Ryle (1979、1985、1991、1997b) と Leiman (1992、1997) です。主な発展は Leiman (1994a) で概説されています。認知概念と行動概念の初期の統合と、手続きシーケンス モデルに組み込まれたいくつかの精神分析概念の変換された説明については、Ryle (1982) に記載されています。精神分析の考え方のさらなる CAT 批判と修正は、Ryle (1991、1994、1996、1997b) に示されています。本書は、最初の統合プロセスに続いて、明確な理論と実践がますます明確に表現されるシリーズの最終巻です。現在まで、CAT の体系的な批評は出版されていません。もちろん、他にも多くの統合モデルが存在しますが、その大部分は Stricker and Gold (1993) に記載されています。
