202 第11章 認知療法とCATの発展
認知分析療法システム 精神力学が文字通りの意味での「力」または「遊び」の「心の中の力の遊び」（フロイト、1917）を意味すると解釈されるなら、私たちは不条理な立場に追い込まれることになるでしょう…その一方で、精神力学を精神的な「相互作用と反作用」の現象として定義した場合（Fenichel、1945）、どのような意味での「認知」プロセスが本質的に「精神力学」ではないのかを理解するのは困難でしょう。
第11章
認知療法とCATの発展
CAT と認知療法との関係、および手順シーケンス モデル (PSM) といくつかの認知理論および行動理論との関係は、以前の本 (Ryle、1982) である程度詳細に検討されました。検討された理論には、レーム (1977) のうつ病の行動理論、学習性無力感に関するロス (1980)、ベック (1976) の認知療法、一般化された期待に関するロッター (1978)、帰属理論に関するフォースターリング (1980)、自己に関するバンデューラ (1977) が含まれます。 -有効性。マイナーな翻訳を加えれば、これらのモデルはすべて PSM と整合させることができ、その意味では互換性がありますが、いずれもこの分野への重要な貢献ではありますが、関心の範囲が制限されていました。たとえば、自己について詳しく考えることが全体的に欠けていた。 「否定的な行動の対象、否定的な評価の対象、多かれ少なかれ効果的な行為の実行者として、または監視と制御の適切な対象」としてさまざまに現れましたが、自己組織化のモデルを構築する本格的な試みはありませんでした。それは心理療法へのこれらのアプローチに明らかです。これに関連して、精神分析において防御手段として説明される現象は、Haan (1977) でこれらの現象の認知的説明が利用可能であるにもかかわらず、ほとんど考慮されていませんでした。実際、認知構造の問題は理論的には初歩的な方法で扱われ、診断や治療では明らかに無視されていました。
当時説明されたように、CAT には特定の点、特に精神構造と感情に対する基本的な考慮が欠けていました。この章では、CAT と認知療法の分野における最近の発展について考察します。
CATの発展
私はヘルシンキの友人で同僚のミカエル・リーマンに、PSM と一般的な認知理論の違いをより明確に認識してもらったおかげです。リーマンは PSM において循環性が重視されていることを認識していた
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認知分析療法
ヴィゴツキー (1962 年、1978 年) の作品を通して彼にはよく知られていた思想と行動について、私はごく大まかにしか知らなかった作家でした。この著者とその支持者によって展開された文化歴史理論では、人間と環境および他者との関係には独特の社会的要素があると見なされています。人間に特有の環境の認識と行動には、文化的に発達したツールの使用が含まれます。環境とこれらのツールは、言葉、記号、イメージによって表され、やがてそれらは内部の心理的活動のツールになります。子どもの環境や活動は最初から大人によって組織されており、したがって子どもの思考の起源は本質的に社会的なものであり、単なる手段的なものではありません。心理内的なものは心理間のものから成長します。治療に対するこの見解の意味は、子供が今日援助を受けて行うことは、明日には自分で行うだろうというヴィゴツキー (1978) の観察にうまく要約されています。 CAT では、治療者が理解と制御のツールを明示的に共有し、共同で形成することで、患者が治療中および治療後に独立して作業できるようにします。
人間の思考の本質的に能動的で、ツールを介した社会的性質に関するこの認識は、ますます正確な再処方方法の開発によって CAT に反映されており、これにより処方と適用に患者が全面的に関与することの価値に対する確信が強化されました。これらのツールの。このより複雑で正確な形式の再定式化の開発は、CAT で治療されたパーソナリティ障害患者の豊富な経験から生まれ、心理分析のオブジェクト関係学派の発展的および構造的アイデアを再説明する体系的な試みによって助けられました。 PSM の条件 (Ryle、1985)。精神分析思想のこの側面は、個人の人格構造の対人関係の源泉に重点を置いており、ヴィゴツキーの強調点に近い。特に SDR の開発は、構造の複雑さを適切に評価しているようであり、PSM の中心となるシーケンスの強調に沿って、状態の変化を理解するための基盤も提供し、強力でアクセスしやすい新しいツールを提供します。患者もセラピストも。多くの人にとって、言葉による説明手段ではなく視覚的な説明手段を使用することが特に強力であるように思えます。
CAT の開発が不十分だった 3 番目の領域は、感情と認知の関係の説明でした。 「認知は感情に先立つ」という当時の認知療法士の間での現在の仮定が受け入れられ、知ること、意味を帰すこと、そして感情の関係は不完全にしか考慮されていませんでした。これは、このトピックのみを専門とするジャーナル「認知と感情」の発行と、継続的な興味深い研究によって特徴づけられる、現在かなりの関心を集めている分野です。 Greenberg と Safran (1987) によって提案された統合的見解は、認知科学と精神分析の両方を含む多くの情報源からの既存の知識が中心的な理論的立場との関連で適切に説明されているという現状について満足のいく説明を提供しているように思われます。感情の理論モデル
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は、次の 4 つの主要な領域に焦点を当てています。(1) 認知的覚醒。 (2) 社会的動物における感情表現豊かな行動がコミュニケーションとしてどのように機能するかに焦点を当てた進化表現モデル。 (3) 文化の影響を強調する社会心理学的モデル。 (4) 生理学的なもの。感情に伴う身体の変化に関係します。これらの糸が織り合わされて、一方では内部の身体的および精神的プロセスに、もう一方では社会的および環境的出来事に注目するモデルが形成され、結果として得られる織物は、出来事に個人的な意味を与える暗黙知を表します。
グリーンバーグとサフランによれば、感情は部分的に独立した特殊な「環境との相互作用における自己に関する情報処理の一種」と考えるのが最も適切であるという。この感情処理システムの特徴は、非常に広範囲の感覚データが迅速かつ無意識のうちにスキャンおよび処理され（したがって、感情経験の「所与の」質）、そこから意味の構造を通じて、自己との関連性の側面が選択されることです。 。これらの側面は、行動傾向に直接リンクする方法で選択されます。つまり、感情は常に何かをすることに関するものです。
認知と感情の関係は、Lazarus と Smith (1988) によってさらに明らかにされています。これらの著者らは、知識と評価が現場の多くの労働者によっていかに不適切に差別されてきたかを強調し、行動や出来事が経験されたものであれ、予想されたものであれ、個人的な関連性を判断する評価は常に感情よりも優先されることを示唆している。認知が影響に先立つという古い認知療法士のスローガンは、これを考慮して修正されるべきである。感情を理解する鍵となるのは認知的評価です。これらの著者は、評価は、(a) 自己との関連性および目的や価値観との一致が考慮される出来事の認識に関連して、および (b) 現実的かつ感情的に物事に対処する個人の予想される能力に関連して行われると考えています。状況（たとえば、抑圧は、感情的に管理できない状況、または他の価値観と一致しない行動の評価の結果として理解できます）。したがって、感情処理システムは、適切な感情反応を引き起こす迅速な自己言及評価システムです。この提案されたモデルは、前の章で説明した手続き型シーケンス モデルの開発に適用されました。
この評価システムは、意識の内と外の両方で明確に機能し、意識的および無意識の判断と予測に関連付けられており、生涯を通じて獲得し、その人が受けた文化的影響を反映する、個人の個人的な価値観と意味を要約しています。にさらされた。治療では、認知療法士によって特定された意識的にアクセス可能な誤った信念と、意識的か否かにかかわらず、経験に対する限定的、固定的、または回避的な反応につながる評価の両方に注意を払う必要があります。
この部分的に分離したシステムの理解は特に重要です。
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認知と感情の間の誤った接続が治療の中心的な問題となる可能性がある治療における認知分析療法の重要性。 Safran と Greenberg (1988) は、そのような場合に使用される治療戦略をレビューしました。感情が認識されていない場合、セラピストはその存在と許容性を示唆する以上のことを行う必要があるかもしれませんが、これだけでも役立つことがよくあります。 CATでは、感情を表現することで恐れられる結果を特定して名前を付け、自己理解を通じてより大きな安全を提供することによって、これまで表現されていなかった感情を解放する再定式化が行われることがよくあります。これを超えて、セラピスト自身の感情反応、患者の言葉、イメージ、ジェスチャーが暗示する感情と意味への集中、そして共感、挑発、または心理劇やゲシュタルトワークの実践による直接的な感情の引き出しはすべて、患者が感情を直接体験できるよう支援するために使用されます。
認知心理学分野の発展
明示的（論理的、分析的、左半球）知識とは対照的に、暗黙（全体的、総合的、感情的、右半球）知識の区別は、認知療法士に使用される自己についての適切な理論を開発するための最近の主要な試みの重要な要素です。グイダーノのもの（1987）。著者は、暗黙知と形式知の 2 つのサブシステムが統合された階層構造によって自己意識がどのように発達するかを説明します。個人の個人的な認知組織 (PCOrg) には、特徴的な核テーマを伴う個人の歴史の痕跡が刻まれています。これらに関連して、グイダーノは特定の診断グループに特徴的なパターンを特定しようと試みています。しかし、初期の開発に関する彼の説明は大ざっぱです。彼は確立された発達理論にはほとんど注意を払わず、幼児期の「単なる身体的な絆」から始まり、「終わりのない鏡の反射のもつれ」の中で模倣と同一化を経て継続するものとして早期学習を表現しています。これは、認知理論家に共通する欠点、つまり、学習と認識を主に受動的な方法で説明し、それに対応して学習における活動の役割と行動の組織化を無視することの極端な例であるように思われます。
この批判は、個人的な構築分野の発展にも当てはまります。 Jahoda (1988) が指摘しているように、ケリーの貢献は、伝統的に別々だった認知、認知、感情の分野を統合する一貫したモデルを提供することでした。ケリー家の伝統に基づく作品は、このように影響を与え続けています。しかし、理論のタイトルに暗示されているように、焦点は依然として解釈することにあり、実行することは二次的にのみであり、一部の個人的構成論者は、あたかも人生の目的が構成体系を生きることではなく、構成体系を拡張することであるかのように書いています。 Neimeyer と Neimeyer (1987) は、個人的構造の伝統における心理療法において、自分たちや他の人たちによって行われた最近の研究を集めました。その多くは興味深いものであり、その多様性は理論の公開性への敬意を表しています。しかし、私が信じているように、私たちが次のように学ぶとしたら、
207 世界に働きかける場合、心理療法士は、患者の認知システムが地図というよりもむしろ操作マニュアルであり、その認識がより広範囲の治療介入につながることを理解する必要がある。
認知療法とCATの発展
多かれ少なかれ、認知心理療法の分野の他の著者は、他者との初期の相互作用や行動の組織化の重要性を相対的に無視し続けており、そのため、活動の重要性とその認識された結果を理論に完全に組み込むことができていない。認知構造と手順の維持。これはスキーマ理論 (Pace, 1988) やベックの伝統における認知療法にも当てはまるようですが、後者は現在、より深いレベルのスキームの再構築、治療における感情的覚醒技術、転移関係 (Young, 1987) にもっと注意を払っています。 Mahoney (1985) は、「概念的には運動理論については寝ていますが、常に目を開いています」と述べていますが、「研究と介入戦略の有望な方向性には、セラピストがクライアントに対して行うことからの転換が含まれる可能性がある」と示唆しています。そして、クライアントが自分に対して、そして自分自身に対して行うことに積極的に関わっていることに向けて。私は、CAT がその変化を起こしたと主張したいと思います。
マホーニーとガブリエル (1987) は、「合理主義者」と「構成主義者」の認知療法の違いを検討し、後者は、治療における感情的な経験と行動の変化の必要性を強調し、治療効果を重視することによって、感情に対してより積極的な態度をとっていると特徴付けています。安全な学習状況としての関係。彼らはまた、再発と退行をさらなる学習の機会とみなします。したがって、ここでも「運動メタ理論」は慎重に歓迎されています。構成主義者の立場は、多くの点で CAT の立場に明らかに近いです。構成主義的な観点から見ると、抵抗は自己防衛のプロセスであり、過度に急激な中核の変化から身を守ります。この見解は、抵抗を高レベルの統合的な意味構造の保存を表すものとみなしているリオッティ (1987) によって詳しく述べられ、これを、心を乱す衝動は封じ込められなければならないという精神分析の見解と対比させている。この点、そして階層的に組織された認知・感情・行動システムを強調する点で、リオッティは CAT で提唱されている立場に近づいています。しかし、彼は、精神的および行動的プロセスの循環シーケンスに重点を置いた CAT モデルで行われている限り、これらのアイデアを貫いていません。
CAT では、抵抗と高次の統合構造の役割の理解が再定式化の行為に反映され、これらのプロセスを記述し、その修正を開始します。
認知療法の分野、特に認知療法の研究で顕著なもう一つの制限は、特定の症状、通常はうつ病に集中し、その密接な先行事象と結果の検討に集中し、長期的な先行事象や関連する先行事象についてはほとんど懸念が表明されないことである。心理的要因。したがって、うつ病はサイクルによって維持されていると見なされます：パフォーマンスの低下は思考の抑うつにつながります
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認知分析療法は、憂鬱な気分を引き起こし、パフォーマンスの低下などを引き起こします。認知療法は、行動を修正しようとしたり、抑うつ的な思考に挑戦することで、この抑うつ的な思考サイクルに対処します。研究では、これが成功する可能性があり、抑うつ的な思考の変化と抑うつ的な気分の変化との間に相関関係があることが示されています（ただし、測定は重要であると言わざるを得ません）。機器は、思考や気分を評価するためにかなり似た項目を使用します)。もちろん、このモデルは役に立ち、薬理学的、行動的、または認知的治療がすべてうつ病のレベルを軽減するのに効果的である理由を説明します。しかし、臨床現場では、純粋な「うつ病の症例」を見ることはむしろまれですが、うつ病の人に遭遇し、後者の場合、うつ病になりやすいことに関連する複雑な性格や歴史的要因が見つかることは非常に一般的です。これらの要因の中で顕著なのは、否定的な自己評価、自己破壊の傾向、そして他者と有害な関係を築く傾向です。つまり、CAT の評価を受けたうつ病患者では、通常、変更が必要であると特定された関連処置が存在します。興味深いことに、認知療法とうつ病の分野の主要な研究者が、ネガティブな気分状態をさらに深め、長期化させる形でネガティブな思考が活性化される傾向は、「自己に対する全体的なネガティブな性格評価を反映している可能性がある、または、その結果として生じる可能性がある」と最近提案したことは興味深い。おそらく過去の経験に基づいて、経験を「非常に嫌悪的で制御不能」なものとみなす傾向（ティーズデール、1988）。
この最後のコメントは、多くのセラピストによって車輪の再発見の一例とみなされる可能性がありますが、たとえ手順ではなく信念に注目が集まっているとしても、これは認知心理療法の世界で起こっている変化の重要な兆候であると私は思います。内省ではアクセスできない暗黙の信念やより深いレベルのスキーマに影響を与えることにさらなる注意が払われるとともに、より行動指向のアプローチへの関心も高まっています。精神構造の問題が注目を集め始めており、感情についても真剣に研究されています。これに関連して、転移現象の使用と理解が組み込まれ始めています。認知心理療法士の関心は、主に本人たちにかかわらず、そしておそらくは気づかないうちに、精神分析の課題と収束し始めています。 CAT と PSM には、この望ましい結合を促進できる仲人がいると私は信じています。
認知理論の変化に対する障害の一部は、それらの理論内で表現されている一般に信じられている信念の性質に起因している可能性があります。例えば、ドーナー（1982）は、一般的な歪曲的な単純化、特に（研究室ベースの）心理学者が行動計画を初歩的な構造から構成されるものとして説明する傾向がある「オペレーター理論」と呼ぶものに雄弁に反対した。スタート地点とゴールの間の橋渡し役。彼は、実生活において、思考は生活プロセス全体に組み込まれており、常に感情と結びついており、
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同時の、しばしば矛盾する目標状態によって特徴付けられます。彼はさらに、内省はほとんど無視されているテーマであると示唆しています。実際の思考は、表現のレベル間で揺れを示し、重要な区別を見逃してしまう過剰な一般性のせいで、あるいは細部の中で要点が失われてしまう過度の狭さのせいで、効果がなくなることがよくあります。主観的有能感の喪失は不安につながり、これはしばしば彼が「逃避傾向」と呼ぶものによって防御され、その多くは科学者の研究で観察可能である。これらの逃避傾向には、よく理解されている領域に戻ること、コントロールしているように見える言葉遣いを生み出すこと、困難で重要な問題に直面するのではなく解決可能な問題に移行すること、または単純な二次元の「木版画」的思考に耽溺することが含まれる。彼は、主観的能力の不安的な喪失に伴う重要な付随物の1つは、内省の減少であると指摘しています。
ドーナー博士のコメントは、CAT の側面の間接的な検証を提供します。CAT は、正確で適切に目的を絞った再処方の開発を通じて主観的能力を強化することを目的としており、実際の重要な問題に対処するという課題を患者に課し、次の点で患者のスキルを明確に構築します。そして内省の練習。
