4 CAT を使用した摂食障害の治療: 2 つの事例
フランチェスカ・デンマン
この章では、認知分析療法 (CAT) を使用して重度の摂食障害を呈する患者を治療してきた、大手精神科病院の療法士グループの経験について詳しく説明します。異なる症状と根本的な標的問題手順 (TPP) を示した 2 人の患者について説明します。これらの事例は、さまざまなプレゼンテーションを管理する際に CAT セラピストが遭遇するさまざまな困難を示しています。
背景
摂食障害は現在、精神療法の実践において比較的一般的な問題となっていますが、明確に優位性を獲得している治療法はありません。これらの患者は治療が最も困難な患者の一つであり、その症状は生命を脅かすものになる可能性があります。 CAT は、試せる可能性のあるアプローチであると考えられていました。なぜなら、精神力学的アプローチと認知行動アプローチはどちらも何かを提供できるように見えますが、両方とも特有の困難も伴うからです。 CAT は、これら両方のアプローチを統合する限り、一方のアプローチの弱点を他方のアプローチの強みに対して相殺できる可能性があります。
認知行動療法は、一部の患者では症状の改善には効果があるようだが、感情的な問題は放置されることが多いようだ。さらに、セラピストは患者から高圧的な親と見なされ、その結果、家族背景のいくつかの共通の側面を再現する傾向があるため、これらの治療では問題が発生する可能性があります。一方、精神力学的治療は感情や動機の問題にうまく対処しましたが、多くの場合、症状は改善せず、治療者は患者の実際の身体的悪化に無関心であるように見える可能性がありました。
CAT は、精神力動療法 (特に対象関係理論) からの洞察と、認知療法からの技術および洞察を組み合わせます。この組み合わせは、手続きシーケンス モデル (PSM) と呼ばれる人間の行動、思考、感情に関する明確な理論を使用することによって実現されます (Ryle、1990 年および Leiman、1992 年を参照)。正常な目標指向の行動と病理は手順の順序の観点から議論され、治療努力は不適応手順を有益な方向に変更することに向けられます。 CAT は行動も感情も思考も無視します。むしろ、3 つすべてが手続き上の概念に組み込まれています。
以下に説明する 2 つのケースが治療された背景は、全国からの三次紹介を受ける専門治療センターのものでした。その結果、患者は摂食障害の中でもより深刻な体調不良に陥る傾向があり、多くは治療のためにかなりの距離を移動しなければなりませんでした。このユニットには外来と入院の両方のサービスがあり、これはほとんどの患者によく知られています。その結果、一部の患者はセラピストによって入院を躊躇していると思われる可能性がある一方、体重減少や電解質レベルが医学的に脅威となる患者は、外来治療を継続するのではなく入院が必要であると考えられる可能性があります。
ユニットのセラピストは全員、摂食障害患者の管理に経験がありました。彼らはセラピストとして、主に認知的および行動的介入を使用した経験がありました。彼らは全員、CAT の使用方法を学んでいましたが、完全な初心者は一人もおらず、CAT の経験が 3 件未満の人もいませんでした。 CAT は、比較的経験豊富な CAT スーパーバイザー (C.D.) によって週ごとに 3 人または 4 人のメンバーからなる小規模な監督グループで定期的に監督されました。
デリケートな性質のため、これらの事件は広範囲に隠蔽されてきました。患者はどちらも女性でした。
ケース 1: 重度の拒食症
N さんの拒食症は、紹介の 2 年前から徐々に始まり、嘔吐と体重減少を伴う病気と、拒食症の叔母を訪ねた際に、N さんの様子がどれほどひどいかを話したことがきっかけでした。 Nさんはまた、病気に至るまでの数年間、一連の喪失を経験していた。彼女の兄と現在の恋人は数年前に交通事故で亡くなっていた。その後、Nさんはかかりつけ医以外の誰にも隠して中絶手術を受けました。つい最近、彼女の親友が亡くなり、彼女自身も重大な自動車事故に巻き込まれました。 Nさんの拒食症は非常に重度になりました。
彼女は地元の精神科サービスで治療を受け、その後地元の摂食障害部門で治療を受けたが無駄で、現在は同部門に紹介された。 Nさんは極度の低体重でした。彼女は徹底的に絶食し、過食や嘔吐はしなかったものの、食後に自然に気分が悪くなることがよくありました。
Nさんの両親との関係は複雑でした。彼女の両親の結婚生活はギクシャクしていて、時には別居寸前に見えたほどだった。 N さんの母親は、頻繁に仕事を放棄して N さんの世話をし、彼女が食事をしているのを見守り、食後に嘔吐しないように気を配っていました。 Nさんは、このように付き添われることについて苦情を言いましたが、密かに共謀して、母親がいないときは急激に体重を減らしました。セラピー前の家族会議で、Nさんの母親は、娘に対して大人ではあるが心配しすぎる態度と、共謀的でくすくす笑いながらNさんに身を乗り出して大丈夫だとささやくような子供じみた態度を交互に繰り返した。彼女の父親は、状況の深刻さについてはより現実的ではあったものの、関与は実際的な援助に限定し、感情的な関与を拒否した。むしろ飲み過ぎた可能性もある。
Nさんは仕事の成績があまり良くありませんでした。彼女は上司に押し付けられていると感じたが、立ち向かうことができなかった。多くの場合、彼女は、時間内に完了できないとわかっている仕事を、断ることができずに実行することに同意しました。その後、彼女が遂行できなかったことが彼女に不利になりました。 N さんは摂食障害を職場で秘密にしていたため、さまざまな種類のオフィス行事に参加したり楽しんだりすることができなくなりました。 N さんの社会生活は他の面でも制限されました。彼女は男性とさまざまな短期間の関係を持ち、それが彼女に「持ち上げられ、落ち込まれた」と感じさせた。
セラピー
N さんは、心理的な問題に対処するのが難しいと感じました。もし彼女が彼らに話しかけたとしたら、彼女は驚くべき解離能力を示した。たとえば、ある週、彼女は弟の死について話し合い、その感情の強さに動揺し恐怖を感じましたが、翌週、前回のセッションの内容を覚えていないと彼女が述べたとき、この一見突破口は完全に否定されました。 N は治療への参加を制限しました。彼女はいつもセッションに遅刻し、セッション中によく落書きをしていました。もし彼女が進歩の欠如や治療への参加について異議を唱えられたら、彼女は当たり障りなく来週までに良くなると約束するでしょう。
Nのセラピストは、患者に対してさまざまなことを感じました。彼女は時折、まるで事件を把握できていないかのように混乱を感じた。あるいは、彼女は実践的で専門的だと感じて、N にアドバイスするだけでなく、N の悲惨さと苦痛の極みを微妙に最小限に抑えることもできました。また、セラピストは、患者が「かなりの小さなマダム」であるかのように感じ、軽蔑を感じ、彼女を弱くて愚かで甘やかされて育った女の子だと考え、彼女を揺さぶりたいと感じたときもありました。
セラピーでは、N の話に対するセラピストの理解は、N と話し合った図 (図 4.1) に具体化されました。
N さんは、この図が自分にも当てはまるかもしれないことがわかり、実際に始めました。
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適度に体重を増やすためです。しかし、彼女の進歩には限界がありました。セラピーの終わりに、セラピストは別れの手紙の中で、Nが男性との関係で時折感じるのと同じように、物事の核心に到達していないセラピーの中で「持ち上げられ、降ろされている」と感じているのかもしれないと示唆した。重要なのは、その時点で N が、自分の症状が入院病棟への入院が正当化されるほど深刻であることを望んでいた、外来治療では自分の症状の重篤度が軽視されていると感じていた、と言うことができたことである。 、大騒ぎをしていると彼女に烙印を押した。その後、N と彼女のセラピストは、N の分離のダイナミックな力に気づき、完璧なケアを切望し、たとえ成功を失うという犠牲を払ってでも、その必要性に対する度重なる失望を避ける必要があることに気づきました。
フォローアップ
N さんはその後、入院病棟で一定期間の治療を受け、その時点ではかなり順調に体重が増加しました。彼女の CAT 療法は彼女の体重増加を助けることには成功しませんでしたが、心理的認識のプロセスを開始し、治療前にはおそらく不可能だった方法で入院を利用できるようになりました。
コメント
N は、摂食障害病棟を受診し、低体重および低 BMI という拒食症の症状を呈する患者の一グループの典型です。
過食行動や嘔吐行動が見られることもありますが、深刻なものではありません。心理学的に最も顕著な特徴は、感情に対する明らかな恐怖、または感情を回避する必要があるため、精神的な生活が制限されることです。完璧主義的な努力。そして、「完全に自己否定的な介護者（玄関マット）から完璧主義で贅沢で要求の多い介護者（ブーツ）」という相互的な役割手順。
精神的な生活が極端に制限されると、心理的思考力が大幅に欠如し、これが心理学に基づく治療に大きな障害となります。これらの患者がセラピストに与える典型的な感覚は、「重苦しい」というものです。すべての利益は、乾燥した砂漠をしばらくとぼとぼと歩いた後にのみ達成されるように見えます。 CAT がこれらのケースにアプローチする方法は、感情を回避し、制限し、否定する手順を特定しようとすることです。 CAT は、これらの手順を、それが形成された幼少期の雰囲気と関連付けて説明することを目的としています。この手順は、もともとは感情的に困難または圧倒的な状況に対処するための適応的な試みであったが、現在では制限的で適用できなくなっていることを示そうとしています。セラピストは、支持的な雰囲気では感情に対処できないという仮定の「あたかも」性質を明らかにしようとしますが、それ自体がそれらの仮定を矛盾させるのに役立つ可能性があります。
さまざまな種類のさらなる治療の要求につながる手順を理解することが重要です。現在のアプローチが失敗したという理由だけでさらなる治療が求められる場合、進歩は期待できません。飢えているという患者の訴えに応える必要があるからである。彼らが拒否できるより多くの食物を提供するのではなく、彼ら自身が飢えているという事実を（穏やかに）デモンストレーションすることによって。効果的な自己飢餓が続いている間は、どれだけ多くの食事や療法が提供されるかは実際には問題ではありません。ただし、新しい洞察の結果として、さらなる治療が求められる場合もあります。 Nさんの場合もそうでしたが、そのような場合は進展があるかもしれません。新しい洞察に、感情的および身体的自己飢餓の事実とその理由についてのより深い認識が含まれている場合、これは特に可能性が高くなります。
ケース 2: 統合されていない人格を持つ神経性過食症
J さんは以前のセラピストの家に住んでおり、CAT と同時に鍼治療、ハーブ療法、長期の精神力学的心理療法を受けていました。彼女は依然として精神科医の治療下にあり、その精神科医は彼女を摂食障害病棟に紹介した。その病棟が提供する治療では症状が改善しないと精神科医に訴えていたからだ。 J さんの長年の心理療法士は、J さんが治療の他の側面を続けることができるように、彼女が摂食障害の治療を受けられることを切望していると彼女に話しました。 Jと同棲していた元セラピストは、Jの摂食障害を助けるために彼女を自宅に引き入れた。しかし、Jさんは、彼女が今も1日に3回ほど過食嘔吐をしていることを元セラピストは知らなかったと語った。その結果、彼女は摂食障害病棟での CAT セッションを秘密にしていたのです。残念なことに、これは、J 自身が慢性的に体調を崩していた元セラピストを何らかの治療のために病院に連れて行くために、定期的に CAT セッションをキャンセルしなければならないことを意味しました。
セラピー
当然のことながら、J の CAT セラピストは、どのような助けを提供できるのか非常に不明確でした。彼女は、J の世界には驚くほど多様な介護者がいることに圧倒され、彼らを増やすことが賢明なのかどうか、まったく確信が持てませんでした。 J のセラピストは、J に対する彼女自身の逆転移の中で、J を平手打ちして正気に戻したいという、尋常ではない衝動を感じました。この衝動は、(a) CAT セラピーがこれまで受けた中で最高のものであり、確実に多大な利益をもたらしていると J が繰り返し公言したことと、(b) 目に見える進歩が見られず、いずれも実行できなかったこととの対比によって引き起こされました。割り当てられたセッション外のタスク、およびセッションをキャンセルする彼女の習慣。 J のセラピストの逆転移に加えて、スーパービジョングループとスーパーバイザーは J に対してさらなる逆転移を起こしました。これは、J の以前のセラピストとのプラトニックではあるがかなり不規則な関係に対する無力な好奇心と表現するのが最も適切です。
J は当初、自分の家族背景についてあまり話さなかったため、セッション 4 での再定式化は彼女の過去世の詳細なしで完了しました。しかし、セラピストには、SDR の構築を可能にする J の直接的な経験が十分に与えられていました (図 4.2 を参照)。
ご想像のとおり、J はその図にすぐに大きな感銘を受け、これが今まで見た中で最も役立つものであると即座に言いました。しかし悲しいことに、J は SDR をセラピストのオフィスに置き忘れようと考えました。しかし、しばらくすると、J はいくつかの変更を加え始めました。彼女は自分の家族背景について初めて語った。驚くことではないが（これらの患者には虐待が非常に一般的であるため）、その中には中産階級の父親によるサドマゾヒスティックなセクシュアリティを帯びた身体的虐待の話と、無関心で孤立した母親の話が含まれていた。彼女自身の健康上の問題は、娘にも起こりました。
SDR は主に逆転移に基づいており、J の歴史とかなり一致していることがわかります。セラピストの逆転移は、患者に対する父親の役割とある程度類似しており、一方、セラピストに対する患者の熱愛の転移は、理想的な介護者への願望を反映しています。スーパービジョングループでは、以前のセラピストの役割と比較して、私たちは役に立たない見守る母親の役割を果たしていると感じました。セラピスト自身も、虐待する父親の役割と病気の母親の役割を部分的に体現していました。他にも無能な母親たちが援助ネットワークの周りに散らばっていた。この一連の状態から生じ、維持するJの主な症状手順には、一見善良な親の怒りの妨害行為（怒りはうまく隠蔽されていたが）と、親によって引き起こされた抑圧された疑念のために真の同化なしにその親が提供した食べ物を急速に無批判に受け入れることが含まれていた。良い親がグロテスクなほど過剰に理想化されているという無意識の認識。
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図を使用した 2 回目のセッションの後、J はいくつかの変更を加え始めました。セラピストは、図を無批判に受け入れ、その後放置することでそれを妨害することが、図自体が予測できる行為であることを示すことができました。そのセッションの後、J さんは家に帰り、元セラピストに過食嘔吐が続いていることを話しました。ありがたいことに、彼女は、拒否しているわけではないものの、過度に関与していない、賢明な応答を受け取りました。 J は、長期勤務のセラピストと CAT セラピストが互いにコミュニケーションできるようにし、J の妨害行為の非常に効果的な部分であった母親像の断片化を軽減しました。 J さんもその図を持ち歩くようになり、図を使って自分の人生の生き方について考えることができるようになりました。彼女の過食と嘔吐は減少しました（しかし止まらなかった）。
コメント
J さんのケースは、過食症の症状があり、顕著な人格障害にも悩まされている患者グループのかなり典型的な例ですが、彼女は特に深刻な例ではありません。同部門が診た他の症例には、重度の自傷行為をする患者、一連のセラピストに対して明らかに虚偽の性的虐待を申し立てた患者、ミュンヒハウゼン症候群の特徴を持つ患者などが含まれる。このような場合すべてにおいて、CATセラピストがとるアプローチは、特定の処置に取り組む前に注意を必要とする主な特徴として、人格の統合が著しく欠如していることを強調することです。 J の場合、いくつかの手順をスケッチした自己状態の図を描くことは、セラピストと患者の両方がこの目的に向かうのに役立ちました。
喘息や糖尿病などの重篤な病気を伴う過食症は、治療者に特に深刻な困難をもたらすため、言及する価値があります。これらの患者は、摂食障害に存在する通常の行動レパートリーに、機能不全に陥った病気の行動を加えることができます。さらに、彼らは、通常の摂食障害患者が家族や介護者と陥るのと同じ種類の強制と共謀のループに医師を引き込むことに成功することがよくあります。多くの場合、これらの患者は、身体的な病気がもたらしたダメージについて、すでに苦い思いを抱いています。彼らの継続的な摂食障害と薬物乱用の両方を引き起こす動機の一部は、甘やかしたいという激しい衝動です。このため、セラピーでは、すでに受けたダメージを悼む作業を行わなければなりません。また、時間制限は、治療の非常に早い段階でセラピスト（患者だけでなく）も制限に直面しなければならないことを意味します。制限は、これらの症例に容易に感染する可能性のある治療の全能性と絶望の力学を断ち切るのに役立ちます。
議論
これらのケースは両方とも、洞察力とモチベーションのレベルを評価し、それらを高める方法を検討する際に、セラピストに典型的な問題を引き起こしました。治療は、（少なくともある程度のレベルで）変化しようとする動機が前提条件となる実践であるため、これらの患者に対処する際に CAT セラピストが直面する最も重要な課題は、何らかの動機の領域を見つけて、それを動員することです。セラピストはまた、洞察力を高めるために、洞察力が不足している理由を特定する必要があります。
拒食症患者の場合、治療に対するモチベーションのレベルが非常に低いことがよくあります。若い拒食症患者は、家族の圧力によって治療を余儀なくされている可能性があり、そのため、彼らの治療に対する動機は、病気の原因に関係する家族の力関係と文字通り結びついている可能性があります。これが、家族療法が最も役立つ介入である理由かもしれない(Dare et al., 1990)。拒食症の人は、達成すべき現実的な体重や体のイメージなど、自分の状態の実際的な側面についての洞察力に欠けていますが、心理的な考え方という形での、より伝統的な種類の洞察力も欠如しています。
摂食障害病棟で見られたこの種の成功例では、共通の特徴は、治療者との何らかの共同関係の確立と、摂食障害に関するいくつかの動きを組み合わせていたことでした。
外部の状況 – たとえば、母親や父親と新しい方法で話すなど。うまくいった患者は、自分にとって最も意味のある再処方のその側面を捉え、それを何らかの方法で自分のものにしようとしているようでした。この特徴は、新しい心理的意味を創造し形成する方法としての共同ツールの使用と価値に関する CAT 内の理論的強調 (Leiman、1992) と満足のいくことに一致しており、共同ツールは動機の源と洞察の中心の両方として機能します。 。
しかし、一部の最も重度の拒食症患者、特に重度の拒食症症状と過食症の病状を組み合わせた患者に関しては、少なくとも摂食障害部門で実践されている CAT は、これまでのところあまり成功していないようだ。これらの患者は治療スケジュールに耐えられないようです。彼らはいくつかの約束に来て、それからいくつかをキャンセルし、それから必ず来ると約束し、最後には去っていきます。単純な注意喚起の手紙や解釈的な手紙、あるいは支援や励ましの手紙を書いても、彼らが戻ってくるのには役立ちません。摂食障害病棟での治療が失敗した患者の少なくとも一部の特徴の 1 つは、病棟からの距離と非常に厳しい生活環境の組み合わせでした。ある患者には瀕死の母親がおり、別の患者は極度の貧困と雇用困難という二重の不利益の下で働いていた。
このような場合、CATのような積極的な短時間療法は患者にとって負担が大きすぎて、過度にストレッチされていると感じてしまう可能性があります。しかし、そのような距離で治療を行っても、同じように満足のいく結果が得られない可能性があります。お腹が空いて考える力がなくなり、その結果、母親が代わりに考えてくれる必要がある赤ちゃんの考えに喩えたくなります。この類似性は、何らかの形で、患者を食事のために入院させたり、より集中的な精神療法を提供したりする衝動の背後にあります。このような取り組みは成功する可能性があります。しかし、多くの場合、問題は、これらの患者が慢性的な飢餓を永続させる一連の手続きを行っており、その結果、飢餓を維持する一連の手続きを修正するために必要な精神的余裕を作る能力が破壊されていることである。この考えに従うと、これらの重症患者には、一部の拒食症の特徴である入院へのプレッシャーが存在しなかったことは驚くべきことである。むしろ、彼らはただ漂流してしまったのです。
拒食症グループの洞察力の欠如を特徴づける手続き的原因とは対照的に、多重衝動性過食症の洞察力の欠如は、人格統合の欠如から生じます。これにより、連続的に占有されるさまざまな人格状態が生じますが、それぞれの状態には、完全に統合された自己の適度さ、複雑さ、柔軟性がある程度欠けています。したがって、そのような患者では、現在の状態に応じて洞察と動機が異なる可能性があり、状態間の新しい学習へのアクセスが不完全であるため、セラピストは状態を「うまく」治療しても、突然引き起こされた状態の変化によって自分の仕事が廃止されることに気づく可能性があります。治療の終わりまでに。これは J の場合に当てはまり、SDR に対する最初の反応と受け入れは浅薄で、セッションを離れる際に状態の変化によって廃止されました。人格の統合は、他の介入に先立って行われなければなりません。このため、CAT による多重衝動性過食症の治療は、統合されていない人格を持つ他の種類の患者の治療とあまり変わりません。
重点は、患者が占める一連の状態とそれらの間の変化の理由について、合理的に正確かつ共感を持って説明することに重点を置く必要があります。これらの状態を描写する際に使用される重要な証拠には、セラピストの逆転移体験、他者との遭遇の記述、および患者の病歴が含まれます。状態を説明したら、患者はさまざまな技術を使用して状態を識別する方法を学ぶよう促されます。明らかに、そのような活動はそれ自体洞察を促進し、さらに、ある患者の言葉を借りれば、それは図式から外れています。この共同ツールと活動の使用は、より一般的な概要を備えた新しい状態または状況の構築に貢献します (それが期待されます)。
CAT の 2 つの中心的な特徴は、(a) 患者と治療者による意識的な共同運動として行われること、および (b) 目標に向けた行動の単位としての手順の概念を強調していることです。この章の目的は、摂食障害患者の治療において CAT のこれらの機能がどのように機能するかを実証することです。中心的なテーマは、共同活動と手順的思考に対する CAT の強調が、動機や洞察力が曖昧であるか欠けていることが多い患者の治療にどのように役立つかを示すことでした。
参考文献
デア、C.、アイスラー、I.、ラッセル、G.F.M.およびシュムクラー、P. (1990)。神経性食欲不振症に対する家族療法: 家族療法の対照試験の結果からの示唆、Journal of Marital and Family Therapy、16、39-57。
リーマン、M. (1992)。ヴィゴツキー、ウィニコット、バフチンの著作における記号の概念: 対象関係理論と活動理論のさらなる統合、英国医療心理学ジャーナル、65 (3)、209-222。
ライル、A. (1990)。認知分析療法: 変化への積極的な参加。簡単な心理療法への新たな統合。チチェスター、ジョン・ワイリー。
