3-9 CATの監査
フランチェスカ・デンマン
この章では、認知分析療法 (CAT) による患者の治療を専門とする 2 つのユニットで活動と結果の監査を設定した経験について説明します。この章では、CAT 監査の実際的な困難に焦点を当て、心理療法における監査の一般的な意味を導き出そうとします。
一般的な考慮事項
監査は医療行為の重要な部分としてますます認識されています。その目的は、高い実践基準を改善または維持し、限られたリソースの目標を改善することです。これは、他のサービスと同様に心理療法サービスにも当てはまります。パリー (1992) による心理療法における監査に関する画期的なレビューは、監査を受けていない心理療法の実践はもはや弁護の余地がないという辛辣な発言で終わっています。実際、心理療法の多くの特徴により、監査の利用が特に重要になります。精神療法は、有効成分が事前に包装されておらず、供給前に製薬会社によって品質が保証されていないという点で薬物治療とは異なります。むしろ、アクティブな要素は、外科手術と同様に、医療専門家によってスキルとして提供されます。
したがって、提供される「有効成分」の品質を維持することは監査の重要な機能です。外科と心理療法の両方において、新しい技術が専門センターで開発され、その後、開業医のコミュニティ全体に広く普及しました。経験が異なると、これらの新しいテクニックは異なる結果をもたらすことが期待される場合があります。したがって、均一に高い基準を維持するには品質監査が不可欠です。
しかし、心理療法は、患者と関わる種類の接触の性質において外科とは異なります。心理療法では、治療プロセスへのセラピストの関与（逆転移）は、治療にとって重要であると同時に問題でもあります。セラピストの治療に関連した感情的な関与は、患者だけで終わるわけではありません。また、それらは組織レベルにまで及ぶ可能性があり（いわば「組織」逆転移）、組織への投資が治療に偏りを与えたり、治療に影響を与えたりする可能性があります。このプロセスの最も顕著な例は、さまざまな治療法の研究を行っている部門で生じる緊張に見られます。心理療法における監査は、無意識の逆転移を発見し、受け入れられた、または定着したやり方に異議を唱えることができるため、このような状況で機能します。驚くべきことに、この目的を達成するためにある程度の成果を上げた監査の一例が、Denman (1993) に挙げられています。私は監査（この場合はオーディオ）を行った経験を語りましたが、幸いなことに、個々のケースの感情的な混乱からは切り離されていたものの、セッション中のセラピストの懸念には寄り添っていました。この機能により、監査では、セラピストが抱えている特定の問題を、即時的ではあるが迫害的ではなく、監督によって発見されていなかった問題を特定し、対処することができました。その結果、監査プロセスにおける多くの明らかな構造的欠陥にもかかわらず、組織は大幅な変更で対応しました。
心理療法は別の点でも外科とは異なります。心理療法では、表面的には同様の技術でさまざまな症状が治療されます。さらに悪いことに、提供される治療法の表面的な類似性は、詳しく調べてみると、処方や治療技術のかなりの個別化に取って代わられてしまいます。患者とセラピストの個人的要因は、他の治療法に比べてかなり重要視されます。このため、心理療法における監査のさらなる機能は、監査から得られた技術が心理療法士のコミュニティが実践を改善し、より合理的に「治療を処方する」のに役立つという期待にあります。監査よりも抽象的な研究、特に有効性の差異の問題を調査するためのランダム化比較試験の使用は、明確な結果が得られず、混乱を招く残念な結果をもたらしました。さらに、政治的により重要なことは、研究がセラピストの実際の実践にほとんど影響を与えていないことです。何人かの著者は、心理療法の研究、特に現実世界での心理療法の実践に明確に実用化することを目的とした心理療法の研究にとって、ランダム化比較試験パラダイムが不適切であることを議論している（例：Fonagy and Higgitt, 1989）。監査は、検査、組織の変更/調整、再検査の循環プロセスを備えており、ランダム化比較試験のより線形なモデルが失敗した場合に、基準と結果を向上させるために機能する可能性があります。監査に関するこの希望的な見方は Parry (1992) によって取られていますが、危険も潜んでいる可能性があります。監査は安価な科学ではありません。優れた監査は、優れた科学以上に、あるいはそれ以下ではなく、組織的に厳密に実行する必要があります。
CATの監査
監査の価値と監査に対する一般的な評価にもかかわらず、心理療法部門の機能を文書化して評価することに関して監査人は非常に大きな困難に直面しています。実際の問題を説明するために、ロンドン中心部の 2 つの教育病院、ガイズ病院とセントトーマス病院で CAT を提供している 2 つの部門の監査の側面の説明に移ります。
包括的な監査は 3 つのパラメータによって定義されます (Donabedian、1988)。入力。利用可能なリソースとその組織の概要を指します。活動。ケアを提供する際の組織の活動を説明します。そして、患者の幸福と満足度に対するケアの効果を示す成果です。
入力データ
わずかに異なる 2 つの組織の入力データは、正式な調査を行わずに、その顕著な特徴の観点から簡単に説明されました。セント・トーマス大学とガイズ大学にはどちらも、同じコンサルタントの心理療法士の指導の下、認知分析療法の部門があり、他の上級認知分析療法士とともに、さまざまな背景を持つ研修生療法士を監督していました。これらのセラピストのほとんどは、授業料と引き換えに無給で一度に数人の患者を担当していました。彼らは各部門の仕事の大部分を担っていました。より困難な患者をより経験豊富なセラピストに派遣するいくつかの試みが行われました。当時、ある科 (ガイの科) は、一般の精神科クリニックから直接 (つまり、精神療法的評価を介さずに) 紹介を受け付けていました。このサービスとその理念の詳細な説明はワトソンとライル (1992) にありますが、本質的には、特定の処置 (入院、錠剤、体系的な減感作など) が必要であると判断されなかった精神科外来患者と呼ばれるすべての患者を指します。 CATを提供されました。セント・トーマス大学は、一般開業医や精神科医からより一般的に心理療法のために特に紹介された患者を受け入れ、それらの紹介を受け入れ時にコンサルタントの心理療法士による面接でスクリーニングした。しかし、コンサルタントが患者に治療を断ることはほとんどなく、主に最初の介入として CAT を提案したため、この面接は治療へのアクセスを妨げる障壁にはなりませんでした。
活動データ
セント トーマス大学では、診断データ、人口統計データ、処分データなどの活動データがすでに定期的に収集されていました。 Guy’s では、そのようなデータは監査チーム (C.D.) のメンバーによって開発されたコンピューター システム (CATsys) を使用して収集されました。
さらに、治療の質についてもレビューが行われました。これは、各センターで一連の患者を対象に、セラピストのメモの質について半正式な評価を実施することによって試みられました。 CAT は他の療法とは異なり、新しい学習のためのツールを構成する文書 (通常は言語ベース) をセラピストと患者が共同で作成することに大きな重点を置いています。これらの文書 (再定式化と SDR) は、患者の困難についての手順を要約することを目的としています。治療は、共同で詳細が説明された手順に焦点を当てており、終了時に別の文書である別れの手紙で検討されます。これらの文書が強調された結果、その形式的な妥当性は、CAT を行う際のセラピストの能力について何らかの指針を与えると考えられ、達成されたセラピーの質を示すことが期待されました。
文書は 5 人の上級 CAT セラピストによって検査され、感情的な影響、コミュニケーションの適切さ、認識の明瞭さ、手順の適切性など、さまざまな特徴について評価されました。 (再処方に関連したこれらの特徴の詳細については、Ryle (1990) を参照してください。) 症例の知識がなければ、患者の話との適合性という観点から再処方の正確さを評価することは困難です。 CAT の理論的要件と、文書内の他の資料との内部一貫性。たとえ再処方がこれらの特徴を備えていたとしても、個々の患者にとっては依然として不十分である可能性があることは明らかであるため、私たちの基準は十分性を示すために必要な基準ではありますが、必ずしも十分ではありません。
出力データ
転帰に関するデータは、最初の面接時と CAT 形式に組み込まれた 3 か月後のフォローアップ訪問時に実施される標準的な一連の検査の形式で 1 つのセンター (Guy’s) で定期的に収集されました。収集された測定値は次のとおりです。 Beck Depression Inventory (BDI) (Beck et al., 1961)。症状チェックリスト 94 (SCL-94) (Derogatis、Lipman および Covi、1973);対人関係問題目録 (IIP) (ホロウィッツら、1988)。および社会状況質問票 (SAS) (Weissman および Bothwell、1976)。さらに、治療をやめた患者の記録が、最後に参加したセッションの回数も含めて保管されました。
監査の結果
人口統計データ
153 人の患者に関する人口統計データが収集され、2 つの診療科に通う患者の人口統計上の特徴をある程度描写することができました。各センターは、CAT のために患者を受け入れる前に異なるフィルタリング システムを運用していましたが、結果として生じる症例の組み合わせが異なるかどうかを確認することは興味深いことでした。この場合、平均年齢、男女比、参加者の独身者の割合に関して両センターに違いはありませんでした。どちらのセンターもイギリス人の白人患者の割合が同様に高く（75%）、これは地元の他の民族グループの割合が高く、精神保健サービスの他の部分の利用者として特徴づけられているのとは対照的であった。しかし、紹介された患者の学歴と社会経済的地位の両方に関して、センター間に差があった。精神科クリニックから直接紹介を受け付けたセンター（ガイズ）には社会経済的階級の低い患者が多く、より一般的に紹介を受け付けたセンター（セントトーマスズ）には大学院資格を持つ患者が著しく多かった。
待ち時間
活動の質の重要なパラメーターとして、2 つのセンターでの評価と治療の待ち時間に関するデータを収集する試みが行われました。しかし、メモ (またはコンピュータ システム上のエントリ) のかなりの部分に正確な日付が欠けていたため、この情報を収集することができませんでした。
治療の質
センターで提供される治療の質を調べるために、メモの監査が実施されました。評価の均一性を証明するための評価者間信頼性研究を完了できなかったため、2 つのセンター間の比較は不可能でした。評価者は、両方のサイトに共通する典型的な欠点をいくつか指摘しました。メモの中で特定された最も頻繁な失敗は、患者の人生と現在の対象問題についての共感的で一見正確な説明を具体化した再定式化レターであったが、その後、一連の対象問題手順の形で正確な手順の定式化を与えることができなかった。または適切な SDR のもの。このような場合、別れの手紙は甘い口調で、解雇についての曖昧な感情や否定的な感情については言及されていないことがよくありました。
あるセンター (Guy’s) の患者に関する転帰データは、治療を完了した患者 (n=32) について存在しており、このグループには改善の十分な証拠がありました。治療後 3 か月後にフォローアップ措置が取られました (この時点で、患者はさらなる面接のために再びセラピストの診察を受けました)。
治療を完了した 32 人の患者の治療前および治療後のスコアが分析されました。 IIP の「事前」スコアの平均 (平均 1.61; SD 0.62) と「事後」スコア (平均 1.31; SD 0.78) は、「事前」の平均スコア (平均 1.40; SD 0.025) と同様に有意に異なりました (1 = 2.27; sig 0.025)。 SCL-94 のスコア (1 = 2.67; sig 0.008)。 BDI のスコアも大幅に減少しました (治療前平均 19、SD 10; 治療後平均 14、SD 10; 1= 2.77; sig 0.006)。しかし、SAS のスコアは有意に変化しませんでした (治療前平均 19、SD 9、治療後平均 18、SD 10、1= 0.82、sig 0.415)。
対照群が存在しない場合、即時の心理的苦痛を示すスコアの低下（BDI および SCL-90）は、おそらく IIP のスコアの低下ほど印象的ではありません。これは、一般的な苦痛は時間の経過とともに減少すると予想されるかもしれませんが、IIP は長期的な対人関係の困難を測定しているように見えるためです。社会適応尺度は、研究の時間スケール内で変化する可能性が低い住宅事情などを測定した。
結果と提供される治療の質との間に関連性があることを示す証拠がいくつかありました。 SCL-90 および BDI スコアの低下は、再処方の評価された感情的影響力と有意に相関していました (SCL-90 については 0.46、p<0.05、BDI については 0.41、p<0.01)。再処方の手順の適切性はSCL-90の低下と相関し(0.47、p<0.05)、別れの手紙の手順の適切性はIIPスコアの低下と相関した(0.37、p<0.05)。最後に、ノートの全体的な品質に対して監査人が与えた全体的な評価と、SCL-90 (0.51、p < 0.01) および BDI (0.38、p < 0.05) の低下との間には相関関係がありました。
結果と品質の間のこれら 5 つの相関関係は有望ですが、合計 21 の相関関係が計算されたことを考えると、かなり注意して解釈する必要があります。また、特に心理学的変数の場合、たとえ有効であっても、相関関係が原因と結果を表すのではなく、変数と 3 番目の未測定変数の間の共通の関係の結果である可能性が常にあります。
治療を完了した患者の転帰を予測する人口統計上の特徴はありませんでした。
治療を完了した人々の研究は監査を網羅しませんでした。治療を予約した患者の 5 分の 1 はセラピストとの最初のセッションに参加できず、さらに 3 分の 1 は最初のセッションには参加したが、後に途中で辞めてしまった。誰が治療から脱落するかを予測する監査済みの特徴はありませんでした。
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図 9.1: ガイズ病院とセント トーマス病院における CAT 患者の減少を示す生存曲線
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社会経済的階級の低さと初期状態の重症度に関連する傾向が見られましたが、統計的有意性には至りませんでした。 2 つのセンター間では中退率に差がありました。セント・トーマス大学では、セッション 1 までの「ノーショー」率は 16%、その後のドロップアウト率は 29% でした。 Guy’s では、セッションへの「ノーショー」率は 23% とかなり高く、その後の退会率は 33% とわずかに高かった。
データはわずかですが、図 9.1 に示す 2 つのセンターの患者の生存曲線を熟考することは有益です。グラフは、ガイズ大学とセントトーマス大学で治療を開始した（つまり、最初のセッションに参加した）患者の生存率を示しています。 Guy’s での減少の増加は、セッション 9 以降も減少が続いた結果であることがわかります。
中退者に関するデータは、セント・トーマス大学の方が治療がより適切に行われており、中退者が少ないという、2 つのセンターで広まっていた印象をわずかに裏付けるものとなった。確かに、一般的に、セント トーマス大学のセラピストはより経験豊富な CAT セラピストでした。しかし、中退者に関するより良い結果は、2 つのセンター間の社会人口統計の違いにのみ関係している可能性があります。
監査実施の困難さ
受動的および能動的な監査のプロセスに対するセラピストの敵意は、最も重要な困難を表していました。セラピストはグループとして、フォームに記入することを嫌い、メモの保管に怠惰な傾向があります。ただし、セラピストへのフィードバックにより、監査プロセスに対する熱意が生まれ、監査人に対するあからさまな敵意は減りました。残念ながら、これによってコンプライアンスは大幅に改善されませんでした。
両センターはすでにリソースが不足しており、監査を成功させるためには新たなリソースが必要であるという事実が認識されていなかったことに注意すべきである。秘書や研究の時間はしぶしぶ与えられ、それが見つかると他の活動のために「引き抜かれる」ことがよくありました。コンピューターの導入は、コンピューターにはオペレーターが必要であり、データは入力前に適切な形式で記録されなければならないという認識が伴わずに、管理上の問題を解決する方法とみなされることがあまりにも多かった。
コンピュータは監査の事業にとって不可欠であると一般に考えられているが、セラピストが必要と感じる種類の非構造化テキストデータをコンピュータから有用な形式で取得することには困難がある。コンピュータも特殊なスキルを必要とするため (幸いなことに、現在ではより広く利用できるようになりました)、その結果、多くの監査システム (CATsys を含む) は、熱心ではあるが秘密主義の作成者の退職とともに期限切れになります。さらに、コンピューターによってデータの収集が手作業より簡単になることはほとんどありません。むしろ、両手で行うよりもより多くのデータを簡単に収集できるようになります。したがって、コンピューターを導入すると部門の潜在的な生産レベルは向上しますが、既存のタスクの実行が容易になるわけではありません。
監査は科学的なものではなく、主に政治的および社会的な事業です。その主な目的は、実践をより良い方向に変えることです。この目的を達成するためには、科学研究プロジェクト中に最善の政策とは言えないことを行う必要があるかもしれません。たとえば、プロセスの初期段階で初期結果を作業者にフィードバックするなどです。収集する必要があるデータの種類はローカルなものであり、必ずしも科学界の一般的な関心を集めているわけではありません。監査のこれらの地味な特徴は、科学論文の作成が主な目的であるが、監査プロセスのニーズと矛盾する可能性がある心理療法部門では最小限に抑えられることがよくあります。
監査から学んだ教訓
サービスを比較することの価値 2 サイト モデルにより、自然実験の形で監査を実施することができました。 2 つのセンターのアプローチとリーダーシップの類似性により、サービスに大きな影響を与える種類の組織の違いを比較することができました。他の治療（入院など）に適さないと考えられるすべての患者を受け入れる
一般の精神科クリニックからの患者を対象とするガイズ病院のモデルと、精神科医や一般開業医から精神療法のために特別に紹介された患者のみを対象とするセントトーマス病院のモデルは、明らかに異なるサービスモデルを表している。 2 つのサービスの結果が非常に似ているということは、多くの心理療法サービスが意識的にも無意識的にも運用している参入障壁が不必要であり、実際には恩恵を受けるグループへの治療を拒否する可能性があることを示唆しています。 Chiesa (1992) は、心理療法サービスにおける評価前の初期障壁の導入について研究しました。この障壁は、アンケートに記入して返送するよう要求する形でした。キエーザは、アンケートの導入により最初の評価に参加しない率は減少したが、それによって参加者の心理療法への適合性が高まったという証拠はなく、療法からの早期脱落率にも影響がなかったことを発見した。
監査にセラピストを参加させることの重要性 監査者と監査される者は、すでに同一ではないにしても、少なくとも緊密な連絡を取り合う必要があります。ここで説明する監査では、セラピストは肯定的な結果に勇気づけられました。さまざまな公式および非公式の会議でこれらの結果がフィードバックされることで、監査に対する敵意は大幅に減少しました。悲しいことに、このことは一般的にセラピストの間で監査の仕組みへの関心を刺激しませんでした。むしろ「専門家症候群」が発生し、チームのメンバーの 1 人 (C.D.) がすべての質問を参照できる常駐監査の専門家として認識されるようになり、その後 (すべてから頻繁に) 忘れられてしまいました。これは、C.D.の退職後、監査が再び本格化するまでにしばらく時間がかかることを意味しました。
結論
認知分析療法の「すべて」の監査について説明しました。監査演習の問題と限界の多くは、CAT を実践していない他の心理療法部門でも同様です。ただし、CAT の一部の機能により、監査が特に簡単になります。測定とモニタリングの使用は治療の構造と哲学に組み込まれており、患者と治療者の両方による監査の順守がより可能になります。 CAT では、明示的な理論の要件によってフォーマットがある程度定義された特定のドキュメントが生成され、これによりドキュメントに対して品質保証の監視を試みることができます。
CAT のこれらの監査に適した機能は、おそらくまったく偶然に存在したわけではありません。 CAT の手順変更の概念と監査サイクルの考え方の間には明らかな関連性があります。もしセラピーがある程度「精神的監査」であるならば、監査は（空想的ではあるが）治療のためのセラピーとみなすことができる。セラピーは自己モニタリングして自らを改善できる必要があり、CAT の監査に適した機能は監査者とセラピストの両方にとってプラスの利点となるはずです。
ここで説明する監査は、CAT の文書の品質基準を定義するという比較的単純な作業と、シンプルでかなり標準的な一連の結果測定の使用が、CAT の達成可能なローリング監査の中核をどのように構成できるかを示しています。 CAT セラピストのコミュニティがグループとして、理想的には CAT の実践に一般規則として組み込むべき基本的な監査パッケージを定義することは、現在価値があることでしょう。これには、治療のオーディオに適用される品質基準の使用が含まれる可能性があります（メモの監査よりも明らかに利点があります）が、同様に、そのような取り組みは日常的な監査には時間がかかりすぎる可能性があります。当然のことながら、そのような監査結果の定期的なレビューを導入し、その結果として慣行が確実に変更されるようにすることが重要です。 CAT セラピストはこれに長けている必要があります。結局のところ、それは彼らが治療で行うべきことなのです。
編集者注記
デンマン博士がガイのもとを去った後、コンピュータ化された監査システムが確立され、セラピストの協力が得られました。セラピストのトレーニングと監督は改善されました。 1993 年の患者コホートの監査では、最初のセッションに参加した患者の離職率はわずか 17% であり、入院時の精神測定スコアが著しく高かったにもかかわらず、退院時のスコアは以前よりわずかに高かっただけであることが示されました。
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CAT アンソニー・ライルに関する研究
心理療法研究と理論および実践との関係は複雑です。実験計画を通じてエレガントな反証が可能な仮説を生み出すことができる、人間の本性と変化に関する理論を発表できるようになるまでには、非常に長い道のりがあります。そのようなデザインをエミュレートする試みは、いくつかの悲惨なほど単純なモデルを生成しましたが、それでも心理療法が達成できることを実証し測定するというプレッシャーは健全なものであり、特定のモデルへの熱意によって生じるバイアスに対するいくつかの保護手段を提供しています（これは、それを否定するものではありません）そのような熱意はおそらく強力な治療因子です)。
新しい治療法の最初の発表は、通常、個々の症例履歴の形式で行われます。よく観察されれば、これらは生物学への自然史の貢献と同じくらい価値があり、アプローチの一般的な効果と具体的な適応についてのアイデアを得るために、多くの事例についてより批判的に設計された研究の出発点を提供します。得られるかもしれない。伝統的に、次のステップは、そのアプローチと代替案を比較する対照試験です。治験を混乱させるプラセボ効果は問題になるべきではありませんが、効果を最大化することは心理療法の正当な目的です。入力の標準化（同じ物質の同じ用量）は再現できず、各患者と治療者のペアは必然的にユニークです。精神測定データや臨床データに基づく母集団の一致や同質性は、薬物試験ではすでにやや疑わしいが、一例を挙げると、どれだけ多くの異なる人間の経験や性格が人間の発達に寄与する可能性があるかを考えると、現実的な問題となる。
認知分析療法: 理論と実践の発展、A. Ryle 編集、1995 John Wiley & Sons Ltd
