2 精神医学的評価
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重要な概念
・包括的な初期精神医学的評価を提供することは、すべての効果的な治療計画の基礎となります。
・精神医学的評価は通常大人によって開始され、子供の参加も不可欠です。
・総合的な評価には、複数の情報源（保護者、学校、プライマリケア提供者、子供など）からの情報収集が含まれます。
・Inventoryの強みと不足している分野/必要な分野。
・親と家族の機能の評価は評価に不可欠である。
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心理的癒しの仕事は安全な場所から始まります…心理的安全な場所は、個人が自発的で力強いジェスチャーをすることを許可し、同時に、そのジェスチャーを許容し、それ自体が評価されるコミュニティを表します.-レスター・ヘブンス 安全な場所
児童または青少年の精神医学的評価は、単なる診断面接や DSM-IV 症状のチェックリストではありません。それは、患者および家族との信頼関係をより形成し、複数の領域および複数の情報源から子どもの機能について学び、子どもの家族の機能（あるいは、子どもや青少年が住んでいない地域の場合は環境の一致）を評価することである。家）。この時期、私は自分を「シャーロック・ホームズ」だと思うのが好きです。私は、より明白な手がかり（通常は提示されている苦情）を使用して調査を開始するとともに、症状や行動の性質、および進行している生物学的、心理的、社会的要因を理解するために「より深く掘り下げる」こともします。そして、有害な症状を維持します。
基本原則
子どもの評価における特別な考慮事項
児童または青少年の精神医学的評価には、成人の精神医学的評価とはいくつかの重要な違いがあります。
・紹介状は通常、患者様以外からのご依頼となります。子供（または青少年）は、その評価が「悪い」ことに対する罰であると恥ずかしく思ったり、怒ったり、確信したりするかもしれません。できる限り批判的でなく協力的な舞台を設定し、子供に適切かつ安全な範囲で最大限のコントロールを与えるようにしてください。
・子どもたちはただの小さな大人ではありません。発達段階 (第 1 章) と、各年齢の子供に何が期待されるかを思い出してください。
・データ収集と子どもへのインタビューの方法は年齢ごとに異なります。目標は、子どもの内なる世界と視点を理解することです。その手法は、幼児と親の二人組を観察したり、遊びを使って未就学児や小学生の幼児を理解したり、青少年と症状について直接話したりすることまで多岐にわたります。子供の発達上のニーズに合わせてアプローチを変更することを忘れないでください。絵を描くことは、どの年齢であっても役立つ補助ツールである可能性があります。
・親と家族の機能の評価は非常に重要である。重要な環境特性や家族関係、それらに対する子どもの反応を理解しなければ、適切な評価を行うことはできません。
・複数の情報提供者を活用する。子どもがあらゆる状況で問題を抱えているのか、それとも特定の状況でのみ問題を抱えているのか (たとえば、家ではうまくやっているが、学校では行動に問題があるなど) を知ることが重要です。これは、問題の性質を明確にし、修復すべき特定の領域を示すのに役立ちます。
・小児では診断がより複雑になります。技術的には、小児はほぼすべての DSM-IV 診断で診断される可能性がありますが、年齢ごとに症状の発現が異なること、障害の進行、および多くの症状 (衝動性や攻撃性など) に対する診断的特異性や病因論的特異性が欠如していることにより、診断はより流動的で不明確です。診断は時間の経過とともに変わる可能性があることを明確にする必要があります。しかし、このことが障害となる症状への介入や治療を遅らせてはなりません。
評価の目的の定義
精神医学的評価の多くの要素は成人の評価と似ていますが、その実施方法、収集する必要がある情報、およびその情報の使用方法は大きく異なる場合があります。開始する前に、評価の目的を検討し、この情報を使用して、その理由に適合する評価を構成してください。考えられる参照元は次のとおりです。
・保護者（学校、友人、親戚、本人の推薦）
・法定後見人（または国の監護者）
・学校 – 懸念のある生徒の評価に対してお金を払っている
・子供が法的問題、親権問題を抱えていると訴えます。
評価のダイナミクス、および評価をどこでどのように実施するかは、評価を行う理由によって異なります。
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ヒント
ほとんどの家族や子供たちは、精神科医の診察を受けることを恐れています。紹介の理由とソースに応じて、評価に対して多かれ少なかれ同意が得られる場合があります。事前に理由を明確にし、面会に対する家族全員の反応に注意を払ってください。別の機関が評価を推奨している場合、保護者はそのプロセスに疑問を抱く可能性があります。これらの微妙な（またはそれほど微妙ではない）合図を決して無視しないでください。
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臨床ビネット
私は、学習上の問題と行動的な行動を伴う子供の学校システムの評価を実施していました。保護者との最初の会議では、評価のダイナミクスを明確にすることが求められました。インタビュアー: こんにちは[各保護者と握手し、着席]。私が児童・青少年精神科医で、学校からあなたの息子さんを評価するように頼まれていることをご存知ですか?父：そうですね（不満そうに）。
インタビュアー：
あなたがここにいるのが不満そうに見えることに気づきました。おそらく、これがあなたが望んでいることであることを確認するために、私に依頼された内容を確認することができます。
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このケースでは、両親は息子のために治療学校を希望していました（学校斡旋は学区にとって費用がかかり、息子を他の特別な支援が必要な子供たちと一緒に預けることになります）。学区はこれに同意せず、彼は母校で教育を受けた方が良いと主張した。両親は、この精神科医は、子供が家庭内学校に入学できるようにプログラムされる可能性があるという学校の見解を証明するための「貸し銃」であると感じた。両親は強制され、無力だと感じました。面接の早い段階でそのことを明らかにすることで、学校と保護者の緊張に対処するという、協議に必要な側面を特定するのに役立ちました。
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キーポイント
誰が評価にお金を払うのかは、些細なことではありません。裁判のどちらかの側の専門証人であることは、同じ情報の「展開」に強い影響を与える可能性があります。自分自身と紹介元が誰であるかを明確にしてください。学校やその他の機関が銃の貸し出しを求めている場合は、自分が何をするのかを全員に明確にしてください。私は、「子どもの最善の利益」モデルが最も効果的であると考えています。私は、最終的に子どものより健全な発達につながると信じていることに焦点を当てて評価を行うようにしています。
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舞台設定
子どもや家族に会う前に舞台を整えることが重要です。さまざまなクリニックや開業医がさまざまな方法でこれを行っています。親は評価の見通しに怯えることが多く、評価がどのようなものになるのかよく理解している人はほとんどいません。ほとんどの診療所では、方針と手順を書面で記載しています。研修生として、ポリシーに関して家族にどのような情報が提供されているかを知り、よく理解しておく必要があります。開始する前に、親または保護者とのコミュニケーション (電話または最初のセッションのいずれか) に次の情報を含める必要があります。
1. あなたが誰であるか – 親や保護者は、さまざまな精神保健専門家が何をしているのかについての説明を必要とすることがよくあります。あなたのトレーニングと専門分野について説明してください。
2. 精神鑑定の内容 – 誰と、どのような順序で面会するか、セッションで何を行うか、その他どのような情報が必要か。
3. 所要時間 – セッションの数、セッションあたりの時間。
4. 必要に応じて、評価およびその後の継続的な治療にかかる費用。
5. 最終的な勧告で期待できること：書面による報告、継続的な治療など。
6. あなたのポリシーは何か（患者とその家族向けに定義する）、いつ、どのようにあなたに連絡するか、緊急事態の場合に何をすべきか、患者に関して誰に連絡する許可があるか（HIPAA に準拠した情報リリースフォーム）必須）、そして予約を逃した場合の対処方法。評価が誰のために行われているか (親または他の機関)、および機密保持の範囲を確認します。
7. 約束の準備をするために子供や青少年に何を伝えるべきか。
クリニックにいる場合、この作業の多くは受付担当者によって行われます。評価の目標と期待を明確にするために、上記の情報を繰り返すことが必要です。
臨床医にとって会議全体の中で最も不快な部分は、請求に関する話である傾向があります。診療所で働いていればこの難しい仕事をしなくても済むかもしれませんが、請求手続きがどのようなものであるかを繰り返し説明するために、それについて言及することが重要です。研修を卒業した後、新しい患者の家族と初めて出会ったときのことは、あまりにも鮮明に覚えています。 「請求書」と「支払い」という言葉が口に残ったようでした。最終的にこの部分を書面および口頭での方針に含めると、私はそれがはるかに上手になり、患者の不安も軽減されました。
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ヒント
子供の評価については、まず保護者に会うことをお勧めします。青年の場合、両親との共謀の懸念を和らげるために、最初の面接で両親と青年の患者に会うことをお勧めします。可能な限り両方の両親（結婚しているかどうか）に会うことが重要です。これは、さまざまな視点を得る上でだけでなく、親同士の関わりの性質や、それぞれが子供とどのように関係し、理解しているかを理解するのにも役立ちます。両親が離婚している場合は、それぞれの両親または義理の親のグループと個別に会う必要があるかもしれません。親がどのように協力して子育てに取り組んでいるのか（あるいは協力していないのか）を理解することが重要です。
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ヒント
あなたがどのような専門家であるかを保護者に説明してください。多くの親は精神医学的評価と心理検査を混同しているかもしれません。保護者への次の紹介が役立つかもしれません。
私は児童・青少年精神科医（またはその仲間）であり、児童および青少年の感情的および行動的問題の理解と治療を専門とする医師です。おそらく、数分だけ時間をかけて、私が行っていることとあなたが期待していることを確認して、同じ認識を持っていることを確認することができます。この時点で、保護者が評価から何を達成したいと考えているかを尋ねます。次に、評価の性質について簡単に説明します。]
私は、お子様とその長所、そして実際に困難を抱えている分野について、できる限りの理解を得るように努めています。あなたのお子さんを理解し、助けるためには、そのお子さんを一番よく知っている人たちと話す必要があります。それはもちろん、その家族であるあなたです。しかし、学校や小児科医などからの情報も役に立つと思います。お子様にもお会いしてお話しさせていただきます。私は、本人の好きなこと、得意なことについて話し、なぜ困難を抱えているのかを理解するよう努めます。年少の子供たちには、子供たちを知り、理解する方法として、おもちゃやゲームで遊ぶこともします。
遊びを年少の子供たちに対する評価（そして、場合によっては治療）ツールとして使っていることを言及すると役に立ちます。家庭内にこれほど大混乱を起こしている自分の子供が会社から出てきて「楽しかった！遊んだばかりだ」と報告したとき、混乱し、苦悩する親もいるだろう。
何回会って情報開示フォームに署名してもらうかをフォローアップします (医療保険の相互運用性と責任に関する法律 (HIPAA) のガイドラインに必ず従うようにしてください)。
今日はあなたと（1時間）お会いします。その後、お子様と（50分間、何回、いつ）面談させていただきます。あなたの許可があれば（HIPPAについて説明し、同意書に署名してもらいます）、あなたの小児科医、学校、（以前の治療を受けた人、保護サービス、関与している場合はその他のあらゆる情報。あなたが話すべき他の情報源があるかどうか尋ねてください）からも情報を入手します。
次に、難しい部分の請求、キャンセル ポリシー、機密保持、フィードバック、連絡手順について説明します。研修生にとって、請求とキャンセルの経済的側面は無関係に思えるかもしれませんが、期待を明確にすることには臨床上の重要な利点があり (キャンセルやノーショーが減り、治療遵守が向上します)、このスキルを実践することには重要なトレーニング上の利点があります。
ご存知のとおり、[クリニックの請求とキャンセル手順を確認してください]。私の評価が完了したら、[推奨フィードバック手順を確認してください。レポートが生成されるかどうかを明確にしてください。また、誰と情報を共有するのかも明確にしてください。評価全体が裁判所の命令によるものである場合、または報告書が共有される別の機関からの要求によるものである場合は、そのことを明確にしてください。親だけでなく子供や青少年に対する機密保持の範囲、またはその欠如を明確にします。報告が裁判所に対して行われる場合、秘密保持はありません。通常の診療であっても、子供や他の人が危険な状態にあると事前に感じた場合、機密保持は制限されます。定期的な連絡と時間外または緊急時の両方であなたに連絡するためのクリニックの手順を明確にしてください。]
セッションを終了する前に、評価について子供に何を伝えるかを保護者と一緒に確認してください。このことを、協力的で非難しない方法で子供に説明できるように練習してください。子どもにアイスクリームを食べに行くと言ったのに、結局私のオフィスに来てしまったという親もいます。親がわがままな子供にどのように対処するかについて私は多くのことを学びましたが、言うまでもなく、それは子供が私に関与するのに魅力的な段階を設定するものではありませんでした。
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キーポイント
交渉の舞台を整えます。たとえば、十代の若者の場合、親よりも先に本人と会うか、親と一緒に会うことが、十代の若者にある程度のコントロールを与えるために役立つ場合があります。子どもと家族はそれぞれユニークであることを明確にしてください。どの領域が柔軟であるか (たとえば、誰とどのような順序で会うか)、どの領域が柔軟性がないのか (安全のための手順など) を明確にしてください。
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ヒント
子どもや青少年と初めて会うときは、保護者にも会議の最初の議事録に参加してもらい、評価の理由と何を期待するかを確認してもらいます。私は通常、最初に患者になぜ私に会いに来たのかを理解してもらい、共通の合意に達するよう努めています。
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ヒント
患者（またはその家族）がいつ、どのように、何のためにあなたに連絡できるか、また連絡すべきかを前もって明記することで、臨床診療の境界を定義します。
• 自宅の番号を教えないでください。
• 緊急性のないすべての事項にはボイスメールを使用し、それを確認する頻度を明記してください。
• より緊急の事項については、連絡方法を指定してください (ポケベル システムを使用している場合は、いつポケベル システムを使用するかを明確にしてください)。可能であれば、留守番電話サービスによるご連絡が望ましい場合が多いです。時間外に対応できるかどうか、またはすべての緊急事態に対応する待機医師がいるかどうかを指定します。
• 休暇に行くときは、信頼できる同僚に患者をサインアウトさせます。あなたの事件の基本を知っているバックアップ担当者がいることは、効果的な報道に役立ちます。
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臨床ビネット
児童や青少年は、評価の性質や、自分たちが問題を抱えているのか、操作されているのかが明確でなく、不安を感じている可能性があります。この例では、12 歳の少女とその両親の懸念と葛藤が直接取り上げられています。
インタビュアー: 今日私に会いにここに来た理由についてはどう理解していますか?
子供：分かりません。私の両親はもうあなたに言いませんでしたか？
親から子へ：はい、そうですよ！私たちがそのことについて話したのを覚えていないのですか？
インタビュアーから子供へ: おっしゃるとおりです。私はあなたの両親に会って話をしました。しかし、あなたの理解を聞くことは私にとって役に立ちます。
子供: 私を優しい女の子にするためです。[皮肉を込めて]。
インタビュアー: なるほど。つまり、あなたの両親があなたをここに来させたのですが、あなたは本当にここにいたくないのです。
子供: ああ！
インタビュアーから保護者へ: 私たちは彼女を可愛い女の子にするためにここにいると彼女に言いましたか?
親: もちろん違いますよ！私たちは家族のコミュニケーションをより効果的にできるようにしたいと彼女に言いました。
子供: ええ、つまり、あなたが話して、私が聞くべきということです。
インタビュアー: ということは、お二人とも、コミュニケーションをとって仲良くなるためには、多少の努力が必要になるということに同意されているんですか？
子ども：それは私だけじゃないんです！
インタビュアー: なるほど。では、家族全員が意見の相違を話し合う方法を学ぶ必要があるのではないでしょうか?
子供：そうだね！
強制されているという子どもの感情が白日の下にさらされたため、残りのインタビューでは彼女はより積極的で、防御的な態度をとらなかった。
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精神医学的評価の構成要素
児童および青少年の精神医学的評価は、少なくとも 3 つの要素で構成されます。1) 家族または主な養育者/法定後見人の面接、情報収集、および基本的な評価。 2) 児童または青少年の面接/評価。 3) 他の情報源（必要に応じて、かかりつけ医、学校、その他）からの情報。これら 3 つの要素を取得する方法の手順は異なる場合があります。治療を担当する新しい患者の私の理想的な初期評価では、まず両親または保護者（離婚していても可能であれば一緒に）と面会し、次に家族全員（病院に住んでいる家族）と面会します。特定された患者と一緒に家に帰ります）、その後、子供または青少年と一緒に1〜2回。私は他の情報提供者 (学校、かかりつけ医など) に電話し、保護者とのフィードバック会議を計画して、所見や推奨事項について話し合います。実際には、この方法で評価を得るのは現実的ではないかもしれません。しかし、家族全員と会うことは、動態を理解し、適切かつ効果的な治療介入を立てるという点で非常に有益であることがわかりました。また、それは、困難が特定された患者の「せい」ではないという状況を孤立させます（表 2.1 に精神医学的評価の構成要素をリストし、表 2.2 を示します）。
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表 2.1.徹底した精神医学的評価の構成要素
•紹介元は誰がどのような目的で評価を依頼しているのかを明確にする
•主な苦情と評価の目標
•コンテキスト – どのようなコンテキストで問題が発生しているかを調べます。
• 複数の情報提供者 – かかりつけ医、学校または保育所、両親または保護者、精神保健提供者、およびその他の関係機関 (青少年司法、児童福祉など) からの情報を組み込む。情報公開フォームに署名してもらい、それぞれと話をします。
•患者面接/精神状態検査 – 小児または青少年のみに面接します。自由回答型の質問を使用し、問題に対する児童や青少年の視点を確認するように努めてください。幼い子どもの場合は、遊びを観察して説明することがより役立ちます。精神状態検査は、大人よりも観察的なサンドインタラクティブなものになる可能性があります。
• 家族の評価 – 可能な限り家族全員を一緒に見てください。家族全員ではないにしても、子供や青少年と両親が一緒にいるのを見ると、家族の力関係を明確にするのに役立ちます。
• 医学的評価 – 病歴を入手し、かかりつけ医に相談します。さらなる医学的精密検査が必要かどうかを明確にします。たとえば、発作を除外するための脳波検査、神経画像検査、潜在的な医学的原因を除外するための検査室のスクリーニング、投薬試験前の心電図またはその他の適切な検査室などです。表 2.2 は、精神医学的症状を考慮する必要がある医学的要因をまとめたものです。
•必要に応じて、学習障害や知的障害を除外するための心理教育的検査（場合によっては、実行機能や、より微妙または複雑なqの欠陥を評価するための神経心理学的検査）、投影検査、音声および言語の評価、またはその他の評価が、明確にするために示される場合があります。現れている症状の性質。
• 症状の数と重症度を評価する評価尺度 (ADHD の場合は Conners、うつ病の場合は Beck Depression Inventory など)。ベースラインおよびフォローアップの評価スケールはモニタリングに役立ちます。
•学校の機能 – 教師や学校関係者と話すことは、子供の困難（および強み）を理解するのに非常に役立ちます。同僚と教師の交流、移行や変化にどのように対処するか、学習スタイルとモチベーション、全体的な学力レベルについて必ず尋ねてください。教室での観察が役に立つかもしれません。
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表 2.2.精神医学的症状を引き起こす可能性のある医学的要因
薬物/毒性/薬物誘発性
遺伝的
費用
感染症/免疫学
神経系
内分泌学
他の
コルチコステロイド、ベンゾジアゼピン、アンフェタミン、抗コリン薬、幻覚剤、降圧薬、喘息治療薬、麻薬、鉛曝露
脆弱X症候群、ウィルソン病、プラダー・ウィリ症候群、クラインフェルター症候群
ライム病、感染症
単核症、HIV/AIDS、結核、新生物、エリテマトーデスおよびその他の自己免疫疾患、慢性疲労症候群、PANDAS（連鎖球菌感染症に関連する小児自己免疫性精神神経疾患）てんかん、片頭痛、中枢神経系腫瘍、外傷性脳損傷、酸素欠乏症、脱髄過程ハイポ- および甲状腺機能亢進症、糖尿病、下垂体機能低下症、アンドロゲン化、クッシング病、副腎不全、低血糖、電解質異常、尿毒症
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精神症状の病因を精査する際に考慮すべき医学的要因について詳しく説明しています。
付録 1a は、児童および青少年の精神医学的評価レポートの構成要素の概要を示しています。
家族の評価
正確な精神医学的評価と個々の子供の効果的な治療には、家族のプロセスの検査が含まれなければなりません。家族プロセスとは、メンバー間の相互作用の反復パターンを指します。 「家族」の定義は広いかもしれませんが、家族という文脈の中での絆とプロセスを理解することは、子供をより完全に理解するのに役立ちます。孤立して暮らす子どもはいないため、子どもの養育環境の状況やダイナミクスが、主な保護要因または主な危険因子（またはその両方）として役割を果たす可能性があります。家族プロセスの重要性を認識しないと、適切な治療介入の開始が妨げられ、精神科臨床医が知らず知らずのうちに不健全な家族システムに参加する役割を担うことになる可能性があります。
家族理論家は、家族機能を評価するために使用されるアプローチの種類によって異なります。以下が最も便利だと思います。
家族のジェノグラム。両親との最初の面談で、私は基本的な家族歴について尋ねます。これはジェノグラムで行うのが最も効率的かもしれません。マクゴールドリックが提示したジェノグラムは、家族のパターンを理解し、数世代にわたる家族の構成員が互いに生物学的および法的にどのように関係しているかをマッピングするための実用的で有用な枠組みです。私はジェノグラム内の円 (女性) または四角 (男性) の各人物の隣に、精神医学、学習、医療または薬物使用の問題、虐待またはネグレクトの履歴、法的問題を含めます。通常、祖父母とその後の世代で十分です。文化的、宗教的背景についても尋ねてください。
家族診断面接。臨床医によってこれを行う方法が異なります。私は次の形式を使用します。
挨拶: これは、「特定された患者」（最大の困難であることが判明しないかもしれない）だけでなく、家族全体とその家族がどうやって仲良くやっていくかにあなたが興味を持っているという舞台を設定するときです。例: 「こんにちは。家族全員に会えてとてもうれしいです。」 [各兄弟に自分の名前と年齢を言ってもらいます]。会議について彼らが何を理解しているのか尋ねるかもしれません。次のような表現が役立つかもしれません。「今日、私たちがここに集まったのは、あなたの家族のことを知り、あなたたちがどのように仲良くやっていくかを知るためです。」
典型的な一日: 家族に典型的な平日について説明してもらいます。誰が最初に起きますか？彼らは学校や仕事などに向けてどのように準備を整えていますか?誰がどこへ行きますか？学校や仕事などはどうですか？彼らはいつ家に帰りますか?彼らは一緒に夕食を食べますか？いつもの夜はどんな感じですか？それぞれの人はどこで寝ていますか？
一緒に何をするのが好きか: 家族全体に、一緒に何をするのが好きかを聞いてください。私は、各メンバーが (十分な年齢であれば) 貢献できるように努めています。
家族について一番気に入っている点: 繰り返しになりますが、必ずメンバー全員の意見を聞いてください。
家族の中で変えたいこと、変わってほしいこと: 家族全員に答えてもらいます。
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ヒント
幼い子供（未就学児または幼稚園の年齢）がいる場合は、輪の中にいくつかの簡単なおもちゃを設置し（クレヨンと紙で十分です）、あなたが話している間、彼らが遊べるようにします。彼らは通常、熱心に耳を傾けており、何が起こっているかを知っています。話すことができる小さなお子様も必ず参加させてください。おそらく、最も洞察力があり（機能不全に陥った家族の秘密について「豆をこぼす」のは 4 歳児である）、家族の強み、脆弱性、分野について全体的な感覚を与えるのは最年少のメンバーである可能性がある。必要性の。
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家族機能評価スケール
臨床医が家族機能を評価するのに役立つさまざまな評価スケールが利用可能です。これらはあなたのクリニックでもすでに使用されているかもしれません。そうでない場合、家族評価スケールの例は次のとおりです。
Moos and Moos による家族環境尺度 (FES) – 家族の結束力、表現力、対立、独立性、達成度を測定します。
ミラーによる家族評価装置 (FAD) は、問題中心モデルに基づいており、問題解決能力、コミュニケーション、役割、および一般的な機能に関する家族の構造を調査します。
Olson et al.による家族適応性結束評価尺度 (FACES III)交渉、家族の役割、境界線、連携、意思決定、自己主張、規律などの家族のプロセスを説明する自己報告書。
ファミリー処方
これは正式なものである必要はありませんが、評価の完了時に子供の生物心理社会的機能の全体的な定式化に組み込まれます。家族の各メンバーに影響を与える領域として、家族全体の機能、問題解決能力、家族内のコミュニケーションと境界、行動制御、感情プロセス、家族の団結と適応性を考慮してください。
患者面接: 精神状態検査 小児および青少年の場合、精神状態検査の要素は、セッション中の直接の質問、遊び活動、または観察を通じて収集される場合があります。
• 外見と行動: 身だしなみ、サイズ、服装の種類、醜形の特徴、打撲傷、傷跡、怪我、アイコンタクト
• 協力して評価に取り組む能力
• 社会的関連性
• スピーチと言語: 流暢さ、音量、速度、および言語スキル (発達レベルへの適切さ、明瞭さの問題、社会的スピーチ)
• 運動機能: 活動レベル、協調性、注意力、イライラ耐性、衝動性、チック、マンネリズム
• 気分と感情: 神経栄養症状、躁状態、感情の範囲と適切性。
• 思考過程とその内容：精神病症状（幻覚、妄想、思考障害）
• 不安：恐怖と恐怖症、強迫観念または強迫観念、心的外傷後不安、分離困難
• 行為の症状：反抗的、行為の症状、攻撃性（言語的または身体的）
• トラウマ歴：身体的または性的虐待、ネグレクト
• リスクの評価: 自殺念慮や自殺行為、自傷行為、他人を傷つける考えや計画、リスクを取る行為、性的行為、インターネットの使用、法的問題、タバコ、物質、アルコールの実験/使用。
• 認知機能：発育上適切な語彙、知識の基礎、絵の全体的な評価
• 洞察力と判断力：問題があるという認識、仮定の状況に対する判断力
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評価尺度/評価手段
評価スケールは、精神症状全般を評価する体系化されたアンケートから、特定の困難な領域を深く調査するものまで多岐にわたります。評価スケールを使用する利点には、臨床的に重要ではあるが現在の問題の一部ではない問題の検出など、小児の系統的な評価において臨床医を支援できることが含まれます。青少年の中には、言葉には出さない懸念を書面で明らかにする人もいます。評価スケールを使用することの欠点には、評価を完了するまでに時間がかかること、「チェックリストに登録されている」という感覚、および臨床医が診断のために評価スケールに過度に依存する傾向が含まれます。評価スケールは、診断評価を補完するために使用される補助ツールであり、診断評価に代わるものではありません。
小児および青少年の場合、評価スケールは患者自身、または親または教師によって記入される場合があります。さらに、半構造化診断面接（小児診断面接、DISC、統合失調症および感情障害スケールの小児版、K-SADS）は、通常は研究目的で使用されますが、診断を明確にするために臨床的に使用される場合もあります。
付録 2 では、一般的に使用されるいくつかの評価尺度の概要を示します。
臨床製剤と診断
私は、臨床的定式化と診断が児童・青年精神医学を特徴づける重要なスキルであると考えています。これは、上記の評価から収集された複雑で、時には異なる情報を統合し、それを文脈に入れて、子供の行動を理解し、治療の焦点と適切な介入を明確にすることです。主な定式化のプロトタイプには、生物心理社会と 4 P の 2 つがあります。
生物心理社会的処方。これは今でも理事会の試験で最も一般的に使用される配合タイプです。これには、生物学的脆弱性（出生前、出生、初期の気質、発達、遺伝的素因/家族歴、医学的および神経学的障害）、心理的要因（性格、心理的問題と属性、防御機構、発達段階の課題）、および社会/環境が織り込まれています。 – 精神的要因 (家族/対人関係、社会環境、トラウマ、文化的要因) が、何が子供や青少年を人生のこの時点に導くのかを理解すると仮定します。この理解により、最も焦点を絞った効果的な治療の推奨事項を策定できます。
4つのP.もう 1 つの有用な定式化方法は、Barker によって提案された 4 P です。
1. 素因 – 子供を障害に対して脆弱にする要因
2. 症状の出現または悪化に関連する促進的なストレス要因または発達要因
3. 障害を引き起こす症状を維持する永続化要因
4. より健康的な適応を促進し、症状の重症度を軽減するために利用できる防御力と資産
4 つの P はそれぞれ、次の次元に沿って説明できます: (a) 生物学的/体質的 (出生前、出生、初期の気質、遺伝的脆弱性を含む)、(b) 心理的/性格/気質、(c) 家族/対人関係、および (d) 社会環境。
定式化は長くなる必要はありませんが、重要です。この定式化は、得られた情報を統合および合成して、症状の重症度に寄与または軽減する可能性が高い複数の要因を一貫して理解するのに役立ちます。この理解により、診断、予後、治療の推奨が決定されます。
診断。診断は通常、DSM-IV で推奨されているように I-V 軸で行われます。
軸 I 臨床障害
臨床的に注目すべきその他の症状
軸 II パーソナリティ障害
精神遅滞
軸 III 一般的な病状
軸 IV 心理社会的および環境問題
軸 V 機能の全体的な評価
調査結果と推奨事項の伝達
家族へのフィードバック
評価は、結果が親、子供、および/または他の紹介機関に通知されるまで完了しません。フィードバックの目的は、評価対象となった若者の困難と強みの病因を共感的に理解し、治療介入の焦点を明確にするのに役立つ方法でこの診断上の理解を伝えることです。 。可能な限り精神医学の専門用語は避けてください。
与えられた診断の根拠と推奨される治療法を説明するために、必ず十分な時間を確保してください。 5 つの軸すべてで診断を行う場合は、その説明が必要になります。ファミリー向けの場合は、通常、軸 I と軸 II で十分です。暫定的な診断を受けた場合は、確信が持てないことを明確にしてください。私はよく保護者に、子供たちは診断のカテゴリーにきちんと当てはまらないことが多く、子供はそれぞれ個性があるとよく言います。この定式化は、子供を理解し支援する上で、確定診断よりも役立つ可能性があります。
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他の機関へのフィードバック
学校やその他の機関に与えられるフィードバックは主に紹介に関する質問に焦点が当てられますが、通常はこれらの質問に答えるために総合的な評価が行われます。危険性が懸念される場合は、誘発要因、慢性的なストレス要因、過去の暴力歴などを含めて詳細に調査する必要があります。推奨事項は、子どもの最善の利益となる、最も実際的で有益かつ必要な治療アプローチを強調する必要があります。評価に関係のない家族情報や個人情報に対する機密性を維持しながら、重要な情報を明らかにする必要がある。推奨事項は明確で、可能な限り具体的である必要があります。
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ヒント
フィードバックは、批判的ではなく、繊細で実践的な平易な言葉で伝えてください。親は自分の子供 (そして家族) に何が問題があるのかを聞くのを非常に心配しているかもしれません。特に感情的な要素がある場合、発言した情報はほとんど残らないことに注意してください。通常、フィードバックは最初に親に与えられますが、問題の性質や子供の発達レベルによっては、子供や青少年がそこにいることが適切な場合もあります。子供がそこにいる場合は、結果について子供に直接話してください。保護者や進行中の対話、ディスカッション、およびあなたの発見や推奨事項に関する心理教育に、必ず書面による報告書または簡潔な要約を提供してください。
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治療に関する推奨事項
推奨事項は、処方と診断から自然に得られるものでなければなりません。処方が生物心理社会的であるのと同様に、推奨される治療法も同様です。治療と診断をより具体的にするために、必要なさらなる評価（神経学的、医学的、および/または心理教育的評価）から始めます。
適切な治療の選択は、診断と症状の重症度、急性および継続的な危害のリスク、治療をサポートし安全な環境を提供する家族の能力、対話型の言語に参加し使用する子供の能力など、複数の要素に基づいて行われます。治療アプローチ、および地域社会における治療選択肢の利用可能性。
包括的な治療計画には、システムに基づいた方法で子供に必要な治療の強度を考慮する必要があります。
1. 子供は差し迫った危険にさらされており、緊急入院が必要です
2. 子どもは、家庭で安全に提供できるレベルよりも高いレベルのケアを必要としているが、差し迫った危険にさらされていない（居住的治療、グループホーム、亜急性の一時的居住安定化、治療的養護施設、安全な家庭など）。
3. 家庭内での行動サービス、部分的な入院または放課後の治療プログラム、集中的な症例管理などの集中的な包括的サービスによってのみ、子供を家庭で安全に維持することができます。
4. 子供には定期的な外来治療サービスが必要です
ａ．個人療法（認知行動療法（CBT）、洞察志向型・支持的・対人関係療法（ITP）、弁証法的行動療法（DBT）、アンガーマネジメントなど）
b.投薬が可能な精神科性胸部症状の治療のための向精神薬
c.グループセラピー（セラピーグループ、社会性と対処スキルのバランスグループ、DBTグループ）
d.家族療法（定期的な家族療法、親の管理研修、親の心理教育、多系統的治療（MST）、カップルセラピー、離婚調停と紛争解決、または親が自分自身に必要な治療にアクセスする）
5. その他の付帯サービス
ａ．感情面、注意力、および/または学習の問題に対する学校サービス (特殊教育またはセクション 504)。これには、学校内カウンセリング、治療的介入、および主流の教室、特殊教育教室、または学区外での配置でのサービスが含まれます。感情的、社会的、および/または行動上の問題を抱えた子供たちとの関わりを専門とするスクールDW
b.言語の問題に対する言語療法 (ソーシャル SEO 会話を含む) を、子どもの困難に応じて JC に提供します。虐待やネグレクトの疑い、または家族への自発的サービスに必要な州保護サービスの関与
d.重度の制御不能な行動をとった子どもの監視を支援するために、家族が法的関与を利用できる
e.ビッグ・ブラザーまたはシスター、メンター・ドゥーイング・プログラム、自宅での休息、レクリエーション療法、ファス・ペット・セラピーなどのその他のサポート。
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ヒント
多くの親は、子どもがこの困難を「成長」して乗り越えられるかどうか尋ねたり、薬を飲み始めたら一生薬が必要になるのではないかと懸念を表明したりする。未来を予測することはできないと私は承知していますが、子どもが学業面、社会面、感情面、または行動面で必要な支援を受けられない場合、発達上の傷跡が残る可能性があることはわかっています。すべての子どもがこれらの問題に対して集中的または長期的な治療を必要とするわけではありませんが、子どもが可能な限り最適に発達できるように、これらの問題に真剣に取り組み、受け止めることが重要です。
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臨床ビネット
家庭や学校で問題行動が増加しているため、両親は10歳の小学4年生の息子を診察のために連れてきた。彼はいつも学校でそわそわしたり、授業中に大声を上げたり、まとまりがなく混乱したりすることに常に困難を抱えていました。彼は学校で授業中に呼び出されたときに、素行的に行動するようになっていました。彼は先生に対して失礼な態度で話し、仕事をやり遂げませんでした。家では、彼は宿題をすることを拒否し、両親が主張しようとすると怒って叫び、ドアをバタンと閉め、踏みつけて立ち去りました。評価すると、彼は気が散りやすく、非常に防御的で、認識された欠陥について関与するのが難しいように見えました。教師と保護者が記入した注意欠陥多動性障害の症状に関するコナースケールは、高レベルの症状を示唆しました。さらなる調査により、ADHD と学習障害の家族歴が明らかになりました。特定の読解障害があるにもかかわらず、全体的な認知能力が平均以上であることが証明された心理教育テストの推奨が行われました。定式化では、素因要因（ADHDの家族遺伝と読字障害）と促進要因（年齢が上がるにつれて学校や家庭での期待が高まる）が、学業面での不十分さの感情を避けるための反抗的で反抗的な行動として現れた。そして彼の衝動を制御できないこと。この状況は、この聡明な少年に対する不当な高い期待と、不正行為に対しては懲罰的な結果をもたらすという家族と学校の姿勢によって永続化された。防御因子には、全体的な認知能力が平均以上であること、心配する親、運動能力、友人が含まれていました。推奨事項は、リーディングの家庭教師と、テープの使用、口頭テスト、テストの追加時間、課題の変更など、リーディングに関する特別な支援でした。教師の近くの優先席、注意を引き集中させるための微妙な合図、組織的な支援など、ADHD の症状に対する特別な配慮が、覚醒剤治験の推奨とともに推奨された。親のカウンセリングと心理教育、子供の怒りを管理するトレーニングも提案されました。これらの介入が実施されると、子供は大幅に改善しました。
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