境界性パーソナリティ障害の認知分析療法
地域のメンタルヘルスチーム: 個人および組織の精神力学的影響
イアン・B・カー
要旨
境界性パーソナリティ障害 (BPD) が地域精神保健チーム (CMHT) によって管理されることが増えていることを考慮して、これに関連して認知分析モデル (Ryle 1997a) の有効性の探求が行われました。 BPD の一次診断を受けた若い男性は、CMHT のメンバーから認知分析療法 (CAT) のコースを勧められました。治療は部分的にしか成功しなかったが、これは明らかに障害の重症度によるものだが、決定的に重要なのは、チームメンバーや関係機関がこの障害についての共通の理解を欠いていたことによる。しかし、明示的な再定式化を伴う CAT モデルは、チームの主要メンバーにこの障害とその中で彼らが果たせる役割について教育し、そのような患者によって引き起こされる分裂と不安を抑えるのに役立ちました。さらに、CAT は、より定期的に連絡をとり、治療期間中の再入院がない、かなり強固な治療提携を構築しました。拡張された状況に応じた再定式化は、メインが「病気」(1957) で古典的に説明した、そのような患者を扱う際に遭遇する困難を理解する手段を提供し、そのような「困難な」患者を扱うために必要な概念的な封じ込めを提供することもできます。
導入
境界性パーソナリティ障害 (BPD) は、理解、治療、管理が困難であり、おそらくますます一般的になっている患者群 (Millon 1993) を構成しており、薬物療法を含むこれまでの治療アプローチは一般にかなり期待外れでした。このテーマは、診断への分類的アプローチの限界と、病因と重症度の両方の観点からこれらの疾患の根底にある疑う余地のない異質性によって複雑になっています。これらの障害は、パリ (1993) およびベイトマン (1991) によって精神力学的概念的歴史においてさまざまな側面から広範に検討されています。これらの障害の心理的性質については依然としてかなりの議論があり、「葛藤」と「病因論の欠陥」を中心に二極化する傾向にある（Bateman & Holmes 1995 で概説）。前者はカーンバーグの研究や一般にクライン派の伝統内で活動する人々によって例示されるが、後者は一般に逆境や虐待の実際の経験が病因学的に重要であると考えており、コフートの自己心理学の伝統に取り組む人々が含まれるだろう。 「独立した」分析学派と、ライルによって開発された認知分析療法 (CAT) モデルです。おそらく、この議論の一貫した共通のテーマは、「自我」または「自己」状態の統合の失敗、それによって生じる不安、そして驚くべきことに、自己や自己の中でそのような心の状態を反映することができないという概念であろう。 、共感的に、他者において。このような失敗は、逆境や虐待に直面したときの保護要素であると説明されている内省的自己能力の概念 (Fonagy 1995) によっても対処されています。おそらく、「紛争」と「赤字」の議論は本質的に、そのような病理のそれぞれ一次的性質または二次的性質に関する議論を表している。この病理は、成人の愛着スタイルの異常という観点からも説明されており (Fonagy 他、⑲⑨⑥: Patrick c al. 1994)、そのいくつかの特徴、例えば、「絡み合った一般に混沌とした対人スタイルは、そのような患者では非常に明白である」 。統合された自我または自己状態の発達の失敗は、衝動制御の異常の証拠を考慮すると、部分的には生物学的根拠もあるかもしれない(Stein et al. 1993; Paris 1993)。これは、その後に起こる逆境やトラウマ、たとえば性的虐待との関連性がますます高まっている状況において、重要な脆弱性要因となる可能性がある(Stone 1993)。したがって、そのような障害は部分的には「複雑な」心的外傷後ストレス障害としても概念化されるようになった(Herman 1992)。このような障害のさらに重要な特徴は、おそらく、個人の発達または「個性」への損傷である(Samuels 1985 を参照)。
一般に、そのような患者はかなりの罹患率を示し、精神科とプライマリケアの両方の現場でリソースを大量に消費しており、挑発的で疎外的な行動のため、通常は「助けにくい」または「難しい」と見なされてきました。これらの障害に対しては修正された分析心理療法が提唱されているが(Higgitt & Fonagy 1992; Stevenson & Meares 1992)、実際にはそれらは心理療法外来で紹介されたり診察されたりすることはほとんどなく、心理療法の良い候補者とはみなされていない。最近では、認知療法 (Perris 1994)、集中的認知行動療法 (Linehan 1993)、または認知分析療法 (Ryle 1997a) を使用して、これらの障害の治療にある程度の成功が報告されています。 ＢＰＤの治療における後者の使用およびその理論的基礎は、すでに広範囲に記載されている（Ｂｅａｒｄ ｅｔ ａｌ．１９９０；Ｒｙｌｅ＆Ｂｅａｒｄ １９９３；Ｒｙｌｅ １９９７ａ、１９９７ｂ）。その期限付きの性質とその理論的根拠、およびその有効性は、特にNHSや特に地域の精神保健チームなどのリソースが限られている機関において、そのような障害の理解と治療において重要な選択肢を提供すると思われます( CMHT) には、重度の精神障害に対する日常的なケアのほとんどの責任が委任されています。
これらのチームは、多数の精神病患者を担当する責任を負い、従来の外来サービスの形態であれ、治療コミュニティなどの居住センターであれ、専門的な精神療法サービスの面でのバックアップ施設が限られているため、多大なプレッシャーに直面している。さらに、スタッフが複雑な人格障害に対処するための特別な訓練を受けていることはほとんどありません。したがって、そのような障害を持つ患者の提示は、すべての精神疾患の大部分を複雑にすることがよく認識されているにもかかわらず、そのようなチームとその親施設にとって大きな課題とストレスを構成します。
この論文では、CAT が提供する境界性障害の理論的および実践的モデルを使用して、地域社会の状況で (他に即時の治療選択肢がない場合に) 1 人のそのような患者を治療および管理する試みについて説明します。このモデルの背景と、図式的再定式化と書面による再定式化の共同「ツール」の特徴的な使用方法 (後者には、主要な「対象問題手順」と治療上の「目的」のリストが含まれます) については、Ryle (1995) に詳しく説明されています。この状況でこのモデルを使用してそのような患者を追跡する際に遭遇する困難について、特に CMHT と関連機関の共同機能の観点から、このモデルによって得られた教訓と明らかに利点について以下に説明します。
症例履歴
治療の流れ
「ああ、彼は愛されたことのないただの小さな男の子です…」
私が初めて B に会ったのは、彼がさまざまな苦情に対する「緊急」対応のために CMHT 基地を訪れたときでした。その中には、人生に対処できないこと、「頭を抱えている」ような悪い感情、自殺願望などが含まれます。彼はまた、現金の不足と住居の困難を訴え、最近下部腰椎の粉砕骨折を負ったため、バリウムと鎮痛剤の追加処方を要求していた。彼はガールフレンドと口論した後、階下に飛び降りたときにもこの症状に苦しんだ。また、彼には過剰摂取による自傷行為の長い経歴があり、その中には重大な生命を脅かすものもあり、集中治療のために病棟に入院することになった。彼は激しく否定したが、私は彼が酒を飲んだのではないかと疑った。彼は数日前に正式な約束のために私に会う予定だったが、複雑な「事情」により出席できなかった。 その際、チームは彼の苦痛を真剣に受け止め、病棟に入院させた。しかし、そこで彼は急速に要求が厳しくなり、不満を抱くようになり、翌日酔って来院して口論になったとき、自ら退院した。彼のメモによれば、これは入院と自己退院を繰り返すパターンであり、本質的な変化や改善が見られないまま数年間続いていたという。私たちは照会チームからこの行動パターンと苦痛について警告を受けており、ファイルのメモから彼が敵対的で懲罰的な反応を引き出す可能性があることを仄めかしていた。中には、彼が実際には仮病を患っていて精神障害はまったくなく、彼の攻撃的な暴発を考えると荷造りに送られるべきだとまで示唆する人もいた。しかし、私たちが得た短い会話からも、彼の病歴の根底には確かに重大な心理的問題があり、もし彼がそれを使用することに十分な動機を持っていれば、CATのような介入から恩恵を受ける可能性があるように思えました。
彼の幼少期には、簡単に言えば、不法滞在、薬物乱用の母親との初期の関係の混乱、その後の厳しい継父の手による苦難、そしてその後の学校での深刻な困難が含まれていました。その後の非行行為により、彼は数か月間刑務所に送られることになったが、それはトラウマとなり疎外感を与える経験だったようで、もちろん、世界の敵対的な性質についての彼の先入観の多くを裏付けるものとなった。彼には、一見知性があったにもかかわらず、集中力が低く衝動性があったという経歴もあり、それが学校での困難なキャリアの一因となり、最終的には退学に至った。臨床的には、彼は現在のDSM IV診断基準9つすべての特徴と、この症候群に特徴的な典型的でむしろ「存在する」タイプの空虚なうつ病、そして断続的な薬物乱用とアルコール乱用の病歴を提示した。現在、障害の重症度は DSM 基準によって正式に評価されていませんが、彼が長年にわたる重篤な障害を患っていたことは確かであるようです。
私たちの最初のセッションは比較的静かで、彼が自分の状況、背景、現在の問題や不安について話し、おそらくかなり理想化された「ハネムーン」期間を構成していたので、明らかに生産的でした（この理想化された行動パターンは、彼自身すぐに説明できました）彼の最初の逐次図式再定式化 (SDR) (を参照)
図1))。それにもかかわらず、彼らもまた、彼の生活上の問題を解決するために私が魔法のように助けてほしいという彼の継続的な要求によって特徴づけられました。彼の時間管理と出席は急速に不安定になり始め、遅刻したり間違った日に現れると、積極的に会ってほしいと要求するようになりました。この限界の押し上げは非常にしつこく続き、通常の仕事に落ち着くことが非常に困難になりました。黒人が大多数を占める邸宅に住んでいる彼のスキンヘッドの外見による人種的嫌がらせ、市営アパートからの立ち退きの脅迫、現金不足、断続的なアルコールと鎮痛剤を含む薬物の使用と乱用など、彼の人生における非常に現実的な困難がそれをさらに悪化させた。そしてさまざまな医師から鎮痛剤を処方されました。
それにもかかわらず、私はかなり早い段階である程度の治療上の提携を達成できたと感じました。これは、彼が CAT の実践の中心となる明らかに非判断的で協力的な治療態度に出会ったことによって、かなり助けられたと思います。これは彼がこれまでに遭遇したことのない何か（「役割」）であるようで、HCはそれに前向きに反応したようでした。私たちが、何が起こっているのか、なぜそうなのかを理解しようと非常に早い段階から取り組んだという事実、特にわずか数回のセッション後に再定式化図 (図 1 を参照) をスケッチしようとしたことが、これに大きく貢献したと思います。彼を巻き込んで封じ込める効果。このぎこちなく、これまで怖ろしかった患者の態度の下には、自分のニーズが適切に満たされたことがなく、彼の不適応で自己破壊的な行動の多くを認め、説明する能力を持つ、私にとってとても愛らしく魅力的な少年がいるように思えました。この能力は彼が保持していたものだったようで、たとえば、車を介して何人かのガールフレンドと、どちらかというと母性的に聞こえる方法で婚約することができました。
このような患者に対して一般的に推奨されているように (Ryle 1997b)、我々は早い段階で図式的な再構築を試みました。最初の、かなり混乱しているが、彼にとって明らかに強力で意味のあるバージョンと、主要なパターンと自己状態を説明し、相互的な役割と自己状態のレパートリーをより明確に強調するより単純化されたバージョンの両方が示されています（図を参照） ①と②）。私たちがこの最初の作業を行ったときの (3 回目の) セッションは非常に生産的で協力的であるように見えましたが、その後、彼は図への関心を維持するのが難しいと感じたようで、実際、彼はその図の最初 (およびその後の) コピーをどこかに「紛失」しました。家。これに続く書面による再定式化 (ここでは再現しません) と図 (図 1 を参照) には、彼の個人的な背景と経歴、目標問題手順 (TPP)、主要な自己状態、および相互的役割の説明が含まれています。後者には、虐待/無視-虐待/反抗的な軸を中心とした最も顕著かつ特徴的な役割が含まれていました。中心的な困難（書面による再定式化で説明されている）は、境界性障害に特徴的な自己状態の分裂に加えて、自己同一性に関する不確実性（個性化の失敗という観点から説明される可能性がある）に関係していた。口頭および図式の両方の再定式化では、気分の変動（自己状態の変化に関連する）に対処するために飲酒と薬物を使用すること、また、彼の「本当の」問題を他人のせいにする偏執的な傾向（したがって、あらゆる問題を大幅に先取りしてしまう）についても説明されています。自分を変えようとする真剣な試み）。これら 2 つの問題が、彼の治療法が相対的に失敗した主な原因であることは間違いありません。
彼はその後のセッションにも出席し続けましたが、かなり不定期で、生活全般についての不満を訴えることが多かったです。私たちが会ったとき、例えば彼のガールフレンドとの関係や路上生活の煩わしさなど、現在の困難について話し合いましたが、彼の幼少期の経験や最近の問題についてもある程度話しました。その中には、エイズを患っていた親しい友人の死や、自分が HIV 陽性であるのではないかという彼自身の不安も含まれていました。
しかし、彼が他の機関（住宅管理官、親切な弁護士、他の医師、ソーシャルワーカーなど）に頻繁に顔を出したため、電話がかかってきて書類の要求が殺到し、私自身が取り組んでいた仕事を考えると非常に腹立たしいものになりました。しかし、このようにして彼はそれを妨害し続けました。このような混沌とした助けを求める行動は、混乱した不安定な愛着行動の良い例であるように見えました。そのため、私が彼を助けようとしたり、彼から虐待を受けたりする他の専門家からそのような電話を受けたとき、彼は、彼に対しても、システムに対しても、私を怒りとフラストレーションで満たすことを繰り返しました。よく考えてみると、私の反応は、Racker (1968) によって最初に説明され、最近になって CAT 理論で「識別」反応と「往復」反応という観点から詳しく説明された「一致した」および「相補的な逆転移反応」の良い例であるように思えます (Ryle 1997b および 20 章)図3)。セラピーの終わりに近づくにつれて、この状況がついに私をイライラさせ（そして「虐待」）し始め、私は時々かなり絶望的になり、彼にうんざりし始め、最終的にセッションを終了したいと焦るほどになりました。
また、受付スタッフなどに対して非常に威圧的な態度をとることもあります。そのため、ある時、彼は私が到着するまで建物の外で待たされることになりました。しかし、興味深いことに、私たちは彼の SDR を受付係に伝えることができました。受付係はすぐに「ああ、彼は愛されたことのないただの小さな男の子です」と言いました。その後、彼女は彼を基本的に貧しい幼い子供のように扱うようになり、彼が待たなければならないときはお茶を勧めることさえして、予想される懲罰的な報復の役割に陥ることを避けました。この種の理解は、看護チームのリーダー、他の医師、そして特に受付係と基本的に同じように彼を扱ったtcam秘書を含むチームのさまざまなメンバーに徐々に浸透し始めました。これは、彼に対する私たちの集団的な対応に、全体的にエスカレートを緩和し、抑制する効果をもたらしたようです。残念ながらもどかしいことに、この理解は直属のチームを超えて広がりませんでした。そして、印象的で繰り返し発生した現象は、他の同僚や専門家が、あたかも私個人に責任があるかのように、彼に対する苛立ちや不満を私に投影することでした。その結果、私は怒りと虐待を感じるようになり、この何ヶ月にもわたって、よくある、考えさせられる出来事になりました。
彼と定期的に仕事をする上での最後の困難の一つは、彼が苦悩して助けを求めてカジュアルティに現れ、カバンの中に武器があると言い、すぐに中に入れてほしいと要求したときだった。彼はすぐに病院全体から出入り禁止になり、代替措置が講じられるまで数週間、私たちのセッションが実際に停止されたことを意味しました。しかし、彼が現れたのは最後の6回のセッションのうち2回だけで、私が彼に会ったのは数時間のうちの1回だけだった。これは、私がもう彼に会うことはなく、彼の主治医でもなく、彼の継続的な「本物の」病気を魔法のように選別する者でもないことを認めたくないことを反映しているのかもしれません。これらのさまざまな中断を考慮すると、最終的に約 36 週間にわたって合計約 29 回の「セッション」を行うことになりました。これは、この療法全体の混沌とした性質を非常に示しているように思えます。
この 6 週間後に最後のフォローアップ会議を開催することができました。悲しいことに、彼はセッションのほとんどを費やして、状況を整理するために私に入院させるよう怒って要求しました。したがって、私たちは解雇や「別れの手紙」（どちらもCATの重要な機能）に対処することが「できませんでした」、そして彼は確かに、当時私たちが一緒にやったかもしれないことを何も認めることができなかったようでした。おそらくこの行動は、私による彼への明らかな「無視」に対する怒りと反抗的な反応を表しており、おそらく私たちの解雇が彼にとって意味するように見える、苦痛で不確かな孤立と放棄に対する防御でもあったのでしょう。 1か月後、チームメンバーから、彼がとても「不機嫌」で、私が彼に会えなくなったことに非常に動揺していたと聞いたときに、これが確認されたように思えました。
治療の成果
このセラピー中に、私たちは再定式化の最初の作業を行うことができ、彼がこれを聞いて反応したという証拠があり、また、彼の過去と最近の人生の困難で苦痛な経験の多くをある程度話すこともできました。以前はできなかった。さらに、この期間中、彼はたとえ不定期であっても私たちのセッションに出席し、時間外に救急診療所のスタッフを困らせることはほとんどなかったし、おそらく最も重要なことは、彼が再入院することもなかった。 （彼はこの期間の前に年に数回入院していました。）CMHT看護チームのlcaderからのフィードバックは、彼と一緒に働くことがはるかに可能になり、彼の症状のパターンについてより多くの洞察力を持っていることを示唆していました。自分自身の考えや行動。彼は別の病院に一時的に再入院したが、そこのチームが同じように彼を「理解」していないことが分かり、苦痛を感じた。これは、以前は手に負えないと思われていた彼自身のチームが進歩していることを示しているように思えた。したがって、彼の管理に対する重要な貢献は、チームがそのような障害について考えることができる概念的な枠組みの導入であったと思われます。これは、受付係のコメントと変化した行動によって特によく例証されているように見えました。しかし、短期間ではあるものの、さらに最近の再入院は、彼の全体的な精神状態に非常に根本的な変化が達成されていないことを示しており、深刻な自傷行為が成功するか、薬物乱用が最終的に慢性化する可能性は依然として非常に現実的であるように思われます。
議論
治療が相対的に失敗する理由: 患者
表面的には、この療法は実際的な面でも心理的な面でもセラピストと患者の両方にとって非常に波乱万丈で困難なものであったが、身体に重大かつ永続的な変化が見られなかったという点で、せいぜい部分的な成功に終わったように見えるだろう。彼の内なる世界の構造や、日常生活で経験する苦痛や機能不全が起こっているようです。しかし、この介入により、少なくとも以前よりもはるかに定期的に患者に連絡し、支援することが可能になり、治療期間中のさらなる再入院を防ぐことができた。心理療法では、常にすぐに明らかになるわけではない、または評価するのが簡単ではないものの、そのような出会いの間に将来の変化の可能性の種が蒔かれる可能性があることがよく認識されています。しかし、初期のフロイト (1905 年) は、分析を成功させるための前提条件として「信頼できる人物」をみなしており、最初からそのような患者を引き受けなかったことは間違いありません。
治療中および治療後に起こる変化の性質、および i に対する耐性の概念は、さまざまな理論的観点からかなりの文献を生み出しました (Strand および Benjamin 1997 による総説を参照)。 Prochaska、Norcross、DiClemente (1994) の「超理論的」モデルのより純粋な認知的立場からすると、この患者はおそらく「事前熟考」の状態をあまり超えていなかったでしょう。この問題に対処する精神力学的概念には次のものがあります。
それは、「否定的な治療反応「反復強迫」と病理学的組織の存在」に関するものである（Bateman and Holmes 1995; Steiner 1990を参照）。これらの概念は、（時には明らかに「動機付けられた」）精神内葛藤と防御のモデルに由来する投影的同一化（Ryle 1994）などの概念と同様に、次の CAT モデルから建設的に再解釈できると主張されてきた。初期の対人関係から派生した狭い範囲の互恵的な役割の持続性という観点から(Ryle 1994)。したがって、変化に対する抵抗は、それに関連するモチベーションの低下という概念とともに、他者（治療者を含む）が共謀してそれらを永続させ、場合によっては悪化させる場合に、患者の不適応的な相互役割のレパートリーが確認されるという観点から説明することができる。この観点から、そのような「役割」の力と「強制性」を患者と共同で認識し、高次の内省能力（ライルのモデルのレベル③）を開発することによって和らげることは、セラピストの仕事の重要な部分である。 (1997a))。逆転移に関連したそのようなロールプレイングに対する治療的感受性の重要性は、実際、数年前に Sandler (1976) によって議論されました。ヴィゴツキーが「発達近位領域」と表現した構造的心理的変化に取り組むという概念は、CAT 理論と、共同で構築された再定式化によって患者に取り組む実践の中心となっています。この「最近接発達領域」で取り組むことの重要性は、一部の精神分析作家によってもほのめかされているが(Fonagy 1995)、患者とより積極的かつ協力的に取り組むことの治療上の意味は、明確には徹底されていないようである。
私の患者の場合、無視され誤解されているという彼の継続的な認識（「役割」）とほぼ不本意ながら私が共謀し、それによって権威者に対する彼の継続的な反抗的で虐待的な姿勢を正当化したのではないかと考えられます。彼の「困窮者」/「被害者」の役割（SDRにも記載されている）は、私と精神医療サービスとの主な関係を定義し続けました。彼は、自分の自己状態や問題のある行動、そして苦痛や空虚感に対処するために継続的に行われていたそれに伴う薬物乱用について、部分的にしか考えることができませんでした。これは、彼の（実際の）生活状況がもたらす絶望的な見通しと合わせて、治療に対する大きな障害となっていました。より長い期間の治療がより大きな成功を収めたであろうという議論もあるかもしれないが、彼の立場、あるいはこのような状況で働くセラピストの立場からそれが可能であったかどうかは明らかではない。
治療が相対的に失敗する理由: 背景
しかし、この療法の「成功」を妨げる一連の重要な要因は、それがどのように定義されていたとしても、それが行われた状況的および組織的文脈であるとますます思われるようになりました。これを考えるにあたって、私はメインの「特別な患者と、彼らがスタッフに与えた影響」についてのメイン（1957 年）の古典的な論文「既視感」を再読しました。彼は実際に私の患者と、治療を取り巻く複雑なグループと組織の力学について説明しているようでした。多くの点で、この論文は、私自身の経験と、それが試みられた理論的観点 (CAT) に照らして、Main の研究を再考する試みです。精神科病院で行われている無意識のプロセス、それがスタッフに及ぼす影響、そして精神科病院における心理療法士の可能な役割に関する彼の研究は、もちろん、Hinshelwood (1994) などの作家によって開発され、洗練されており、日帰り病院で治療される BPD という特定の文脈においても、 、ベイトマン著（1995）。 1 は、機能不全に陥った組織 (病院の外科部門) への CAT モデルの適用を記述した論文にも刺激を受けました。この論文では、第一に組織に焦点を当て、個人の心理には二次的にのみ焦点を当てていましたが、同様の問題を並行して検討しました。その中にあります (Walsh 1996)。私たちの CMHT とこの患者の文脈では、どちらかというと、精神障害のある (「機能不全」) 患者と、おそらく同様に著しく機能不全に陥っている組織 (地域の精神保健サービス) との関係に焦点が当てられています。その後、これは、最終的には一般大衆の不定形ではあるが実際の存在を含む、他の機関のより広い文脈に順に拡張されるように見えました。したがって、ウォルシュのアプローチは、この患者の周囲で状況的に何が起こっているかを図式的に説明する試みを促しました (図 3)。
メイン氏の患者は、診断的には不均一であると言われているが、今後はおそらく境界性パーソナリティ障害を患っていると診断されるだろう。全員がかなりの苦痛に苦しんでおり、混乱と無秩序な方法で助けを求めているように見えました。彼らの反省的な自己能力の欠如と、自己と状態の統合が不十分であるため、スタッフからは非常に異なる反応が引き起こされました。これらは主に 2 つの主要なカテゴリーに分類されるようです。1 つは「英雄的・共感的・介護」で構成され、もう 1 つは「懲罰的で患者の苦痛の現実を否定する」ように見えます。 CATの観点からすると、これらは、患者の「困窮/虐待/苦痛」および「怒り/虐待」の役割に対する逆転移反応の特定と相互作用に基づいた相互役割手順の制定として説明できます。これらの患者の最も当惑しイライラする特徴は、異なる自己状態と役割手順の間で変化することです。部分的に解離した自己状態とそれを反映できないことは、ライルのモデルでは、BPD の中核的な特徴として説明されています。このことは、精神病理のこれらの異なる特徴を理解できない、または自分自身を統合することができない関係者からの反応の分裂を促進します。この結果は、メインによって、看護チームが経験する緊張、ストレス、不安、怒り、絶望など、およびさまざまなチーム間で結果として生じる否定と非難（「責任転嫁」）という観点から、繊細かつ包括的に説明されています。専門家。最後に、尾根を長時間走り回った後に最終的に到達する「正当化された」絶望感と挫折感は、これらの患者の大部分の予後不良と同様に、はっきりと記録されています。この説明は、B との私自身の経験という観点から、私にとって強く共鳴しました。しかし、メインの現代分析の観点からは、そのような精神病理を個人の障害 (ほぼ間違いなく境界線または「境界線」または「境界線」のモデル) の観点から説明することができませんでした。また、この議論の観点からより重要なことは、スタッフが巻き込まれた相互役割関係の理解に関連した、個人の精神病理学についてのアクセスしやすい説明を提供することであり、それに基づいて封じ込めが可能であるということである。達成しました。今回のケースでは、CMHT での私の患者の再処方の使用と共有が実際にそのような効果をもたらしたと感じましたが、前述したように、これは関与の効果によってかなりの範囲で損なわれました（によって説明されているかなりの効果とともに）メイン）他の専門家や代理店と協力します。
ウォルシュは、機能不全組織における SDR の構築に関する研究の中で、この方法で個人と組織の「オブジェクト関係」の観点から組織の側面を記述することが可能であることを強調し、そうすることによる有益な効果を報告しています。彼女の見解では、これらには、包含的であり、教育的であり、非判断的であり、コミュニケーションを可能にすることが含まれます。これに、そのような患者（および同僚の行動）によって引き起こされる強力で原始的な感情や、「適切な」治療が提供されないことに伴うかなりの不安を認識し、所有することが可能になる、と付け加える人もいるかもしれない。不安の強力な役割とそれに関連する行動の原始的な性質は、程度の差はあれ、ほとんどの分析的（特にキーニアン的）思考の中心ではあるものの、おそらく CAT 理論ではかなり強調されていません。しかしウォルシュ氏は、政治的なものを心理的なものに還元することの危険性についても警告し、悪い組織も再編成する必要があることを思い出させます。個人学習と組織学習の間の重複と相互作用を理解する必要性は、Kim (1993) によっても強調されています。
この研究に基づいて、私の患者の SDR を、彼のケアに関与するさまざまな専門家からの、ほとんどが非常に明確ではあるものの、推定上の反応を含む「状況に応じた」ものに拡張する試みが行われました (図 ③)。これは、cnactcd の相互役割パターンを説明し、その理由を示唆し、重要なことに、それらが他のキャッシュとどのように相互作用するかを示しました。さらに、患者とスタッフの両方の中核的な状態が、批判的ではなく教育的な方法で説明されます。全体として、このアプローチにより、ウォルシュ氏が言うように、この状況における明確な「因果関係の確立」が可能になることが期待されます。さらに、メイン氏の「特別な患者とスタッフの『病気』」に関する説明の重要な特徴も、基本的には samc 図上で、いくつかの箇所で彼自身の言葉を使って説明することができます。このような図は、程度の差こそあれ、家族療法とグループ療法の両方で採用されているシステムベースの理解と多くの共通点があることがわかります。しかし、CAT モデルは、さらに、そして重要なことに、相互役割の制定、不適応手順と分裂した自己状態の存在という観点から、関係する個人の行動の明確な精神力学的説明を提供します。
したがって、メインが最初になぜこれらの患者が「特別」なのかと尋ねたとき、遅ればせながら、彼らが今では診断された混乱と苦痛の一種と呼ばれるものに苦しんでいたと示唆することで、ある種の返答をすることも可能かもしれない。境界性パーソナリティ障害として。第二に、彼が、彼らと一緒に仕事をしようとして発症するスタッフの「病気」とは何なのか疑問に思ったとき、これは事実上、これらの患者がスタッフに与える可能性のあるさまざまな影響についての無意識の、状況的または組織的な「無知」であることが示唆されるかもしれません。関与した。これらは、CAT モデルから、相互作用の誘発として理解される逆転移反応として記述されます。このような「制度上の無知」は、MenziesLyth (1959) が先駆的な研究で述べた同様の無意識の「制度上の不安」と直接の類似点があると説明されるかもしれません。最後に、同様にそのような患者に関わっている同僚にアドバイスを与えるべきではないというメイン氏の忠告に応えて、患者を含む関係者全員と共有する「状況に応じた」または組織図的な再定式化を構築することを提案する人もいるかもしれない。ここで生成された拡張バージョン (図③) よりも複雑ではないバージョンも、患者とスタッフ、その他の人々との間の相互作用の主な特徴を特定し、説明するのに同様に役立つ可能性があります。このようなマカシュールが存在しない場合、いかなる治療介入も失敗に終わる可能性が高いと思われます。したがって、そのような非常に不安を抱えた患者にスタッフが提供する「安全な基地」の重要な特徴は、すべてのスタッフメンバーが非共謀的な理解を共有することである。
しかし、このような高度に障害のある患者を封じ込め、協力する作業は、治療コミュニティなどの環境で行う必要がある可能性が高いように思われます。 パーソナリティ障害の治療におけるそのようなユニットの有効性と費用対効果についてはすでに十分な証拠があり(Menzies et al. 1993)、概念的に含まれる一般的な社内言語としての CAT モデルの使用は、間違いなくそのような研究にも役立つでしょう。さらに遠く。このモデルの使用は実際に現在、日帰り病院/治療環境設定で有望な結果をもたらして評価されており(Kerr et al.、準備中)、地域サービスにおけるパーソナリティ障害のケア計画への一般的な適用に関する報告書も最近発表されました。作られました (Dunn & Parry 1997)。
このようなアプローチの拡張、特に精神保健サービスとプライマリケアの両方の現場に、たとえ認識されていないとしても間違いなく存在する制度的または組織的対応を説明する単純な「文脈再定式化」の作成は、かなり有用であると思われる。 。このようなパティエニスを治療し、さらなるダメージを回避するにはスタッフへのサポートと教育が必要であり、それ自体が問題のある分野であると認識されています(Goldberg & Gater 1996)。このようなアプローチは、スタッフや他の人の対応が障害の維持または悪化に重要となる他の障害（たとえば、身体表現性障害や摂食障害）の治療や管理にも役立つ可能性があると思われます。ここで説明したモデルと方法の適用には、理想的には上記で説明した他の治療アプローチと比較して、さらに管理された評価が明らかに必要です。
了承
私は、この症例の最初の監督と、その後の論文に関する有益なコメントについてアンソニー・ライル博士に感謝しています。
参考文献
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