1 認知分析療法: 歴史と最近の発展
アンソニー・ライル
認知分析療法 (CAT) は、期間限定の統合心理療法です。その特徴と発展については、これまでの 2 冊の本 (Ryle、1982 年、1990 年) と多数の論文で説明されていますが、理論と実践の両方が進化し続けており、今後も進化し続けることが期待されます。したがって、この本は進行中の研究についての説明であり、新しい読者と、CAT の実践に携わる増加する労働者の両方に向けて書かれています。それはまた、実践、理論、研究における後者の多くの貢献を反映しています。
この最初の章では、CAT の進化の概要を説明し、特に過去 5 年間の主な発展を振り返ります。第 2 章では、CAT の臨床実践の最新の説明が、治療の料理本になることなく CAT とは何かを定義することを目的とした形式で提示されます。残りの章では、多くの著者が CAT および関連分野における臨床的および理論的問題を考察します。
CATの前史
CAT の起源は、精神療法患者の特徴を研究し、治療によってもたらされる変化の性質を調査するために、私がレパートリー グリッド手法を広範囲に使用したことに遡るかもしれません (Kelly、1955)。この研究は Ryle (1975) にまとめられています。この認知的アプローチを精神力動的なラインに基づいて行われる治療に適用し、個人構成理論と接触した経験は、精神療法のための「共通言語」の探求を生み出しました（Ryle、1978）。同時に、変化を測定するためのグリッド技術の継続的な使用と、グリッドテストの実施とフィードバックの過程での患者の反射能力の動員は、神経症の中核問題を 3 つのパターンの観点から説明する新しい方法の開発に貢献しました。 、ジレンマ、罠、障害とラベル付けされています（Ryle、1979）。これらの説明は、今度は、治療における個人の変化を測定する新しい方法を開きました。 CAT の「認知」への関心と協力的なスタイルは、これらの情報源から生まれました。
ジレンマ、罠、障害については、「心理療法ファイル」に説明されています (第 2 章の付録 2.1 を参照)。このファイルは最初の治療セッションの終了時に患者に渡され、患者が適用すると特定した説明はその後の会議で議論されます。これらの議論と他の証拠から、治療が修正を目指す神経症プロセスの書面によるリストが作成されます。これに基づいて、神経症は、制限的または有害な戦略の持続的な使用を表すと理解されました。特定された 3 つのパターンは、これらの戦略が現在に至るまで修正に抵抗してきた 3 つの方法を説明しています。 CAT の進化の次の段階は、これらのパターンを意図的な行動の組織化の一般的なモデルである手続きシーケンス モデルに位置づけることでした。
基本的な理論と実践: 手続き型シーケンス モデル
Ryle (1982) で初めて詳細に発表された手続き順序モデル (PSM) は、現在の行動モデルと認知モデルを適用できる理論モデルを確立し、多くの精神分析のアイデアを再表現するための基礎としても機能しました。認知言語を使って。このモデルによると、意図的な行為や人間関係における役割の確立は、次のような精神的、行動的、環境的プロセスの反復シーケンスによって維持されます。(1) 認識と (2) 知識、価値観、その他の計画および予測に関する評価結果; (3) (有効かどうかにかかわらず) 制定。 (4) 制定の結果（特に他者の反応）が評価される。 (5) 目的および手段の確認または修正につながります。特にステージ 2 では、葛藤に関する精神力学的懸念がこの説明に含まれる可能性がありますが、主に強調されるのは、手順が自己強化される方法、および問題のある手順の場合は特に修正に抵抗する方法です。ほとんどの手順、およびそれを起動する高次の手順は意識的な思考なしに機能しますが、制定された手順の特定の側面は反省の余地があります。
このモデルの進化とともに開発された治療法は、再処方のプロセスが中心でした。治療の最初の 3 ～ 4 週間、患者は症状、望ましくない行動、気分の変化を自己監視し、心理療法ファイルを読んで議論します。これに、患者の病歴と現在の状況、および発展する治療関係についてのセラピストの考慮が組み合わされて、主要な対象問題 (TP) とその根底にあるジレンマ、罠、障害 (対象問題手順、TPP) の特定とリストが作成されます。 。これは詳細に議論され、必要に応じて修正され、その後合意されます。それは治療のアジェンダと「足場」を形成します。残りのセッション（通常は 12 回）は、日記をつけることやその他の形式の自己モニタリングを通じて、また、セラピーに持ち込まれた物語の中で提示されたり、治療の中で実行されたりするときにそれらの TPPS を書き留めることによって、これらの TPPS を認識することに専念します。セラピー関係。認識が達成されると、修正には特定の行動テクニック、ロールプレイ、またはその他のテクニックが含まれる場合がありますが、ほとんどの場合、セラピストとの明示的で共謀のない関係の経験と相まって、より正確な内省が高まり、改善が可能になります。新しい手順の。
1982 年から 1989 年までの発展
CAT 開発の次の段階では、特にオグデン (Ogden、1983; Ryle、1985) によって提示された、オブジェクト関係理論からのアイデアのより体系的な組み込みが行われました。この中で、相互役割手順（RRP）の考え方が強調されました。すべての手順と同様、自分の行為の結果を予測することは手順の重要な側面です。役割の手順では、これらは何よりも他人の応答です。相互的な役割の手順は、初期の関係に基づいて発展することが見られます。幼児は、世話人の役割行動に反応したり、それを引き出したりすることを学んでいるが、同時にこの別の役割（たとえば、人形、他者、自己）を演じることができるようになっているともみなされる。したがって、それぞれの関係は、2 つの (相互的な) 役割を学習するための基礎となります。そのようにして獲得された相互的な役割のレパートリーは、他者との関係（一方の役割が演じられ、もう一方の役割が引き出される）の基礎であり、また、世話人との関係のパターンが自己がどのようにケアされ制御されるかを決定する限り、自己管理の基礎でもあります。幼少期のレパートリーはその後の精緻化の余地があるが、個人の配列は早い段階で一定の安定性を獲得する。これは主に、他の人が選ばれる方法、誘導される方法、またはレパートリーを明らかに裏付ける見返りを提供するように見られる方法による。
このモデルは、感情の力には生得的な変動が明らかに存在する一方で、個人のレパートリーの範囲と質を決定するのは、生得的な本能的な力の間の衝突ではなく、初期の人生経験またはトラウマと剥奪であるという点で、クライン派の見解とは異なります。 、そしてそれが統合される度合い。分裂現象（自己と世界を解釈する際の、対照的で多かれ少なかれ解離した方法の存在）は、通常、かなり深刻な剥奪、トラウマ、または不一致に直面した場合の統合の失敗を反映すると理解されています。生来の本能的な力に対する主な防御機能としてではなく。分裂の持続は、個人が、分離したそれぞれの「副人格」または「自己状態」について他者から確認を引き出すことができる方法の結果として理解されています。両方の分裂は、中心となる自己観察能力の欠如を引き起こし、維持されます。射影的同一化は関係性の一形態として理解されており、解離した相互的役割パターンの恐れられている極または否認されている極を表す方法で反応するよう、相手に圧力がかけられます (これについては、Ryle (1994d) を参照)。抑圧や否認などの症状や防御手段は、特定の人間関係や自己管理手順の特徴であり、以前から恐れられていた、あるいは禁じられていた意味合いから、特定の感情や目的を回避する形で形成されています。
このモデルに基づいて、神経症患者は、その処置レパートリーに明らかな制限または歪みの観点から理解されます。一部の手順は、特定の状況や願望について熟考、記憶、認識、認識することが特にできないことを特徴とする場合があります。境界性パーソナリティ障害の患者の問題は、患者の治療範囲が多かれ少なかれ解離したいくつかの自己状態に分かれているという事実によってさらに複雑になります。境界線構造の記述における発展を以下に説明します。
これらの理論的解明に沿って、臨床方法もさらに精緻化されました。 CAT の一般的に協力的なアプローチの一環として、評価面接の書面による要約を患者に示すことが一般的になってきました。そこから、再定式化プロセスにおける新しい要素が生まれました。4 回目のセッションでは、セラピストは患者の状況についての理解を、通常は手紙の形で、時には患者自身の声でまとめました。これらは、個人的な意味や感情をより直接的に認識し、責任をより公平に帰属させることを目的として、歴史と現在の状況をリハーサルし、物語の多くの側面に異なる強調を提案します。彼らは、現在の問題のある手順が初期の有害なパターンの繰り返しであるか、初期の状況に対する（コストのかかる）試みられた「解決策」であり、現在では困難や制限を引き起こしているかを追跡します。このような問題は、最初の 3 回のセッションで共同で検討され、4 回目のセッションでは、セラピストが詳細な議論と、必要に応じて改訂のためにそれらの要約を書面で提供します。この説明は、特定された問題のある手順のリストで終わり、それらが治療関係と治療の仕事にどのような影響を与えるかを予測します。これらの書面による説明は通常、逐次図式再定式化 (SDR) によって補足されます。SDR では、現在の手順が現在の否定的なパターンを維持または強化するためにどのように機能するかを追跡するフロー図が作成されます。
上記で要約した発展は、CAT を正式な心理療法方法として提示した最初の本に記載されています (Ryle、1990)。その期間中およびそれ以降、認知心理療法、精神分析、その他の統合的アプローチの発展は、並行または収束する傾向を示してきました。したがって、認知療法の中で、人格構造と療法の関係性への関心が高まっています（例：Guidano、1987; Lockwood and Young 1992; および本書の第 7 章を参照）。精神分析では、観察研究の関連性がますます認識され（Stern、1985; Westen、1990）、認知プロセスがより注目されるようになりました（Westen、1991）。何人かの著者は、基本的に精神分析的なアプローチを維持し、介入を解釈に限定しながら、通常、介入が少数の中核問題にどのように焦点を当てているかを実証し、患者の物語と治療者との関係の仕方の両方でそれらがどのように繰り返されるかを示しました。 （ホロヴィッツとイールズ、1993年; ルボルスキー、バーバーとディガー、1992年）。統合分野では、Wachtel の初期 (1977 年) の行動分析と精神分析の考え方と方法の統合により、自己維持の悪循環に重点を置き、「周期的精神力学」モデル (Gold と Wachtel、1993) が誕生しました。心理内および心理間のプロセスの両方に対するアプローチと、さまざまな治療法の使用という点で、CAT に近いものです。サフラン (1990a、b) の伝統的な認知療法および行動療法と対人理論との関連付け、彼の対人スキーマと認知対人サイクルの概念、および「機能不全の対人スキーマを否定する」ための治療関係の使用の強調も同様です。ほとんどの点で。グループ療法の分野では、Wessler (1993) が、認知分析療法と多くの仮定と方法を共有する別の CAT (認知評価療法) について説明しています。
最近の動向
過去 5 年間で、CAT の理論的基盤はさらに精緻化され、オブジェクト関係理論のアイデアがより完全に統合され、ヴィゴツキーとその追随者、およびバフチンの著作から得られたアイデアとリンクされました (Ryle, 1991; Leiman, 1992, 1994a）。同時に、CAT 理論と精神分析の考え方の違いの探求も続けられました (Ryle、1992、1993、1994a)。これらの発展は、特に逐次図式再定式化に関して、より明確でより理論に基づいた再定式化アプローチとして実際に反映されました。これらの変化は、境界性パーソナリティ障害に対する理解の発展に特に影響を与えました。第 10 章で概説するこの時期に行われた研究も、これらの発展に貢献し、それによって形作られました。この章の残りの部分では、次のトピックについて検討します。手続き型シーケンス オブジェクト関係モデルと SDR。ヴィゴツキーとバフチン。精神分析との継続的な議論。子どもの発達に関する新しい観察研究と境界性パーソナリティ障害に関する新しい理解。
手続き型シーケンスオブジェクト関係モデルと逐次図式再定式化の発展
手続き順序モデルに基づく再定式化では、目的の観点から個々の手続きを記述し、結果に至るまで、また神経症の場合は非修正に至るまでの思考と行動のプロセスをたどります。その目的は、幅広い個人の活動を包含できる一般的な手順のパターンを特定することでした。たとえば、評価、行動計画、結果の予測という一連の段階で、他の手順との関連性が示されることもありますが、一般に、各手順は個別の問題として扱われていました。ほとんどの場合、再定式化には 3 つまたは 4 つの手順が記述されますが、これらのいくつかは、同じ基本的な現象を記述する別の方法である可能性があります。たとえば、自己破壊的な行為は、ジレンマ (自分自身を傷つけるか、他人に危害を加えなければならないかのように) または障害 (「罪を犯しているかのように、したがって自分を罰する必要があるかのように」) に起因する可能性があります。
逐次図式再定式化手法 (Beard、Marlowe、Ryle、1990 年) の開発により、手順の逐次的で自己維持的な性質をより明確かつ正確に伝えることが可能になり、また、さまざまな手順がどのように行われるかをより明確に説明する道も開かれました。接続されています。たとえば、他人に見捨てられることへの恐怖や期待は、「巻き込まれるか、見捨てられるリスクを負うか、あるいは親密さを避ける（他人を見捨てる）かのいずれか」というジレンマを生み出すことが示される可能性がある。前者の役割は、感情的に重要な他者を制御するための手順を生成する可能性があります。後者は過食症などの代償的な対症療法につながる可能性があり、感情的な空虚感の代わりとなる可能性があります。
SDR の正式な品質はゆっくりとしか確立されませんでした。初期の一連の状態、行為、結果の後に中心核が構築され、そこからさまざまな手順が生成されることがわかりました。これは通常、「虐待」や「拒絶」などの単一の役割または状態の観点から特定され、報告された初期の経験に基づいており、マンとゴールドマン（1982）によって特定された「慢性的に耐える痛み」に匹敵します。しかし、この実践は、患者の剥奪や虐待の側面よりも、剥奪や虐待の側面のほうを容易に認識し、反応する多くの療法士の傾向を反映または助長した。これを修正し、新たな手続き型シーケンス オブジェクト関係モデルに重点を反映させるため
歴史と最近の展開 7
(PSORM) 初期の経験から導き出された相互役割パターン、相互役割、特に内なる親と内なる子供 (IP-IC) の関係 (「従順で貧しい者に対して内なる親を強力に拒否する」など) の観点から中核を説明する実践についてインナーチャイルド』）を採用しました。このようなコアから派生した関係手順は、(補完的な IC または IP の役割を果たしている) 別の役割に関連した IP または IC の役割の制定を反映していると見なすことができます。自己管理パターンは、多くの場合、同じ相互役割に基づいてモデル化されていることがわかります。しかしながら、この SDR へのアプローチには 3 つの問題が残っていました。第一に、それは、報告された役割パターンに関する早期経験を単純すぎる方程式に導く可能性があり、多くの場合部分的、二極化、または歪んだ子どもの認識を無視します。第二に、他の形成的な関係の無視につながる可能性があります。第三に、核となる相互役割パターンは、行動の主要な決定要因やその後の経験がパターン化される基礎としてではなく、患者の「内なる世界」の表現として扱われる可能性があります。私は現在、相互役割の中核レパートリーを、さまざまな現象を結び付けて説明するヒューリスティックな装置とみなすのが最善であると考えています。コアの構築は、歴史、自己管理と他者との関わり方の現在のパターン、新たな転移反応と逆転移反応を含むさまざまなデータに基づいて行われ、どのような役割を果たしているかの仮説を立てることも含まれます（役割には行動、感情が含まれると理解されています）。およびコミュニケーション）は、回避的、防御的、または対症療法的な手順に置き換えられた可能性があります。多くの役割パターンの推定される親子の起源は、多くの場合患者にとって意味があり、上記の考慮事項を覚えていれば、依然として IP-IC 処置として適応される可能性があります。
相互的な役割パターンの強調には、同一化、導入と投影、内部対象と部分対象の観点から精神分析で説明される概念が含まれます。特定の役割には、内部オブジェクトの準自律的な地位は与えられませんが、そのような役割は歴史上の人物をモデルにしたり、夢やファンタジーの中で理想化されたキャラクターとして現れたりする場合があります。ただし、そのような数字は、相互の役割と関連して考える必要があります。セントジョージはドラゴンを暗示し、ドラゴンはセントジョージを暗示します。禁止やそれに伴う管理不可能な感情によって歴史的に維持できなかった役割が「投影」される（つまり、他者に誘発される）こともあれば、対症療法的または回避的手順、または記憶へのアクセスが制限される防御的手順によって置き換えられることもあります。 、気持ちや願い。このような手順はすべて、一度確立されると安定します。これは、実行された役割の確認の往復は通常、他の人から引き出すことができ、中心となるレパートリーは変更されないためです。 PSM と比較して、PSORM はこのようにして、人格の安定性についてより一般的な理解を提供します。
これらの理論的発展を考慮すると、次の章で詳しく説明する現在の再定式化プロセスは複雑な手順であり、概念的な明快さと治療者の正確な共感の両方を必要とすることが明らかです。完全な図式および書面による再定式化は、Bruner によって説明された知識と影響力を伝達する 2 つのモードを組み合わせたものです (Bruner、1986; Ryle、1994b)。したがって、この手紙は、経験にさまざまな意味が与えられる「物語」モードの一例であるのに対し、TP および TPP の説明と SDR は「パラダイム」モードを表し、これまで、そしてこれからも正確である記述を提供します。経験に照らしてテストされました。再処方が完了し、患者がこの作業に参加すると、治療の作業が開始され、再処方自体は残りの治療を通じて積極的に使用されます。これがどのように変化に貢献するかについて、ヴィゴツキーとバフチンの考えに照らして検討していきます。
ヴィゴツキー、バフチン、そして精神分析との論争
CAT の開発に初期に影響を与えたのは、ブルーナーによるヴィゴツキーのアイデアの発展を説明した論文でした (Wood、Bruner、Ross、1976)。これにより、タスクの順序付けと実行に必要なツールや概念を提供し、徐々に引き渡していく教師の「足場」の役割の概念が導入されました。ヴィゴツキーの考え方の直接の導入は、1983 年のミカエル・リーマンとの私の会合に続き、そこで彼は PSM と CAT における再定式化の使用との類似点を認識し、ヴィゴツキー (1962 年、1978 年) は高次の精神過程における媒介に重点を置き、レオンジューの理論 (以下を参照) を認識しました。 Leiman、1994b) 高次精神機能の循環的および階層的モデル。 「活動理論」(ヴィゴツキーと彼の学派から派生した) と PSM で提示されたオブジェクト関係理論の比較は、Ryle (1991) で提示されました。この論文では、アクティビティ理論とオブジェクト関係理論が多くの点で補完的であることが示唆されました。活動理論によって提供される、より経験豊富な他者との共同活動を通じた高度な学習の理解は、少なくとも部分的には類似しているとして、治療にも拡張されました。最良のアプローチは、セラピスト (教師) が患者 (生徒) を、適切な概念が提供され、徐々に責任が引き継がれる課題に参加させることであることが示唆されました。この理解は、変化には退行の誘発が必要であるという考えとは著しく対照的です。
1 年後、Leiman (1992) は、ヴィゴツキーの記号定義の限界を批判的に検討する論文で、この統合的な取り組みを拡張しました。一方ではウィニコットの移行対象の概念、他方ではバフチンの著作を考察する中で、彼は、これらの異なる情報源が、最初は人々の間であったように、記号（移行対象、言葉、すべて）の位置を特定する際にどのように収束するかを指摘した。文化的工芸品）が内面化されると、個人の精神の基礎となっています。共同行動のシーケンスとして理解される初期の発達段階は、Leiman (1994a) でさらに検討されました。
初期発達の理解に対する記号媒介理論の貢献は、第 6 章でリーマンによって考察されています。このアプローチは、人間の性格における文化的要素、つまり特に人間的要素を強調する重要な貢献です。人間の思考と人格における対話の役割を強調する際に（Holquist、1990年を参照）、これらのアイデアは主に精神分析理論の疑似生物学的要素を置き換えることができ、リーマンがPSMとPSORMの「認知主義的」バイアスとして特定したものを修正することができます。私たちの目的や意図は、手続きのレパートリーの他の特徴と同様に、他者との交流の中で学習され、私たちが育った文化の言語や概念によって媒介されます。私たちは通常、科学者のように自分の行為を検証しませんが、私たちは、多かれ少なかれ適切な象徴的媒介ツール、特に言語を使用してそれらについて考えることができます。このことから、内省能力の拡大が治療の適切な目的であることがわかります (Leiman、1994b)。
この観点から精神分析の初期の議論を検討することは興味深い。論争的なスタイルにもかかわらず、ヴォロシノフ（バフチンの同僚、または仮名）が 20 年代に書いた精神分析の根底にある哲学的前提の批判（Voloshinov、1987）は、今でも関連性のある多くの問題を提起しています。ヴォロシノフは、フロイトは科学的な心理学を試み、主張しながらも、実際には主観的な心理学の仮定に囚われており、意識の特徴と同じ性質の多くを無意識に投影していたと主張している。意識と無意識の二極化、それらの「相互の無理解と敵意」、そして「互いに欺こうとする試み」は、対立するものではなく、本質的に異なる「2つの考え方、2つのイデオロギー的傾向、2人の敵対する人物」間の関係をヴォロシノフに示唆している。精神的な力。
しかし、精神分析の対象関係学派では、無意識はヴォロシノフの矛盾した考えや敵対的な人物と互換性のある用語で記述されることが増えてきました。この点において、フロイトによる意識の性質の無意識への投影は適切であったことが判明したと主張する人もいるだろう。動的な無意識は、内なる関係における抑圧されたパートナーとして理解できます。私たちはその相手を直接認識していませんが、その存在は、望まれていない考えや省略によって、そしてより重要なことに、明らかに動機付けられた行為によって、また私たちと自己の関係を決定する際に宣言されます。そしてその他。それは、私たちが反映できる側面と同様に私たちの経験によって形成され、文化的に伝達された「兆候」を通じて同様に形成されます。
無意識の「発見」と、そこからの不明確なメッセージの解読によってもたらされる魅力が精神分析を支配してきたが、他の形態の無意識も、意識の源や形態も、同じ熱意を持って注目されることはなかった。意識と無意識の二極化により、2 つのシステムの共通の起源と共通の特徴が曖昧になってきました。私の見解では、精神分析理論の神話的要素は、闇の勢力の衝突として表現されているか、オイディプスのような英雄にちなんで名付けられているかにかかわらず、文化が意識と無意識の両方をどのように形作ってきたかを反映しています。神話は何世紀にもわたる経験を蒸留するため、強力です。しかし、それらは心の構造ではなく内容に言及しており、心の機能がその生物学的特性と、さらなる活動とさらなる経験の形成を決定する兆候を通じて経験が再配列される方法の両方によってどのように形成されるかを実証しています。
見通しにおけるこれらの違いの実際的な意味は、記述的再定式化に与えられる中心的な役割を果たしている CAT に明らかです。手順の説明では、内省できる手順または手順の一部とそうでない手順または手順の一部が区別されません。処置の説明は、患者の内省、つまり患者が報告できる内なる対話の側面から導き出される場合がありますが、他のさまざまな観察も考慮する必要があります。私たちは常に、反省することもなく、その手順が形成された状況を思い出すこともなく、手順を制定します。ジレンマの 2 つの極、明らかな障害の原因、または罠を生み出す仮定は、認識されている場合もあれば、認識されていない場合もあります。しかし、意識が部分的であるか完全であるか、形成された出来事や状況が思い出されるか記憶喪失に埋もれているかにかかわらず、その手順の形は依然として識別される可能性があります。これが達成されると、意識が介入して手順をブロックしたり修正したりすることができます。
対立と防衛に対する古典的な関心が脇に置かれるか、あるいは内省を妨げられる多くの方法のうちの 1 つとしてのみ保持される場合、治療の課題はより一般的なものになります。それは、個人の手順のレパートリーが制限されたり歪められたりするあらゆる方法、およびこれらの制限に対する意識的な認識が制限されているかもしれないが拡張できる可能性があるすべての方法を特定することです。治療上の変化には、新しい経験、新しい行動、新しい理解が不可分に含まれますが、患者が独立して継続的に変化できるようになるのは、新しい理解、特に自己理解のための新しい能力を通じてです。心理療法における意識の位置を考察した論文 (Ryle、1994c) の中で、私は以下のような手順の制限と内省能力の制限の原因の可能性を示唆しましたが、これらはすべて、いったん患者と同一化されれば、修正の余地があります。
1. 経験の制限 家族の役割の狭い定義、文化的に不適切な定義、または世界についての家族の信念（たとえば、過度に危険なものなど）により、個人のレパートリーが少なくなる可能性がありますが、これはいつものように、家族から明らかな確認を抽出することによって維持される可能性があります。世界。
2. 制限された内省 意識的な内省は、他の人が提供する種類の反省から学びます。外見、成績、服従を気にする親は、見せたり、実行したり、服従したりするが、自分の主観的な経験を考慮するための認識や概念を持たず、その結果、虐待を受けやすく、矯正経験や代償経験を求めることができない子供をもつ可能性があります。 。
3. 支離滅裂な内省 これは一貫性のない矛盾した子育てに起因する可能性があり、しばしば支離滅裂または誤解を招く説明を伴います。これにより、異なる相互役割手順の統合が不可能になる可能性があります。
4. 帰属の誤り 因果関係と責任についての子どもの誤った推論による誤りは、罪悪感を引き起こし、回避的または対症療法的な手順につながる可能性があります。望んだことの想像上の結果に対する不合理な罪悪感は、欲望自体が悪いという大人の暗示によって強化されることが多く、罪悪感につながる可能性があります。被害者の罪悪感も同様に、起こったことは当然だったという信念に基づいています。
5. 手に負えない経験 これらは、感じ、考え、行動する能力を圧倒し、考えられなくなる可能性があります。例としては、小児期の虐待や死別、成人における異常な悲嘆反応や心的外傷後ストレス障害などが挙げられます。他の人々は、その経験を頭から忘れてしまう傾向を強化することが多く、思い出すことにつながる可能性のある考えや行動を避けるための手順が進化しています。
6. 沈黙 これは上記の例で、虐待の加害者は、その出来事が言及された場合には悲惨な処罰を与えると脅しています。
7. 防衛的不安の軽減 実際の親からの批判的または脅迫的な声、または親の内面化された声に直面したときの不安の軽減は、欲望やそれを追求する可能性を忘れることによって軽減できます。これは典型的な自我の防衛手段を表しています。
トラウマと剥奪の両方に由来する、これらのさまざまな形の制限はしばしば共存しており、すべてを考慮する必要があります。その起源が何であれ、処置は永続する傾向があり、セラピストの任務は、有害な処置を特定し、説明し、報復しないことです。
一部の問題は、自己永続的に見える強力な精神内力によって維持されていますが、すべての手順は対人経験に由来しており、特定の的を絞った対人関係の治療活動は、変化した内なる対話の基礎を提供することができます。
このため、CAT セラピストは解釈よりも正確な説明と非共謀に主に関心を持っています。解釈は、全知的で魔法のケアの幻想を養うものとして経験されることもあれば、迫害的または虐待的な相互役割手順に包含される可能性のある批判的で侵入的な反復パターンとして経験されることもあります。一方、説明は直接の対等な会話で議論したり修正したりすることができます。あらゆる仮説上の要素は、それ自体として明確に識別できます。執拗な解釈は退行状態を誘発し、それが分析者の力をさらに強調し、患者自身の能力を治療の仕事から排除する可能性がある(Ryle、1992、1993)。そのような回帰が必要か、あるいは役立つかどうか、また、分析対象内で生成される現象が分析関係の産物ではなく、人間の発達からどの程度派生したものであるかは、未解決の問題です。しかし、CAT やその他の形式の短時間療法では、退行を回避し、患者の内省能力を動員することが目的です。この点に関して、重篤な損傷を受けた患者であっても、（ヴィゴツキーの言葉を借りれば）近位発達領域が広範囲に及ぶことが経験的に示されている。
文化や言語における意識の起源についての詳細な考察がまったくないことも、認知心理学の特徴であることはおそらく注目に値するだろう。したがって、Stinson and Palmer (1991) は、並列処理モデルの刺激的な議論の文脈で、意識は「生得的な神経学的影響」と「発達中に展開される」プロセスによるものであるとしています。私は、ホロヴィッツと彼の同僚 (ホロヴィッツ、1988、1991) やウェステン (1991) などの作家による、精神分析と認知の理解を統合するという重要な試みは、これらの考えが組み込まれていれば、より実りあるものになるだろうと信じています。自己認識、自制心、自己可能性を拡張することが心理療法の中心的な目標です。意識的な精神プロセスと無意識的な精神プロセスを二極化し、前者を無視する理論、文化という観点から心理学ではなく心理学という観点から文化を説明しようとする理論、生物学的進化と文化的発展の違いに注目していない理論、そして生物進化をモデル化した理論。無感情な合理性という観点から見ると、治療という行為が歪められる可能性があります。人間の複雑性が増大し、意識を通じてより大きな自由が得られる可能性への歴史的傾向は、治療の課題のモデルです。
初期発達の観察研究とCATとの関連性
私の目標は、観察研究から確実にわかっていることと互換性のある発生理論に基づいて CAT を構築することでした。しかし、これまでの主な重点は、理論をその導出元となったオブジェクト関係理論から区別することにありました。これには、これらの理論の側面（特に、生来の精神内葛藤を強調するもの、退行と精神病の現象を早期発達と同一視するもの、維持不可能な発達スケジュールを提案するもの）の拒否と、ヴィゴツキーとバフチンの研究に由来する代替理解の導入が含まれていました。上記に要約され、リーマンによるこの本の章で展開されています。
これらの発展が起こっている間、スターンの研究（1985）は、発達心理学者と分析家の間の新たな収束を発表し、初期発達の分野で新しい研究が大規模に爆発的に増加したことの証拠でした。 CAT の理論と実践に対するこの影響を完全に理解するには、今後数年間にわたって真剣に注意を払う必要があります。それまでの間、CAT に明確な影響を与える 2 つの作業について簡単に説明します。
愛着理論の「生物学」に対するリーマンの留保にもかかわらず (Leiman, 1994a)、この理論は心理現象に関する膨大な量の研究を生み出しました。 Bowlby (1969) の「人間関係の作業モデル」の世代間伝達という概念は、CAT で言うところの相互的役割の個人のレパートリーの創造に近いものであり、その中には、相互的役割が形成される際に次のような仮定が暗黙的に含まれています。親との関わりの中で、必然的に親自身のレパートリーが反映されることになります。
最近の論文では、Fonagy et al. (1994) ボウルビイに由来し、彼の同僚エインズワースによって開始された、この世代間伝達のプロセスに関する研究をレビューし、追加しました。この研究の多くは、奇妙な状況テクニックと成人愛着インタビューという 2 つの研究ツールの開発に依存していました。前者は生後 12 ～ 18 か月の乳児に適用され、親から短期間離れ、親と再会したときの子供の反応を観察します。これにより、子どもを 4 つの主な愛着スタイル、つまり、しっかりとした愛着、回避性、怒り/受動的、そして秩序のない愛着スタイルに確実に分類することができます。後者はインタビューに基づいて、初期の愛着体験が4つのグループ、すなわち自律的なグループ、否定的で無関心な人、夢中になってもつれているグループ、そして重要な愛着人物の喪失を悲しむことができなかったグループを生成すると説明しました。
これらの方法を用いて、Fonagyらは、妊娠中に評価された親の愛着スタイルが、12カ月と18カ月で評価されたその後に生まれた子供の愛着スタイルを高度に予測し、その関連性は父親よりも母親の方が強いことを実証した。子供の愛着スタイルは関係する親に特有であり、「作業モデル」が別々に伝達されたことを示しており、この観察は、各親から得られる相互の役割パターンを別々に特定するという再定式化における一般的なCAT実践を正当化すると見ることができる。
さらに重要な研究では、母親は、(a) 早期に経験した剥奪の程度、および (b) 内省能力で評価されました。内省が高いと評価された恵まれない母親の10人中10人は、子どもにしっかりと愛情を注いでいたのに対し、内省が低いと評価された同様に恵まれない母親は17人中1人だけだった。内省する能力は、母親が子供の経験と精神状態を認識し、熟考することを可能にすることによって機能すると理解されています。内省する能力に恵まれた子どもは、虐待やネグレクトに翻弄されることが少なくなります。しかし、虐待は反省のない親によって行われる可能性が高く、そのため子供に反省を促す可能性は低いです。 Higgitt and Fonagy (1993) によれば、この効果は、(敵対的な) 養育者の精神状態を反映する能力を子どもが防衛的に抑制することによって高められる可能性があります。これらの著者は、これが境界国家の主な原因であると考えています。
私が参照したい 2 番目の情報源は、自閉症の現象が正常な発達に関する最近の研究に照らして考察されている、Hobson (1993) による強力に論じられた本です。ホブソンは、自閉症の根底にある器質的欠陥が、出生時から正常な子どもの特徴である人への積極的な関心や関連性の障害を引き起こすと主張している。彼は、正常な乳児は最初から人としての人間に興味を持っており、後に精神を持っていることがわかる身体には興味がないことを強調している。思考と感情は、言葉を発する前の子どもの、知覚に固定された間主観的な交流の中で発達し、この感情に動かされたつながりの中でのみ、子どもは人と物、自分と他人、本物と見せかけ、現実とイメージの違いを学ぶことができます。これらの差別は言語に先立って行われ、言語への道を準備します。このつながりの強さが欠けているため、自閉症の子供はこれらの区別を不完全に理解し、部分的な言語しか習得できません。
ホブソンは、象徴的な機能は、両者が世界の物体や出来事に関与する対人関係の文脈でのみ発生し得ることを明確にしています。しかし、ヴィゴツキーの貢献を認めているにもかかわらず、「科学者としての子供」についての認知主義的見解を拒否し、自閉症による抽象的思考の能力の欠如を具体的に認識しているにもかかわらず、彼は、抽象的思考を提供する上での大人の役割にはほとんど注意を払っていないようだ。内面化され、媒介された思考のツールとなる記号（文脈、対象、コミュニケーション）。この認識は、思考、感情、関係の不可分性に関する彼の中心的な議論や、自閉症に関する彼の基本的な理論を決して損なうものではありません。
これら 2 つの貢献は、両方とも観察データに取り組んでいる精神分析家によるものであり、CAT の基礎となっている広く考えられている発達の説明と矛盾するものではありませんが、どちらもその説明にかなりの詳細を追加し、個人が間主観的に獲得した「発達に関する理論」の重要性を強調しています。心’。ホブソンは正常な発達と自閉症の発達を対比させることによってこれがどのように獲得されるのかを明らかにする一方で、フォナジーはそのような「理論」がどのようにして養育者の反省の欠如によって、そして敵意に直面したときの防御抑制によって発達しにくいのかを実証している。 2つのケースではダメージの性質は明らかに異なりますが、両方の主張は、すべての治療法の一部であるが中心的な位置を与えられている関係の文脈での学習に重点を置くことを完全に正当化します（ヴィゴツキーの懸念）仲介ツール) CAT の実践において。
境界性人格障害
DSM-III(R) (American Psychiatric Association、1989) に要約されている境界性パーソナリティ障害 (BPD) の診断的特徴には、気分と自己イメージの広範な不安定性、自傷行為と自己無視、破壊的および自己否定が含まれます。不安定な関係パターン、アイデンティティの拡散、衝動性。第 1 軸の障害、特にうつ病、アルコール依存症、摂食障害に関連することがよくありますが、この状態は他の第 2 軸の診断 (特に演技性および自己愛性人格) と確実に区別できるわけではありません。 Berelowitz と Tarnopolsky (1993) は、最近の研究をレビューして、この診断は重度の精神障害のある患者のグループを確実に特定するものの、「重度の人格機能障害」とみなしたほうがよいかもしれないと結論付けています。
不安定性は、たとえば「安定不安定性」(Higgitt and Fonagy、1993) や DSM-III(R) の「アイデンティティの拡散」など、診断基準で大きく取り上げられますが、構造に関する精神分析の考え方 (特に分裂) が貢献しています。これらの理解に対して、この不安定な状況を生成する構造についての有益な理解が求められてきました。ここで、複数の自己状態の CAT 由来のモデルが貢献します。
境界性人格組織の多重自己状態モデル
CAT を受けている境界線患者の問題を再定式化する過程で、さまざまな「サブパーソナリティ」または「自己状態」を特定して説明することが可能であり、また必要であることがますます明らかになり、それらの変化が患者の混乱した経験を決定します。そして行動。これらが特定されると、当惑させる「状態スイッチ」が認識され、その挑発が監視されるようになります (Marlowe、1994)。それぞれの自己状態は、気分、感情へのアクセスと制御、そして自己管理と人間関係の手順を生み出す相互的な役割レパートリーの観点から説明できます。これらの説明は、M.J. Horowitz (1979) が「心の状態」という観点から治療記録を分析する際に採用したものと似ています。このように構築されたモデルは、DSM の用語「アイデンティティの拡散」を「アイデンティティの混乱」に置き換えるべきであるという L.M. ホロウィッツ (1994 年) の提案と一致しており、これは「対照的な、さらには矛盾したアイデンティティ」間の移行を意味します。このモデルには多重人格障害 (MPD) の説明との類似点があります (Ross and Gahan, 1988) が、BPD の場合、ほとんどの状態は患者や臨床医によって明確に特定されることはおろか、名前すら明らかにされていません。さらに、BPD では状態間の解離の度合いが MPD ほど絶対的であることはめったにありません。
セルフステートのシーケンス図
個別の自己状態を識別する必要性を強調するために、境界構造患者の連続図を「自己状態連続図」(SSSD) と呼ぶべきだと提案します。これらは、境界線と診断された患者、初期のセッションや評価面接の過程で状態の変化の明確な証拠を示した患者、および「心理療法ファイル」の最後にあるスクリーニング質問に多くの肯定的な回答をした患者のために構築されるべきです。 。 SSSD の構築には、患者の病歴と現在の関係パターンに対する詳細な注意と、主に逆転移の変化によって感知されるそれほど劇的ではないものも含め、セッション中またはセッション間に発生する状態の切り替えに対する注意力が必要です。さらに、患者は自分の状態を詳細に説明し、状態間の変化に注目するという課題に参加させる必要があります。この課題は、患者が個々の追加を加えた提供された説明を使用して、気分、自己および他者の感情へのアクセスに関する説明に対して、すべての自己状態を体系的に評価することで最高潮に達します。これらの評価は、レパートリー グリッドとして処理できます (Ryle および Marlowe、1995)。これは、さまざまな状態がどの程度よく区別されているか (いくつかはペアまたはクラスター化されている可能性があります) を示し、SSSD と比較すると、後者にすべての自己状態が含まれていることを確認できます。明確な相互役割パターンを持つすべての状態を識別する必要があることを念頭に置いておけば、グリッド分析なしで SSSD を構築することはかなり可能です。数年前に CAT に導入された「割れた卵」図 (第 2 章を参照) は 2 つの状態への分割を記述していましたが、いくぶん慣例化され、同様に識別可能ないくつかの状態が図から除外されることになりました。相互の役割パターンを完全に説明することによってのみ、転移-逆転移の変化の予測と認識が可能になるため、すべての状態を特定することが重要です。
SSSD の構築については第 2 章で説明し、それに関連する研究と自己状態モデルに関する研究は第 10 章で要約されています。報告された研究は、このモデルに経験的な裏付けを与え、患者と治療者のペアによって図を構築できることを示唆しています。初期の治療の出来事やストーリーを正確に反映しており、その後の治療の出来事や感情を予測します。
境界自己状態の性質
すべての境界線にある患者は、通常、記憶に残っている幼少期の相互作用を反映する 1 つの状態を持っています。この状態から生成される一部の手順は、虐待やネグレクトを受け入れる、元々の子供の役割から派生する可能性があります。他の人は、他者や自分自身に対する本来の大人の役割（虐待や無視）の実行を表している可能性があります。 2 番目によくある状態は、「割れた卵」の図で説明されている、分離された理想化、または賞賛と賞賛の壮大なパターンです。その他のよくあるパターンとしては、手の届かない、有害で、時には傷つきやすいとみなされる他者との関係で感情的に空白になることです。屈辱的または虐待的と見なされる他者に対して制御不能な怒りを抱く。なだめ、完璧主義、または躁状態の活動として表現される、自己または他者の重大な要求への服従。これらは完全な説明ではなく、パターンのどちらかの極が対症療法的な手順によって実行、誘発、または置き換えられる可能性があることを覚えておく必要があります。どのような場合においても、患者とともに各状態を特定し、特徴づけるプロセスを経ることが不可欠である。このプロセスは、正確さと包括性を確保することとは別に、協力関係を構築し、自己の能力を確立または備える上で大きな役割を果たすからである。 -患者の体内の観察。
境界性パーソナリティ障害の原因
ほとんどの境界線患者の初期病歴には、身体的および性的虐待、およびネグレクトが含まれています。さらに、相対的な重要性は、
1. 内省的な管理者の反省を奪われる
2. 他人の精神状態について考えることに対する防御的抑制、および
3. 定常状態の切り替えによる自己反射の中断
評価するのは難しいです。 CAT では、幼少期に他者からの不適切な反省が、意識的な自己反省の能力を制限する役割を果たしていることが認識されているが、主に強調されているのは、自己認識の破壊と継続的な自己監視プロセスの欠如である。自分自身の行為の結果が認識され、責任が正確に認識されるようになりました。内省と他人の精神状態について考える能力（おそらく同じ経験から成長する能力）を重視することは全面的に支持するが、これらの点での無能力は、私の経験では境界線上にあるすべての州に典型的なものではない。患者。実際、セラピストの精神状態を含め、他人の精神状態を異常に認識している人もいます。しかし、この能力は、状態が切り替わりやすい限り、ほとんど役に立ちません。多くの場合、相手が基本的に、そして強制的に、相互作用以上のことを要求されない、強力な一次元の相互役割パターンによって特徴付けられる状態に切り替わります。
もちろん、さまざまな説明は相互に互換性があり、ケースごとに重要性が異なる場合があります。しかし、再処方の使用による統合を中心とした時間制限のある作業の経験は、多くの患者において、驚くほど急速に自己と他者の認識と統合の拡張が達成できることを示しています。これらの変化は、防御的抑制の解決の結果としてよりも、自己観察のための新しい高次の能力の結果として理解できるように思われます。
境界線のある認知分析療法
治療が難しく、短期予後が比較的不良であることが広く知られているこの状態では、短期間の介入が成功する場合にはある程度の注意が必要です。このような合理的に効果的な介入を説明した症例はすでに出版されており（Ryle、1990年；Ryle、Spencer、Yawetz、1992年、RyleとBeard、1993年、RyleとLow、1993年、Dunn、1994年）、ここでは繰り返しません。この種の臨床経験と小規模なパイロット研究の結果として、BPD の症例を蓄積し追跡調査する進行中の研究プログラムが 1992 年に開始されました。このプログラムでは、通常の CAT 診療は多岐にわたり、患者には最大 24 回のセッションが提供されます (最終的な数値はセッション 12 あたりで合意され、投薬の必要性はプロジェクト外の精神科医によって評価および治療されます。セラピストのほとんどは経験と能力に応じて選ばれた研修生であり、スーパービジョンは 3 人一組で週に 1 時間半提供されます。これは通常よりも良い比率です。患者は標準的な診断手順に基づいて募集され、すべてのセッションは録音されます。
このプロジェクトの初期の発見の一部は第 10 章で報告されていますが、介入の全体的な結果、またはプロセスの測定と結果の関連付けに関する確かなデータを提供するには時期尚早です。しかしながら、パイロット研究とこのシリーズの初期の症例の経験は勇気づけるものです。ドロップアウト率は比較的低く、3 か月の追跡調査では患者の約半数が BPD の DSM-III(R) 基準を満たさなくなっているようです。
これらの場合の CAT の中心的な特徴は、SSSD の共同作成と使用、および患者との共謀の回避または共謀からの回復であり、その明確な目的は、自己認識を通じた統合の達成です。このような療法の仕事は非常に激しく、患者と療法士の両方に負担がかかりますが、再処方によってもたらされる封じ込めにより、困難な時期に耐え、患者のどのような側面も建設的に利用することが可能になります。
ほとんどの当局は依然として境界線患者に長期就労を推奨している。例えば、Gunderson と Sabo (1993) は利用可能な治療法を検討し、精神分析的心理療法には少なくとも週に 3 回のセッションが最低 4 年間必要であることを示唆しています。より実践的な介入も報告されていますが、Linehan (Shearin and Linehan、1993) は、個人療法とグループ療法を組み合わせ、逆転移の問題について徹底的かつ敏感に認識することを実証する 2 年間の行動介入について説明しています。 Stevenson と Meares (1992) は、自己心理モデルに基づいた週 2 回の治療で集中的に監督された研修生によって治療された一連の重度の境界線患者を報告しています。治療は1年間続き、すべての患者が何らかの助けを得、治療1年後の治療後評価では30％が境界線の診断基準を満たさなくなった。境界例の患者を治療するサービスにおける CAT の位置は、このようなアプローチと関連して評価されることが期待されます。
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