第4章 正常と異常 自己の発達とその心理療法への影響
まとめ
CAT は自己に関する根本的に社会的な概念に基づいており、これは心理療法にとって重要な意味を持ちます。成熟した「表現型」の自己は、本来の「遺伝子型」の自己が他者と関わって相互作用し、これらの相互作用に暗黙的に含まれる社会的意味や文化的価値観を「内面化」する発達プロセスの結果であると理解されています。ヴィゴツキーの観点から見ると、「内在化」には記号の媒介が含まれ、それが進行するにつれて、関連する心理的構造の修正がもたらされると考えられています。このような学習は、乳児の「発達の近位領域」で最適に行われます。 CAT モデルもケリーの個人構成理論、認知療法、精神分析的対象関係理論の考察から発展しましたが、ヴィゴツキーの活動理論とバフチンの対話的自己概念の考察に基づいた心の社会的形成に重点を置いている点でこれらとはますます異なります。これらは、CATを、認知スキーマに基づくアプローチや、対人経験の「表現」や「心の理論」の発展の精神分析モデルとは区別します。これらは、CATの観点からは、どちらも依然として本質的にモナディックでデカルト的であると見なされています。異常な発達は、CATでは、機能不全の役割手順の内部化、回避的、防御的、および症候性の役割手順の発達、および自己プロセスの統合の失敗または中断として理解されます。治療上の変化は、段階的で期限付きの関係の中で手紙や図などの仲介ツールを共同で作成することによって知らされた、患者との非共謀関係の構築に依存していると見られています。これにより、長年にわたる RRP のレパートリーが記述され、改訂される可能性があります。
心理療法士は、患者が自分の人生を経験し、意味を理解し、管理する方法を変えられるよう支援し、不適応的、有害、または制限的な自己プロセスから患者を解放することを目指しています。心理療法は、決して独占的ではありませんが、主に、初期の発達経験の結果を変えることに関係しています。治療法が異なれば、これらの結果や治療法が影響を与える可能性についての理解も異なります。この章では、自己発達の CAT モデルとその心理療法への影響について詳しく説明します。
CATの自己概念
CAT は、明確に定義された徹底的に社会的な自己概念に基づいています。この見解では、成熟した個人の「表現型」自己は、一連の遺伝的特徴と特定の進化的素因を備えた、元の幼児期の「遺伝子型」自己が養育者と相互作用する発達過程を通じて形成される。特定の文化の中で、やがてその経験とその「声」を心理的に内面化します。これらの「声」と確立された関係のパターンは、近親者の価値観やより広範な文化を伝え、行動、思考、感情、意味を体現する相互的な役割パターンのレパートリーの形成に貢献します。
Vygotsky によって説明され、Leiman (1992) によって CAT に導入された内面化のプロセスについては、この章の後半で説明します。バフチンの考えと組み合わせることで、それらは社会的、文化的、記号論的な理解を具体化することによって、対象関係理論の変革を提供します。成熟した自己についてのこの「対話的」バフチン的見方は、発達と精神活動の CAT モデルにますます影響を与えるようになりました。リーマンは、特に「対話的シーケンス分析」の技術（リーマン、1997）によって、心理療法においてそのような「声」を明示的に扱うことが可能であり、生産的であることを実証しました。彼が指摘したように、転移と逆転移の現象に暗黙的に含まれる声の性質への関心は、一部の対象関係志向の精神分析家にとってかなりの関心を集めているが、そのような自己観の心理療法に対するヴィゴツカ的意味合いはまだ解明されていない。その伝統の中で追求されています。
自己の発達のプロセスを図 4.1 に図式的に示します。これは、相互主観性の傾向にある遺伝子型の自己と相互的な役割の実行（突き出た半円として示されている）との間の相互作用を強調している。この発達過程の結果は、知識、記憶、感情、意味、行動が結びついた、多かれ少なかれ適応的な相互役割手順のレパートリーによって特徴づけられる、成熟した表現型の自己特性です。これらの役割手順 (図 4.1 で塗りつぶされた円で示されている) は、内部 (「自己-自己」) だけでなく、対人関係、「自己-他者」関係でも機能します。健康な自分では、これらの手順はシームレスかつ統合された方法で共存し、相互に補完します。これにより、独特の主観的な感覚が生まれます。
図4.1 自己の正常な発達を示す CAT ベースの図式スケッチ
この継続的かつ統合された存在は、私たちのほとんどが当然のことだと思っていますが、重度のパーソナリティ障害や、より根本的に急性精神病性障害に苦しんでいる人にとっては、非常に顕著かつ悲惨なほど破壊されています。この主観的な自己意識には、物語の中に具体化された個人的および社会的意味の感覚を体験し、達成する必要性が伴います。私たちが他者と共有する物語的自己の重要性についてのこの見解 (Spence, 1982; Schafer, 1992; White, 1995; Crits-Christoph, 1998; Holmes, 1998b; Meares, 1998) は、再定式化を通じて CAT で明確に扱われています。 。最終的に、他者との関係における自己の発達のプロセスは、自己反省、共感、実行機能の新たな能力をもたらします。
CAT では、多くの自己プロセスは、内面化された人物や声、たとえば「良心の声」との関係や対話の観点から説明されますが、すべての役割に認識可能な代表者がいるわけではありません。また、「私」が連合ではなくどこまで単一であるのか、乳児と保育者の会話のどこからその声を見つけ出すのかも明らかではありません。もし個人が他者との初期の相互関係を通じて自分自身を知るようになった場合、「私」はどの役割や声と同一視されるのでしょうか?内部的には次のことが期待されるかもしれません
他の人と対話すると、子供は子供の声で「私」を認識します。しかし、「私」が単一国家というより連合であることを考えると、内面化された他者の声が対話を支配し、現実を定義し、どのような目的を追求するかを決定する判断の継続的な解説を提供する可能性があります。
Fairbairn (1952) が有名に指摘したように、完全に中心にあり、統合された自己は稀な成果です。大人になってからの人生を通じて、内なる会話には人生のあらゆる段階からの声が含まれるようになり、他者を恐れ、憎み、賞賛し、愛する人の声が具体化され、それぞれが価値観や信念の体系を表すことができます。 「私」はこれらのすべてまたはいずれかに関連しているか、それらによって構成されている可能性があります。セラピストの仕事は、制限的で有害な声を特定し、より内省的で独立した上位で複雑な「私」の出現を促すことです。これを示すために、CAT セラピストは、システムの外側にある患者の観察眼、つまり「I」となる眼の画像を図に含めることがよくあります。これは、意識的で内省的な思考を拡張し装備することに CAT が重点を置いている点を裏付けています。
このような自己の概念には、最終的にコフートのような作家がそのような存在の正式な定義を試みることを思いとどまらせたものと同様の、いくつかの緊張や矛盾も明らかに明らかです。 「自己」の概念は、もちろん、動的な現象と機能の複雑なセットを具体化したものです。 William James (1890) が指摘したように、それは、統一的な知識者、経験者、行為者としての「私」と、身体的、社会的、精神的、その他の側面の集合体としての「私」の共同存在を組み合わせたものです。したがって、ライクロフト (1991) が述べたように、それは「経験する主体であるだけでなく、それ自体の対象でもある」のです。 「自己」は、構造的かつ経験的な、物語に基づいた流動的な存在であり（de Waele、1995; Meares、1998; Holmes、1998b）、後には非常に抵抗力があるものの、変化することができます。
自己の浸透性
私たちは自分の個性と分離について強い意識を持っていますが、この個性は本質的に他者との関係に根ざし、維持されているとここで主張します。個人主義が支配的な信念であるこの歴史的時代において、この見方は直観に反していると感じられます。外部の社会的プロセスと内部の心理的プロセスが相互に影響を与える方法を完全に理解するには、継続的な経験的研究が必要ですが、これが生産的なものになるためには、ヴィゴツキーやバフチンの視点やパラダイムを取り入れる必要があると考えています。バフチン (1986 年) によって書かれた以下のメモは、文学的情報源から、自己の他者への依存という明らかな矛盾について、説得力のある詩的な説明を提供しています。自意識を構成する最も重要な行為は、別の意識（汝）との関係によって決定される……内側で起こるものではなく、自分と他人の意識との境界で起こるものである。
意識は、敷居の上にあります…人は内部の主権領域を持っていません。彼は完全に、そして常に境界の上にいます。彼は自分自身の内側を見つめ、他人の目、あるいは他人の目で見つめます。
自己に関する他の精神力学的概念との対比
自己とその形成に関する CAT モデルは、歴史的にさまざまな作家によって定式化されたさまざまな自己概念と多くの部分を共有しています。これらには、特にユング (サミュエルズ、1985 年を参照) が含まれますが、ユング派は自己の社会的側面を無視する傾向がありましたが、アメリカの「対人関係」の伝統におけるサリバン (1953 年)、およびコフート (1977 年) も含まれます。 CAT はコフートと同様に、共感能力の欠如やあからさまな無視によって発達中の自己に与えられるダメージを強調していますが、積極的な虐待やトラウマにより重点を置いています。 CAT はまた、自己の社会的概念に対する中心的な関心をグループ アナリストと共有しています。たとえば、フォークスは、個人を社会的な様式で「社会マトリックス」のノードとみなしました (Foulkes and Anthony、1957)。その後のグループ分析の作家たち（例えば、パインズ、1996年、ブラウンとジンキン、1994年）も、自己の（バフチン的）対話的側面に関心を抱いている。
オブジェクト関係理論家は CAT の開発に大きな影響を与えましたが、全体的には自己の概念にはほとんど関心がありませんでした。ただし、現在の CAT モデルは、Sutherland (1980)、Ogden (1990)、Sandler and Sandler (1998) など、オブジェクト関係の伝統における後の著者のモデルに近いものです。また、これは、初期の対人経験の内在化の役割の説明において、Bowlby (1988) や、Fonagy と Target (1997) などの愛着理論の伝統におけるその後の研究者らの記述にも近いものです。しかし、これらの著者は、自己を本質的に存在するものとして見るという、さらに重要な、そして私たちの見解では概念的な飛躍をとっていません。 構成された 精神的にそれを「表現」するのではなく、初期の、社会的に意味のある、記号を介した対人経験によって。
自己モデルの文化的相対性
図 4.1 における自己の描写は、私たちの現在の文化における個人主義的な懸念を反映していますが、それでも CAT モデルはその発展における文化的な差異を説明できるはずです。西洋世界の孤立した個人主義は、より伝統的な社会では考えられないでしょう。これらの両極端の間の区別は、人類学の用語では、社会的存在の「自己中心的-契約的」モードと「社会中心的-有機的」モードの間の区別として説明されています(Shweder and Bourne、1982)。概要を示したモデルに関して言えば、自己、その手順、物語の感覚は、主に他者との既存の関係によって定義される伝統的で閉鎖的な文化の中で経験されることになります。
強力な添付ファイルと制限の両方 (Stevens、1996 年のこれらの問題のレビューを参照)。これは、現代文化における孤立した自己の「膨張」とは対照的であり、たとえば「自己愛性」障害を持つ人々に病理学的に現れます。最近の多くの著者は、この「自己愛的」傾向を私たちの「ポストモダン」文化の特徴として強調し、それが私たちの（共通の）幸福に及ぼす悪影響について懸念を表明している（例：Frosh、1991年; Tacey、1997年; Symington、1999年） ; ゴードン、1998）。
心理療法のモデルは、これらの問題を解決できない場合でも考慮する必要があります。私たちは、これが CAT モデルが提供できる可能性がある分野であると信じています。心理療法のどのモデルも、治療のために来院するかどうかにかかわらず、さまざまな個人とその問題に現れる文化的および民族的多様性について、何らかの有意義な説明を生成できなければなりません（Dalal、1992; Krause、1998; Bhugra and Bhui、 1998;バーマンら、1998）。文化によっては、精神的苦痛が身体症状として経験される場合もあれば、明らかな不安やうつ病として経験される場合もあります。私たち自身を含む他の人たちでは、苦痛は「対処」または「兵士としての役割を果たす」手順によって「抑圧」されるかもしれません。自己アイデンティティの観点から文化がどのように現れるかというもう 1 つの例は、ジェンダーに意味が帰せられる方法で明らかです。ジェンダーに関連した役割規定の多様性と受容性は、文化的価値観がどのように内面化され制定されているかを示す明らかな例であり、西側諸国では急速に変化しており、これに対処するには適切に敏感なモデルが再び必要となります。私たちは、何らかの形の「文化マッピング」が精神療法のモデル内に少なくとも暗黙的に含まれるべきであり、心理療法士は規範的な文化的価値観から自由になることを目指すべきだと主張します。 CAT の共同再処方の実践は、各患者が治療にもたらすもの (文化的な前提や形成を含む) を反映し、理解することを目的としています。
乳児の発達に関する研究
CAT への重要な影響の 1 つは、過去数十年にわたって幼児研究者や発達心理学者、特にスターン (1985 年)、マレー (1992 年)、トレヴァーセン (1993 年)、エイトケンとトレヴァーセンの観察研究から出てきた一連の文献です。 (1997)、トロニック (1998)、ブラゼルトンとクレイマー (1991)。 Rutter らによるレビューも参照してください。 （1997年）。この魅力的な一連の研究から得られた発見の多くは、幼児期の経験、能力、発達に関する私たちの理解を予期せぬ方法で明らかにしました。特に、彼らは精神分析の伝統の中で以前に開発された思弁的な考えの多くに矛盾し、否定してきました。この作品は、生まれてから重要な他者、特に母親を認識し、思い出し、交流するプロセスに忙しく従事し、知覚が可能になり、ますます支配的な間主観的焦点を示す幼児を描いています。このプロセスの重要な特徴は、最初から社会的意味が込められており、
ウィニコットの有名な「移行オブジェクト」のような標識。遊びの発達における重要性、創造性における遊びの役割、および治療との関連性は、ウィニコット (1971) によって歴史的に強調されてきました。これらの問題は、Trevarthen (1993) や Meares (1993) などの後の作家によってさらに強調され、探求されており、CAT の観点から、Winnicott の研究との類似点が Leiman (1992) によって指摘されています。このような行動をとりやすい心理的素因は、エイトケンとトレヴァーセン (1997) によって生得的、または「内発的動機の形成」 (IMF) として説明されています。これらの研究は、生まれたときから存在する初歩的な、言語以前の自己感覚を示しています。この自己意識は、他者との絶え間ない相互作用の中で発達し、変化し、最終的には内省する能力と他者に対する微妙な認識をもたらします。これは通常、3 ～ 4 歳までに他者に対する共感的で想像力豊かな理解 (「心の理論」) の発達で最高潮に達します。これらの観察は、初期の発生における「融合」または「共生」状態を示唆した以前の理論に反論します。 「融合」ではなく、赤ちゃんと母親の間に絶妙な相互主観性の存在が強調されるようになりました。
乳児や子供を対象としたこれらの研究で報告されている主な影響は、断続的なイライラ、恥辱、憂鬱などによって和らげられるものの、喜びや好奇心などの影響です(Trevarthen、1993)。これらの観察研究は、「死の本能」や、破壊性や広範な内因性不安に対する生得的な素因などの仮定された存在についての証拠を提供していません。彼らはまた、クライン派の作家が想定した「分割」や「投影」などの複雑な精神的操作を幼児が行うことができるという考えにも反論しています。しかし、不安や外部から生じた不安が乳児の発育に及ぼす悪影響はこの文献で強調されており、CATはこれを非常に重要な発育上の問題とみなすだろう。このような被害には、母親のうつ病の影響や、乳児の交流の必要性が否定されるその他の状況が含まれる(Murray、1992)。これらの影響の一部は、エインズワースによって開発された「奇妙な状況」実験テストで観察された愛着行動の乱れたパターンで説明されています (Ainsworth et al., 1978)。これらの観察研究は全体として、心の形成における現実の社会経験の重要性を裏付けています。彼らはまた、発達において有能で能力を発揮できる他者の重要性と、この過程における幼児の積極的で協力的な参加についてのヴィゴツキーの強調（以下を参照）を確認している。
ヴィゴツキーのアイデアの貢献
CAT モデルの進化の過程で精神分析理論と実践、および使用された特定の方法の多くの特徴に対してなされた批判の多くは、CAT 理論にヴィゴツカ的視点を組み込むことにより、より広い視野に基づいて行われました (Ryle, 1991; Leiman, 1992, 1994b、1997）。これらのアイデアに関する有用なレビューは、Volosinov (1973)、Burkitt (1991)、および Stevens (1996) に記載されています。これには、当初懸念されていたアイデアの適用が含まれていました。
知的発達から自己形成まで。 CAT 理論にとって重要なヴィゴツキーの思想の 4 つの特徴的な側面をここで要約します。
1. 心の社会的形成
個人は自己生成したり自己維持したりするものではありません。独自の遺伝的素質を持って生まれ、その個性は他者との関係を通じて形成され、維持されます。人格に関する単項的な見方に対するこの拒否は、ミードや他の多くの人々と共有されています（この分野の有用な調査については、バーキット、1991 年を参照）。それは、学び、人になるという活動は、本質的に他者との関係の中で行われることを強調しています。この過程において、私たちの活動と事実とその意味の獲得は切り離せないものです。私たちは、意味のマヨネーズを適用する表現を保存しません。表現には、間主観的宇宙での私たちの活動の過程で、他者、特に両親との関係を通じて獲得した意味が密接に染み込んでおり、その意味が今度は両親自身の意味に反映されます。より広い社会の人々。子育ての実践は、意図的な教育的意図によってほんのわずかに導かれており、それが自己の成長に及ぼす影響は、子どもの側で意識的に反映することなく記録されます。
世界が宇宙の中心ではないという認識が長い間抵抗されてきたのと同じように、個人の自己を思考や思考の中心的な源としてではなく、この社会的、対人的な方法で形成され維持されていると考えることは、この行動は、多くの研修生や現代の専門文化の多くのメンバーにとって、概念的に大きな困難をもたらしているようです。この点については、この章の最後で戻ります。
2. 調停に署名する
言語を獲得するずっと前から、子供たちは他者の存在下で活動的であり、ジェスチャー、表現、動き、リズム、模倣、音によって、そして共同で作成した儀式やシンボルによって、願い、意図、意味を伝えます。子どもの行動や表現を反映、増幅、制御、または無視する親の反応が繰り返されると、その対象が自分自身や母親の体の一部であるか、あるいは光のパターンであるか、スプーンやおもちゃであるかにかかわらず、子どもの活動についての解説が得られます。これらの反応は、子どもの世界に対する理解を形成し、また親子関係の決定的な例を構成するため、自己意識の源となります。
ヴィゴット人の観点から見ると、記号は人々の間で、または文化の中で作成され、使用されます。意味と意図の創造のよく知られた例は、子供が範囲を超えた物体に到達しようとしたときに何が起こるかについてのヴィゴツキーの説明をクラーク (1978) が拡張したものです。それが管理人の援助、励まし、あるいは危害の可能性からの除去を引き出すかどうかにかかわらず、反応という事実はその試みをジェスチャーに変えます。
繰り返しは、意図の表明として、また管理者に影響を与える手段として機能するようになります。つまり、それは共同で精緻化された相互心理的論理的兆候になります（Leiman、1992 を参照）。
精神分析の範囲内では、ウィニコットの、母親の不在時に移行対象が母親の代わりをしているという理解は、そのような検視の脈理学的兆候の一例であり、母親と赤ちゃんの二組が発達心理学にとって適切な焦点であるという彼の主張に関連していた。言語は、「脱文脈化」された記号の共有システムであり、したがって柔軟性があり、より抽象的で理論的な思考形態を可能にします。それは個人に（進化の過程で種に起こったように）意識的な自己認識の可能性を生み出し、世界を理解する人間の主要な方法を表します。
3. 内面化
ヴィゴツキーの有名な言葉の 1 つは、「子供が今日大人と一緒にしていることは、明日は自分でするだろう」というものです。この中で彼は、スキルの開発と使用、および意味を伝える概念の獲得を含む対人活動が常に内面化に先立つという、2 段階の学習プロセスを提案していました。このようにして、他者との会話の中で最初に獲得される言語は、自己との会話（これを目撃する幼い子供たちの自分自身の行動の指示と解説と判断）との会話の中で練習され、最終的には内的なものとして「地下に潜っていく」ことになる。意識的な思考の主な構成要素であるスピーチ。母親と乳児の間の「原始会話」（Braten, 1988 および Trevarthen, 1993 を参照）、およびそれらが具体化する相互役割関係は、人格発達の主要な決定要因であり、言語以前の仲介ツールが関与しており、 、その結果、意識的な反映がほとんど不可能になります。この説明から、外部の個人間の活動の内面化は、意味を伝える記号によって起こり、表現とはまったく異なることが明らかになるでしょう。ヴィゴツキーの内在化の概念の重要な特徴は、このプロセスが、それを媒介する心理的構造を変容させるものでもあると理解されていることです。
4. 発達近位領域 (ZPD)
これは、子供が一人でできることと、親、教師、同僚などのより有能な他者からの適切な援助の提供によってできることを学ぶことができることとの間のギャップとして定義されます。優れた教師は、ブルーナー (Wood et al., 1976) が「足場」と表現したものをサポートと提供という形で提供することで、現在の成績が能力の尺度であるとは想定せず、ZPD で働くことを目指します。適切な概念的ツールを開発し、それを生徒に「手渡し」ます。重要なのは、これは発達（および治療）の「前向きな」見方も意味することです。目的は、古典的な精神分析のように、人がどこから来たのかを説明するのではなく、どこに到達できるかを探ります。これは、分析的（ユング的）心理学で強調される「総合的」かつ前向きな治療上の立場とある程度の共通点があります（Samuels、1985）。個々のセラピストが ZPD 内で働かなければならないことは明らかですが、グループで提供される仲間を通じて学習する機会についても同じことが当てはまります。
CAT におけるヴィゴツカのアイデア
治療に関連するヴィゴツカの考え方は、自己プロセスの形成の理解から導き出されたものです。これらは、セラピストが、(1) 患者の ZPD (ここでは、近位人格発達ゾーン、ZPPD と呼ぶ方が適切かもしれません) の学習を「足場」にする、(2) 重要で共感的な関係を提供する、(3) 適切な仲介を行う必要性を示しています。 「道具」が生まれる。この足場の有益な概念と治療との関連性は Ryle (1982) で指摘され、その後の CAT の開発にある程度の影響を与えました。これにより、CAT のオブジェクト関係のアイデアが実際の経験を重視する形で修正されました。
世界を探索する中で、子供たちは常に、他者によって伝えられた意味が染み込んだ現実に遭遇します。初期の共同体と、後期のますますサインを媒介とする母子二対の活動（Leiman、1994b）を通じて、子供たちは現実の意味と自己と他者の定義の両方を学びます。人格形成に関わる「学習」は、多くの点で知的学習とは異なります。正式な行動規則や明示的な社会規範は、幼児期の他者との共同活動を通じて、世界や自己に関する価値観や思い込みが間接的に伝達されるのに比べて、影響が小さく遅いものです。これらの形成的経験は、心理療法で扱われるほとんどの問題の原因です。そこから学んだことは、多かれ少なかれ反映されません。これは、その後の剥奪、逆境、あからさまな虐待やトラウマの経験も、精神的健康に深刻なまたは壊滅的な影響を及ぼさない可能性があるということではありません。
子どもの自己意識と相互役割の創発的なレパートリーは、早期学習の足場が提供されるスタイルを主に反映します。たとえば、これは敏感であったり、過度に制御したり、一貫性がなかったり、虐待的であったり、不十分であったりする可能性があり、可能性の範囲がどのくらい小さいか大きいか、そしてどのくらいのサポートとどのくらいの主導権の余地が子供に提供されたように見えるかを決定します。自己と他者の感覚を支配する価値観と手順は、このように形成され、制限されることになります。セラピストは、患者の ZPPD に異なる、敬意を持った正確な足場を提供することで、これらの制限や歪みを特定し、患者と協力する必要があります。
これらの足場と ZPPD の比喩の使用は、治療のプロセスに対する重要な洞察を提供し、本書を通じて繰り返し説明されます。ゾーンは場所ではなく、足場ではないという 1 つの点で注意して使用する必要があります。
は構造体ではなく、静的でもありません。開発と治療が進むにつれて、両方とも継続的な改訂が行われます。治療による変化やその他の影響により、ゾーンの範囲が拡張され、新しい形式の足場が必要になる場合があります。
役割獲得の発達研究
CAT 理論における相互役割の重要性は、Ryle (1985) で提示されました。これは、ダイアド グリッドを使用した初期の研究と臨床経験から派生したもので、特に Ogden (1983) によって提唱されたアイデアの再表明に関係しています。まったく異なる背景から、初期発達における相互役割の基本的な重要性は、保育所での 1 歳から 2 歳までの子どもの間の相互作用に関する詳細かつ繊細なヴィゴツカ研究の要約の中で、オリヴィエラ (1997、p. 116) によって説明されています。六。彼女は次のように書いている。「子どもは生まれた時から、赤ちゃんと養育者のそれぞれのペアに意味が構築される社会的マトリックスに関与しています。そして、今ここの状況でパートナーが担う役割を調整する動的なプロセスの中で、ニーズ、目標、感覚の対立が生まれます。役割を演じている間…個人は、必ずしも意識的な方法ではなく、姿勢、身振り、新たな表現に対処するなど、複雑な能力を伴う演技方法に従わなければなりません…子供たちは、他者と交流しながら、いくつかの役割関係を習得できるようになります…彼ら自身の、そしておそらくは反対の意図を持って。象徴的な遊びやその他の状況で作られるあたかも雰囲気によって、子どもたちは相互作用を媒介するいくつかのルールやイメージを調べ、修正することができます。
オリヴィエラの研究は、1歳児の表情豊かなジェスチャーや相互模倣の使用から、2歳から4歳児によるさまざまな要素が統合された「経験の断片のコラージュ」の作成まで、コラボレーションの形式の発展を追跡しました。役割を交代したり逆転したりするための言語の使用を含む、標識または「スターター」の使用。 4歳から6歳にかけて、交互の模倣と往復のプロセスが続くにつれて、この「動作中の記憶」はますますスピーチやルールに基づいた遊びに置き換えられます。
オリビエラの論文は、他の子供たちが相互的な役割の獲得にどの程度関与しているかを思い出させるものとして機能するが、相互的な役割パターンを交渉するのではなく押し付ける可能性があり、定義する権限を持つ親の特別な力を認識することが重要である議題。親の個人的な制限や歪みによって、特異で混乱を招くパターンが生じ、現実のいくつかの側面を理解するための媒介概念を提供できない可能性があります。この最後の点は、ヴィゴツキーの言葉を次のように言い換えることによって強調できます。「子供が今日大人と一緒にやったり言わなかったことは、明日は自分でやったり言わなかったりするでしょう」。
観察され、経験した役割の制定が子供たちによって内面化され、再現される強力な方法のさらなる証拠は、子供たちが開発した「テディベアのピクニック」として知られる魅力的な射影テストから得られます。
ミュラー (1996)。このテストでは、幼い子供たちは、テディベアやカートやピクニック バスケットなどの小道具を使って、ピクニックについての物語の中で次に何が起こるかを説明するよう求められます。カートがパンクするなど、想像上の状況への対応の幅広さには目を見張るものがあります。たとえば、「パパ」テディベアの場合、子供は穏やかで安心感を与え、問題を解決する反応を表現することもあれば、その対極にある「ママ」に向けられた怒りと虐待の爆発を表現することもあります。これらの結果は、家族背景の質や子供の精神病理とよく相関しており、その多くは従来の臨床面接では検出できなかった可能性があります。これらの記述は、そのような家族の役割の制定の経験が、子供の内的世界の発達に影響を及ぼし、そしてそれらが、ほとんどの場合無意識のうちに、この場合は代理によってどのように再現されるかについて、基本的かつ広範な影響を与えることを明確に示しています。他の多くの射影テストも、相互的な役割の制定という観点から同様に解釈できます。
バフチン流の貢献
ヴィゴツキーとバフチンは同時代人であり、重複する分野で活動していましたが、協力することはなく、重要な点で視点が異なっていました。 Leiman (1992) は両方の考え方を CAT 思考に導入し、後者を利用して自己の「対話的」モデルを提案しました (1997)。最近の論文で、Cheyne and Tarulli (1999) は、ヴィゴツキーとバフチンの違いが意味することについて、さらに啓発的な議論を提供しています。この議論は、一見かなり難解に見えるかもしれませんが、私たちの見解では、検討する価値があります。ここでの以下の内容は、彼らの研究を参考にし、要約することを試みます。
ヴィゴツキーは主に、子供が文化のスキルと知識を獲得する方法に関心を持っていました。心の社会的形成に関する彼の理論を狭義に解釈すると、親や教師は、その文化が大切にし、知っていることを受容的な子供に伝えることを目的とした、より広い文化の代理人または通訳者であると定義されるでしょう。一方、バフチンの場合、強調する点は異なります。彼にとって、自由な対話は、人間の意識の本質的かつ最も価値ある基盤であるとみなされています。「生きるということは、対話に参加することを意味します。つまり、質問すること、耳を傾けること、応答すること、同意することなどです。」この対話において、人は目、唇、手、魂、精神、そして体と行為のすべてを使って、自分の生涯を通して完全に参加するのである。」（バフチン、1984、p. 293）。対話は人間の基本的な活動です。すべての発言は、「日常の対話における直接の参加者、対話者、差別化された専門家の集合体…、多かれ少なかれ差別化された大衆、民族グループ、同時代人、志を同じくする人々、反対者、敵、部下、より低い、より高い人（Bakhtin、1986 p. 95）。
この対話モデルにバフチンは、第 3 の声、つまり「スーパーアドレス」という非常に重要なアイデアを追加します。最初の声（親、教師、セラピストなど）の声を 2 番目の声（子供、生徒、患者）に伝える際には、次のような暗黙のメッセージが存在します。
第三の声、より広範な文化またはその一部を表します。 3 番目の声 (スーパーアドレス受信者) は、実質的に 2 番目の声へのパイプ役である最初の声を正当化します。伝達されるものは、科学分野の現在のパラダイム、クラブの会員規則、宗教の信仰条項、性別役割の定義などである可能性があります。この見解では、心の社会的形成は、人類の歴史と文化の全範囲を蒸留したものと見なすことができますが、子供が生まれた特定の時間と場所、家族によって必然的に焦点が当てられ、フィルターがかけられます。
足場として使用される対話形式に関するチェーンとタルリの議論は、より広い文脈におけるさまざまな子育てスタイルの影響に関する上記のコメントを設定します。バフチンのアイデアに基づいて、彼らは、中世の宗教的訓練に典型的な権威ある「教導師」の対話から、「ソクラテス」の質問対話、そして「メニッペ派」の逆転とカーニバルに至るまで、一連の足場スタイルを提案しています。メニッペの対話の声は、バフチンがカーニバルの概念と密接に結びつけ考えたメニッペの風刺にちなんだ嘲笑的で冷笑的な質問として説明されている(Cheyne and Tarulli、1999)。 「教導者」の声は、生徒や修練者に服従を強いる制限的な足場を提供します。 「ソクラテス的」形式の対話では、足場はそれほど堅固ではありません。最初の声 (親、教師など) は 2 番目の声 (子供、生徒) に質問しますが、逆に質問される場合もあります。これを通じて、子供、生徒、または患者は、その文化の概念的なツールについてより幅広く、より複雑な紹介を受けるだけでなく、積極的に対話に参加し、他の意見によって提供されたアイデアを使用、修正、詳細化することができますが、必ずしも次のような考えに到達する必要はありません。合意された結論。これは明らかに好ましい治療法であるが、チェーンとタルリは、興味深い余談として、一部の心理療法は「ソクラテス的」であるとされているものの、実際には偽装された形式の「教導者的」アプローチを課しており、クライアントに次のような質問をするよう教えられていると指摘している。正しい質問。発展する「ソクラテス的」対話では、教師と生徒の関係は徐々に階層的になり、ますます相互的になっていきます。その結果、第三の声の前提にも疑問が生じる可能性があります。このしばしば子供、生徒、患者（または市民）の懐疑を解放することから、より極端な拒否が、ますます弱体化させ、嘲笑し、一見喜劇的であるが、悲劇的で潜在的に暴力的で破壊的な「メニッペ的」対話の中で現れる可能性があります。
心理療法患者の内面の対話には、必然的に幼少期の足場の痕跡が残ります。中には幼少期に過酷な「治安判事」の足場（あるいは、より極端な場合には迫害や残虐行為）を内面化した形跡がある人もいる。そのような過酷さに対する本質的に悲劇的な「メニッペ」の反乱の混乱と混乱を伝えるものもあれば、適切な足場の欠如による構造の欠如を再び示すものもあります。心理療法士は、明らかに「ソクラテス的」な修復足場を提供し、敬意と思いやりを持ち、初期の形成以来自動的に機能してきたパターンを反映するための言葉と図で現在の手順の説明を作成する必要があります。
46 自己の正常な発達と異常な発達
このように、文化全体が特定の支配的な様式や声によって特徴付けられる可能性があることは興味深いことです。たとえば、プロテスタント文化は、部分的には厳しく自己批判的な（または「教導者」の）声によって特徴付けられており、実際、治療の課題は、時には患者と明示的に協力して、内面化された文化的に派生した声に疑問を投げかけることである可能性があります。
個人の発達モデルとCATとの関係
精神分析モデル
CAT の初期段階では、開発モデルは精神分析的な対象関係理論を親しみやすい言語で言い直す試みに基づいていました (説明については、Ryle、1982 を参照)。それ以降のこの分野の発展は、「内部作業モデル」や「暗黙の関係知識」などの概念を導入し、CAT モデルの発展とある程度似ていますが、これらの発展は精神分析の実践にはほとんど影響を与えていないようです。それにもかかわらず、対象関係理論は、人格を決定する際の早期発達の重要性を示し、親の人物が人格の一部を形成するためにどのように「内面化」されたのかについての説明を提供し、精神内的および精神的特徴の並行してリンクされた特徴を認識することによって、多大な貢献を果たした。対人関係のプロセスと転移関係におけるそれらの出現。しかしながら、多くの精神分析者は生得的な構造と過程に気をとられ続けており、その検出と理解の大部分は理論的発明に依存しているようです。歴史的に、多くの精神分析理論と実践に求められる唯一の臨床的確認は、それらに基づく解釈に対する分析対象者の同意でした。結果として得られた構造は、社内で議論するための無限の余地を提供しましたが、初期の開発を理解するための基礎として、そのような理論は抜本的な解体が待ち望まれていました。
進化する CAT モデルは、過去 20 年にわたって従来の精神分析の教義、特にクライン派の伝統に大きな挑戦をもたらしてきた、成長を続ける観察研究、特に乳児と母親の相互作用と互換性のある説明を提供することを目的としていました。乳児に起因する資質と能力、および発達のスケジュールに関する。スターン (1985、p. 255) は、空想に対する経験の優位性を主張することによって、発達モデルに対する観察研究の意味に関する調査を次のように締めくくっている。実際に存在する対人関係の不変要素は、発達過程を決定するのに役立ちます。」この主張は、特定の形態の精神力動的心理療法に大きな意味を持ちます。これらのいくつかでは、伝統的な目的は、記憶されていない過去を解釈によって構築することと、そのような存在の影響の証拠を見つけるという暗黙の要求です。
エディプス・コンプレックスや「死の本能」のために、患者が提示した幼少期の体験の間接的な証拠や記憶から注意がそらされてきた。転移の「今、ここ」の解釈がますます強調されるようになりましたが、依然としてこれらの理論的要件によって制約されていました。精神分析の伝統の中には古い理論を放棄することに依然として抵抗があるようだが、これらの問題は現在、観察研究とより整合性があり、CAT の発展と収束する方法である程度再考されている。
間主観性の重要性の認識は、一部の方面では伝統的な解釈の立場と「暗黙の関係知識」の記述、そしてプロセス・オブ・チェンジ研究グループによる「治療の暗黙の関係の共有」を通じたその修正の記述を変えた（ Beebe、1998; Lyons-Ruth、1998; Stern et al.、1998; Tronick、1998）は、相互役割手順とその修正の CAT モデルといくつかの類似点を持っています。暗黙的な関係知識は、このグループによって手続き的なものとして説明され、意識的なものや動的に抑圧されるものとは区別されます。 CAT の開発におけるこの種の知識の認識は、レパートリー グリッド分析を患者にフィードバックした経験に初めて基づいていました (Ryle、1975)。暗黙の関係知識は、各人の他者との関わり方をかなり正確に感知することを含む間主観的領域を生み出すと見られており、このプロセスは相互役割手順の制定として CAT で説明されています (Ryle、1985)。もちろん、このプロセスの説明は CAT の理論と実践の基礎となっています。 「意識の二項的拡張」仮説において、Tronick (1998) は、母子および治療者と患者の相互作用に言及し、それぞれの自己組織化システムが他のものと協力して、より一貫性のある複雑な状態に拡張できることを示唆しています。これらは「出会いの瞬間」と呼ばれ、治療上の変化の重要な側面と考えられています。ここでも、CAT の対話モデルとのある程度の収束が明らかです。
ただし、これらの説明からは、従来の分析手法にどのような変更が提案されているのかは明らかではありません。私たちの見解では、伝統的な精神分析実践の多くの側面が、手続きの共同認識、承認、変更とは実際には相反するものであることを考えると、これはかなり重要であるだろう。
愛着理論
ボウルビィによる愛着理論の展開は当初、精神分析界からかなりの敵意を引き起こし無視されたが、後には一部の人々に熱狂的に受け入れられるようになった。精神分析理論の信じがたい側面の多くは、「精神装置」内の矛盾する構造や内部対象に具体化された衝動に基づいて人格モデルを構築する試みから導き出されました。ボウルビーはさらなる提案をした
これは、動物行動学において許容される生物学的根拠であり、特に愛着と喪失に関連する経験と行動が、動物界の多くの場所で見られる複雑な生来の行動パターンの例として見られる可能性があることを示唆しています。この改訂は、オブジェクト関係理論のいくつかのバージョンと簡単にリンクされ、彼の見解ではそのバージョンを構成するものであり(Bowlby、1988)、乳児と母親の絆の質の深遠な重要性に注目を集めました。これは現代の精神分析理論の根本的かつ人道的な修正であったが、当時はかなりの敵意と誤解を持って受け取られた(Schwartz, 1999)。この理論は、その後の関係パターンの形成に関与する内部の「関係の作業モデル」の初期形成を説明するために、認知心理学の概念を使用して開発されました。
愛着理論（AT）の伝統に携わる人々は、親の幼少期の回想の形式と内容が、子どもが示す愛着のパターンとどのように関連しているかを説明する研究を実施してきました。これらの発見は非常に興味深く重要ですが、最終的には多くの特徴によって制限されるようです。(1) 愛着のパターンのみに焦点を当て、活動的な乳児の懸念事項の他の側面を排除している。 (2) 母親と乳児のペアの激しい相互作用を説明するために、一方向の絆の概念を使用する。 (3) 子供と親を別々に観察し、彼らの相互作用を直接観察しない、成人愛着面接と奇妙な状況テストという限られた形式の実験観察に大きく依存している。 (4) 過去 20 年間にわたる、養育者と乳児の相互作用に関する広範な観察研究が相対的に無視されてきたこと。 (5) しばしば大まかに使用される「安全な基地」の概念。 (6) 関係パターンの複雑さをカテゴリのリストに削減します。 Crittenden (1990) による、病理学的形態の愛着をさらに考慮した AT の理論的開発により、これらのカテゴリーは大幅に増加しました (Jellema, 2000)。それらは現在、黄道十二宮と同じくらいたくさんあることが観察されています。このこと、およびこの分類の基礎となるデータの収集に伴う骨の折れるプロセスを考慮すると、これらのカテゴリーは臨床的にはほんのわずかしか役に立たないことになります。 (7) より根本的に、AT は生物学における立派な科学的基盤を追求する中で、本質的に人間のもの、すなわち文化の形成的役割をほとんど無視してきたように見え、ボウルビィの「人間関係の作業モデル」に基づいて、以下のような制限されたものを採用してきた。認知主義者の仮定。母子関係における自己プロセスの形成と維持、および社会的価値観の伝達は、明確には考慮されていません。
発達（「心の理論」の生成を含む）と精神病理のあらゆる側面を説明しようとして、AT が熱心に拡張されすぎているように見えます。私たちの見解や他の多くの見解（Gilbert、1992年、Leiman、1995年、AitkenとTrevarthen、1997年、BrownとZinkin、1994年）によれば、この理論は重要ではあるものの、健全な成長と発達に関与する要因の一部しか説明していません。オリストが強調する愛着の問題は重要ですが、特に生涯にわたる喪失と愛着は重要です。
サイクル (Bowlby, 1988) によれば、AT 自体は、発達や精神病理学の複雑さと機微について適切な説明を提供しているようには見えません。
認知心理学と認知療法
CAT の発展における初期の重要な影響の 1 つは、個人構成理論 (Kelly、1955) でした。このアプローチは、精神分析と行動の両方の仮定に疑問を投げかけ、特に社会構成主義と関連している場合、特に人間的、文化的な影響を認識する方向に進むものです。性格について。しかし、ここ数十年間支配的な認知理論は、人工知能の研究とコンピューターの比喩の影響を受けて、情報の処理と保存に関係していました。私たちの見解では、これは依然として大部分が事実であるが、一部の著者は、初期の対人経験の影響と、発達および治療における（社会的）意味の重要性についての関心と認識が高まっていることを示している（Brewin、1988; Stiles、1997; を参照）。サルコフスキー、1996; ペリス、2000; サフランとマクメイン、1997）。 CAT モデルに対するこれらの認知理論と行動理論の重要な貢献は、シーケンスを分析して記述することの価値 (たとえば、行動と結果、認知と感情の関連付け) の実証と、無意識の力を仮定することなく多くの問題が理解できることの実証でした。 。 CAT 理論の認知要素は、当初はレパートリー グリッドの研究から派生しましたが、ある程度は個人構成理論からも派生しました。 Miller、Galanter、Pribram (1960) および Neisser (1967) も大きな影響を与えました。 Ryle (1982) では、手続き順序モデル (PSM) が、Beck の認知療法モデル (Beck、1976)、Roth の学習性無力感モデル (Roth、1980)、レームのうつ病モデル (Rehm、1977) とある程度詳細に比較されました。 ) 一般化された期待の Rotter モデル (Rotter、1978)、Forselling の帰属理論 (Forselling、1980)、および Bandura の自己効力感モデル (Bandura、1977)。実際の面では、患者の自己モニタリングの使用はベックから派生し、再定式化プロセスの重要な側面の 1 つになりましたが、CAT ではできるだけ早く注意の焦点が症状から処置に移されました。認知行動療法 (CBT) のその後の発展、たとえば自己に関するグイダーノの研究 (1987 年) やスキーマに焦点を当てたアプローチの開発 (ヤングとリンデマン、1992 年) は、より高次のことに注意を移す点で CAT とある程度の収束を示しています。レベル機能とより複雑な障害がありますが、後の章で明らかになるように、重要な違いは残ります。
したがって、初期の CAT モデル (PSM) は認知モデルに似ていますが、観察の単位 (手順シーケンス) に環境、精神、行動現象の関連付けが含まれているという点で本質的に異なります。 CAT での取り組みのレベルは、発達の観点から理解される自己のプロセスと構造に関するものですが、CBT では依然として特定の信念や症状に焦点が当てられます。
行動や行動についてあまり注意を払わず、発達や構造にはほとんど注意を払いません。 CBT と CAT の実践の違いについては、第 9 章でさらに検討します。
異常な発達と治療上の変化
初期の有害な経験は、主に 3 つの方法で自己の発達に影響を与える可能性があります。すなわち、否定的または不適応的な相互役割手順 (RRP) の内面化を通じて、これらを制限的または対症療法的な手順に置き換えることを通じて、そして不安やトラウマによって引き起こされる解離を通じてです。自己プロセス。この損傷プロセスは図 4.2 に図式的に示されており、潜在的な損傷のすべてのレベルが示されています。異なる自己状態に解離する傾向は破線で示されています。 3 つの形態の損傷はすべて、明白な境界性パーソナリティ障害 (BPD) で見られ、程度は異なりますが、神経症と精神病の両方の他の障害でも見られます。
図 4.2 自己の異常発達を示す CAT ベースの図解
虐待的で役割関係を無視した内面化は、自己と他者に対する虐待と無視として現れます。さらに、通常は個人の相互役割レパートリーを適切に結び付け、動員するメタ手順が混乱または未発達となり、その結果、分離した、関連性のない（部分的に分離された）相互役割パターンが存続します。さらに、子どもの経験（たとえば、服従や外見とは対照的に）にほとんどまたはまったく関心がないという欠陥のある子育てでは、自己ケアの役割が内面化される可能性のある源が提供されません。これは、状態間の切り替えに伴う内省の中断と相まって、内省する能力の障害をもたらし、その結果、有害な行動に対する責任を取る能力や経験から学ぶ能力の障害をもたらします。
永続的な否定的な役割パターン
それほど深刻ではない混乱では、管理人が提供した足場が権威主義的だったり怠慢だったりした場合、さまざまな個別の問題が生じる可能性がありますが、主な遺産は管理と管理の問題に関係するでしょう。したがって、批判的で条件付きのケアを提供する親の子供は、自己に対して批判的で他者からの批判を期待し、完璧主義的な努力や慰め、憂鬱として現れ、また他者に対しても批判的である可能性があります。成人期まで続くのは、詳細な症状ではなく全体的なパターンです。このようなパターンが存続するのは、それらが既知でありアイデンティティを構成する唯一のものであり、明らかに確認的な往復が通常は他のものから引き出される可能性があるためです。これらのパターンは、統合失調症などの精神病性障害だけでなく、不安やうつ病などのさまざまな形態の障害にも関与している可能性があります (第 9 章および第 10 章を参照)。
回避的、防御的、対症的な役割の置き換え、または「対処戦略」
子どもが危険または禁止されていると経験する役割手順は、回避的、制限的、または対症療法的な手順に置き換えられる場合があります。精神分析理論はファンタジーの役割、たとえばエディプスの去勢の脅威を強調するが、臨床実践では、言語期前およびその後の段階で経験される「対人現実の実際の形」がより控えめな説明を提供するが、そのようなことが依然として真実であることに変わりはない。経験は増幅されたり、歪められたり、誤解されたりする可能性があります。
経験の実際の形は、行為や感情に対する親の直接の禁止を反映している可能性があり、その持続はさらに罪悪感を引き起こす可能性があります。あるいは、明白な事実、たとえばセクシュアリティについて一貫して名前を挙げられないということは、子供がその分野について何も考えることができず、再び不安や罪悪感を感じることを意味する可能性があります。うつ病の母親は適切な治療を提供できない可能性があります
子供の探究心やエネルギーを肯定し、心配性の親は子供の能力や世界に対する不信感を伝える可能性があり、精神的に困窮している親は子供の自立を妨げる可能性があり、強迫観念的な親は子供の自発性の兆候をすべて抑制する可能性があり、親を奪われている場合は、幼少期に虐待を受けると、子どもが過保護になったり、子どもが受けているケアを妬んだり、子どもの怒りに対して虐待的な反応を示したりする可能性があり、それが虐待と感じられることもあります。これらすべてのケースにおいて、子どもはあたかも虐待や剥奪が当然であるかのように、不合理な罪悪感を感じる可能性があります。症状（気分や体性機能に影響を与える）と回避手順は、自己管理と人間関係を管理する役割手順に位置し、禁止されていると感じられる行為や感情（精神分析用語で言えば一次利益）を置き換えたり、回避したり、罰したりするのに役立ちます。他人をコントロールするのに役立ちます（二次利益）。すべての役割手順は、ある意味で、望ましいもの、可能なもの、そして文化的および親が提供する許容されるものの定義の間の妥協的な形成です。古典的な精神分析の自我防衛は、ここではRRPの側面として概念化されており、感情や記憶の回避、特定の行動（通常は怒りやセクシュアリティに関連するもの）の編集が、他者との関係や自己管理のパターンに関連付けられています。
解離
幼少期の否定的な経験の 3 番目の遺産は、受け継いだ脆弱な能力が大きな役割を果たしており、自己プロセスの適切な統合が達成できないことです。多くの構成要素で構成されていることは誰もが知っていますが、私たちのほとんどは中心となるアイデンティティを明確に認識しており、すべての側面を認識することができ、通常は状況に応じて適切な側面を活用できます。これらの特徴は、境界性パーソナリティ障害 (BPD) や特定の精神病状態には存在しないか部分的です。重度のパーソナリティ障害では、遺伝的素因と虐待と無視により、統合する中心的自己の発達が妨害または損なわれます。 BPD の現象学の多くは、部分的に解離した多数の RRP (自己状態) の存在の結果であり、これらは狭く定義され、多くの場合極端で、状態間の急速で混乱を招く切り替えによって引き起こされます。このような患者は、極端で不安定な状態への見返りを求めて、セラピストやその他の人々に強力な圧力をかけます。
一部の精神分析的対象関係理論家の中には、これらの特徴の多くを「分裂」と投影的同一化に帰し、その病理を対象関係の想定された内部システムと「自我の弱さ」、生来の破壊的な本能的な力、無意識の幻想に位置づけている。投影的同一化という現象は、他者がその人が許容できない感情を体験したり、役割を演じたりするように強力に誘導される現象ですが、CAT では防御策とはみなされません。これは、相互的な役割関係の通常のプロセスの誇張された例を表していることがわかります。自己状態（相互役割の解離）は不安定であり、これにより人は強力な同一化反応を引き起こすことになります。
たとえそれが有害な場合であっても、他人からの見返りを強制的に求めたり、強制的に見返りを求めたりすること。通常、破壊的な処置に関連して議論されますが、同様の強いプレッシャーが理想的なケアの追求を特徴づけることがあります。
共通の治療因子
心理療法における変化は、部分的には、大部分のアプローチに共通する要因、すなわち、細心の注意と敬意を示し、士気を回復するのに役立つ何らかの新しい理解の枠組みを提供してくれる、認められた専門家との関係の経験の結果である。患者と治療者が共有する言語で問題の定義を早期に交渉することも役立ちます (Frank、1961)。 CAT は、これらすべての要因に対処することを目指しています。また、個人療法として、それは、非常に傷ついたパーソナリティ障害患者に対する効果的な治療法として Bateman と Fonagy (1999a) によって検討された基準のほとんどを満たします。このような治療は、適切に構造化され、焦点が明確で、コンプライアンスの強化に努力を注ぎ、セラピストと患者の両方にとって理論的に一貫したものであり、長期的であり、強力な愛着関係を促進し、他のサービスとうまく統合されている必要があります。
小児期の発達と治療変化のCATモデル
多くの治療法、特に精神分析に由来する治療法では、小児期の学習プロセスと治療法が類似していると考えられています。精神分析では、これは「深い」変化が回帰と反復のプロセスに依存していると見られることを意味するのに対し、CATでは、再定式化のプロセスを通じて、意識的な自己認識の能力を拡大するために、前向きに大人と協力することに重点が置かれています。再定式化によって認識が可能になり、認識によって修正への道が開かれます。それは解釈ではなく説明に基づいています。理解と制御は、この共同療法の作業から得られます。この共同作業では、セラピストは、注意深く開発された概念的なツールを作成して使用するために協力することで、患者自身の自発性の機会を最大限に可能にするように設計された修復足場を提供します。ほとんどの場合、防御手順や対症療法手順を直接変更する試みは必要ありません。議題が、セルフケアや他者との交流を決定する、関連する、または回避される役割関係の見直しに移るにつれ、それらは視界から消えていきます。
再定式化の過程で、症状モニタリングの助けを借りて、ほとんどの身体性障害と気分障害は、初期の有害なパターンの継続であるか、許可されていなかったより効果的なモードに取って代わるもののいずれかである、定義された相互役割手順を伴うものとして特定できます。他人によって、あるいは他人から得られた内面化された声によって。たとえば、怒りを内的に禁止すると、服従が伴う可能性が高い
他人に対する行動、怒りを経験した場合の罪悪感や不安による行動。うつ病や身体症状がよく見られます。再定式化では、症状ではなく手順に焦点を当てます。患者が新たな理解を適用し始め、治療者の懸念の現実を経験し、治療関係における問題のある処置の表現が説明され、返されなくなると、通常、直接注意を払わなくても、症状や否定的な気分は消えていきます。
CBT と CAT の両方を使用する医師は通常、より協力的で混乱の少ない患者に対して CBT を使用します。しかし、我々の印象では、そのような患者であっても、高レベルの自己プロセスに重点を置いた CAT の「トップダウン」（これが示されている場合には、より低レベルの問題に集中的な注意を組み込むことができます）は、CBT と同じくらい効果的であり、場合によってはかなり迅速に行うことができます。症状をコントロールしながら、対人関係や自己管理の手順にも対処し、症状が減少する可能性がある（治安当局の）思い込みを回避します。 CBT のバックグラウンドを持つセラピストの中には、忙しくて役に立つ必要があり、あまり活動的ではなく、対話的で内省的な CAT モードが難しいと感じる人もいます。障害の少ない患者を対象にCBTとCATを比較する対照試験が役立つことは明らかである。より障害のある患者の場合、CAT における困難な治療関係を理解して利用することは、患者と治療者の両方にとって恩恵であり、場合によっては、治療チームの他のメンバーにも適用することができます (Kerr、1999、2001)。
興味深いのは、Fonagy (1999) が精神分析の内部から、「治療の仕事は、個人が行動と幻想の規則的なパターンを特定できるようにすることに焦点を当てる必要がある」と示唆し、「精神分析が手順を修正することによって効果があると信じる十分な理由がある」と言っていることです。 [原文ママ] 新しいアイデアを生み出すのではなく。しかし、CAT の考え方と言語とのこの収束は、セラピストの活動に関してはこれまでのところ収束には至っていません。
セラピストは誰のために話しますか?
すべての家族とすべての文化が、何を言ったり、何をしなかったりするかを決定し、制限を設けます。社会的価値観と態度の支配的な範囲は、何が祝われ、何が認められ、何が落胆され、何が無視されるか、そして権力と特権がどのように配分されるかによって明らかになるだろう。このようにして、すべての個人の内部体制（精神分析の「無意識」を含む）には、親や教師によって屈折された外部の社会的および政治的現実の声が含まれることになります。治療者自身も患者と同じ社会の中で形成されてきましたが、多くの場合、外部の過酷な社会現実や患者が内面化した制御形態の影響を改善するために、異なる視点を提供しようと努めています。それでは、治療上の対話における「スーパーアドレス」は誰でしょうか?セラピストはコメントの中でどのような社会的主体やどのような価値観に言及していますか?
私たちは認識、選択、制御を拡張しようとしますが、手順の説明は可能性がありますが、必然的にいくつかのより具体的な社会的価値観を伝えます。
功利主義的な用語では、現在の行動の望ましくない結果を単に指摘するものとして理解されていますが、ほとんどのセラピストは倫理的懸念を隠しません。したがって、ほとんどの人は、人間関係を傷つけるパターンを考慮した場合、より相互で尊重する様式への修正を支持し、全員が殺人、児童虐待、妻の殴打、人種差別に対してさまざまな勢力で反対票を投じるだろう。あまり極端ではないが、多くの個人的な制限や変形は、社会的には適合し、適応的ではあるものの、人間の価値観やニーズについてのセラピストのより広い定義と矛盾しているように見える。このような状況では、中立的なセラピストは神話です。暗黙のうちに、彼または彼女は現在の社会権力に挑戦しているか、またはそれを同一視しているのです。患者が治療者が受け入れられない見解を持っている場合、効果的に治療することが不可能になる可能性がありますが、規範的な倫理的価値観を仮定したり押し付けたりすることは細心の注意を払って行う必要があります。多くのセラピストが、同性愛は「治療」されるべきであり、労働者階級の患者はセラピーを利用できないと主張してきたこと（そして今でもそうする人もいる）を忘れてはなりません。
心理療法士として、私たちの暗黙の社会的思い込みに対する自己認識を高めることは、個人療法を通じて獲得できる自己知識の形式と同じくらい重要です。私たちは患者の変化を助けるために影響力を持ちたいとは思っていますが、私たちの個人的な見解へのコンプライアンスを押し付けたくはありません。自分を社会の代理人であると認識するか、社会の批判者であると認識するかにかかわらず、意見を表明したり伝えたりするときは明確にすべきであり、私たちの目的は解決策を押し付けるのではなく意識的な選択を拡張することであることを強調する必要があります。この目的を達成するために、私たちは協力的であるだけでなく議論もできる治療関係を奨励する必要があります。
また、患者の語る話をあまりにも文字通りに理解することも避ける必要があります。通常、内なる会話の起源は歴史的経験に直接関係している可能性がありますが、もちろん、子供たちが自分の経験 (Offer et al., 2000) や自分自身の責任の範囲、意味や意図を誤って判断したり、誤って記憶したりする可能性もあります。他人の。おとぎ話で描かれるさまざまな性格や行動は、その邪悪さや完璧さの程度が極端であることがよくあります。それらは今でも、人生経験が比較的穏やかで穏やかな子供たちに訴えかけており、彼らの空想や誤解を具体的に表現する役割を果たしています。
共謀の回避
好きで尊敬できるセラピストの存在は、軽度または中程度のレベルの障害を持つ患者の変化を助けるのに効果的であり、このような場合、関係の質を損なわない限り、心理療法の「技術」の重要性は限定的です。しかし、より障害のある患者では、日常の人間関係と同じように、患者が関係を破壊したり歪めたりするため、良好な関係を維持し、その中で有用な理解を提供することが困難になることがよくあります。このような場合、特定の CAT テクニックと理解が、機能するサービスを確立および維持する上で重要な役割を果たします。
関係;これらがなければ、セラピストは不注意な共謀に巻き込まれる可能性が高く、問題のある手順を強化したり、セラピーの終了につながる可能性があります。
最も問題となる共謀は、セラピストを導くシステム信念によって正当化される共謀であり、特に共謀が一般に患者の幼少期の経験を反映する差し控えたり制御した態度を規定する場合に顕著である（ただし、患者に過度に関与したり過度に同情的になることも同様に役に立たない可能性がある） 。進化する治療関係を正確かつ敏感に認識することによってのみ、感情的に激しく、正直で思慮深い治療関係を確立することができ、以前の関係を修正または置き換えるものとして内面化できる、焦点を絞った仲介概念的ツールが生成されます。ダメージを与え、パターンを制限します。
要約すると、CAT が治療上の変化を理解するには、次のことが必要です。
1. 患者との非共謀的で尊重された関係の構築と維持。
2. 患者特有の問題となる手順や構造を意識的に熟考できるようにする仲介ツール (説明、図) の共同作成。ほとんどの場合、ZPPD には他者との関係や自己管理において機能する高レベルの「戦略的」手順が含まれていると見られます。この全体的な手順の理解の中で、より焦点が絞られた限定的な問題に対処できる可能性があります。
3. 再策定、認識における実践、および問題のある手順の改訂または置き換えのプロセスの段階を経る動き。このプロセスは単純な直線的なものではなく、再配合によって確立された安全性により、これまで避けられていた影響や、対処し取り組む必要のある記憶へのアクセスが可能になる可能性があるためです。時間制限と、別れの手紙など、共同で構築された具体的な概念的ツールの使用は、治療で学んだことの内面化を促進します。
自尊心
精神医学的症候群についての説明の多くは、自尊心のレベルに言及しています。たとえば、うつ病ではこの値は低く、軽躁状態では過度に高くなります。この用語は定義よりも頻繁に使用され、安定した性格特性を表すものとして解釈されることがあります。自尊心のレベルを評価するだけでなく、それを維持するものを理解することが重要です。心理療法ファイルに記載されている非適応的な処置を継続的に実行すると、自尊心の低下につながる可能性があります。おそらく、自尊心の低下につながる最も基本的かつ決定的な手順の 1 つは、歴史的経験に基づいて、「何をやってもうまくいかない」という思い込みにつながるものでしょう。その結果、人は何も変わらない、あるいは何も変わらないという結果で努力を放棄することになります。
改善されるため、元の仮定が永続します。自尊心の「レベル」が低いことは、(1) 失業、貧困、社会的無力などの外部現実を反映している可能性があります。 (2) 心理療法ファイルにリストされている罠などの制限的な手順、「残酷な成功か素晴らしい失敗かのような」ジレンマ、または成功が不当または禁止されていると感じられる障害。 (3) 相互役割関係の支配的なパターン。 クリティカル/コンディション 味方を受け入れるか愛する に 罪深い/努力している このパターンは、自己受容を求める不合理で特異な極端な状況や、人間関係において従順または屈辱的な役割を引き受ける際に現れます。これらの用語で理解すると、自尊心の低さを認識することは最初のステップにすぎません。根底にある不適応処置の範囲を特定し、正確に説明する必要があります。 Ryle (1990, pp. 249–252) に記載されている個人情報源アンケートは、自尊心の個人情報源を体系的に調査するのに役立ちます。
「偽りの自分」
このやや大雑把に使用される用語は、自己意識が他者の反応に過度に依存しており、ある意味で「本物の」感情から外れている人を示唆しています。 CAT理論では、意識経験は他者とともに創造された記号によって媒介されると考えられていますが、「真の」自己と「偽の」自己を区別する根拠は何でしょうか?自己の発達とその発達に対する制限は、親や社会によって提供または課される足場の形式と内容によって決まります。社会に適合する形で人格を形成することは必要かつ避けられないプロセスですが、社会規範の遵守に個人の余地がほとんど残されていない社会、社会内の一部、家族、そして場合によっては治療法もあります。探検。彼らの足場は狭い解決策を押し付け、個人的な学習のための材料を提供できません。このように見ると、「偽りの自己」という概念は、制限された自己感覚を意味し、私たちの典型的な社会的性格を考慮すると、その結果として生じる、本物ではない、または「対話」ができていないという感覚を意味します。これは、「偽りの自己」の概念が、自己および他者との「対話から外れている」という重要な特徴を含む、上記の特徴をもたらす特定のグループの RRP の略語として見られる可能性があることを示唆しています。この概念はまた、セラピーが修復的で建設的な足場と、変化が起こる可能性のある有意義な対話を提供できるという条件で、個人の成長が起こる可能性がある広範な ZPPD を意味します。
根底にある哲学的相違。対話主義 VS デカルト主義
精神分析理論や認知理論からの CAT の相違は、より一般的な仮定の違いの側面であり、これを考慮することで説明できます。
子どもたちが心の理論をどのように獲得するかに関する研究を愛着理論と結びつける最近の提案を行っている（Fonagy and Target、1997）。 Premack と Woodruff (1978) によると、個人が精神状態を自分自身と他者に帰属させる場合、その個人は心の理論を持っています。この分野の研究では、場所の変化パラダイムとサプライズパラダイムという 2 種類のテストで子供の成績を測定します (Jenkins と Astington、1996)。テストの問題に正しく答えた子供は、人は信念に基づいて目標を追求すること、そしてその信念が間違っている可能性があることを理解しています。ポヴィネッリとプロイス (1995) は、心の理論の獲得は「人間の認知の進化的特殊化」によるものであると考えています。この生物学的見解は、心の理論の達成が一般的な知的発達と関連しており、言語的知性と相関しており(Jenkins and Astington, 1996)、兄弟の存在と相関している(Perner et al., 1994)ことを示唆する研究結果によって異議を唱えられている。 ）、そして子供の通常の活動に似たテストを使用することで、社会的文脈での学習が満足のいく説明を提供するという見解を裏付けるすべての発見が得られました（Boyes et al.、1997）。
Fonagy と Target (1997) は、心の研究の理論を愛着理論と結びつけることを目指しています。彼らは、子供を生物学的メカニズムを使用して心の理論の構築に従事する孤立した情報処理者として見なす認知理論に適切に疑問を呈し、子供の中心的な認知的関心は親との感情的関係にあるという事実を指摘しています。愛着がメンタライゼーションをどのように促すかについての彼らの説明は、基本的には認知的なものであるが、自己と他者の表象を調整するプロセスとして定義される「表象マッピング」に依存している。一例として、不安を抱えた子供は、生理学的変化、考え方、行動が複雑に混ざり合って苦しんでいるように見えますが、母親が不安を反映していることを認識することによって助けられます。このプロセスは次のように説明されています。それは子供によって表現され、彼の自己状態の表現にマッピングされます。ここでは表現が混同して使用されています。おそらく、母親による乳児の感情の表現は、母親の精神的プロセスではなく、母親の表現的な行為またはそれの反映を指します。さらに、母親による不安の反映は正確であるべきではなく、それが他の感情の表現を伴う場合、乳児は反映された感情を次のようなものとして認識すると主張されているため、子どもを落ち着かせる効果はより大きくなる、と付け加えた。彼らの経験と同形ではないので、シンボル形成のプロセスが始まるかもしれません。しかし、（母親の行為の）認識が自己状態の表象にどのようにマッピングされるのか、子供が母親の行為と自分自身の主観的状態が類似しているか同型であるかをどのように判断するのか、母親が追加した表現要素を記号に変換するものは明らかではありません。
この記述は、思考する自己の中心性と独立性についてのデカルト的仮定 (モナド認知主義) を反映して、幼児を未熟ではあるが別個の存在として説明しています。この仮定は、世界が宇宙の中心であるという信念と同じくらい処分するのが難しいようです。ここで、対話主義と呼ぶこともできる別の見解を提示します。
