自己愛性人格障害の患者は変われるか？

簡単なレポート
自己愛性人格障害の患者は変われるか？症例シリーズ
ワインバーグ、イゴール博士; ロニングスタム、エルサ博士; ラヴィチャンドラン、ケイトリン博士; ガンダーソン、ジョン G. 医学博士

神経精神疾患ジャーナル212(7):p 392-397、2024年7月。 | DOI: 10.1097/NMD.0000000000001777

この研究は、心理療法が自己愛性人格障害 (NPD) の患者に改善をもたらす可能性を確立するために設定されました。治療で改善した NPD 患者 8 名が特定されました。心理療法の前後の臨床医/研究者の合意による診断スコアは、ナルシシズムの診断面接 (DIN) および精神障害の診断統計マニュアル第 5 版( DSM-5 ) のパーソナリティ障害セクション II の基準に基づいて遡及的に確立されました。心理療法の前後の心理社会的機能 (仕事または学校、恋愛関係) も遡及的に評価されました。2.5 ～ 5 年後の療法完了時には、すべての患者が改善し、NPD の DIN またはDSM-5基準を満たさなくなり、心理社会的機能が向上しました。症状の改善は、大きな効果サイズと関連していました。結論として、NPD の変化は、治療後 2.5 ～ 5 年後には起こる可能性があります。今後の研究では、治療の開発に役立つ可能性のある、改善した症例における患者の特徴、介入、および共通のプロセスを特定する必要があります。

自己愛性人格障害（NPD）は、成人期初期までに始まり、様々な状況で現れる、誇大妄想（空想または行動）の広範なパターン、賞賛の必要性、共感の欠如を特徴とする（米国精神医学会、2023）。病的なナルシシズムは、自尊心を制御することの困難さの存在と、そのために不適応な戦略を使用することの観点から定義される（Pincus et al., 2014）。ナルシシズムは正常なものから病的なものまで様々であるが、NPDは病的なナルシシズムの持続的な重度の発現を表す。NPDは、気分障害、不安障害、または物質使用障害を患うリスクの増加（Stinson et al., 2008）、自殺のリスク（Ronningstam et al., 2018）と関連している。法律、結婚、職業上の問題もあります（Ronningstam and Weinberg、2013）。これらすべての要因は、NPD患者に対する効果的な治療の重要性を示しています。

実際、文献ではNPDに対する数多くの心理療法（精神分析的、精神力動的メタ認知的対人関係療法、明確化志向型、行動療法、カップル療法、グループ療法）が報告されています。これらには、認知行動療法、スキーマ焦点化療法、弁証法的行動療法、転移焦点化療法、メンタライゼーションに基づく療法、適切な精神医学的管理など、NPD向けに修正されたエビデンスに基づく療法が含まれます（レビューについては、Diamond et al., 2022 ; Weinberg and Ronningstam, 2022を参照）。NPDへの関心は、過去10年間で急上昇しました（Caligor et al., 2015 ; Kealy et al., 2017 ; Pincus et al., 2014）。この関心の高まり、そしておそらく楽観的な見方が、NPDに対する新しい治療法の開発を促しました。たとえば、 2020年に発行された「The Journal of Personality Disorders」の特別号には10件の記事が掲載され、そのうち5件では新たな治療法の開発について説明されていました。

それにもかかわらず、NPD患者に対する心理療法には重大な課題があることが研究で実証されています。NPD患者の3分の2は治療を早期に中止する傾向があり（Gamache et al., 2018 ; Hilsenroth et al., 1998）、病的なナルシシズムの評価が高いと治療からの脱落につながります（Ellison et al., 2013）。NPD患者は、セラピストに強い否定的な感情を呼び起こす傾向があります（レビューについては、Stefana et al., 2020を参照）。具体的には、これらの患者のセラピストは、無関心、敵意/怒り、批判/軽視、無力/不十分、不満/否定的、または心配/過剰関与を感じていると報告しています（Betan et al., 2005 ; Colli et al., 2014 ; Tanzilli et al., 2017）。こうした反応は耐え難いものであり、多くの場合、膠着状態、治療を損なう介入、または治療の急な中止につながります（Crisp and Gabbard、2020）。NPD（Diamond et al.、2014a、2014b）に関連する否定的な愛着は、同盟関係の弱さ、治療への関与の低下、自己開示の低下、治療に関連するテーマを話し合うセッションに費やす時間の減少、および休止期間の延長とも関連しています（Bernecker et al.、2014 ; Dozier、1990 ; Dozier et al.、2001 ; Korfmacher et al.、1997）。 NPD 患者のもう一つの特徴である完璧主義 ( Rothstein, 1984 ) は、効果的な治療の妨げとなります ( Blatt et al., 1998 ; Pinto et al., 2011 ; Steele et al., 2011 )。NPD のもう一つの特徴である恥 ( Morrison, 1989 ) は、治療の改善が遅いこと ( Guilé et al., 2004 ; Feiring and Taska, 2005 )、出席率が低いこと ( Sheeran et al., 2007 )、治療への協力度が低いこと ( Black et al., 2013 ) と関連しています。他者を軽視することも、治療の進行を妨げることが報告されています ( Guilé et al., 2004 ; Sheldon et al., 2010 )。逸話的に、NPD の併存は心理療法の改善の遅れと関連していたが ( Diamond et al., 2014a、2014b )、これらの観察結果の統計的検証は行われていない。これらの研究は、NPD 患者の治療は困難であるという考えを裏付けている。

治療法の有効性に関するランダム化比較研究の大部分は、NPDを評価していないか、NPDサブサンプルで個別の統計分析を行うのに十分な数のNPD参加者を含んでいませんでした（例：Bamelis et al., 2014）。ランダム化比較研究でNPDに対する心理療法の有効性をテストした実証的調査はありません（Dhawan et al., 2010 ; Weinberg and Ronningstam, 2022）。そのような報告がないのは、いくつかの要因に関連している可能性があります。1）NPD患者は治療が困難なため、研究者は他の障害を研究しています。2）NPD患者は治療を早期に中止する傾向があり、これも研究完了の障壁となっています。3）NPD患者の大部分は治療を求めていないため、患者の募集と治療を求めるNPDサンプルの代表性に課題が生じています。 4) 前述のように、NPD 患者はセラピストに強い否定的な感情を引き起こす傾向があるため、研究セラピストの選択と維持に課題が生じます。5) ランダム化のプロセスは NPD 患者に困難な反応を引き起こす可能性があり (例: 拒絶に対する敏感さとコントロールの必要性により)、この集団における RCT の実現可能性が制限されます。

したがって、心理療法がNPD患者を助けることができるという考えには何らかの根拠があるのだろうかという疑問が残る。この疑問に対する答えは、予後や治療計画など、この集団に対する治療介入の開発に重要な意味を持つ。NPD患者に対する心理療法の症例報告は多数あるが、NPD患者の変化を調べるために構造化評価と事前事後設計を使用した症例報告や症例シリーズはごくわずかである。このような評価は、これらの患者の変化の評価における偏りを避けるために重要である。例えば、Callaghanら（2003）は、機能分析療法の有効性をテストするために前向き単一被験者設計を使用した。療法は23セッション続き、治療前後の精神病理学的評価は独立した評価者によって実施された。NPDの症状は治療後に評価されなかったが、患者はNPDの行動に改善が見られた。Riordan （2012）は、 3人の患者に対するStephen MitchellのNPD治療アプローチの有効性をテストするために前向き設計を使用した。治療は11～19か月続いた。評価は治療を担当した臨床医によって実施されました。3 人の患者全員において、治療後に NPD の症状が軽減しました。Kramerら (2018)は、45 ～ 99 回の治療セッションを受けた 17 人の参加者を対象に、前向きな事前事後デザインを使用して明確化指向療法の有効性を研究しました。評価は独立した観察者によって実施されました。患者は、恥の大幅な減少を報告しました。NPD の精神病理は治療終了時に評価されなかったため、このアプローチの NPD 症状に対する有効性に関して結論を​​出すことはできません。

これらの研究を総合すると、心理療法がNPDの改善につながる可能性を予備的に裏付けるものとなっている。そのため、本研究はNPDと診断された患者が治療で変化できるかどうかを調べるために行われた。我々は、遡及的な事前事後テスト設計を用いてNPD患者の変化を調べる探索的アプローチをとった。このような設計では、観察された変化が治療によって起こったことを確認する能力に限界がある。しかし、事前事後テスト設計の研究は予備的な探索的アプローチとしては適切である。事前事後設計は、実際の状況で長期間研究されている小規模なサンプルにおいて利点がある（Thiese、2014 ）。これは、比較的治療を求める割合が低いこと、早期終了の割合が高いこと、変化のプロセスが長くて遅いこと（ Weinberg and Ronningstam、2022）、およびランダム化を許容する複雑さを考えると、NPDサンプルの研究に特に関連している。このような予備研究によってNPD患者が変化する可能性があるという裏付けが得られれば、その結果は、代替的な説明や内部妥当性への脅威（例：検査、履歴、成熟）に対処できるランダム化比較研究への道を開くことになるでしょう。

また、私たちは、これまでの事前事後研究の方法論的課題のいくつかに対処するように研究を設計しました。第一に、ベースラインと治療終了時の両方で病的なナルシシズムの評価を実施したのはRiordan (2012)のみで、Kramer et al. (2018)やCallaghan et al. (2003)は実施しませんでした。そのため、私たちはベースラインと治療後に NPD を遡及的に評価しました。さらに、評価の妥当性を強化するために、2 つの診断方法、つまり精神障害の診断統計マニュアル第 5 版( DSM-5 ) の基準 (アメリカ精神医学会、2013 ) とナルシシズムの診断面接 (DIN; Gunderson et al., 1990 ) を使用しました。第二に、統計分析を実施するのに十分なサンプル数 ( n = 17)を使用したのはKramer et al. (2018)の研究のみでした。そのため、治療中の変化を統計的に分析するのに十分な数の参加者を組み入れました。 3 つ目に、3 つの研究はすべて症状の変化に焦点を当てていました。 しかし、本研究は症状の改善と機能の改善の両方を評価するように設計されました。 これらの方法論的改善を行うにあたり、治療の開始時と終了時の両方で病的なナルシシズムのより有効な遡及的評価を行い、職業的および心理社会的機能の同時変化を評価することを目指しました。

したがって、本研究の目的は、NPD患者の状態が改善するかどうかを検証することです。NPDは長い間治療が難しく、治療不可能とさえ考えられてきたため、これは今日では非常に重要なことです。現在、私たちはナルシシズムの病理に対してより積極的かつ前向きな方法でアプローチするという、非常に拡大し創造的な段階にあります。したがって、Lenzenweger (2023)が示唆しているように、多因子変化のプロセスを特定して理解することに、より詳細に焦点を当てることが非常に必要です。この調査の重要性は、臨床集団におけるNPDの変化の調査です（非臨床集団に焦点を当てた研究とは異なります）。さらに、本研究では、心理療法を受けているNPD患者の変化を調べています（必ずしも治療に参加していない人々のNPDの縦断的経過に関する一般的な研究とは異なります）。本研究は、治療中のNPD患者の存在と変化のプロセスを記録するプロジェクトの一部です（Ronningstam and Weinberg、2023）。

方法
参加者
マクリーン病院の成人人格障害サービスに従事する約 30 人の経験豊富な臨床医のコミュニティは、NPD 患者の症状と機能に大きな変化をもたらした治療について記述した症例報告をボランティアで提出するよう招待されました。11 の症例が特定されました。これらのうち、1 例は併存疾患が重すぎると判断され、1 例はカップル セラピー中、1 例は研究の年齢範囲外でした。残りの 8 例は、 NPD のDSM-5セクション II 基準を満たし、主に個人心理療法で治療されている必要がありました。

この報告書では、それぞれの治療で改善がみられた 8 人の患者の特徴を述べ、改善の程度と質を記録します。セラピストは、構造化された形式に従った約 20 ページの症例報告書を作成するよう依頼されました。各症例報告書には、人口統計、背景、治療セッションの期間と頻度、および期間別 (0～6 か月、7～24 か月、および 3 年目から治療終了まで) の進捗状況の内訳が含まれています。この研究は、マクリーン病院の機関審査委員会による審査を免除されています。

DSM -5セクション II–NPD 基準 (アメリカ精神医学会、2013 ) は、ベースラインおよびフォローアップ時の NPD を説明するために使用されました。DSM -5セクション II は、NPD を 9 つの基準で説明しています。NPD の基準を満たすには、患者は 9 つの基準のうち 5 つを満たす必要があります。これらの基準は、DSM-5における NPD のカテゴリ診断の基礎となります。DSM -5セクション II の NPD 基準は、患者が治療の開始時および終了時に NPD 基準を満たしていたかどうかを確認すること、および患者が満たした基準の数を数えてDSM-5 NPD スコアを計算するという 2 つの目的で使用されました。

DIN ( Gunderson et al., 1990 ) は、ベースラインとフォローアップ時の病的ナルシシズムのレベルとパターンを調査するために使用されました。信頼性が確立されたこの半構造化面接 ( Gunderson et al., 1990 ) には、ステートメントにまとめられた 33 の特性が含まれており、そのうち 10 はDSM-III-RまたはDSM-IVのものと重複しています。これらの特性は、誇大性、対人関係、反応性、気分状態、社会的/道徳的適応の 5 つのセクションにグループ化されています。ステートメントのスコアを加算してセクション スコアを算出し、尺度化されたセクション スコアを加算して合計尺度スコア (0 から 13 の範囲) を形成します。

NPDと病的ナルシシズムの評価
セラピストと研究者は、DSM-5標準セクション II と DIN という 2 つの基準セットを使用して NPD の診断評価を実施しました。DIN は、自己 (誇大性など) と対人関係の精神病理を強調する臨床的に重み付けされたスコアリング アルゴリズムを使用します。5 つのセクションのそれぞれには、必要な推論レベルを制限する特定のプローブが多数あります。

統計分析
臨床医が割り当てたDSM-5と DIN の合計評価と研究者が割り当てた DSM-5 と DIN の合計評価のベースラインでの一致は、クラス内相関係数 (ICC) タイプ 1 を使用して定量化されました。NPD 症状の重症度の変化は、承認されたDSM-5基準の数の平均変化と DIN の合計評価の平均変化、および対応する 95% 信頼区間 (CI) を使用して定量化されました。対応のあるt検定により、変化の統計的有意性を評価しました。McNemar 検定により、機能の変化の統計的有意性を評価しました。

結果
サンプルと処理の特性
患者は全員、マクリーン病院の臨床サービスに関係していたか、関係していた。平均年齢は 30.9 歳で、範囲は 20 歳から 58 歳であった。男性 4 人、女性 4 人であった。併存疾患は一般的であった (患者 1 人あたり平均 2.5)。併存疾患に関しては、5 人が気分障害を患っており、双極性 II 障害 ( n = 1)、物質使用障害 ( n = 3)、摂食障害 ( n = 3)、OCD ( n = 1) などであった。さらに、4 人が境界性人格障害の特性または診断を持ち、1 人が反社会的特徴を持っていた。

心理療法を開始した時点で、患者は誰も就職しておらず、学校にも通っていませんでした。パートナーがいて結婚していたのは 1 人の患者だけでした。7 人は、療法開始時に親密な関係にありませんでした。7 人は経済的に両親に依存していました。全員が高校を卒業しており、2 人は大学、2 人は大学院を卒業し、2 人は専門職に就いていました。

セラピストの平均年齢は 51 歳で、36 歳から 68 歳までの範囲でした。セラピストには、精神科医 3 人、心理学者 4 人、ソーシャルワーカー 1 人が含まれます。平均経験年数は 22.3 年で、男性 4 人、女性 4 人でした。6 人は精神力動的志向 (精神分析医 2 人を含む)、2 人は認知行動療法を実践していました。全員が境界性人格障害のエビデンスに基づく療法の高度なトレーニングを受けており、転移焦点化精神療法 (TFP) が 7 人、弁証法的行動療法 (DBT) が 7 人、メンタライゼーションに基づく療法 (MBT) が 6 人、適切な精神医学的管理が 5 人でした。

患者は、精神力動的心理療法 ( n = 2) または精神分析的心理療法 ( n = 1)、TFP ( n = 1)、MBT ( n = 1)、DBT ( n = 1)、折衷的個別心理療法 ( n = 2) など、さまざまな個別心理療法に参加した。個別心理療法の受診頻度はさまざまで、6 件が週 2 回、1 件が週 1 回、1 件が週 4 回であった。7 件はマルチモーダル治療 (例、集団療法、薬物療法、家族療法) を受けており、2 件は数か月の入院治療を受けていた。治療期間は 2.5 年から 5 年までさまざまであった。治療は折衷的で、さまざまなエビデンスに基づくモデル間を柔軟に移行していた。

精神病理学評価協定
NPD の精神病理に関する臨床医と研究者の評価の推定一致率は良好でした。承認されたDSM-5 NPD 基準の数の ICC 推定値は 0.90 (95% CI、0.61–0.98) で、DIN 合計スコアの ICC 推定値は 0.91 (95% CI、0.66–0.98) でした。

精神病理学の変化
DSM-5総得点の変化を評価するt検定では、治療終了時までに有意な改善が見られました (表 1 ) 。ベースラインのDSM-5基準カウントの平均は 7.75 でした。追跡調査では 2.31 でした。平均して、DSM基準カウントは 5.52 減少しました (95% CI、4.03～6.84)。これらの変化は大きな効果サイズでした。ベースラインではすべての患者がNPD のDSM-5基準を満たしていましたが、治療後も NPD のDSM-5基準を満たし続けた患者はいませんでした。ベースライン スコアは、8 人の患者全員が DIN 精神病理学で最大に近い評価を受けたことを示しています (表 1を参照)。DIN総得点の変化を評価するt検定では、治療終了時までに有意な改善が見られました。ベースラインの DIN カウントの平均は 11.0 でした。追跡調査では 0.75 でした。平均すると、DIN基準数は10.25（95％CI、8.26～12.24）減少しました。

表1 – 病的なナルシシズムの変化
平均（SD）：ベースライン 平均（SD）：治療後 t 意義 ( p ) 効果サイズ（コーエンd）
合計DIN 11.0 (1.5) 0.75 (1.49) 12.21 <0.01 −1.95
DSM-5基準カウント 7.75 (0.96) 2.31 (1.13) 9.16 <0.01 −4.77

機能の変化
精神病理学上の変化を補完するのは機能の改善であった（表 2参照）。治療開始時には、8 人の患者全員が失業しており、学校にも通っていなかったが、そのうち 2 人は過去に大学院を卒業しており、何人かは就業歴があった。心理療法の完了時には、8 人の患者全員が就業しているか学校に通っており、何人かは大学院のトレーニングを修了していた。これらの変化は、対応のあるカテゴリカル データに対する McNemar カイ 2 乗検定を使用して統計的に有意であった（χ(1) = 無限大、p < 0.01）。重要なことは、治療開始時に経済的に自立していた患者は 1 人だけであったが、治療終了時にはすべての患者が経済的に自立したということである。

表2 – 治療中の心理社会的機能の変化
ベースライン 治療終了時
仕事または学校、経済的自立 就労 = 0
学校 = 0
経済的自立 = 1 雇用 = 5
学校 = 3
経済的自立 = 8
関係ステータス 結婚している = 1
交際していない = 7 結婚または交際中 = 6
交際中 = 1
独身 = 1

同様に、治療開始時には、1 人の患者が結婚しており、交際相手はいませんでした。治療終了時には、6 人が長期的で安定した関係にあり、1 人が交際していました。現在結婚している患者は、安定した協力的な共働きのパートナーシップを築けていると主張できます。その時点で親密な関係を築くことに興味がなかったのは 1 人だけでした。これらの変化は、対応のあるカテゴリ データの McNemar カイ 2 乗検定で有意でした (χ(1) = 8.64、p < 0.01)。5 人の患者は引き続き両親からいくらかの経済的支援を受けていましたが、8 人全員が現在主に自立しています。

議論
本稿では、NPD 患者の一部を選択し、2.5 年から 5 年の心理療法を経て、症状と機能に顕著な改善がみられたことを文書化しました。これらの結果は、NPD に関する他の縦断的研究の結果とどのように比較されるでしょうか。DSM -IIIおよびDSM-IVにおける人格障害のカテゴリ診断の安定性または寛解率に焦点を当てたいくつかの研究では、NPD の症状の不安定性と時間の経過に伴う NPD 診断の寛解が指摘されています ( Nestadt ら、2010 年、Lenzenweger、2023 年、Dowgwillo ら、2019 年、Samuel ら、2011 年)。ただし、これらの研究には治療にも関与した患者が含まれていなかったため、NPD 診断の変化に寄与する要因については情報が提供されていません。たとえば、Nestadt ら… (2010)は、 DSM-IIIおよびDSM-IVにおける人格障害のカテゴリ診断の安定性または寛解率に焦点を当て、NPD症状の不安定性とNPD診断の寛解を時間の経過とともに指摘しました。しかし、3つの研究によりNPD診断の変化についての理解が深まり、4年間にわたる若い大学生のサンプルの成熟( Dowgwillo et al., 2019 )、自己制御の変動( Vater et al., 2014 )、および人生の出来事が自己愛性人格機能に及ぼす影響( Ronningstam et al., 1995 )が病的なナルシシズムの減少につながることが特定されました。対照的に、本研究は、長期のマルチモーダル治療を受けている患者の臨床サンプルにおける病的なナルシシズム関連人格機能の改善に焦点を当てています。予想通り、本研究の結果は、そのような治療を受けていない、または治療に反応しない人々を含む一般臨床集団で予想されるよりも大きな程度の改善を反映しています。

NPD の症状と機能の改善が報告されている理由をどう理解すればよいのでしょうか? この目的のために、私たちは研究デザイン ( Harris et al., 2006 ) に照らして、これらの結果の考えられる説明を検討しました。

サンプリングバイアス
研究結果がサンプル戦略、すなわち心理療法の結果に基づいて患者を選択することによって偏ったものであった可能性もある。本研究の目的は、NPD 患者が心理療法中に改善できるかどうかを調べることであったため、そのような改善がみられた患者のみを選択した。また、本研究が改善した患者の事前選択サンプルに焦点を当てていたため、サンプル全体の改善の度合いが事前選択されていないサンプルよりも大きかった可能性もある。このような選択バイアスにより、本研究の結論を NPD 患者全体に一般化することは制限される。しかし、本研究では、少なくとも一部の患者ではそのような変化が記録できることが示されている。このような変化が事前選択されていない NPD サンプルで観察されるかどうかを調査するには、さらなる研究が必要である。

成熟
報告された改善はNPDの自然な経過を記録したものであり、心理療法の効果とは無関係である可能性があります。縦断的研究で報告されたNPD患者の改善が遅いと報告されていることを考えると、特にその可能性は高いです（レビューについては、WeinbergとRonningstam、2022を参照）。しかし、症例報告を調べたところ、これらすべての心理療法に、患者の生活の変化が治療の介入やプロセスに起因する可能性がある例が含まれていたことが明らかになりました。これらのつながりは、セラピストや患者によって確認されました（表3を参照）。もちろん、治療以外にも多くの要因が寄与しているため、このような例では研究で観察された変化に関連する変動のすべてを説明できるわけではありません。しかし、少なくともいくつかの変化は治療介入とプロセスに起因することを示しています。

表3 – 治療介入に関連した患者の変化の例
Aさん セラピストはAさんが就職するだろうという期待について話し合い、それが患者を就職に導いた。
Bさん セラピストは、B さんに、他人の意図についてあまり確信を持たず、自分自身が他人に与える影響についてもっと興味を持つように繰り返し勧めました。その結果、B さんは自分のやりとりについてより深く考えるようになり、反応が少なくなりました。
Cさん C さんはセラピーで母親に対するアクセスしにくい感情を処理し、その結果、仕事への関与がより深まり始めました。
Dさん NPD に関する心理教育資料を読むことで、D さんは対人関係における怒りを認識し、受け入れ、制御できるようになりました。
Eさん Eさんは、セラピストに対する怒りを表現して処理し、DBTのスキルを習得した後、就職することを決意しました。
Fさん F さんは、もっとオープンで正直になるというセラピストの勧めに同意しました。その後、F さんは、直面したときに自分の行動を認めるようになり、妻とのコミュニケーションの頻度と質が向上しました。
Gさん G 氏は、セラピストの業績に対する嫉妬を含む怒り、恥、嫉妬の感情を処理するために、一定期間セラピーを受けました。その後、G 氏は自身の職業活動を再開しました。
Hさん セラピストは、他人の判断に対する不安に対処するために、曝露療法に基づく介入を勧めました。H さんは曝露療法を開始し、社交的な交流にもっとオープンになり、デートを再開しました。

歴史
さらに別の可能性として、報告された変化は患者の人生における出来事に起因する可能性がある。ライフイベントがNPDの縦断的経過に影響を及ぼすことが報告されているが（Ronningstam et al., 1995 ; Wetzel et al., 2020）、このサンプルの変化のパターンとプロセスを調べたところ、変化のプロセス、ライフイベント、心理療法の間には複雑な相互関係があることが示された（Ronningstam and Weinberg, 2023）。これは、ライフイベントが変化のプロセスと取引的に関連していることを示唆している。ライフイベントは変化のプロセスによって促進される可能性があり、変化のプロセスを促進することもできます。いくつかの報告が証明しているように、時には、セラピーがライフイベントを処理することで患者の進歩を助けることもあった（Ronningstam et al., 1995も参照）。

平均への回帰
私たちは、これらの心理療法の症例における改善のレベルが、報告された治療につながった危機後の改善という文脈でどの程度説明できるかを評価しました。治療プロセスの調査により、心理療法の初期段階では変化への恐怖と回避が顕著であり、変化が起こったときには、それは緩やかで、療法内の変化のプロセスと密接に関連していることが示されました（Ronningstam and Weinberg、2023）。

評価バイアス
評価バイアスは、セラピストが心理療法の実施と精神病理の評価の両方を行っていたために発生した可能性があります。方法セクションで報告されているように、改善の評価におけるこのようなバイアスの可能性は、著者によるケースの独立した評価と心理療法士とのフォローアップ面接によって相殺されました。

総合すると、これらの考察は、症状および機能の改善の最も可能性の高い説明は、少なくとも部分的には進行中の治療に関連していることを示唆しています。したがって、私たちの結果は、NPD の変化は可能であり、さまざまな心理療法をマルチモーダル治療と組み合わせることで、そのような変化のプロセスを促進することができるという考えをある程度裏付けています。ただし、患者の大多数がマルチモーダル治療を受けていたため、症例報告で報告された治療のどの側面がこの結果に寄与したかはわかりません。

私たちの結果は、他の著者らが報告した同様の改善に関する以前の報告と一致しています（Callaghan et al., 2003 ; Riordan, 2012 ; Kramer et al., 2018）。私たちの研究はそれらの報告よりも大きなサンプルを使用しましたが、回顧的評価と独立した診断評価の欠如によっても制限がありました。総合すると、私たちの研究結果は以前の報告を拡張し、NPD患者の心理療法に変化が生じる可能性のさらなる証拠を提供します。

臨床報告によると、NPDを含む病的なナルシシズムを患う患者は、侵入性、支配性、復讐心などの対人関係の問題を呈することが示されています（KealyとOgrodniczuk、2011）。より具体的には、研究では、誇大ナルシシズムは賞賛追求、競争心、報復の3つに関連しているのに対し（WeinbergとRonningstam、2022）、脆弱ナルシシズムは侵入性、冷たさ、社会的回避のパターンに関連していることが示されています（Cain et al.、2021）。病的なナルシシズムは、愛着の安全性と負の相関関係にあることがわかった。すなわち、誇大ナルシシズムは否定的な愛着に関連し（Biberdzic et al., 2023 ; Diamond et al., 2014a、2014b）、脆弱なナルシシズムは恐怖やとらわれの愛着に関連している（Biberdzic et al., 2023）。愛着パターンに加えて、アイデンティティ機能障害（Biberdzic et al., 2023）や非適応的防衛機制（Mielimaka et al., 2018）もNPD患者の対人関係の問題に寄与している。さまざまな形態の心理療法が対人関係パターンを改善することが報告されている（Wachtel, 2011）。このような変化は、対人関係のパターンや治療関係に直接焦点を当てることによって、またはより適応的な防衛手段の使用やより統合された自己意識を含む一般的な人格機能の変化によって起こります ( Wachtel, 2011 )。実際、研究では、対人関係機能の変化のメカニズムの 1 つが、愛着スタイルの変化や自己および他者の精神的表象の変化に関連していることが確認されています ( Travis et al., 2001 )。このような変化は境界性人格障害の患者で報告されています ( Diamond et al., 2023 ) が、NPD 患者では、この問題はまだテストされていません。本研究では、研究期間中に対人関係の問題が減少したことが結果で示されました。個々の症例では、対人関係の回避、相互作用における軽視、拒絶に対する敏感さの低下、怒りのコントロールの改善が示されました ( Ronningstam and Weinberg, 2023を参照)。サンプル数が少なすぎてこれらの個々の変数を分析することはできませんでしたが、これらの変化は研究終了時の対人関係機能の改善に寄与した可能性があります。これらのパターンは症例報告でも取り上げられていることから、これらの治療法は、治療終了時に研究サンプルで観察された対人関係機能の改善に少なくとも部分的には寄与している可能性が高いと考えられます。

症例報告を注意深く観察すると、研究で観察された変化に寄与した可能性が高い以下の推定要因が強調されました（Ronningstam and Weinberg、2023を参照）。1) 変化に対する開放性と意欲、2) 仕事や勉強に対する関心と能力、3) 親密で献身的な関係を維持する能力、4) 治療のマルチモーダルな性質、5) 境界性人格障害などの併発障害に起因する変化の動機または禁酒を維持する動機。治療要因（例、治療同盟、感情への焦点、経験の反省的処理）とライフイベント（例、仕事、喪失、達成、人間関係）は、相乗的に変化に寄与しました。

研究結果は、その限界を踏まえて解釈する必要がある。第一に、遡及的な前後比較デザインでは、報告された結果に対する治療の寄与に関して結論を​​出す能力が制限される。今後の研究では、ランダム化と対照群を用いて、NPD患者の変化の過程に対する治療の寄与の可能性を評価することを期待する。この研究では独立した評価者を使用しなかったため、診断評価に偏りが生じる可能性がある。今後の研究では、参加者のグループ割り当てを知らされていない独立した評価者を含めることを推奨する。第三に、この研究は症例報告の評価に依存していた。今後の研究では、研究参加者への直接面接を行うことを提案する。第四に、この研究は小規模なサンプルに依存していた。今後の研究では、より構造化された募集戦略を用いて、大規模な代表的サンプルを含める必要がある。これにより、NPD患者に観察されるそのような変化がどのくらいの頻度で起こるかを推定する計算も可能になる。

この報告では、長期のマルチモーダル治療を受けている病的なナルシシズムおよびNPDの患者の変化を研究することが重要かつ時宜を得たものであることがわかった。これらの患者は最近まで、抵抗が高く治療を中断する傾向があるため、変化に焦点を当てた治療を受けることは難しいと考えられてきた。したがって、NPD診断における安定性と変化または寛解に焦点を当てた以前の研究に加えて、この病理を持つ患者が変化できることを確認し、人格機能の変化に寄与する可能性のある状況と要因を特定してさらに学ぶことが非常に重要であると私たちは考えている。したがって、小規模なサンプルでの探索的研究の結果を報告するこの研究が、他の人々に情報を提供し、さらなるより決定的な研究のための仮説を生み出すのに役立つことを願っています。もちろん、ここで報告するのはNPD患者の変化に関する予備的な調査結果です。これらの調査結果が、この探索的研究に導かれた方法論的により厳密な研究への道を開くことを願っています。これは明らかに本研究の限界ではあるが、多因子的な観点から病的なナルシシズムの変化の過程を調べる絶好の機会でもある。また、本報告がNPD患者の治療の有効性に関する今後の研究や方法論のさらなる改善を促進することを期待している。今後の研究では、より大きなサンプルサイズ、NPDと他の精神疾患の前向きかつ独立して収集された尺度の組み合わせ、および主観的経験の評価に頼ることを推奨する（Kramer et al., 2018を参照）。研究のもう1つの重要な手段は、精神病理と機能の尺度を、心理療法で報告された患者の臨床ナラティブと統合することである（Riordan, 2012を参照）。このような定量的研究と定性的研究の統合は、客観的尺度と主観的尺度のギャップを埋めるのに役立つ可能性がある。このようなギャップを埋めることは、内面的経験の直接的な表現を避けている可能性のあるNPD患者の間では特に重要である（Ronningstam, 2020）。これにより、NPD 患者の主観的経験を測定することが困難になります。NPD 患者は、主観的経験にアクセスしたり、表現したり、報告したりすることが困難な場合があります。これらの心理療法で観察される介入のさらなる調査が進行中です ( Weinberg および Ronningstam、nd )。長期的には、このような漸進的な結果とプロセスの研究を実施することで、NPD 患者の心理療法における変化を可能にする要因を理解するのに役立つはずです。

開示
この研究は、マサチューセッツ総合病院ブリガム研究所の倫理委員会によって審査されており、それ以上の審査は免除されています（免除 45 CFR 46.104(d)）。

これらの症例報告は、Fran Arnold 博士、Robert Drozek 医学博士、Joe Flores 医師、Amy Gagliardi 医師、Karen Jacob 博士、Brandon Unruh 医師、および最初の 2 人の著者によって寄稿されました。

著者らは利益相反がないことを宣言する。

参考文献
アメリカ精神医学会 (2013)精神障害の診断と統計マニュアル (DSM-5)ワシントン: American Psychiatric Publishing.
ここで引用
Bamelis LL, Evers SM, Spinhoven P, Arntz A (2014) 人格障害に対するスキーマ療法の臨床的有効性に関する多施設ランダム化比較試験の結果Am J Psychiatry . 171:305–322.
ここで引用| 翻訳|​​ Google 学術
Bernecker SL、Levy KN、Ellison WD (2014) 患者の成人の愛着スタイルと作業同盟の関係に関するメタ分析。Psychother Res . 24:12–24。
完全な参考文献リストを見る
キーワード:
自己愛性人格障害、心理療法、治療結果

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病的ナルシシズムの診断に役立つ5つの特徴は以下のとおりです。1

●誇大性: このセクションでは、患者が自分の能力、無敵性、自給自足、独自性、優越性について、非現実的に誇張した見方をしているかどうか、またどのようにしているかを具体的に調べます。2

●対人関係: このセクションの特徴は、ナルシシストが他人を理想化し、共感に欠ける傾向があるという、主に精神分析/心理療法の文献から導き出されたものです。3 ナルシシストは、賞賛されることに強い欲求を持ちながら、他人を過小評価し、軽蔑し、当然のことと考え、搾取する傾向があります。34 また、親密で永続的な感情的なコミットメントを行うことができない場合もあります。5

●反応性: このセクションでは、批判、敗北、失望に対する患者の反応が異常に強いかどうかを評価します。4 ナルシシストは、このような経験が羨望からくるものだと感じ、その結果、深い恥、屈辱、怒りを感じることが多くみられます。4

●感情と気分の状態: このセクションでは、空虚感、退屈感、無意味感、無力感など、持続的で深い感情の有無を調べます。4

●社会的および道徳的適応: このセクションは、ナルシシストが高い業績を上げながら、表面的な自己中心的価値観や道徳観を維持しているという期待に基づいています。6

これらの5つのセクションはすべて、ナルシシストの患者によく見られる特徴で構成されています。7 各特徴は、一連の個別の質問によって評価され、その特徴の有無を明らかにし、定量化します。7 インタビュアーは、質問に点数をつけてから、その情報を総合して、要約文に記載されている特徴の有無について、より一般的な印象を得ます。7

ソースには、これらの特徴が診断にどのように役立つかの具体的な説明はありません。しかし、これらの特徴は、病的ナルシシズムの有無を評価するために特別に設計された半構造化面接である、ナルシシスト診断面接（DIN）で評価されることが示唆されています。18 各セクションの記述は、ナルシシストに見られる可能性のあるさまざまな特徴について洞察を提供しており、経験豊富なインタビュアーがこれらの特徴を患者の回答や行動に基づいてどのように評価できるかを示しています。

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ナルシシズム診断面接の内容分析

出典: ナルシシズム患者に対する診断面接 (ArcGenPsychDINGundersonRonningstametal1990.pdf)

本論文は、ナルシシズムの病理学的特徴を評価するために開発された半構造化面接であるナルシシズム診断面接 (DIN) の内容、信頼性、妥当性について述べています。

I. 序論

  • ナルシシズムは臨床的に広く使用されている用語であるが、DSM-III-Rへの導入は経験的根拠に基づいていませんでした。
  • 本論文では、ナルシシズムの病理に関連すると考えられる幅広い臨床現象を調べ、NPDのより科学的な基準を開発するために設計された半構造化臨床面接であるDINについて説明します。

II. DINの開発

  • ナルシシズムを評価するための以前の取り組みは、自己報告尺度2~4を伴うか、またはすべての軸II障害を評価するために使用される構造化面接5~7に組み込まれていました。
  • DINは、先行研究のレビューと、ナルシシズム患者を体系的に調査した2年間の開発期間中に得られた臨床経験から生まれました。

III. 内容

DINの内容は、以下の5つのセクションに分かれています。

  • 誇大性（3年間の期間、プローブ22個）:
  • このセクションでは、患者の機能的履歴に関する一般的な質問から始まり、患者が自分自身をどのような人物として説明するかを尋ねます。
  • その後、特別な能力、無敵性、自己充足性、独自性、優越性という点で、患者が自分自身を非現実的に高く評価しているかどうか、またどのように評価しているかを明らかにするための具体的な質問へと移ります。
  • 対人関係（3年間の期間、プローブ42個）:
  • このセクションの特徴は、主に精神分析/心理療法の文献16~22に由来しています。
  • 他者を理想化し、共感に欠けるナルシシストの傾向などの問題は、コフートの著作20,21に大きく依拠しています。ナルシシストの、人を過小評価し、軽蔑し、権利を主張し、搾取するスタイルを描写する他の特徴は、カーンバーグ18,19による記述に大きく依拠しています。
  • 心理療法士は主に心理療法における観察について書いていますが、この面接は、患者の重要な他者との通常の対人関係スタイルにおいて、そのような特徴が存在する証拠を引き出すことを目的としています。
  • 反応性（3年間の期間、プローブ25個）:
  • このセクションでは、患者が批判、敗北、失望に対して異常に激しい反応を示すかどうかを評価します。
  • そのような経験が羨望によって動機づけられたと感じたか、深い恥、屈辱、怒りを感じたか、ナルシシストの極端な感受性と不適切な誇張された反応を浮き彫りにする具体的な質問が含まれます。
  • 感情と気分の状態（1年間の期間、プローブ5個）:
  • このセクションでは、空虚感、退屈感、無意味感、虚無感などの持続的かつ深い感情を探ります。
  • 持続的な内面の悪徳感は、境界性パーソナリティ障害の患者に特徴的であるため23,24、この重要な鑑別に役立つ可能性があるため、含まれています。高いスコアは、ナルシシズムの診断に対して重み付けされます。
  • 社会的および道徳的適応（5年間の期間、プローブ11個）:
  • このセクションは、ナルシシストが表面的な、自己奉仕的な価値観や道徳観を維持しながら、高い業績を上げているという期待に基づいています。
  • 怒りの状態や自己顕示のために法律を破るナルシシストと、金銭的またはその他の物質的な利益のために反社会的な行動を繰り返し行うナルシシストを区別しています。後者のパターンは、反社会的な人物に典型的なものと考えられており、ナルシシズムの診断に対して重み付けされます。

IV. スコアリング

  • 5つのセクションはすべて、ナルシシストの患者によく見られる特徴で構成されています。
  • これらの特徴はそれぞれ、ステートメントの形で記述されています（n = 33）。
  • 各ステートメントは、一連の個別のプローブ（n = 105）を行った後に採点され、その特徴の存在を明らかにし、定量化することを目的としています。
  • すべてのプローブとステートメントは、2（非常に）、1（いくらか）、0（なし）のいずれかで採点されます。
  • 面接者はプローブを採点し、その情報を総合して、サマリーステートメントに記載されている特徴の有無に関するより一般的な印象をまとめることが期待されます。

V. 信頼性

  • インタレータ信頼性は、外来患者と入院患者の両方を含むサンプルで評価されました。
  • サンプルの約3分の1に明確なナルシシズムが見られ、他の患者のほとんどは他のタイプのパーソナリティ障害であったため、（遠く離れた診断が使用された場合よりも、関連性の低い質問が多く、面接官の判断における問題が少ないため）より厳しい信頼性のテストが提供されました。
  • 面接は、明確な臨床診断がまだ確定していない初期評価時に行われましたが、ナルシシズムの病理の研究に対する私たちの関心の知識のために紹介された場合にしばしば行われました。

VI. 内部整合性と構成概念妥当性

  • 3つの内部整合性のテストが行われました。
  • ステートメントの総得点との相関関係（カットオフポイントの開発に使用したのと同じ82人の患者サンプルを使用）は、良好な整合性を示しました（α = .81）。
  • ステートメントとそれに対応するセクションスコアの相関関係も、許容範囲内ではあるものの弱い内部整合性を示しました。セクションI、II、IVではα≥.60が観察されました。
  • 反応性のセクションIII（.44）と、社会的/道徳的適応のセクションV（.49）で見られた低い相関関係は、ステートメントの数が少ないことと、それらのセクション内の内容の範囲が広いことの両方によって説明できる可能性があります。
  • セクションスコアとインタビュー合計の相関関係を調べたところ、全体的な整合性は許容範囲内であることがわかりました（α = .66）。しかし、セクションIVは十分に低い相関関係（α = .07）を示したため、インタビューの全体的な内容に大きく貢献していないことが示唆されました。これは、ナルシシストのサンプル8人に、同時に大うつ病を患っている人がいたことの影響を受けている可能性があります。

VII. 考察

  • DINは、臨床的にナルシシストと診断された患者から開発され、適用された最初の測定尺度です。
  • ナルシシストと診断された患者が、実際に先行研究で彼らに起因するとされてきた特徴を持っているかどうかを判断するために設計されました。
  • この取り組みは、洗練された面接官であればナルシシズム障害を識別できる臨床的に識別可能な兆候があると信じていることに基づいています。これは、ナルシシズム障害は転移の発達によってのみ識別できるとするコフートの見解とは対照的です20,21。このインタビューは、観察可能または報告可能な情報に焦点を当てているため、転移関係に頼らずに、より微妙な形の病理学的ナルシシズムが見落とされる可能性は十分にあります。この限界にもかかわらず、私たちは、先行研究で病理学的ナルシシズムに起因するとされてきた特徴のほとんどは、臨床医によってナルシシストとして識別された患者に見られることを発見しました。このような結果は、DSM-III-Rの基準を評価し、DSM-IVでNPDを定義するために使用される基準の経験的根拠を確立するのに役立つ情報を提供します。さらに重要なことは、ナルシシストのサンプルを確実に定義して障害の妥当性を評価するための尺度として、DINの有用性を確認したことです。

VIII. 結論

  • DINは、ナルシシズムの病因、経過、治療可能性などの問題に関する研究を促進する可能性があります。
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