192
自分自身と他人の両方の怒りとその管理を見つめる認知分析療法セッション。
心臓病やその他の身体化疾患の患者にとって、古い防衛手段を手放すことは非常に困難であることがよくあります。 CAT は、ストレス維持手順の背後にある誤った学習済みの思考に即座に対処できる療法を提供し、瞑想の指導、呼吸制御、ゲシュタルトやイメージング技術の使用など、抑圧された思考や感情を解放し、患者に自分自身の新しい経験を提供します。
第10章 CAT の理論的基礎
CAT の起源と基本理論は第 1 章で簡単に説明され、後続の章で示されるその実践の広範な例は、その特定の実践を構成する特徴と、それらの特徴の中でセラピストに開かれた柔軟性の両方を伝えたでしょう。この章では、基礎となる理論についてのより詳細な考察が示されます。次の章では、認知療法や精神分析との理論的および実際的な比較について検討します。
心理療法理論の隠された意味
科学理論は、現実の側面をモデル化する正式な試みです。そのため、誰もが何気なく行っていることを、彼らは厳密に行います。なぜなら、私たちは皆、現実との関係を構築し、経験の抽象化と行動の指針に依存しているからです。私たちの理解と行動のシステムの中で最も複雑なのは、私たち自身と他者との関係に関するものです。心理療法を求める患者は、この分野で問題を抱えており、悪い結果を認識しているにもかかわらず、また多くの場合、多くの良いアドバイスを受けているにもかかわらず、問題を修正することができません。したがって、心理療法士には、世間一般のアドバイスや説得を支配する暗黙の理論よりもさらに洗練された理論が必要であり、神経症者の学習の失敗を理解し、彼女の介入に情報を提供する理論が必要である。この失敗は乗り越えられると。この分野の理論家を悩ませている問題はかなり大きい。なぜなら、現象は非常に複雑であり、考慮されている問題は一般的な信念や価値観と結びついているからである。さらに、科学的承認の印が最も容易に与えられるのは、モデルが単純化され、線形の因果関係に基づいているためアクセスしやすいが、人間の高次の精神的および社会的レベルで見られる相互作用の種類には適切ではないモデルです。機能しています。類似点は、19 世紀半ばに生理学的システムの科学的説明を提供するという問題に直面したクロード・ベルナールの著作によって提供されています。
194
一方では誤って孤立した観察に対する認知分析療法、もう一方では頭の回転の悪い一般化。バーナードは、「現象は単に物体の関係を表現しているだけであり、全体の部分を分離することによって現象を停止させなければならないということになる」と指摘したが、「仮説的な憶測だけに身を委ねるなら、我々は次のようにすべきである」とも警告した。すぐに現実に背を向けるだろう」（バーナード、1957）。
行動療法や認知療法の理論家たちの整然とした部分理論と科学的正しさの感覚は、バーナードの最初の危険性を例示している。なぜなら、刺激、行動と結果の間、または思考、感情と行動の間で仮説化された単純な因果関係の連鎖は、粗野な（しかししばしば有用である）ものだからである。彼らが説明しようとしている複雑な精神的および対人的現象からの抽象化。一方、精神分析は、メタ心理学的な隠喩の広大で無限に議論されるジャングルを備えており、バーナードのもう一つの危険、つまり無限の「仮説的熟考」の危険を表していると同時に、ある面では複雑さを単純なものに還元する傾向がある。反対勢力の結果。フロイトが、上記の引用元となったベルナルドの文章に注目しなかったのは残念である。なぜなら、「心理現象の実験的研究を取り巻く障害は、主にこの種の困難によるものであると私は確信している」と続いているからである。
これらの知的困難や危険に直面するだけでなく、治療理論は治療の事業にとって道徳的に危険な方向に歪曲される可能性があります。これらのリスクは主に「自然科学主義」、つまり「人を物に変えるという誤り」のリスクです(Laing、1967)。行動モデルには意識や選択の余地がありません（ただし、行動療法士は前者を経験し、後者を実践したという証拠を示しています）。この点において、行動変容が悪夢のようなユートピアを実現する可能性がある。しかしながら、現実の診療所では、セラピストも患者もこのモデルを有益な単純なフィクションとして受け入れる可能性が高いことを認識しなければなりません。精神分析の「自然科学主義」は、個人の自由を拡大することを目的としているように見える理論に埋め込まれているため、おそらくより危険です。古典的な精神分析では、それは「精神装置」の機械論的モデルに反映されており、人間の行動を交戦する勢力や組織間の紛争の結果として説明し、精神的な出来事に夢中になることで、精神的出来事に対する一種の否定的な無視を生み出す可能性があります。患者の経験。この点に関して、ミラー（1984）は、フロイトが誘惑理論（患者が幼児期または子供時代の暴力の経験から立ち直るのを助ける関係者の役割に分析者を置いた）を放棄し、衝動理論（生来の生物学的力によって生み出される空想が中心的な関心事である）、そして多くの現代の分析研究においてこの後者の強調が継続されることは、真剣な検討に値する。このような「自然科学主義」は、セラピストと患者の間の不平等な関係の文脈において、特に、
CAT の理論的基礎
195
退行転移はこの不平等を極端に高め、患者を危険にさらし、分析者に多大な責任を課します。幸運な患者は記憶を取り戻し、回復することができます。ミラー氏が主張するように、幸運でない人は単に別の違反を経験するだけかもしれない。
もちろん、この問題から簡単に逃れることはできません。セラピストは、患者を変えないままにしておくのではなく、患者を教育し、影響を与えるために報酬をもらっています。 「教育」という言葉は、「導く」という語源から、「特別な適性、好み、または気質」を開発するための「訓練」という意味を持つようになり、「影響」という言葉は最初にオカルトの力に適用されました。そして依然として「その効果を除いて、その操作は目に見えない」行為を暗示している（OED、1933）。理想的には、治療者は患者を訓練したり影響を与えたりすることを望まないか、せいぜい治療によって達成される変化が患者の望むものであることを望むでしょう。しかし、多くの患者にとって問題は、根本的には自分の願望を知ることができないことです。解決策を視覚化することの難しさよりも、問題を定義することが重要です。この状況では、患者を尊重するというセラピストへの要求は複雑なものになります。
CAT の理論的基礎は、上で説明した知的および道徳的危険を最小限に抑えることを目的としています。このモデルは、意図的で目的に向けた行動を記述する方法を提供し、そのため、経験と行動の最も具体的には人間的な側面に焦点を当てています。もちろん、これは、個人の目的や意図がその人に完全に知られている、あるいはそれらについての彼の説明に必ずしも対応していることを意味するものではありません。モデル自体は認知的なものであり、「認知」を感情を含む高次の精神機能や行動の組織化に関係する意味として広い意味で解釈しており、無意識の精神プロセスを考慮から除外するものではありません。行動理論と認知理論は、一般理論のサブセットとして組み込むことができます。精神分析の概念もモデルの中心として組み込まれていますが、根本的に言い直されています。これにより、精神分析のいくつかの側面における疑似生物学的な「自然科学主義」を排除しながら、人間の個人的、社会的、精神的機能の心理学に関係する他の理論とよりアクセスしやすくなり、より互換性のあるものになることが期待されています。
手続き型シーケンスモデル
PSM の目的は、神経症を理解し、心理療法を導くことです。基本的な記述単位は手順シーケンス (略してプロシージャ) であり、世界における精神的なプロセスと動作のシーケンスの修正可能な繰り返しという観点から意図的な動作を記述します。このような基本的な順序は、物を見る、手を伸ばす、掴む、口に運ぶ、吸うなどの低レベルの運動能力と、キャリアの計画や組織の組織などの人間の最高レベルの事業を支配しているようです。あるいは人生を生きている。上位レベルのプロシージャは、
196
認知分析療法の下位レベルのもの (サブルーチン) の配列。したがって、モデルは階層的かつ逐次的です。この階層における上位レベルと下位レベルの区別は、意識と無意識の区別と同様のものとして解釈されるべきではないことに注意してください。個人は、低レベルのアクティビティを生成する高レベルのプロセスに気づいていないことがよくあります。さらに、精神分析の「動的無意識」は、Liotti (1987) が主張しているように、最高レベルのプロセスの操作の結果として最もよく理解されています。第 1 章で要約した PSM の基本形式は次のとおりです。
1. 目的を定義します (外部イベントへの応答である場合があります)。 2. 目的が他の目的や価値と一致しているかどうかを確認します。
3. 状況を評価し、(a) 目標を達成する個人の能力と、(b) 目標を達成した場合に起こり得る結果を予測します。
4. 利用可能な手段の範囲 (サブ手順、目標など) を考慮します。 5. 行動する。
6. (a) 有効性と (b) アクションまたは役割の結果を評価します。
7. (a) 手順および/または (b) 目的を確認および修正します。
この順序は維持され、予測とフィードバックの継続的なプロセスによって修正される場合があります。未修正の手順や神経症的な手順（ジレンマ、罠、障害）の維持については、第 1 章の基本モデルに関連して説明されています。ただし、意図がどのように形成されるかという問題と感情の役割については、さらに考慮する必要があります。意図に関して言えば、個人が行う選択は、その人の人生を支配する複雑な手順システム全体を反映する、ほとんどが無意識的な精神プロセスの最終結果を表します。意識的に保持された意図は、行動で表現された目的を反映したり、隠蔽したり、歪めたりする場合があります。しかし、矛盾する目的は意識的に解決されることが多く、そのような対立は感情によって特徴付けられる場合があります。他の場合には、目的やそれに伴う感情が抑圧されることもあります (マンドラー、1988 年を参照)。
次の章で詳しく説明しますが、一次感情反応は現在、個人的に重要な出来事がないか環境をスキャンする、部分的に別個の感情処理または評価システムによって、無意識のうちに迅速に処理されると考えられています。檻のないトラに直面するなどの出来事に対する人間の感情的反応は、おそらく他の霊長類で引き起こされる感情的反応と非常に似ていますが、人間の感情的反応の大部分は、社会的に学習されたことの観点からのみ理解できる脅威や可能性に対するものです。この文脈における直接的な感情反応は、学習された意味の構造によって媒介されなければなりません。これらの評価プロセスは、社会的文脈における一次感情反応の初期の誘発、増幅、または抑制を通じて開発されることになります。この評価間の複雑な相互作用は、社会的に作成された知識を反映しています。
CAT の理論的基礎
197
意味と価値、そして一次感情は、出来事に対する個人の反応の基礎を形成し、さまざまな目的と意図の中から選択し、判断する方法に影響を与えます。その意味で、それぞれの手順は、感情や意味の意図的な意味合いを実現する手段とみなすことができます。
可能
手段
意図
鑑定する
までの容量
対処して
直面する
感情的
1
そして実用的な
結果
選択
手段
メンタル
環境
感知
イベントとか
行動の結果
鑑定する
個人的
関連性と
目標との一致
と価値観
感情
鑑定する
さまざまな影響
手段
外側の円 – 認識、意図、行動の組織化 中央の円 – 評価 内側の円
感情
図10.1 意図的行為の手順シーケンスモデル
活動
198
認知分析療法
この意味の体系は、最初の認識と、出来事や状況の意味を理解することに適用されます。それは記憶を選択的にし、目的が他の値とどの程度一致しているかを示し、考えられるサブ手順の評価に作用してどれが選択されるかに影響を与え、あらゆる行動の結果の認識に色を与えるでしょう。つまり、基本的な PSM は、主に行動の組織化という観点から提示されますが、評価と感情のシステムに関連して理解する必要があります。 「行動傾向」(Lang, 1987) がなければ感情が存在しないのと同様に、評価によって形成されない行動や感情も存在しません。
Oatley と Johnson-Laird (1987) は、競合する目的や計画に直面して、不完全な情報に基づいて行動を組織することの複雑さを考慮すると、この統合が必要であると示唆しています。この状況における感情の役割は、競合する計画間の移行を開始することであると考えられます。 Leventhal と Scherer (1987) は、PSM で提案されているシーケンスの最初の部分に相当する一連の「刺激評価チェック」を提案しています。すなわち、(1) 新規性チェック。 (2) 本質的な快適さのチェック。 (3) 目標および計画との関連性のチェック。 (4) 対処能力のチェック。 (5) 出来事または意図された行動と自己概念との適合性のチェック。次の章で説明する Lazarus と Smith の研究 (1988) は、実行されるチェック (評価) の性質についての考察を拡張します。
このやや複雑な形式の PSM を図 10.1 にまとめます。このモデルは、反時計回りに読むと、3 つの並行して相互接続するプロセスを含む一連の内面の精神段階を表しており、外側の円は知覚、知識、行動計画に関係し、中央は評価に、内側は感情に関係します。
手続き的シーケンスモデル、ヴィゴツキーとオブジェクト関係理論
心理学理論の重要な属性であるにもかかわらず、ほとんど考慮されていないのは、心理学理論が選択した観察単位です。 Wertsch (1985) は、自身の作品を含むヴィゴツキーの伝統における研究をレビューし、適切な単元は「ツールを媒介とした目標指向の行動」であると結論付け、そのような単元はヴィゴツキーが望んでいたものになり得ると示唆した。分子レベルで表現される問題を分子レベルで組み込んだ意識の小宇宙。この点におけるツール仲介には、言語と、主にヴィゴツキーの死後に開発された記号論の全分野が含まれる。手続き的シーケンス モデルが意図的なアクションに関係している限り、またその本質的な形式が単純または非常に複雑なアクティビティの理解に適用できる限り、PSM は同様の観察単位に基づいていると見ることができます。この点で、それは行動的、認知的とは区別されます。
CAT の理論的基礎
199
あるいは精神分析理論。第 5 章で提示されたオブジェクト関係理論の再記述は、個別の相互役割手順の早期学習と、その後の多かれ少なかれ満足のいく統合に重点を置き、また、精神内構造が初期の対人経験からどのように導き出されるのかについての認識とともに、次のようになります。これは、心理内プロセスの起源が心理間プロセスにあるというヴィゴツカの強調と完全に一致する。学習におけるツール仲介の重視は、治療上の変化の中心的なツールとして言語的および図式的な再定式化を使用する CAT の実践に反映されていることがわかります。最後に、子どもの心理学間学習から心理学内学習への移行に必要な要件が、CAT の実施においてセラピストと患者の間で起こることと同様の観点からヴェルチによって列挙されています。これらは次のようにリストされており、同等の CAT は斜体で示されています。
1. 子供の認知的準備。
CAT: 患者を課題に参加させること。
2. 戦略的責任を子供に移譲する大人の意欲。 CAT: セラピストはツールとコンセプトを患者と共有します。
3. 大人による子供の行為の反省的評価の規定。 CAT: セラピストは治療課題に集中して取り組んでいます。 4. 明示的な指示を与える大人。
CAT: セラピストは、患者に対する再処方と作業指示の精度と精度を注意深くチェックします。
5. 子供が心理間機能の対話構造を心理内で習得できる言語発達のレベル。
CAT: 目的は、セラピストとの会話の中で形成された新しい理解と評価を患者が内面化することです。
発達心理学のヴィゴツキーの伝統と精神分析の対象関係学派の両方をある程度反映することにより、PSM は、非常に実りある総合を証明する可能性のあるものへの予備的な動きを表しています。 CATは、その実践において、より高次の機能の対人学習に対するヴィゴツカ流の強調を表現しており、この点において、より依存性の退行と統合性の低い状態の誘導に重点を置く精神分析家の実践とははっきりと対照的である。オブジェクトの関係から得られる理解を適用することで、CAT はより高いレベルの対人学習の可能性を提供しますが、患者の心理構造に埋め込まれたものの言語以前の起源も認識する必要があります。
自己
概念としての自己は、精神分析ではほとんど無視されてきました。
過去20年間
グラムどれ
ビーコン
200
米国における認知分析療法では、Kohut (1971、1977) によって提案された自己心理学、Kernberg (1975) のよりオブジェクト関係の見解、およびより古典的な伝統の間の議論が依然として活発です。分析者のミラーリングの役割と、治療における「共感的失敗」を探求することの価値を強調したコフートの治療的価値を受け入れながら、両方とも、非常に異なる方法ではあるが、CATの再定式化プロセスを通じて追求される、「自己」という概念- コフートが提唱した物体は、私には特定の機能を果たすようには思えません。オブジェクト関係理論は、より包括的な構造理論を提供します。おそらく、正確なミラーリングは、オブジェクト関係理論によって提供される理解を反映することを目指すべきであると言えるでしょう。初期の相互的役割手順の不完全な統合の影響と、これらに関連する分割と射影同一化の現象、およびオブジェクト関係理論から導かれた個人内手順と対人手順の間の根底にあるつながりの理解は、次の観点から説明できます。 PSM はかなりの価値があるようです。これらの理解は再定式化のプロセスに情報を与え、それを通じて歴史と現在の関係の間のつながり、およびセラピストとの転移および逆転移の相互作用が明確になります。連続した図は、統合が不十分な自己の構造のモデルを表しており、オブジェクト関係理論にもリンクされています。
より高いレベルの自己組織化の理論は、対象関係理論では明示されておらず、精神分析的自己心理学には驚くほど欠けています。このような理論を立てる際には、個人の人生の重要な事業を管理するより高いレベルの手順を表す自己組織化と、個人とその自己の関係または暗黙の理論とを区別する必要がある。後者は、「実行的自己」を説明し維持するために開発された別の段階の手順を表しています（エプスタイン、1973 年を参照）。多くの心理療法、おそらく最も明確に認知療法は、この後者の段階に向けられており、誤った、または効果のない自己の「理論」を特定します。行動療法においてさえ、治療プロセスを構成するのは反射神経の改革ではなく、変化と行動の結果の自己観察であると主張することもできる。しかし、精神分析では、精神病理を、過度に強い衝動や過度に厳格な制御、特に意識に認識されていないものによる低次レベルの障害の結果と考え、これらを主な治療対象としている。統合が目的であるにもかかわらず、それは分析者による患者の予測の「処理」から現れるものとみなされ、ほとんど注目されていません。 CAT では、特に評価プロセスを修正し、積極的な自己観察を促進する再定式化を通じて、より高いレベルを強化することに治療上の重点が置かれています。
全般的な不安、離人症、その他多くの神経症症状は、高度な統合機能の喪失の影響を表しており、
CAT の理論的基礎
201 統合されていない、不適切な、または過剰な感情の突破口は、この統合機能の喪失の結果として起こります。否定的な自己態度や自己破壊は、主に一度認識されれば修正できる積極的な有害な手順の繰り返しを通じて、人の価値観や一貫性を損ない続ける可能性があります。したがって、この自己組織化観の治療への影響は、患者の意識的な自己観察の能力を尊重し強化し、自己観察のツールを一緒に作り、患者と同一化する必要性を強調するCATの実践に明らかです。彼に、そして彼が否定的な状態と否定的な自己態度を維持するために役立つ手順を修正するのを助けるために。長期の精神療法を必要とする患者に対しても、これと同じ基本的なアプローチを維持し、治療連携の基礎を形成することができ、これを通じて転移と逆転移、その他の不合理な、または不完全に認識された衝動や意図の発現を特定し、治療者と共同で取り組むことができる。患者の自尊心の喪失が最小限に抑えられます。
再定式化の影響、TPPS にカプセル化された新しい理解を日常生活や治療関係に適用すること、患者が新しい状況にさらされることや新しい行動を試みることはすべて、目標問題手順を修正するのに役立ちます。このプロセスでは、セラピストは一連の手順のさまざまなポイントおよび手順の階層のさまざまなレベルで介入し、知識、スキル、評価、感情に影響を与える可能性があります。最も困難な治療上の問題は、統合に大きな失敗が生じた場合です。これらの患者には通常、原始的な矛盾した感情の複雑な中核状態があり、その中には直接経験したことのないものもあれば、不適切に動員されたものもあります。これらの人々の主な手順は、これらの感情を回避するか、非効果的な手段を使って自分のニーズの一部を表現し満たそうとすることに関係しています。このような患者の一連の図は患者の構造を明らかにし、前述したように統合が驚くほど迅速に改善される場合があります。しかし、中核状態として図に表されている苦痛で混乱した状態に陥る危険を十分に冒す前に、セラピストとの長期的な関係が必要な患者もいます。感情的な親密さについての著しく否定的な評価は、それが修正される前に、治療において矛盾した経験を長期にわたって繰り返す必要があるかもしれないが、ここでも、第 7 章で示唆されているように、再定式化はセラピストと患者の両方にとって価値がある可能性がある。
次の 2 章では、CAT と認知療法の統合的な発展について考察し、CAT と精神分析の関係についてさらに詳しく議論します。先に進む前に、Erdelyi (1988) による次のコメントを考慮すると役立つかもしれません。
心理学における用語の問題は、通常、採用される語彙が暗黙の類似表現を潜在的に取り込んでしまうことです。
202
認知分析療法システム…精神力学が「力」または「遊び」の文字通りの意味で「心の中の力の遊び」(フロイト、1917)を意味すると解釈されると、私たちは不条理な立場に追い込まれることになるでしょう。 …その一方で、精神力学を精神的な「相互作用と反作用」の現象として定義した場合(Fenichel、1945)、どのような意味での「認知」プロセスが本質的に「精神力学」ではないのかを理解するのは困難でしょう。
第11章
認知療法とCATの発展
CAT と認知療法との関係、および手順シーケンス モデル (PSM) といくつかの認知理論および行動理論との関係は、以前の本 (Ryle、1982) である程度詳細に検討されました。検討された理論には、レーム (1977) のうつ病の行動理論、学習性無力感に関するロス (1980)、ベック (1976) の認知療法、一般化された期待に関するロッター (1978)、帰属理論に関するフォースターリング (1980)、自己に関するバンデューラ (1977) が含まれます。 -有効性。マイナーな翻訳を加えれば、これらのモデルはすべて PSM と整合させることができ、その意味では互換性がありますが、いずれもこの分野への重要な貢献ではありますが、関心の範囲が制限されていました。たとえば、自己について詳しく考えることが全般的に欠けていた。 「否定的な行動の対象、否定的な評価の対象、多かれ少なかれ効果的な行為の実行者として、または監視と制御の適切な対象」としてさまざまに現れましたが、自己組織化のモデルを構築する本格的な試みはありませんでした。それは心理療法へのこれらのアプローチに明らかです。これに関連して、精神分析において防御手段として説明される現象は、Haan (1977) でこれらの現象の認知的説明が利用可能であるにもかかわらず、ほとんど考慮されていませんでした。実際、認知構造の問題は理論的には初歩的な方法で扱われ、診断や治療では明らかに無視されていました。
当時説明されたように、CAT には特定の点、特に精神構造と感情に対する基本的な考慮が欠けていました。この章では、CAT と認知療法の分野における最近の発展について考察します。
CATの発展
私はヘルシンキの友人で同僚のミカエル・リーマンに、PSM と一般的な認知理論の違いをより明確に認識してもらったおかげです。リーマンは PSM において循環性が重視されていることを認識していた
