3 意図的な自傷行為を伴う非常に短期間の精神療法的介入
ポーリン・カウメドウ
中毒や傷害など、意図的に自分に危害を加える患者の効果的な治療が必要となっている。なぜなら、そのような行為が頻繁に繰り返され、自殺の危険性が高まるからである。意図的な自傷行為を行った後に入院した患者をランダムに8セッションまたは1セッションの精神療法に割り当てる対照介入研究(Cowmeadowら、準備中)の過程で(Cowmeadow、1994年)、私は経験を積んだ。この困難な患者グループに対する非常に短い介入です。私の興味は 2 つありました。第 1 に、心理療法アプローチの利点を探ること、第 2 に、最初の評価後できるだけ早く提供される 1 回の心理療法セッションの利点を評価することです。この章では、意図的な自傷行為をする人に対する私の研究に基づいた、単一の心理療法セッションにおけるモデルといくつかのケーススタディについて説明します。このモデルは、一般的な精神力学的要素と CAT アプローチの特定の要素を組み合わせたものです。
意図的な自傷行為
意図的な自傷行為を繰り返すことはよくあることです。多くの研究は、意図的な自傷行為の治療を受けた患者の 12% から 25% が 1 年以内に繰り返すことを示しています (Hawton and Catalan、1982)。さらに、自殺のリスクも増加します。自傷行為の翌年には、そのリスクは一般集団よりも 100 倍高く (Kreitman、1989)、全体的な生涯リスクは一般集団の 27 倍です (Hawton and Fagg、1988)。すべての自殺者の 3 分の 1 から 5 は意図的な自傷行為が先行しており、多くの場合、致命的な出来事の比較的短い時間であり、専門家の治療を受けることが多いことが指摘されています (Kreitman、1989)。これは、自傷行為の発生時に効果的な介入を提供し、意図的な自傷行為と自殺のつながりを断ち切ることで反復と自殺の両方を防ぐための強力な議論を表しています。
効果的な治療を提供することの難しさ
困難には、患者の感情的、個人的、対人関係など、さまざまな問題が含まれます。パーソナリティ障害患者の割合が高い。そして、最善の治療法について明確な合意が存在しないことは、臨床実践における幅広いばらつきに反映されている(Hawton and Fagg, 1988)。この患者グループは、治療に対するコンプライアンスが非常に低いことが特徴です。通常、最初の評価後のフォローアップの予約に出席するのは 30% だけです (Moller、1988)。しかし、コンプライアンスは、早期介入とケアの継続、つまり同じ人が評価と治療の両方を行うことによって改善される可能性があることが指摘されています（Moller、1988）。もう1つの問題は、これらの患者は、彼らを助けようとする人々に拒絶や敵対的な態度を引き起こすことが多いことです(Ramon、Bancroft、Skrimpshire、1975)。さらに、これらの患者は非常に苦しんでいることが多く、そのためスタッフに高いレベルの不安を引き起こす可能性があり、それを抑えるのが難しい場合があります。
重要な治療の特徴
上記の観察は、役立つ可能性が最も高い介入には次の特徴がある必要があることを示唆しています。
1. 治療は早期に、自傷行為の発生後できるだけ早く行われるべきです。
2. 治療は、評価を行ったのと同じ人によって提供される必要があります。
3. 治療は精神療法的なアプローチで行われ、患者の苦痛を真剣に受け止め、不安を抑えることができる枠組みを提供する必要があります。また、心理療法的アプローチは、治療者に引き起こされる反応が患者の対人関係上の困難の発現として理解される可能性があるという点で、逆転移の困難に対処します。 4. 治療には、患者が自傷行為に頼る必要がないように、困難に対する別の解決策を見つけるのを助けることを目的とした問題解決の要素が含まれるべきです。
意図的な自傷行為の評価直後に患者に提供された単一の精神療法セッションで、私がこれら 4 つの要素をどのように組み合わせたかを説明する前に、単一セッション療法に関する文献を簡単にレビューします。
単回セッションの心理療法
短期間の心理療法に関する研究は数多くありますが、5 回以下のセッションで変化が起こったという報告はさらにまれです (Barkham、1989)。単回セッションの心理療法の潜在的な有用性に関する情報は、次の 3 つの分野から得られます。心理療法の評価を受けたが治療を受けなかった患者の追跡調査。 1 回から 3 回のセッションで計画された短い介入の報告。
主に米国で行われたいくつかの研究では、患者が 1 回のセッション後に治療を中止した理由を調べています。これらの研究は、セラピストの想定に反して、多くの患者が受けた支援に満足していると感じたため、病院に戻らなかったことを示した(Talmon, 1990; Silverman and Beech, 1979)。これらの研究の1つの著者は、次のように結論付けています。頻度が過小評価されているだけでなく、さらに重要なことに、その治療効果も同様に過小評価されているようです」(Bloom、1981、p. 180)。
関連する 2 番目の分野は、心理療法の対象となった治療を受けなかった患者の追跡調査です。タヴィストッククリニックのデイビッド・マランら（1975年）は、最初の評価から2年後と8年後に45人の患者を追跡調査した。最初の面接のセラピストの報告とフォローアップ時の面接に関する患者のコメントから判断すると、23人の患者(51%)は症状が改善したと判断され、11人(20%)は精神力学的変化の証拠を示した。精神力学的変化は、長期の心理療法から予想されるものと同様でした。著者らは、「強力な治療効果は一度の面接から得られる可能性がある」と結論付けています(p. 121)。
ダイナミックな変化において重要であると特定された 2 つの治療要素は、「洞察力」と、患者が自分の人生に責任を持つ必要性に直面することです。著者らは、これらの患者は経過観察時に、まず自己分析を行い、次に得られた洞察に基づいて適切な建設的な行動をとることで、状況を解決する新たな能力を示したとコメントした。これにより、感情的な困難に対処する新しい方法が生まれました。その他の変化には、患者が他の関係者と感情を乗り越えることができるようになった、患者とその環境の間の悪循環が断ち切られたなどが含まれます。これらの変化は 1 回の診断面接によって促進されたようであり、著者らは次のように結論付けています。
「診察を引き受ける精神科医は、患者を自動的に長期の精神療法や、さらには短期間の精神療法に割り当てるべきではないことは明らかですが、必要なのは一度の動的な面接だけで済む可能性があることを認識すべきです。」（p. 126）。
単一セッション療法に関する情報の 3 番目の領域は、1 回から 3 回のセッションの間の短い介入の説明から得られます。フロイトは、精神分析の 1 回のセッションで治療を受けた患者の 2 つのケース、カタリーナ (ブロイアーとフロイト、1893 年) とグスタフ マーラー (フロイト、1960 年) について説明しました。最近では、ブルーム (1981) が「シングルセッション集中療法」のモデルについて説明しており、その目的は「クライアントの心理的生活の行き詰まりを打破する」ことです (p. 182)。 Davanloo (1980) は計画された 2 セッションの動的心理療法について説明し、Talmon (1990) は「最初 (そして唯一) の治療効果を最大化する」という観点から 1 回セッションの療法へのアプローチを説明しました。彼はテクニックの柔軟性と積極的なアプローチを重視しています。 Barkham 氏は、患者を 1 週間おきに 2 回のセッションを受け、その後 3 か月後に 3 回目のセッションを行う「Two Plus One Therapy」のモデルについて説明しました。
3 つの分野すべての研究に共通するテーマは、第一に、単一の精神療法セッションの治療効果が過小評価されている可能性があるということです。第二に、セラピストによる積極的な介入によって、単一セッションの治療力が最大化される可能性があること。そして最後に、これらの介入は、感情的な困難に対処する新しい方法を発見するために、自分の困難に対する患者の洞察力を高めることを目的とすべきであるということです。
単回療法と意図的な自傷行為
意図的な自傷行為を行った患者に対する精神力動的な心理療法に関するさまざまな研究では、これらの患者を治療する際に生じる可能性のある困難や一般的な問題が説明されています（Tabachnick、1961; Birtchnell、1983; Campbell および Hale、1991; McGinley および Rimmer、1992）。しかし、このグループの患者に対する単一の精神療法セッションの報告はありません。私の研究関心の 1 つは、1 回の精神療法セッションの潜在的な治療的価値を探ることでした。これは、最初の評価後に治療に戻らないことが多い意図的な自傷行為者の治療に特に関連性があるのではないかと考えました。
実用的な詳細
すべての患者は、入院後できるだけ早く、心理療法セッションの前に完全な臨床評価を受けました。抗うつ薬や入院治療が必要な患者はプロジェクトから除外された。評価では、自傷行為に至るまでの患者の精神状態や感情などの出来事を詳細に再構築することに特に重点が置かれた。患者の人生における重要な人物に対する人間関係や反応の典型的なパターンが特定されました。このようにして、1 回の心理療法セッションで焦点となる問題行動や感情に関する情報が得られました。評価後、患者には心理療法ファイル (第 2 章の付録 2.1 を参照) のコピーが渡され、通常約 1 ～ 2 時間後に行われる心理療法セッションの前にそれを読むように依頼されました。
患者らには、このセッションの目的は、これらの問題の原因を明らかにし、自傷行為に代わる方法を特定することを目的として、評価面接で明らかになった問題のいくつかをより詳細に調べることであると説明された。患者には、3か月後と1年後のフォローアップ予約に参加するよう求められるが、いつでも追加のセッションをリクエストできることも伝えられた。
意図的な自傷行為を伴う単一セッションの心理療法のモデル
意図的に自分自身を傷つけた患者に心理療法を行う私の出発点は、過剰摂取した患者の苦境についてのニール・ケッセル（1965）の説明です。
苦痛は人々を自家中毒行為に駆り立てます。苦悩と絶望、不幸と絶望です。 生きるために、死ぬために、多かれ少なかれ毒を摂取する人はいません。その瞬間、耐えられないほどの苦痛を感じ、絶望的な状況に陥っている場合を除きます。彼にはこれ以上合理的な解決策が見当たりません。彼は解決策が存在しないとは考えていませんが、自分自身では解決策を見つけることができません。自殺者は事実上「出口がない」と言っているが、毒自殺する人は「出口が見えない」と言っているのだ。彼らは自分たちが閉じ込められていることに気づきます。彼らは絶望的だ。そして彼らの苦悩は、彼らを愚かな行動、そして同時に解放への打撃となる、無意味でありながら目的のある行動へと駆り立てる(p. 1336)。
患者の苦痛の強度と性質、およびすべてを外部の出来事に帰するのではなく、問題の内部原因を理解しようとする患者の意欲の程度に応じて、1 回の精神療法セッションで達成できる内容には大きなばらつきがあります。このような変動にもかかわらず、単一の精神療法セッションに含まれる多くの治療要因と目的を説明することができます。
1. 怒り、絶望、罪悪感、拒絶されることへの恐怖など、特定の感情や不安の観点から問題を言い直します。
2. 感情の表現を奨励し、感情を抑制します。
3. 怒りの爆発など、問題のある感情や行動を特定します。
4. 問題のある感情や行動、特に他者からの実際のまたは認識された拒絶に関連する感情や行動を強化する手順について説明します。
5. 問題の手順を過去の経験と結びつける。
6. 代替手順について話し合う。
7. 散文でも図式でもよい簡単な再定式化を提供します。
自傷行為は多くの場合、外部の出来事に対する反応として患者によって示されますが、繰り返しや将来の自殺を防ぐためには常に強力な内部状態または葛藤を表しており、治療的に対処する必要があります。苦痛の根底にある感情が認識されると、それらは初期の経験に由来する不適応な処置に関連している可能性があります。代替戦略について話し合い、患者と一緒に簡単な再策定を行うこともあります。
要約すると、ケッセルが説明したように、単一の精神療法セッションは、患者の苦痛の治療的理解と問題解決アプローチを組み合わせることで、自傷行為をする人の苦境に対応します。このモデルの使用法をいくつかの事例とともに説明します。
図 3.1: 「J」の図式再定式化
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ケース1
J さんは 22 歳のイタリア人でした。彼は刑務所から出てきたばかりで、仕事と住む場所を探していました。彼はウェイターの職を失い、市営アパートに滞在していた友人と口論になっていた。彼は友人のもてなしを押し付けることに罪悪感を感じていたが、友人が子守や家事をしてくれると期待していたので搾取されていると感じていた。彼の友人が市議会から家賃1000ポンドの請求書を受け取ったとき、彼の罪悪感はさらに悪化した。ますます憂鬱と不安を感じた彼は、かかりつけ医に助けを求めましたが、ジアゼパムの処方に戸惑いを感じ、3日後に過剰摂取してしまいました。
J さんは、当初、アパート探しの援助を拒否した市議会に対して怒りと絶望の感情を表明しました。彼は過剰摂取する前の自分の気持ちを次のように説明しました。「うんざりして、これ以上耐えられず、すべてを遮断したかったのです。」みんなが私を見下し、軽蔑しているように感じました。自分一人の力ではどこへも行けず、誰も助けてくれないと感じました。私は絶望的で絶望的な気持ちになりました。」彼は、心理療法ファイルの「なだめの罠」の記述に強く共感し、このように振る舞うと利用されていると感じて激怒することがよくあることを認識していました。
心理療法セッションの焦点は、彼の無価値感と人間関係におけるなだめ行動でした。彼は他人を喜ばせることで自尊心を高めようとしましたが、そのことがしばしば搾取され、憤慨し、罪悪感を感じるようになりました。このサイクルは図の形で彼に説明されました (図 3.1)。これは、非常に批判的な継父に脅され、殴られたという彼の幼少期の経験と、内面化された自己批判的で非難的な態度とを結び付け、それが彼の無価値感を強化しました。
J さんは、これが彼の困難を説明するのに役立つと感じました。彼は怒りが減り、状況によっては他人の要求に制限を設けることができ、その結果自分自身の価値に対する感覚が高まったと語った。 J さんには図のコピーが渡されましたが、地域外に転居したために追跡調査ができなくなりました。
ケース2
Bさんは24歳の無職男性で、ガールフレンドと激しい口論になり、アパートを破壊した後、過剰摂取した。彼の攻撃的な行動が増大したため、彼女が立ち去ると脅したことで口論が勃発した。彼は、職を失ってから 3 か月間、ますます憂鬱で緊張し、「ヒューズが切れた」状態にあると自分自身を表現しました。これは、彼が同僚に対する脅迫的な行為で告発された後に起こりました。
彼は両親の一人っ子でしたが、両親の以前の結婚の子供である義理の兄弟と一緒に育ちました。彼は義理の兄弟たちから羨ましがられ、彼らは彼を甘やかされていて、両親が二人一緒に住んでいることが幸運だと考えていた。彼は自分自身を母親から「偶像化されている」と述べ、母親は彼に大きな期待を寄せていた。このため、彼は成功するためにかなりのプレッシャーにさらされました。彼は「特別」になりたいのではなく、ただ「普通」になりたいと語った。彼は学校を中退し、家出した。彼の父親は暴力的になる可能性のある身体的に威圧的な男でした。彼はBさんに対して暴力を振るうことはありませんでしたが、彼に対して恐怖や威圧感を感じることがよくありました。彼は、妻を侮辱した若者を父親が殴ったときの恐ろしさを語った。
心理療法のセッション中、B 氏は非常に緊張して怒っていて、「これには一体何の意味があるの?」と尋ねました。私は彼に、自分の主な問題は何だと思うか尋ねました。彼は「私の暴力的な傾向です」と答えた。それから私は、セッションの目的はこの問題をより深く理解し、可能であればいくつかの解決策を見つけることであると説明しました。それから彼はかなり落ち着いて、自分の攻撃的な感情があらゆる面で自分の人生にどのような影響を与えているかについて話しました。仕事や、不当な要求をされていると感じたガールフレンドとの間だけでなく、時には、簡単に批判されていると感じる見知らぬ人に対しても同様でした。彼は自分の外見について非常に自意識過剰で、人々がそれについてコメントするものだと考えていました。時々彼は自分に対して攻撃的な行動に出て、イライラして壁に頭をぶつけることもありました。こうした攻撃的な感情や行動の根底には、失敗者と判断されることへの恐怖があるようで、その起源は幼少期にあるようです。
心理療法ファイルから、彼は自分の困難に最も関係しているのは感情をなだめることと溜め込んでいることだと特定しました。彼は、コントロールを失う恐怖と、攻撃的な感情に負けたらどうなるかという恐怖について語った。彼の困難は図 3.2 に示すように図式化されました。
次に患者は、怒りが暴力にエスカレートしないように、怒りに対処するための代替戦略が考えられるかどうか尋ねられました。ほとんど促されなかったが、彼は 7 つの提案をした。その中には、飲酒量を減らすこと、もっと身体的な運動をし、精神的な刺激を求める。搾取されることが予想される状況を回避した。ガールフレンドとの関係のポジティブな側面を思い出します。彼は自分が行き詰っていると感じたとき、親切な友人に相談したり、その状況から抜け出して考える時間を与えました。
4 か月後に経過観察のために B 氏を受診したとき、彼はかなりの改善を報告しました。彼はさらに暴力的な感情を爆発させたのは一度だけで、ガールフレンドとの関係は良好になり、訓練コースを開始していた。彼は落ち込むことが少なくなり、よりリラックスしたと感じ、7 つの代替戦略をすべて覚えており、そのほとんどを実践していました。
このように、1回の心理療法セッションは、B氏が、人生のあらゆる領域に破壊的な影響を及ぼしつつある、ますます困難になっていく攻撃的な感情に対処するために自分自身の資源を動員するのに役立ったように思われる。
ケース3
Cさんは18歳の大学生で、母親と妹と暮らしていました。彼女は母親と口論になり、不当な扱いを受けたと感じた後、過剰摂取をした。その背景には、母親の再婚意向により、妹と母親の間で口論が増えていたことがあった。 Cさんは、母親の結婚によって家族が崩壊するのではないかと非常に心配していました。母親との緊密な関係が失われ、別の家に移らなければならないことに対する彼女自身の不安にも関わらず、継父が「すべてのルールを決める」のではないかという不安を感じながらも、妹が折り合いをつけられるよう手助けしようとして、その感情を押し殺した。状況。 「とても動揺していましたが、それについて話すことができませんでした。誰も私の気持ちを理解していないようでしたが、私はいつも彼らの気持ちを理解しようとして、すべてを整理しようとしていました」 ……ちょっとやりすぎちゃった。』彼女が怒りを表明したのは、誰もが彼女に「しっかりしていて対処力があり、サポートを必要としない」ことを期待していると感じたからです。彼氏ですら彼女の気持ちに気づいていないようだった。
彼女の両親は彼女が8歳のときに離婚した。彼女の父親は家を出てしまい、彼女は父親にとても執着していたのでとても動揺しました。彼女は、彼が死んでしまったのではないか、そして自分や母親、妹を襲う男が家に侵入するのではないかと不安になったのを覚えている。こうした不安にもかかわらず、彼女は自分が「強く」ならなければならない、父親に代わって母親と妹を守るのは自分次第だと考えていたことを覚えていた。彼女の安心感は、母親、妹、そして自分自身が三人組であるという継続性に基づいているようで、母親の婚約者を加えなければならないという脅威は非常に不安であり、おそらく母親の愛情に違和感を覚える原因にもなったのかもしれない。
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C さんとのセッションで特定された問題の手順には、次のものが含まれていました。自分を犠牲にして他人の世話をする。自分は「強く」なければいけないと感じ、自分自身のニーズや感情を無視し、必要だと感じたときに他の人がサポートを提供してくれなかったために腹を立てました。 C さんは優れた洞察力を持っており、父親の失踪以来、この対処パターンがどのように発展していったのか、そしてまた、自分の気持ちに興味を持ってもらえる人がいないことに絶望していたために、それが彼女の過剰摂取にどのように寄与しているのかを認識していました。 3か月の追跡調査では、母親の再婚と引っ越しという困難な状況は残っていたものの、彼女は自分の感情を押し込めることが減り、彼氏や母親、さらには大学の友人たちと話すことが増えた。彼女は、母親と婚約者との関係が自分自身の母親との関係に与える影響について不安を感じ続けていたが、彼に対しては以前より寛容になり、母親からの拒絶の感情にもうまく対処できたようだ。
これらのテーマは、ミス C が過剰摂取から 1 年後に診察を受けたときに再び議論されました。この時までに彼女の母親は結婚し、家族はロンドン郊外に引っ越していました。 C さんは、自分の生活の変化について悲しみを表明しましたが、より自立した生活を送る時期が来たことも認めました。
C さんは 1 年間に合計 3 回のセッションを受けましたが、これらのセッションは、彼女が人生の困難な時期を乗り越えるのに非常に役立ったようです。
結論
私の経験では、意図的に自傷行為をする心理療法セッションを 1 回行うと、いくつかの重要な利点がある可能性があると示唆しています。
1. 精神療法的介入は評価と組み合わされ、多くの場合同日または評価直後に行われるため、患者が治療のために再来院する必要がないため、コンプライアンスの問題が回避されます。
2. 自傷行為のエピソード後できるだけ早く治療を提供すると、中核的な不安に関連することが多い痛みを伴う感情がまだ起こりやすい可能性が高くなります。
3. 評価と治療は同じ人によって行われるため、評価時に収集された関連情報は、治療セッション中に心理療法的な方法で再構築される可能性があります。
4. 精神力動的な精神療法的アプローチにより、患者の苦痛に細心の注意が払われ、患者の不安や手に負えない感情を抑えるために精神療法のスキルが使用されます。精神療法的アプローチはまた、治療上の関係を強調します。これは、困難な逆転移反応を引き起こす可能性があり、しばしば非常に疎外感を感じ、拒絶や批判を予期する患者にとって特に重要です。
5. 問題解決コンポーネントは、別の解決策の可能性を示唆することで、苦痛と絶望を軽減するのに役立ちます。
ただし、単回セッション療法には 2 つの重要な制限があります。実際的な観点から見ると、自傷行為患者の評価とその後の 1 回のセッション療法には時間がかかり、通常は最低 3 時間かかります。しかし、大部分の患者が参加しない将来の治療の予約をするよりも、徹底的な評価とそれに続く自傷行為の反復防止を目的とした治療セッションの方が、専門的な時間を有効に活用できると主張することもできるだろう。私は、意図的な自傷行為で入院したすべての患者に対して、評価と密接に組み合わされた治療的介入が提供されるべきであり、これは反復と自殺の問題に対する潜在的に効果的なアプローチとなる可能性があると信じています。
このアプローチの 2 番目の制限は、一部の患者には複数のセッションが必要なことです。彼らは多くの場合、深刻な性格上の問題を抱えている人や、長年のうつ病を抱えている人です。ただし、評価と組み合わせた 1 回の心理療法セッションは、さらなる心理療法の優れた基礎となります。これが同じセラピストによって行われる場合、最初から心理療法的アプローチをとることで、治療上の連携が生まれ、患者がさらなる治療に戻る可能性が高くなります。これは、私の研究プロジェクトで、8回のセッション療法が割り当てられた自傷行為者のグループとの私の経験によって裏付けられました。これら全員は、評価後同日または数日後に、上記と同様の最初の心理療法セッションを受けました。これらの患者はその後、予想よりもはるかに高いコンプライアンスを示し、患者の50％が8回のセッションすべてに参加して治療を完了し、5分の4が最初の介入後に少なくとも1回は参加した（Cowmeadowら、準備中）。
この発見は、上記の 1 回の心理療法セッションの有効性を裏付けるものと思われます。要約すると、このアプローチの重要な要素は次のとおりです。ケアの継続性。早期介入。患者と感情的に触れ合い、困難が真剣に受け止められていると感じてもらうことを目的とした心理療法的アプローチ。問題解決の要素は、一見克服不可能な困難に別の視点を置くことで、新しい解決策が見つかる可能性があるため、希望をもたらします。結論として、たとえそれが最初はどんなに些細なことに見えたとしても、意図的な自傷行為を呈するすべての患者にこの種の精神療法的介入を提供することには強い議論がある。
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