発達の一般原則と児童および青少年の精神医学的評価
1 発達概要
重要な概念
子どもたちは単なる大人のミニチュアではありません。子どもの発達には、遺伝的潜在能力、生物学的能力、育成環境の間の複雑な相互作用が伴います。精神病理学 (必要な分野) と同様に、発達上の強み (能力) の評価は、児童、青少年、およびその家族の完全な精神医学的評価に不可欠です。
子供の人生に触れる人は誰でも、最も遠い過去に根を張り、無限の未来に向かって登っていく全体の最も敏感な点に触れます。 -マリア・モンテッソーリ
発達段階
発展ではないものは一貫性があり、変更することはできません。通常、発達の範囲は広く、ある段階がきれいに終了してから次の段階が始まることはありません。ただし、これらの段階を思い出すことは、単に理事会試験の勉強をするよりもはるかに役立ちます。それは、発達的に考える必要性、つまり、子どもの発達のどの領域が良好であり、どの領域に介入が必要であるかを考慮する必要性を念頭に置いています。何百人もの子供たち（定型児と障害児の両方）を診ることは、気質や空想の正常な変化と、より懸念される精神障害の症状とを区別し始める最良の方法であるが、実証済みの真の発達モデル、特にエリクソンの発達モデルは、子供たちにとって役立つかもしれない。各年齢における発達課題を達成し、習得する子どもの能力を継続的に評価します。子どもや青少年を評価するたびに、私はその年齢に応じた発達上の課題と、子どもがこれらの課題に対してどのように取り組んでいるかを自分の頭の中で見直します。小児および青少年の場合、治療は単に特定の診断上の疾患に焦点を当てるのではなく、発達上の懸念領域に対処する介入を提供し、子どもがより健全な発達軌道に乗るために必要なスキルとサポートを獲得できるよう支援することに重点を置いています。
人間の発達に関する基本的な理解は、精神医学的評価一般の基礎であり、児童や青少年の評価において最も重要です。発達に関して子どもの間で大きなばらつきがあることを理解することは、過剰診断や過剰病理学的診断のリスクを最小限に抑えながら、発達上の懸念のある領域を特定してターゲットを絞るのに役立ちます。ある発達期の正常な反応（1歳児の見知らぬ不安など）が、別の発達段階（5歳児の同様の重度の恐怖など）で起こる場合、障害を示唆している可能性があります。
キーポイント
この本の冒頭で、軽視されがちな児童・青少年精神医学全体の重要な側面であると私が考えていることを強調したいと思います。小児、青少年、または家族のための徹底的な評価と治療計画では、単なる病理ではなく、強さと回復力の領域に焦点を当てる必要があります。児童・青年精神医学において、私たちが診察する子どもたちの多くは、深刻な心理社会的逆境、家族の混乱、虐待やネグレクトに苦しみ、危険な行動をとり、複数の障害に関する DSM-IV の基準を満たしています。これに関連して、危険因子と病理を整理することが治療上の重要な要素となる可能性があります。しかし、長所を評価し評価することこそが、治療上の連携を最も有意義に構築し、最も正確な予後指標を提供し、適切な治療法を選択する最も有用な方法となる可能性があります。私は、それぞれの子供や青年の中に、独特の内なる「輝き」を評価したり、治療したりしていることに気づきました。それは、その子の中で最も健康で、最も希望を持ち、最も治療を受けやすい部分です。患者の中にその「輝き」を見つけることは、疾患の診断から得られる洞察をはるかに超える洞察を提供する可能性があります。
小児および青少年の精神科医は、通常、最初の成人の精神科医です。したがって、子供たちは単なる「大人のミニチュア」であると想定するのは簡単です。よくある間違いは、私たちの評価、診断、治療計画が子供や青少年のために単に「縮小」できるという仮定にあります。実際、患者を全体として理解し、治療するには、幼児期からの進歩的な能力とプロセスの時系列的な展開を理解する必要があります。治療法は発達の段階に応じて異なります。
発達理論は教科書全体を網羅しているので、感情的または行動的問題で受診する児童や青少年を評価する際に最も重要であると私が考える概念を抜粋します。議論される主な発達理論家は、ジークムント・フロイト（心理性的段階）、エリック・エリクソン（心理社会的段階）、およびジャン・ピアジェ（認知的段階）です。さらに、小児期と青年期の各発達期のいくつかのハイライトと、各段階の危険因子についても触れます。表 1.1 は 3 人の発達理論家を比較しています。
出生前の発達
各人は、体内のすべての身体的特徴と器官の能力を表す遺伝コードの 23 本の二重らせん鎖を持っています。気質や活動レベルなどの形質にも遺伝的根拠があります。一部の遺伝子は強い浸透力を持ち、事実上すべての環境（目の色など）で発現しますが、発達の多くは複雑な遺伝子と環境の相互作用の産物です。発達の家族歴は、胎児の遺伝的構成と潜在的な脆弱性を示す可能性があります。育成環境を理解することは、特定の個人の遺伝的潜在力の展開を理解するのに役立ちます。
妊娠第 2 学期は、神経学的および脳の発達が最も急速に起こる時期です。したがって、この時期の侮辱は、赤ちゃんに明らかな、またはより微妙な機能障害を引き起こす可能性があります。医師は出生前期間について尋ねるべきです。妊娠中の物質（アルコール、乱用物質、または薬物）への曝露、外傷、または重度のストレスは、発育中の胎児にとって重大であり、赤ちゃんが生まれたときに脆弱性の原因となる可能性があります。
幼児期（誕生から1歳まで）
ジークムント・フロイトは、幼児期を口腔発達段階として特徴づけ、この時期には口と食事が最も重要であると述べました。この段階は、極度の依存、切迫したニーズ、低いフラストレーション耐性、そして他者への配慮の欠如によって特徴づけられます。エリック・エリクソンは、発達の心理社会的段階において、幼児期の規範的危機を基本的信頼対不信の危機として仮定しました。基本的な信頼の能力は、乳児が養育者によって安全でよく世話されていると感じたときに達成されます。ジョン・ボウルビィ氏によると、乳児は自分の身体的ニーズを繊細な方法で世話してもらうことで安心感を得るそうです。この思いやりと相互の絆が、愛着を確実にする鍵となります。
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表1.1.発達理論家の比較
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気質とは、その人の生まれ持った特徴的な行動スタイルのことです。乳児期および就学前の時期は、気質は中程度から高度に安定しています。チェスとトーマスは気質の次元を定義しました。気質的に難しい子供は、リズムの乱れ（睡眠サイクル、摂食、覚醒状態の不規則）、社会的引きこもり、変化への適応力の低下、激しい感情反応、否定的な気分を示す傾向があります。適合度は、親の子供に対する期待と、子供の気質および生来の能力との一致を表します。この不一致が、子どもに行動上または感情上の問題を引き起こす（必ずしも引き起こすわけではない）可能性があります。早期介入が不一致を調整して発育成果を改善するのに役立つ可能性があるため、気質と親の期待の間の不一致を評価することが重要です。すべての関係には相互作用が伴い、愛着プロセスの性質を決定するのは親と子の相互作用です。
乳児期は、剪定と呼ばれる皮質ニューロンの急速な喪失の時期です。乳児は完全なニューロンを持って生まれますが、それらは十分に相互接続されていません。剪定プロセスにより、より具体的な相互接続が可能になり、神経系の効率が向上します。これは、森を通り抜けようとするのと似ていますが、木を伐採して道路を建設し、組織化された道を作るまでは時間がかかり非効率的です。ゴール。最適な刺激（赤ちゃんに話しかける、赤ちゃんを見つめる、世話をする、極度の無視や混乱から赤ちゃんを守る）は、剪定の効率を高め、発育過程を助けることができます。私たちは現在、人生の初期における最適な刺激が皮質効率を最適化するために不可欠であることを知っています。出生時の脳の大きさは成人の約3分の1ですが、急速に成長し、約1年で60％に達します。
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臨床ビネット
母親が乳児を発育不良のためクリニックに連れてきました。生後4か月の乳児（トーマス君）は、部屋の反対側のチャイルドシートに座ったまま放置され、起きていましたが静かでした。母親は受付担当医の向かいに座った。
インタビュアー: トーマスがまだ車の座席に座っていることに気づきました。
母: はい、そうすれば話せるようになりますよ。
インタビュアー: 彼が少しうるさいことに気づきました。しばらく彼を抱きしめてもいいですか？
母: 彼はすぐに静かになるでしょう [近づいておしゃぶりを口に入れました]。
インタビュアー: 乳児を育てるのは本当に大変なことです。
母：また言ってもいいよ（すっかり疲れ果てた様子で）。
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母親はかなり落ち込んでおり、子供に感情的に接することができませんでした。この状況は、彼女自身の治療と在宅サービス専門家との定期的な面談によって改善され、子どもの世話や接し方を学ぶことができました。
ピアジェは、新生児が手段と目的を関連付けることによって学習する能力を示す感覚運動段階として乳児期を特徴づけました。生後約 6 か月から、物体の永続性が進化します。これは、物体が見えなくなっても存在が消えないことを認識する赤ちゃんの能力です。 1～2歳までに、子供は原因と結果を推測できるようになります。スキーマ、または認識の単位またはカテゴリは、記憶を整理します。したがって、ダックスフントは「犬」というスキーマでコード化されます。同化（新しい知識の組み込み）または順応（新しい刺激に適応するためのスキーマの修正）は、より効率的に検索するための情報のコーディングを特徴づけます。
生後 2 ～ 3 か月で現れる発達の劇的な変化は、乳児の行動と養育する大人の行動の両方に見られます。乳児が顔に向かって微笑み（ソーシャルスマイル）、他人の顔の表情を真似し始めるのは、生後約2か月です。通常、親はこの新しい能力に大喜びし、自分の子供を「本物の人間になった」と表現することがあります。生後6週間くらいでピークに達した泣き声の量は減り始めており、この年齢になると赤ちゃんの泣き声を「読む」(原因を区別する)ことができるようになったと親はよく報告します。疝痛のある乳児（それ以外は健康で栄養も十分にある乳児において、毎週 3 日以上、毎日合計 3 時間以上、慰められない泣き声が続く）は落ち着き始め、疝痛は通常、生後 4 か月までに自然に消えます。乳児は生後3～4ヵ月で喃語を始め、4ヵ月までに笑い始めます。生後 7 ～ 9 か月になると、乳児は自分の考え、感情、行動が他の人に伝わり、理解されることができることを理解しているかのように行動し始め、関係を確立している養育者を強く好みます。 。見知らぬ人に対する不安は生後 8 ～ 9 か月でピークに達し、乳児が安心できる馴染みの養育者にますます同調し、見知らぬ人に対して不快感を抱くようになるにつれて現れます。
乳児期の危険因子には、乳児期の早産や重篤な病気が含まれ、発達障害や親子の絆プロセスの崩壊のリスクが高まります。しかし、超未熟児であっても、医学的問題が解決すれば、多くの場合順調に成長します。子どものその他の危険因子としては、自閉症（社会的関係性の主要な障害）、摂食障害（乳を吸ったり食べる能力が低い）、認知または全体的な発達の遅れなどがあります。親のうつ病や子供のニーズへのその他の対応の失敗（薬物乱用、極度のストレス、親子の不和など）も、乳児期の危険因子です。
未就学児（2～5歳）
ジークムント・フロイトの肛門期は1歳半から3歳であると言われており、トイレトレーニングに伴うコントロール、秩序、清潔さの問題に関連していると考えられています。エリクソンの心理社会的段階は、「自主性対恥」の段階であり、この段階では、子供は自分の能力の向上を通じて自尊心を得ることができるが、自制心の欠如やトイレトレーニングに関する親の屈辱によって恥と自己不信が生じる。フロイトの3歳から5歳の男根・エディプス期では、緊張と満足の主な部位は性器であり、傷害への恐怖、嫉妬、同性の親との競争が特徴である。エリクソンは、これをイニシアチブと罪悪感の間の対立の段階と名付けました。自発性は活動や達成を楽しむことですが、罪悪感はこの段階で現れる過度に攻撃的な衝動です。同性の親との役割同一化はこの時点で起こると考えられている。これは「バンドエイド」期間としても知られており、小さな怪我でもバンドエイドを丁寧に貼る必要があるためです。
ピアジェの前操作期（2 ～ 6 歳）は、感覚運動期のように、運動的ではなく象徴的に推論する能力を導く爆発的な言語発達を特徴としています。言語発達の能力は遺伝的に決定されますが、子供の発達能力に敏感な親のコミュニケーションによって明らかに強化されます。この段階での推論は変換的です。つまり、因果関係の帰属はもっぱら時間的または空間的並置に基づいている。
判断は目先の認識によって支配されます。思考は自己中心的です。幼い子供は概念的に、自分の視点以外の視点から出来事や経験を見ることができません。ごっこ遊びや空想思考が一般的です。この時期は、空想上の友達や話すペットが特徴的なことがよくあります。
この年齢における精神病理の危険因子には、就学前期の重度の行動上の問題が含まれており、これにより思春期までに複数の困難が予測される可能性があります。しかし、子供たちは自分自身をユニークな個人（「ひどい2人」と呼ばれることもあります）として定義するのに苦労しているため、この年齢層では一部の反抗的で攻撃的な行動が標準的です。現時点では、言語や運動の困難、社会的困難、ストレスやフラストレーションを管理する子供の能力など、発達の遅れがより明らかになる可能性があります。防御因子も同様に作用します。たとえば、家族が安定して機能していれば、初期の気質の問題が後に行動障害に発展するのを防ぐことができます。
学齢期（6～12歳）
小学校時代の潜伏期は、性的衝動が相対的に欠如しており、学業、スポーツ、ゲームなどの社会的に適切な活動に向けられると考えられていたため、フロイトによってこれと呼ばれました。エリクソンはこれを「業界対劣等段階」と表現し、子供は創造し、構築し、達成することに忙しいと述べました。スポーツ、学業、社会的スキルなどのライフスキルに関して子供が競争できないと感じた場合、劣等感や劣等感を抱く危険があります。このため、学習障害を診断し、子供たちが学習障害に対処するために必要な支援を得られるよう支援することが不可欠です。何らかの分野で発見されていない発達障害に苦しんでいる子どもたちは、自分が達成できていないことを仲間の達成と比べてしまい、自尊心の低下に悩まされる可能性があります。これは親友の時代です。
認知発達の具体的操作段階は、ピアジェによって 6 歳から 11 歳であると仮定されています。この段階の子供は、基本的な論理に必要な認知スキル、原因と結果の理解を獲得し、他人の視点を理解し始めることができます。まさに、小学校のカリキュラムから恩恵を受けるために必要な能力です。体積と量の保存の概念の獲得はこの段階で起こります。このとき、子供は、高くて薄いビーカーと短くて太いビーカーの間で水を前後に注ぐと、同じ量の水が入っていることを理解できるようになります。
学校での発達上の課題は、怖がりな子供、過剰に活動的または不注意な子供、または社会化が不十分な子供にとっては特に困難である可能性があります。社会的スキルに欠けている子ども、認知障害、学習障害、調整障害がある子ども、または座って注意を払い、衝動や感情を制御する能力に欠けている子どもは、学校で非常にイライラし、教師や同僚からの否定的なフィードバックに苦しむ可能性があります。 。不安を抱えた子供たちは分離不安や学校関連の不安を発症する可能性があり、通常は学校前の朝に「おなかの痛み」やその他の病気の訴えによって示されます。さらに、仲間によるからかいやいじめは、子どもにトラウマを与える可能性があります。社会家族的危険因子には、貧困、ひとり親家庭、虐待、混乱した家庭環境、監督の欠如などが含まれます。学生時代には、あらゆる種類の精神障害の有病率が増加します。
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臨床ビネット
これはまだグニガラバだったのか
サリーは学校に行くことを拒否している7歳の女の子です。彼女の先生は、サリーをかなり心配性だが非常に反抗的な女の子であると説明しています。彼女は仕事をすることを拒否し、グループでの読書やディスカッションにも参加しようとせず、漠然とした痛みを感じて頻繁に看護師のところに行き、病気なので家に帰らなければならないと言いました。サリーは親友にも意地悪なことを言い始めました。よく調べてみると、サリーは文字が読めないことが分かりました。あなたは検査を要求しましたが、その結果、彼女は非常に聡明で、重度の読解障害があることがわかりました（彼女の親友が熱心な読書家であるため、これは特に困難です）。これが特定され、対処されると、反対行動や回避行動は解決され始めます。
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思春期
思春期は、比較的完全な子供のような親への依存状態から、ほぼ完全に自立して自分の生活を管理できる状態に移行する発達段階です。思春期は、性的成熟を開始する身体的変化である思春期から始まります。思春期は通常、女子の場合は 8 歳から 13 歳の間で始まり、男子の場合は 10 歳から 14 歳の間に始まります。男子と女子の両方の性的成熟は、タナーによってステージ 1 (思春期前) からステージ 5 (完全に性的に成熟) まで分類されています。 ）。
フロイトは思春期を生殖期と呼び、初期の段階が再現されています。アイデンティティの形成、家族からの分離、そしてオーガズムに対する生物学的能力と真の親密さに対する心理的能力が発達します。エリクソンの「アイデンティティと役割の混乱」は、この段階の発達課題を捉えています。仲間グループとの同一視が家族の同一視に取って代わり始めます。青少年は外見に気を取られ、不機嫌になったり、感情的に反応したりすることがありますが、より永続的な個人のアイデンティティ、価値観、目標の感覚を獲得していく時期でもあります。
ピアジェにとって、思春期の認知的成長は、正式な作戦段階への到来を告げるものです。青年はメタ認知能力、つまり思考について考える能力を獲得します。仮説的かつ演繹的な抽象的推論を使用する能力と情報処理の精緻さが現れます。多くの青少年は、宗教、哲学、目的についてより深く考え始めます。
思春期は多くの人にとって非常に混乱した時期ですが、高いレベルの苦痛は標準ではありません。疫学研究は、思春期に、特に女子の間で不安とうつ病が急激に増加するという前提を裏付けています。米国における十代の若者の最も一般的な 4 つの死因は、事故、自殺、殺人、癌です。危険を冒す行動は青少年に比較的一般的であり、飲酒や違法薬物の実験と同様に、重大な事故の可能性を高めます。自殺率は白人男性の方が非白人男性や女性よりも高いが、自殺行為や自殺企図は女性の方が高い。殺人と銃による死亡は、特に有色人種の若者の死亡率が高い。
思春期は、重篤な精神疾患の発症リスクが高まる時期です。多くの精神疾患の発症率は、思春期にピークに達するか、または顕著な増加を示します。これらには、うつ病、双極性障害、パニック障害、強迫性障害、拒食症、神経性過食症、薬物乱用、反社会的行動、統合失調症などが含まれます。青年期の病気は、生物学的脆弱性と、家族や地域社会の環境における逆境の組み合わせから発生する可能性があります。青少年の「悪い群衆」への所属は、後の非行や社会適応の問題に関連する影響力のある別個の変数である可能性があります。
保護要因（回復力）は、十代の若者の性格的性質、協力的な家族、外部のサポートシステムによって「多重決定」されます。良好な身体的健康、正常または高い IQ、経済的優位性も保護的な役割を果たす可能性があります。
