2 CATの実践
アンソニー・ライル
CAT の理論と実践の多くは他の治療法と共有されています。しかし、それは折衷的なサラダではありません。何を行うにしても、治療上の変化の基礎となるモデルに関連して行われます。これには、患者とセラピストの間の人間関係の構築が含まれ、変化の達成に専念し、患者の自己観察と制御の能力を強化し、セラピストを導くのに役立つ患者の有害な処置の説明を共同で作成することが含まれます。関係が治療の目的を確実に果たせるようにするために。以下に説明する CAT の技術的枠組みの中で、各セラピストは各患者とともに、協力するための最良の方法を見つけ出します。
セラピストの責任
治療は、適切な環境で、適切な患者を対象に、専門家の倫理規定に準拠した方法で実施されなければなりません。セラピストは、適切な専門組織および防衛組織に所属する必要があります。 CAT では、治療を管理する規則や慣例の理由を明確にすることに特に重点が置かれています。これらは患者を保護するとともに、セラピストの仕事を管理しやすくするために設計されています。患者は、問題があればセラピストに報告するよう奨励されるべきですが、正式な苦情手続きが存在することを認識しておく必要があります。セラピストは、その経験によって決定されるレベルで監督を受ける必要があります。
患者さんの紹介
CATで参照されるケースは設定により異なります。病院では、ほとんどが精神科医または一般開業医からの連絡になります。精神保健センターやその他の地域リソースでは、通常、ケースは割り当てられる前にチーム会議で議論されます。一般的に、症例は患者の担当医から紹介されるか、担当医と相談されます。個人診療では自己紹介される場合もあります。診断と治療の適合性について事前にほとんど考慮されていない場合、治療者は治療を提供する前に診断と評価に特に注意を払う必要があります。
治療の評価と選択
評価手順では、次の質問に答える必要があります。
1. 患者は心理療法に適した問題を抱えていますか?患者は、ライフイベントに対する多かれ少なかれ正常な反応に苦しんでいるという理由で除外される可能性があり、その場合は支持的なカウンセリングが適切である可能性があります。除外されるもう 1 つの理由は、患者が治療を必要とする症状に苦しんでいる場合です。身体的な病気は、疲労、うつ病、漠然とした身体性の訴えとして現れることがあります。これらの症状は医学的に調査されるべきであり、患者の処置との関連性を示す明確な証拠がある場合にのみ心理学的に説明されるべきです。完全な調査により症状の器質的原因が示されていないが、患者が身体症状のみを示している場合、患者が心理的原因の可能性を受け入れることに同意し、自己モニタリングなどに協力する場合にのみ治療を進めることができます。 除外の 3 番目の理由は、以下の場合です。患者は薬物治療を必要とする精神疾患に苦しんでいます。まれな例としては、発見されていない妄想性疾患や初期の統合失調症が挙げられ、疑わしい場合には精神科のアドバイスを求める必要があります。最も一般的な状態は、患者が治療に取り組む能力を妨げる可能性があるレベルのうつ病です。重度のうつ病は心理療法の成績不良と関連しているため、抗うつ薬による事前または同時の治療が必要となります。患者が投薬を拒否した場合、治療の試験が提案される場合がありますが、3～4週間経っても明らかな変化が見られない場合は継続は行われません。
2. 患者が心理療法に適している場合、CAT は適切なアプローチですか?一般に、CAT は幅広い神経症障害やパーソナリティ障害に対する安全な初期治療法です。 CAT には患者の積極的な参加が必要ですが、初診時の患者に「心理的配慮」を期待する必要はありません。ただし、例外もあります。
• 明らかに別のアプローチを好む患者には、他のアプローチで希望するものを見つけられるよう支援する必要があります。
重大な行動上および症状上の問題を抱える患者は、不適切である可能性があるか、または他の手段による事前の治療および管理（たとえば、薬物乱用に対する解毒、重度の強迫観念または恐怖症の症状に対する行動治療）が必要な場合があります。ただし、症状が比較的軽い患者の多くは CAT で治療できます。場合によっては、治療に症状の直接的な治療（たとえば、過食症に対する認知的方法、回避のための曝露プログラム）を組み込むこともできますが、別の場合には、再定式化における手順システムと関連付けられている症状はほとんど無視され、注意が払われます。それに関連する対人関係および自己管理手順に焦点を当てます。 。治療が提供される患者の重症度の範囲は、セラピストの環境と経験を反映します。積極的に自殺願望のある患者は、セラピストが直接関与することなく、いつでも連絡を取り、必要に応じて入院を提供できる病院サービスで治療するのが最善です。そのような患者は全員、利用できるものと連絡方法を明確に理解している必要があり、強力に破壊的な感情に対処する方法についてある程度のリハーサルを行うことが適切です。これはまた、セラピストを自殺の脅しによる制御的な使用から保護します。同じ考慮事項が、暴力の可能性がある患者にさらに強く当てはまります。このような患者は、同僚と話し合った後、他のスタッフがすぐにアクセスできる環境でのみ引き受けるべきです。
• セラピストの中には、ある種の患者を扱うのが特に難しいと感じる人もいます。これが監督下で解決できない場合は、別のセラピストに紹介することが適切です。
治療契約
評価中および治療の提案時に、行われる提案の性質と患者に対する期待について話し合う必要がありました。多くの設定では、これらの問題を定めた書面による契約を作成することをお勧めします。合意には、セッションの長さ、提供されるセッションの数、セッション間で連絡を取る（限定的または欠席の）権利、宿題の期待、休暇、欠席したセッションなどについての取り決めが含まれている必要があります。
セッションの実施
毎週同じ時間に同じ場所で患者を診察することが望ましいですが、医療サービスの現場では常にそれが可能であるとは限りません。防音設備の適切さ、部屋の装飾や家具の標準は少なくともまともなものでなければなりませんが、現在のNHSでは常にそれが可能であるとは限りません。患者は、アイコンタクトを可能にするが強制しない角度で座るべきであり、文書や図表を一緒に閲覧できる低いテーブルが提供されるべきである。セッション中のメモ取りは避けるのが最善ですが、履歴を取る段階では必要になる場合があります。セッションのプロセス記録は、CAT に関係するかなりの量の事務処理のコピーとともに保管する必要があります。
セッションの録音は自己監視のための貴重な基礎となり、正確なプロセス記録を保持することができます。それはすべての研修生の経験の一部であるべきです。抜粋を監督に持ち込むことができます。患者が自分で使用するためにテープを作成することを奨励することは許可されるべきです。オーディオテープの保管と最終的な廃棄は、書面による記録と同様に注意して取り扱う必要があります。追加の予防措置として、テープには患者の名前が表示されるべきではありません。
セッション 1 ～ 3: データの収集と予備的な再構築
これらの初期のセッションでの目的は、患者の経験をできるだけ広範囲に理解し、治療者をその仕事に採用するためにセラピストがどのような提案をしているかを患者に経験させることです。この困難は、あらゆる範囲の履歴データや診断データを収集する必要があることから生じており、これにより積極的な質問が促されると同時に、トピックやテーマの選択は可能な限り患者に委ねられることになります（なぜなら、バリント氏が言うように、もしあなたが尋ねると、質問しても答えが得られるだけです）。さらに、一部の患者は、その処置に問題があるため、自分自身について多くを明らかにする能力や意欲が制限される可能性があります。
最初のセッションでは、紹介状からすでに収集したことを簡単に述べ、患者にそれをさらに詳しく説明してもらうのが最善です。彼らが何をどのように言ったかに加えて、人生の特定の段階やテーマについて話すか、特定の人々について話すよう促すことで、問題の本質についてかなり包括的な見解を伝えるのに通常は十分です。ストーリーを正しく理解していることを確認するために、セッションの最後に主要テーマをリハーサルすることは常に良い考えです。可能であれば、根底にある仮定や繰り返し発生する手順のパターンを特定することも役立ちます。このセッションの最後には、心理療法ファイル (付録 2.1 を参照) が紹介され、繰り返される気分や症状の自己モニタリングが提案され、再定式化に貢献する可能性のあるその他の作業 (例: 重要な出来事、過去の病気、治療法や家系図など）も求められる場合があります。以前に心理学的/精神医学的評価が行われていない場合は、このセッションで収集された病歴と症状プロファイルのギャップに注目し、次のセッションのごく一部を基礎的な部分をカバーすることに費やす必要があります。患者の診察前に発行された可能性のある症状アンケートを検査し、セッションで議論されなかった症状の証拠を調査する必要があります。
続く 2 つのセッションを通じて、その歴史はさらに拡大されます。治療上の関係のパターンがますます明らかになり始めるでしょう。これには、通常、そしてできれば発展する仕事上の関係が含まれますが、ほとんどの場合、問題の手順の側面も伝えられます。助けを求めるあまりに生じる過剰な服従やなだめは、短期的には役立つかもしれないが、名前を明らかにし、後の抵抗を予想する必要がある。合意された任務を遂行できないこと、あるいは部屋での回避や沈黙には明らかに対処しなければなりませんが、それは通常、懲戒勧告ではなく、現在生じている困難と関連付けられる手順の説明の形で行われなければなりません。相互作用のそれほど明白ではない側面は、問題に関連した感情や態度を示している可能性があり、療法士の対応する逆転移感情を呼び起こし、再定式化に記録される理解に貢献する可能性があります。
行われるすべての目的は患者の正確な理解と治療作業の開始であるため、CAT の「認知」コンポーネントと「分析」コンポーネントの間の矛盾はほとんどありません。 「分析的」という言葉によって、譲れない転移中心の解釈様式が暗示されている場合にのみ、認知要素が侵入的になります。ただし、認知的タスクの導入とディスカッションは、可能な限り、セッションが過剰に構成されて探索が妨げられないようにタイミングを調整する必要があります。逆に、会議のより自由で探索的な側面では、資料を直接の関連性だけでなく、新たな再定式化に対するより広範で包括的な理解に結び付ける必要性を忘れてはなりません。 （より多くの探求とより多くの歴史を求めるセラピスト側の願望は、通常、再処方についてまだ考える必要がないという願望です。）患者が継続する情報をあまり提供できないために再処方が困難な場合は、早期に再処方し、説明します。これは、問題の手順（通常は生活上の問題に関連する可能性があります）の観点から示されています。このような初期の高レベルの一般的な再定式化は、ほとんどの場合、資料の拡充を伴うより積極的な参加をもたらし、これが CAT の実践の中心となる事実です。低レベルの解釈で長期にわたる包囲が許される余地はない。非常に距離を置き、信頼を失っている患者、あるいは、求められていることをしないことに自己の定義がかかっているように見える患者であっても、部屋で何が起こっているのかを大まかに説明することで、多くの場合、心を通わせることができます。相談している患者は、たとえ明らかに邪魔者であっても、変化するためにそこにいるということを常に覚えておく必要があります。再定式化は、なぜそれが難しいのかを説明するものであり、批判を伝えるものではありません。
再構築セッション
このセッションは特別な性質のものとして事前に説明されており、セラピストにとっては、ほとんどの問題がある程度話し合われているとはいえ、かなりの準備が必要です。セラピストは、これまでのセッションで収集した情報と受けたすべての印象をまとめる必要があります。患者のことを念頭に置いて心理療法ファイルを読み、患者が特定し、すでに議論した項目にチェックインすることは役立つかもしれません。再処方の草案は書面でセッション中に読み上げられるべきであり、これに対する患者のコメントと反応は注意深く記録されるべきである。反応はしばしば激しいもので、次のような理解と感覚を確認するのに役立ちます。協力していると感じられるが、なだめ的な反応は受け入れとは区別されなければなりません。また、不正確で修正が必要であるとして部分を拒否することは、嫉妬の拒絶の表現である反応とは区別されなければなりません手順。この会議後に作成される最終的な文書版では、これらの回答が考慮されることになります。重要であると考えられるが患者に受け入れられない部分は省略するか、含めるが同意されていないものとして記録する必要があります。
治療の中心的なツールの形成に専念する再定式化のプロセスは、同時に、協力し、尊重し、思慮深い関係の生きた例でもあります。優れた CAT では、(a) 共同の性質を明確に説明し、(b) 宿題の課題について十分な議論を奨励し、(c) 患者の意見を引き出すために介入のタイミングを調整し、ギャップを残すなどの方法で患者をその課題に参加させることが含まれます。 d) コメントと考えられる反対意見を促す方法ですべての提案を行うこと、および (e) 返答する前に患者に自分で質問に答えてもらうこと。 CAT の仕事の方向性を誤って適用すべきではありません。休止と沈黙と機転は、再処方の理解を構築する材料を患者が注ぎ込むスペースを提供します。
書かれた再定式化
書面による再定式化レターは、面接、患者の自己モニタリング、室内での交流、患者による心理療法ファイルの使用などに基づいています。再定式化の要素の多くは、最初の 3 回のセッションで議論されています。しかし、手紙にまとめられたストーリーを再度提示することは強力な瞬間であり、ほとんどの場合、治療上の連携を強化するのに役立ちます。手紙では次のことをすべて行う必要があります。
1. 患者の過去の経験を説明し、人生の困難と苦痛を簡単かつ直接的に挙げます。これは、部分的に否定されることが多い経験を検証するのに役立ち、患者に何が責任があり、何が責任でなかったかを明らかにすることができます。
2. 患者が対処するために使用した手順を説明します。 「防御」という言葉は批判的なものであると感じられることが多く、対処法や戦略の観点から語ったほうがよいでしょう。
3. 現在運用されているターゲット問題 (TP) およびターゲット問題手順 (TPP) を特定します。これらについては手紙の中で議論する必要があり、また個別にリストする必要があります。 TP および TPP の簡略リストは評価シートに転送されます。
4. 治療関係においてその手順がどのように作用するかを予測するか、すでにどのように作用しているかを説明します。
対象問題と対象問題の手順
ターゲット問題 (TP) は、何が間違っているかを説明するものです。患者自身の訴え、たとえばうつ病、広い空間への恐怖、困難な人間関係などを列挙すると、治療が何を変えることを目的としているかを思い出させます。しかし、私たちはまた、患者が明らかにしているものの名前を出していない問題もリストアップする必要があります。おそらく患者は、自分の苦痛を正常なものとして、あるいは否定的な考えが真実であると考えるようになっているからでしょう。したがって、TP は、「何も心から楽しんでいない」または「自分自身に対して過度に批判的である」などの問題を説明することもあります。
TPP は、患者がどのようにプロセスを維持するか、または TP をもたらす経験を生み出すかを説明する試みです。 TPP を適切に説明するには、(a) その人物が何をしているのか、(b) なぜこれまで改訂が行われていないのかを示す必要があります。手続きシーケンスモデルに基づく手続きの記述は通常、目的または意図 (親密さを求める、日常生活に対処するなど) を示し、記述は以下を追跡する必要があります。
1. 物事の見方や判断の仕方、個人の意図、能力の予測、手段の選択などの内的精神プロセス
2. 役割または行為がどのように実行されるか
3. 他人の行動や反応、行為の結果などの外面。
TPP の短期要約バージョンは評価シートで使用されますが、より完全な順序はレターまたはレターの最後にある TP と TPP の概要から明らかになるはずです。したがって、トラップの場合、シーケンスの循環性、つまりアクションにつながる仮定、結果につながる、仮定の強化につながるという循環性を詳しく説明する必要があります。ジレンマの場合、ジレンマは個人にとって代替手段が見つからない二極化した選択肢を意味することに注意することが重要です。一つの極を制定することは、明らかに、狭く二極化した可能性を確認する役割を果たします。外部のスナッグの場合、他の人の反応に対する（常にではありませんが、多くの場合、誤った）仮定に名前を付ける必要があります。内部的な問題の場合は、「あなたの成功があなたの父親を傷つけるかのように」のようなフレーズを使用する必要があります。患者は通常、心理療法ファイルを正確に使用しますが、患者の直接の経験を確認せず、一連の手順全体を詳しく説明せずに、提供された説明にすぐに同意したくなる可能性があります。思考と行動の手順的な説明には、感情への影響が伴うことを忘れないでください（どの感情が表現されているのか、それとも抑圧されているのか？）そして他者とのコミュニケーションや他者のコントロールのために。
TPPSの利用
TPPS がリストに掲載されると、それらは治療にとって極めて重要になります。再処方後、患者はこれらの問題手順の発生を認識するように設計された明確な宿題を与えられなければなりません。治療者は患者の TPP を知らなければなりません。患者の TPP が何であるかを監督グループに伝えることができない場合、治療上の関係 (転移) で TPP が発生していることに気づく可能性は非常に低いです。治療の目的は通常、対象の問題を軽減し、対象の問題の手順を置き換えたり変更したりすることです。平凡な「存在」や「幸せに生きる」といった選択肢には何の価値もありません。もしそのような選択肢を列挙する場合には、患者が TPP を実際に理解し、その発生を確実に認識し始めた場合にのみ行うべきである。
評価シート（付録 2.2 を参照）上の（TP および TPPS の）変化の毎週の評価は、セッションの終了時に患者が行うのが最善です。多くの場合、初期段階で認識を評価することが最善です。これが達成されると、評価が改訂に適用される場合があります。セラピストが各項目を考慮し、患者が報告した経験やセッションでの過ごし方と一致しない評価に異議を唱えることが重要です。ある程度の「ハロー効果」は避けられませんが（つまり、すべての評価が並行して変動する傾向がある一方で）、詳しく調べると、変化がさまざまなレートでさまざまな項目で発生していることがよくわかり、その区別が重要である可能性があります。この共同評価は、セラピストと患者の両方に、治療中に取り組んでいる手順を思い出させるのに役立ち、したがって、治療の過程で焦点を合わせたり、足場にしたりする機能を果たします。また、これは、患者が自分自身で実行する方法を学ぶ現実的な評価の例としても役立ちます。
患者が TPPS を本当に理解し、例を正しく特定していることを確認することが重要です。彼らの有罪判決とTPPSの適用は一度に完了するわけではない。これらの TPPS は宿題やセッションを通じて確実に特定されるため、出口や目的、あるいは代替手順を詳しく説明することができます。
逐次図式再定式化 – SDR
人々は多くの場合、図、または口頭での説明と図の組み合わせの方が、言葉だけよりも強力であると感じます。性格が複雑で統合が不十分であればあるほど、図では言葉では表現できない方法で順序を伝えることができる場合が多くなります。したがって、図は多くの患者にとってオプションですが、一部の患者にとっては必須です。図の複雑さは、その使用法を反映します。一般に、必要な最も単純な形式を患者に使用できますが、完全な図はセラピストが秘密の転移を予測するのに役立ちます。
図の罠、ジレンマ、障害
図は、線、矢印、単語を使用してシーケンスを示します。トラップ、ジレンマ、障害の基本パターンはすべて、図 2.1 のように図で表すことができます。
異なるTPPSのリンク
図 2.2 の例のように、重要な手順が多数あり、それらの間の関係を確立する必要がある場合、図の価値はさらに大きくなります。
プロシージャル シーケンス オブジェクト関係モデル図
これは、問題手順がどのように生成、接続、維持されるかを最も完全に表現したものです。図の中心には、個人の相互役割のレパートリーをリストする必要があります。これらは、(a) 相互役割手順、(b) 自己管理手順 (SMP) を生成します。これには、(c) 管理不可能または禁止された役割に代わる対症療法的手順または回避手順が含まれます。
中核を構築する際、私たちは患者の歴史、私たちとの関わり方、そして私たち自身の逆転移（患者が私たちに感じさせているように見えること、あるいは私たちにさせようとしていること）を利用します。核心は、未熟な子供によって元々形成された関係に由来する関係に関する規則と期待を表しており、否定的および肯定的な役割の両方のかなり歪められたまたは誇張されたパターンを含む場合があります。より単純な図は、過度に批判的な親や悪い罪を犯した子供などの単一の内部役割の特定に基づいている場合や、「中核的な痛み」を特定している場合があります。しかし、相互役割レパートリーの補完的な役割を説明することによって、より豊かで説明的な説明が得られ、被害を被る役割は特定する可能性が低くなりますが、有害な役割は特定されません。手順が生成される基本単位は相互役割です。
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図 2.1: (a) トラップ、(b) ジレンマ、および (c) スナッグの基本パターン
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シーケンス図の作成
シーケンス図の構築は、(a) 歴史に基づいており、(b) 明示的な手順 (自己管理、相互作用の役割、防御的および対症療法的) の特定と説明、および (c) 中核となる状態モデルの精緻化に基づいています。これにはさまざまな人々がアプローチしています。タスクにはさまざまな方法がありますが、通常は、完全な図を作成する前に、患者と協力して散文の再定式化、TPS と TPP の予備リスト、および/または個々の手順の図を完成させることが最善です。図に含める手続き型ループを選択する際は、可能な限り最も経済的なバージョンを作成するようにしてください (一部の SDRS はバーミンガムの道路網の地図のように見えます)。通常、これらには次のものが含まれます。
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図 2.2: リンクされたプロシージャの例
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1. 主要な「対処モード」 (例: なだめ、完璧主義、親密さを避ける) 2. 主な SMP (例: 自己無視、感情の回避、対症療法的)
手順）
3. 支配的なRRPS（例：「従順なニーズに対する強力な世話人」または「軽蔑的な人に対する軽蔑的な人」）。
このようにプロットされた対処モード、対人手順、および対症療法手順の例を図 2.3 に示します。
分割: 複数の自己状態
主観的には、私たちは皆、さまざまな側面や副人格を持っていることに気づいていますが、これらは不当に不協和音ではなく、通常は状況に応じて適切なバージョンの自己を動員することができます。上で議論したような神経症患者の場合、主な問題は、一連の処置の側面の誇張または排除の1つである。例えば怒りにアクセスできない、または条件付きの自己受容のみ。境界線の人格構造を示す、より障害のある人々には、通常、関連する 2 つの問題があります。1 つは、より極端な手順の実行であり、2 つ目は、強く対照的な別のバージョンの自己の出現です。このような人々に見られる共通の構造は、「割れた卵」の図にまとめられています (図 2.4)。
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図 2.3: 手順の例: (a) 対処モード、(b) 対人関係、(c) および (d) 対症療法
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図 2.4: (a) 境界性パーソナリティと (b) 自己愛性パーソナリティの例
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この種の分裂は、非常に二極化した経験や行動、そして治療上の関係に状態変化が起こった場合に目撃されたり、セラピストに課せられたりする主観的な断絶の感覚として現れます。この種の分裂が、そのような患者を治療する際の非常に二極化した経験や行動に現れている場合、セラピストが1つまたは他の中核的な状態に関連する手順にのみ取り組む場合、基本的なニーズは統合であるため、治療は効果がありません。これは、自己のすべての側面が意識の中に保持されているという経験（これは患者に対する図の使用です）と、関係の中ですべてが受け入れられ理解されること（これは患者に対する図の使用です）を通じてのみ達成できます。セラピスト）。
状態の切り替えとは、異なる状態間の突然の変化であり、それぞれの状態は、異なる感情の調子、異なる症状、自己管理や他者との関係の異なるパターンによって特徴付けられます。これらのさまざまな状態をできるだけ正確に特徴づけるよう努め、さまざまな状態間の変化を監視するように患者に注意深く尋ねることが重要です。 (特定の州がこの事業にあまり協力的でないことに気づくかもしれません!) 患者は、次の情報 (ヒラリー・ビアードが考案した形式から派生したもの) を与えることで、自分のさまざまな州を識別するのに役立つかもしれません。
さまざまな存在状態を認識する
1. まず、個別の異なる州をリストアップし、それぞれに名前を付けます (たとえば、「Sulky Linda」または「Bossy」)。
2. そのような名前ごとに別のページを用意し、それぞれについて次のことを説明します。 (a) この状態で他の人に対して私がどのように感じているか。 (b) 私が自分自身の中でどう感じているか。 (c) 他の人が私についてどう思っているか。 (d) この状態にあるとき、私は自分自身をどのように判断し、評価するか。 (e) この状態にはどのような身体的感情が伴いますか? (f) この状態のとき、私は何をする傾向がありますか? (g) この状態の場合、何を避けるべきですか? (h) この状態で自分を慰めるにはどうすればよいでしょうか。 (i) この状態から抜け出すにはどうすればよいですか?
患者が状態として認識するものは、特定の役割の主観的な経験に基づいていることに注意する必要があります。セラピストによる自己状態の説明では、これらは相互役割手順の 1 つの極として現れます。完全な状態の切り替えには、「称賛-賞賛」から「軽蔑-屈辱」への移行のように、両極の変化が伴います。このような切り替えは通常、逆転移の感情に大きな影響を与えます。ただし、「虐待」から「虐待」への役割逆転の結果として、または安定して認識された相互役割に対する代替反応間の変化を表す、特定の自己状態内で他の突然の切り替えが発生する可能性があります。 「横暴」と見なされる他者に対して「従順」から「反抗的」まで。相互の役割レパートリーの観点から、別々の自己状態を特定することが不可欠です。
このような状態が定義されると、それらの間の遷移には特に注意が必要になります。つまり、シーケンス図は、手続きシーケンスだけでなく状態シーケンスも示す必要があります。割れた卵の図のように、1 つの状態から生成されたプロシージャの一部は状態の遷移につながることがわかります。境界線にある患者の多くは、さまざまな自己状態を特定できます。通常、主な状態は初期の経験を反映しています。たとえば、「虐待的な軽蔑と屈辱を与えた反逆者」です。遭遇する他のパターンは次のとおりです。「理想的なケア – 理想的なケア」。 「感情的に空虚なゾンビ – 利用できない、または拒否している」; 「無感情な過剰活動 – 脅威または危機的状況」。ただし、患者と協力して個々の範囲を説明することが不可欠です。患者はどちらかの極を演じることができるので、あなたの中でどちらかの相互的な役割（行動、感情）を引き出そうとすることができるということを忘れないでください。自己状態シーケンス図の例を図 2.5 に示します。
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図 2.5: 4 つのコア状態を示す図
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射影的同定
目的によっては、中核となる相互役割レパートリーは、射影同一視の観点から見られる関係パターンのガイドとして、より有効に使用できる場合があります。
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図 2.6: プロジェクト識別の 2 つのパターンを示すコア レパートリーの図
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つまり、さまざまな役割が他の重要な役割に割り当てられる方法を示すことによって。親と内部の子の相互役割として説明される中核国家の投影された役割を図 2.6 に示します。これは逆転移を予測するのに役立つかもしれません。
2 人の間の対話には、2 つの matchi RRPS の「メッシュ化」が含まれます。一致が不完全な場合は、より正確に相手に何らかのプレッシャーを与えることになります。馴染みのある応答が返されると、私たちは安心感を感じます。私たちが不安になればなるほど、相手に与えるプレッシャーはより強くなります。図 2.7 (Mark Dunn によって設計) は、テレビの役割の手順が関連してどのようにかみ合っているかを示しています。
セッション 5 ～ 16: 治療上の変化 – 一般原則
変化は新しい理解、新しい経験、新しい行動によって達成され、これらのいずれかの変化が他の変化に反映されます。 CA’ は、新たな理解に主に重点を置き、再定式化において患者の経験と行動の新たな説明を提供します。
CAT で提供される新しい経験は、何よりもまず、セラピストとの協力的で尊重し合う非共謀的な関係です。セラピストはまた、患者に、これまで避けられてきた状況や自分自身の性質の側面を探求するよう勧めることもあり、より一般的には、古いものからの検査を提案することがあります。
制限と予測。
ほとんどの場合、新しい行動は新たな理解によって生み出されますが、問題手順の代替案についてロールプレイで話し合ったり、リハーサルしたりすることが役立つ場合があります。回避行動を修正するには、段階的暴露の正式なプログラムを作成することが役立つ場合があります。
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図 2.7: 相互役割図
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再配合の用途
CAT の 3 つの「R」は再定式化、認識、改訂であり、セッション 5 ～ 16 の多くはこれらの 2 番目に関係します。認定は、特定の手順を記録する日記（例：安静日記）を付けることや、後に患者によって TPPS または SDR に関連付けられる個人的に重要な出来事や経験の日記を付けることなど、具体的で焦点を絞った宿題を通じて達成されます。一部の患者はこの種の作業を通じて簡単に変化を達成できますが、多くの患者、特により障害があり断片化したパーソナリティ障害を持つ患者は、部屋の中で問題が発生したとき、名前が付けられるとき、共謀がどこで起こったのかをセラピストに認識させる必要があります。それらを使用すると、回避したり、すぐに修正したりできます。共謀はセッションの欠席や早期終了につながる可能性があります。
再処方は、患者の新しい構造が構築される「足場」です。セラピストは、患者の体型を維持し、再形成と関係性を通じてサポートを提供しながら、できる限り多くの作業を患者に任せます。ここでは、前述のように、課題の「認知」面と「分析」面の間に矛盾はなく、両方とも明示的な理解によって記述される対人経験をセラピストが提供することに関与しており、そこから能力が成長することで精神内変化が生じます。達成。
患者が改革の使い方を学ぶことができるペースは、ほとんどのダイナミックなセラピストが考えているよりも速いです)。自己認識に関する開発は、多くの場合、自己について考えることで未開発の可能性を引き出す新しい概念を拡張するものです。
治療の流れ
同じ治療法は 2 つとなく、セッションごとに異なるパターンが見られる場合があります。患者は、最初は協力的であっても、その後の改革セッションに通常は抑制され、その間に新しい理解を持ち続け、積極的になり、代替案の検討や試行を開始できるプロを特定する能力が真に進歩します。 Ho 10-12、終了のアプローチ、避けられないセラピスト、そして気分や態度、そして運動の変化はそれほど多くないという認識。これは、雰囲気のメッセージのより微妙な変化の形で直接的に表現されるかもしれません。彼らの出現は、ccの発生を防ぐものではないでしょう（例えば、誤って肯定的な理想化を維持しながら反敵意を伝える）。早期終了については、もう一度説明するのが最善ですが、判断を行わない場合、基本的には復帰が続き、否定的な復帰も同様に対応されます。終了時にはネガティブな感情が予想されます。
セラピストによる対人経験の提供において、明確な理解によって導かれ説明され、そこから能力が成長するにつれて内在化することによって精神内の変化が達成されます。
患者が再処方の使い方を習得できるペースはさまざまです (ただし、ほとんどの動的療法士が考えているよりも速いです)。自己認識に関する「最近接発達領域」は広範囲にわたることが多いため、自己について考えるための新しい概念を獲得することで、かなりの未開発の可能性を動員することができます。
治療の流れ
似た治療法は 2 つとなく、セッションごとに異なりますが、全体的なパターンがいくつか認められる場合があります。患者は、最初は不信心であろうと、宥和的であろうと、協力的であろうと、通常は再処方によって抑制され、その後のセッションの間維持され、その間に宿題を実行し、新しい理解を適用し、セッション中に積極的かつオープンになります。ほとんどの人は、問題のある手順を特定する能力が大幅に向上し、代替案を検討したり試したりできるようになります。しかし、通常、セッション 10 ～ 12 の頃に、終了が近づき、セラピスト側の避けられない欠点と、達成されたことはほんのわずかしかないという認識により、気分や態度が変化し、否定的な手順が動員されます。これは率直な批判として表現されることもありますが、より微妙な雰囲気の変化や間接的または非言語的なメッセージの形をとることが多くなります。それらの出現は再定式化において予想されていたであろうが、これは秘密の逆転移共謀の発生を防止するものではない（例えば、偽り肯定的な理想化された関係を維持する、または認めずに反敵意を伝えることによる）。最悪の結果はセッションの欠席または途中終了であり、最良の結果は何が起こったのかを非判断的な言葉で説明するために再定式化を微妙だが執拗に使用することである。後者の場合、基本的に前向きではあるがより現実的な関係への復帰が続き、終了時に否定的な感情が戻ってきた場合も、通常は同じ方法で対処できます。解雇時の否定的な感情に注意し、許可または予測することが常に重要です。
いくつかの具体的なタスクと問題
進捗状況の確認と評価 – 評価シート
現在使用されている改訂版の格付けシートにより、TPP の承認の進捗状況を初期段階で格付けすることができ、それが確実になった後に改訂版の格付けが行われます。
SDR に関連して治療が行われる場合、問題のある手順ループが実行された頻度/強度、および複数の自己状態が記述される負の状態シフトの発生について評価を行うことができます。
すべてのセッションで評価を実施する正当な理由は 2 つあります。 1つ目は、患者がセラピストと話し合いながら行うもので、正確な自己観察の訓練であるということです。 2つ目は、セッションの内容と形式の両方を振り返り、それらを再定式化（足場機能）と結びつける機会を提供し、ついでに、セラピストに転移と逆転移の感情を理解する二度目のチャンスを与えることです。評価と宿題の設定はセッションの終了時に実行されるべきであり、そのため、自発的な流れは（患者が非常に苦痛でない限り）終了の適切な時間前に停止する必要があります。
宿題
宿題のポイントと正確な形式については患者と話し合う必要があり、その結果、または患者が完了していないことについては、次回のセッションで常に考慮される必要があります。最初の 4 つのセッションの宿題の主な焦点は、気分の変化、症状、行動です。再定式化後は、日常生活における問題手順の認識に主な焦点が当てられます。
セッション内で手続き型リンクを作成する
患者が思い出、物語、夢などの形でセッションに持ち込むものの大部分は、彼らの主要な治療法の実例であることが判明し、遅かれ早かれ患者の問題の治療法の大部分は、行動のいずれかの形で治療関係に現れるでしょう。遅刻、雑談、直接の怒りや批判、自分のやったことを軽視したり、合意した宿題をやらなかったり、あるいは間接的かつ非言語的に伝えられる秘密の気分の変化など。これらはセッション全体または一連のセッションに影響を与える可能性があり、またはセッションの過程で「状態の変化」として現れる場合もあります。これらの転移の現れを認識することは即座に可能ではない場合があり、場合によってはセッションの終了時またはセッション後（または監督中）に振り返ってみて初めてパターンが明らかになることがあります。認識された場合には、そのようなすべての関連性について議論する必要があります。
このようなリンクを作成するのは難しい作業です。以下のステージの「理想的な」説明を作成したドーン・ベネットの功績に感謝したいと思います。
1. セラピストは、患者の表現された感情が患者の感情の感覚を説明していることを認めます。
2. 感じられるものの性質がオープンな方法で探求され、明らかにされます。
3. セラピストは、患者にその感情を再定式化に結び付けるよう勧めたり、感情をどのように結びつけることができるかを提案したりします。これは、エピソードをセラピーの以前の例、他者との関係、または子供時代の記憶と結び付けることで増幅される可能性がありますが、再定式化との関連付けが主な焦点となります。
4. 初期の段階では、リンクが存在するという患者の受け入れを強化する必要があります。疑問と異議を検討し（交渉）、解決された合意に達し（コンセンサス）、特定された手順と再定式化全体または SDR の中核手順との関係を検討する必要があります。
レパートリーを確立（拡張）する必要があります。
5. 認識が達成されると、共同作業によってすでに例示されている、特定された手順の代替案をディスカッションやロールプレイなどを通じてさらに検討することができ、これにより現在のパターンからの「出口」の特定につながる可能性があります。
停滞
うまくいっているように見える治療法が勢いを失うことがあります。理解は、感じられた経験や新しい行動に変換されません。このような瞬間には、困難な感情の共謀による逆転移の回避の可能性を探し、例えば不完全な喪や手に負えないトラウマなどの過去がどの程度まで直接的な治療の必要性を示しているかを考慮して、治療過程の見直しを実行する必要があります。欠落している影響を検索します。セラピストは、失われた感情を探求できる安全な場所、または未解決の過去の比喩として機能する関係を提供する場合があります（特に、悲しみのない喪失では、終了がこの目的に役立ちます）。他の場合には、感情を耐えられるものにするための可能な方法について議論することができます。弔われていない死者に向けて探究的な文章を書いたり、想像力や文章やその他のイメージを通じて虐待者と対峙したりすることが役立つ場合があります。プロセスの完了を示す何らかの儀式が提案されるかもしれません。これらの患者は、セラピストが患者が耐えられない感情を感じているため、強力な逆転移感情を引き起こす可能性があり、これにより負荷を共有できる可能性があります。一般に、患者は自分が耐えられる範囲までしか行かず、探索するように勧められることもありますが、特に大きなトラウマや虐待が起こった場合、セラピストは患者が自分の感情と向き合う能力に敏感でなければならず、決して行ってはなりません。ペースを強制する。大きな喪失やトラウマがない場合でも、日常生活の世界でもセラピストのいる部屋でも、新しい理解を新しい行動に移すことが非常に難しい患者もいます。セラピストは、「転移ツリーを振る」、逆転移の明示的な命名、ロールプレイや空の椅子テクニック、その他の非言語的テクニックの使用など、動きを達成するためにさまざまなテクニックを使用する必要があります。このカテゴリーの患者の中には、有用な理解は得られるものの、CAT からの変化はほとんどない人もいます。フォローアップ時にそれらを再検討すると、さらなる変化が見つかる可能性がありますが、他の人にとっては、作業を完了するために代替治療を紹介することが適切です。たとえば、芸術療法、心理劇、またはグループ療法が考えられます。
と示されている。
転移が難しい
転移感情は、その感情が非常に強い場合、主要な依存欲求が性的な形で表現されている場合、感情が不適切であることを明確に認識せずに妄想的な強さであるように見える場合、および/または感情の目的があまりにも正確すぎる場合に対処するのが難しい場合があります。セラピストの逆転移の脆弱性について。このような転移の感情を比較的穏やかな状態で抑え、中心的な問題の手順との関係を示すことができることは、非常に治療的ですが、簡単ではありません。非常に激しい転移に直面しているセラピスト、または患者に対する自分の異常な脆弱性や患者へのこだわりを認識しているセラピスト、または治療実践の通常のルールや限界からの逸脱に気づいているセラピストは、緊急に監督を求めるべきです。
解雇と別れの手紙
セラピーはセラピストと患者の両方にとって深く感動的な経験であることが多く、治療を終了するのは決して簡単ではありません。それにもかかわらず、CAT のような時間枠の治療では、契約を変更する兆候はほとんどありません。終了の事実は、各セッションの回数を指定することで、治療中ずっと意識しておく必要がありますが、その現実は依然として患者にとって脱走または裏切りとして経験される可能性があります。そのような感情は表現されることもありますが、多くの場合、隠されているか、ほのめかされているだけです。それらを許容し対処することに失敗すると、現実ではあるが不完全な経験を内面化する形でセラピーが嘆かれる可能性が低くなります。
セラピストからの別れの手紙は、達成された変化と残っている仕事の現実的な見積もりを提供する手段です。それは正確であり、特定の証拠と関連付けられている必要があり、患者と話し合う必要があります。患者からの別れの手紙も同様に自己評価の経験です。セラピストの手紙には、失望、悲しみ、怒りの要素を名前または予測すると同時に、セラピストについての現実的な記憶や到達した理解の明確な説明を患者に「許可」する必要があります。短時間療法では、患者は自分自身にとってセラピストであり続けなければならず、セラピストとの継続的な内部会話が奨励されます。中止から追跡調査までの期間は、理解がどこまで進んでいるのかが明らかになる重要な期間であり、さらなる追跡調査の必要性についての決定は、この時点まで残すのが最善である。通常、特定の不安を引き起こす 3 回の I 症例の後、より短い間隔または間隔をあけたセッションが、患者から中絶の経験を奪うことなく役立ちます。
フォローアップセッション
フォローアップを期待することは、一部の患者が治療終了に対処し、治療からどれだけの時間を奪われたかを知るのに役立ちます。しかし、問題を抱えた事件と同様に、かなりの割合の人が出席しません。これは、解雇時の否定的な感情に十分な注意が払われていないことを反映している可能性があります。治療者にとって、終了時に存在する「こんにちは、さようなら」効果から解放され、治療の成果を見直す重要な機会です。
ガイの CAT クリニックで使用されている半構造化された治療後インタビューは、かなり正確な印象を得る良いモデルです。再定式化と照会状に記載されているそれぞれの現在の問題について、変更点の詳細な例を挙げて順番に説明します。この過程で、再処方を参照する患者もいますが、どのような場合でも、TPPS または SDR がどの程度正確に記憶されているか、および/またはまだ相談されているかを確認するために、また、次のことを求めるために、TPPS または SDR の詳細を後で問い合わせる必要があります。改訂されたかどうかに関する詳細な証拠。新しい問題や人生の重要な出来事についても話し合う必要があります。この面接に基づいて、セラピストは変化を評価し、また患者に、(a) 問題の変化と (b) 手順の変化について、5 段階のスケールで全体的な評価を与えるよう求めます (非常に良くなった、良くなった、変わっていない、もっと悪い、もっと悪い）。治療についての一般的なコメントも求められる場合があり、患者にはさらなる治療が必要だと感じるかどうかを尋ねる必要があります。
困難が残存し、依然として治療ツールを使用している患者は、2 回目のフォローアップで再検討されるか、2 回または 3 回の「追加」セッションで支援される場合があります。理解という点では CAT をうまく活用しているが、感情へのアクセスや、新しい理解に基づいて異なる関係を築く能力がほとんど変化していない患者は、グループ療法に紹介される可能性があります (CAT では「取り組む」時間がほとんどなく、患者によっては、社会的に孤立しすぎているため、治療の教訓を継続的な人間関係に適用したり、他のモードに適用したりすることができません。長期にわたる個別療法が利用可能であれば、これに適した患者もいるだろう。実際の進歩が見られない患者、または悪化している患者は、できれば最初に治療を勧めたチームまたは個人によって再評価されるべきです。
心理測定テスト
研究での使用とは別に、治療前後の心理テストでもそれを推奨する必要があります。もちろん、このような検査の限界はよく知られているが、(a) 治療を受けた患者グループの重症度や困難の種類を大まかに示す点、(b) ハンゲの尺度を与える点で依然として価値がある。ガイの CAT クリニックで現在使用されている一連の検査は、(i) Beck Depression Inventory-BDI (Beck et al.、1961)、(ii) Symptom Check List-SCL 90/4 (Derogatis、Lipman、Covi、 1973)、および (iii) 対人問題の目録-IIP (Horowitz et al.、1988)。 SCL 90/4 はさまざまな症状を抽出し、高得点の項目について患者と話し合うと、病歴がさらに詳しくなる可能性があります。 IIP の個々の項目は再策定段階で議論する価値があることが多く、全体的なスコアは対人関係の困難や苦痛のレベルを示します。これらのアンケートで高いスコアが治療中に落ちなかった場合は、治療が失敗したことを強く示唆しますが、すべての問題が解決されないままスコアが低下する場合もあります。施設内では、通常、治療サービスの監査にいくつかの心理測定テストを含める必要があります。
その他の紙と鉛筆のテスト。研究に関連して CAT で広く使用されているレパートリー グリッド テスト (第 10 章を参照) は臨床応用も可能であり、コンピュータの普及により、関心のある療法士が十分に利用できるようになりました。
参考文献
Beck, A.T.、Ward, C.H.、Mendelson, M.、Mock, J.、Erbaugh, J. (1961)。うつ病を測定するための目録、一般精神医学アーカイブ、4、561-571。デロガティス、L.R.、リップマン、R.S.およびコヴィ医学博士（1973）。 SCL90: 外来患者の評価
スケール、薬理学速報、9、13-20。
Horowitz, L.、Rosenberg, S.、Baer, G.、Ureno, G.、Villasenor, V.S. （1988年）。対人関係の問題の目録: 心理測定特性と臨床応用、Journal of Consulting and Clinical Psychology、56、885-892。
