児童青少年精神医学 Ⅱ-3
I軸障害は通常、乳児期、児童期、または青年期に最初に診断されます
パート A 発達障害
3 知能発達遅滞
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重要な概念
・適切な介入を行うには学習障害、認知障害、発達障害の評価と解明が不可欠 発達遅滞に対する早期診断と適切かつ集中的な介入は予後を改善する
・発達障害のある子どもとその家族に関わるには、システムに基づいたアプローチが必要である
・Inventoryの強みと不足分、必要な分野
・その他の精神障害（気分、不安、行動）は、精神薄弱の子供に多くみられます。
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精神薄弱のある子供の多くは、児童・青少年精神科医や精神保健専門家に決して紹介されません。小児科医、家庭医、小児神経科医、特別教育者、言語療法士、理学療法士、作業療法士がこれらの子どもたちにサービスを提供する傾向があります。 Birth to Three Early Intervention は、発達障害および認知障害のある子どもの早期発見と早期治療介入において重要なサービスを提供します。しかし、気分、不安、行動などの他の精神障害との併存率が非常に高いため、小児および青少年精神医学の研修医や開業医は、これらの障害を持つ子供たちと快適かつ有能に接する必要がある。発達障害のある子どもたちと関わるには、成果を最適化するために必要なあらゆるサービスを提供するために、学際的なケア システムで協力する、高度な快適さと洗練さが必要です。
基本原則
特別な学習ニーズを持つ子供たちが他の精神医学的困難を抱えていると想定すべきではありません。しかし、精神遅滞のある子どもは、平均的な認知能力を持つ子どもに比べて、他の精神障害の発生率が 3 ～ 4 倍高くなります。精神薄弱の子供たちは社会的排斥の危険にさらされています。さらに、学習または認知機能障害の根底にある神経病理が、特定の異常行動の一因となる可能性があります。全体的な認知の遅れに伴い、実行力と問題解決スキルが損なわれます。
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キーポイント
精神薄弱のある人は、非常に多様な子供たちのグループで構成されています。個別の教育（場合によっては精神的健康）計画を立てるために、各子供は特別な学習ニーズと感情的な機能レベルに関して個別に評価されなければなりません。欠点だけでなく長所も評価することを忘れないでください。
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診断基準と疫学
精神遅滞は、DSM 多軸診断スキームの第 2 軸で診断されます。精神遅滞の診断には、適応機能（コミュニケーション、セルフケア、家庭生活、社会的/対人スキル、社会的・対人的スキル、社会的スキルの使用などにおいて、年齢が期待する基準を満たす能力）の障害に加えて、付随する認知機能の障害が必要である。地域資源、自主性、機能的な学力、仕事、余暇、健康と安全）。人口の約 1% がこれらの基準を満たすと推定されています。表 3.1 と 3.2 は、精神薄弱の重症度レベルと考えられる病因を定義しています。
併発性精神障害
精神薄弱児の 30 ～ 70% は精神疾患も患っていると推定されています。神経生物学的要因と環境要因（偏見、学校での挫折感）により、これらの子どもたちは非常に高いリスクにさらされます。関連する最も一般的な精神障害は、注意欠陥・多動性障害、広汎性発達障害、気分障害および不安障害、常同運動障害、および一般的な病状による精神障害（頭部外傷による認知症など）です。
特定の遺伝的症候群に関連する精神遅滞の症状がいくつかあり、子供を特定の精神障害のリスクが高くなります。ダウン症の人はアルツハイマー型認知症を発症するリスクが高くなります。脆弱X症候群はADHDや対人恐怖症のリスクが高い。プラダーウィリ症候群では、過食症や強迫的症状が頻繁に見られます。ウィリアム症候群では、不安障害や ADHD のリスクが高くなります。
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表 3.1.精神遅滞 (軸 I の境界線を除く軸 II)
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ヒント
薬剤は、薬剤の恩恵を受ける可能性のある精神疾患を示す認知遅延のある小児および青少年の併存精神疾患の治療に使用される場合があります。ただし、副作用に対する感受性が高まる可能性があるため、一般に、最初の用量と薬剤の漸増は「低めに開始し、ゆっくりと行う」必要があります。
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キーポイント
治療の主な目標は、認知遅延のある小児または青少年の生活の質を改善し、可能な限り最高レベルの機能を達成できるように支援することです。
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キーポイント
精神遅滞のある人々と協力する際の児童・青少年精神科医の役割は、米国児童・青少年精神医学アカデミーによって次のように指定されています。1) 臨床サービスの提供。 2) 早期診断と子供と家族への精神的サポートの提供による精神障害の予防。 3) 研究。 4）精神医学の実践全般にも役立つスキルを学ぶ。
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表 3.2.精神薄弱の病因
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臨床ビネット
ジェイソンは、地元の小学校の幼稚園に通う、活発でかわいくて魅力的な 5 歳の男の子です。彼は幼稚園に入る前から家庭的な保育園に通っていました。彼は勤勉で思いやりのある両親の一人っ子ですが、両親は高校教育を受けておらず、中退し、母親が17歳のときにジェイソンを妊娠しました。彼の母親は薬物（アルコールとマリファナ）を使用していたが、妊娠がわかったのでやめたと述べた。ジェイソンは社会的に幼稚園に適度に適応しましたが、教師は彼が不注意で気が散りやすく、手紙や数字、その他の仕事をすることを拒否していると報告しました。彼女が主張すると、彼は反抗的で反抗的になったり（拒否したり、彼女を押しつけたり叩いたりする）、あるいは落書きをしたりして十分な努力をしなくなる傾向があります。 ADHD の可能性を評価するためにあなたに紹介されました。検査の結果、ジェイソンは細かい運動能力と言語能力が遅れているようで、滑舌だけでなく滑舌も未熟なところがありました。小児科医は、あらゆる分野で初期の発達の遅れを指摘した。あなたは認知的および学力的評価を要求しています。この評価は、ウェクスラー就学前および初等知能尺度 (WPPSI) での本格的な IQ が 62 (平均は 100) であり、学業前のスキルも同様に低いことを示しています。さらに、彼の適応機能は、コミュニケーション、セルフケア、家庭および地域生活、機能的な学力において遅れています。彼は軽度の精神薄弱と診断されています。あなたは、彼の学習ニーズに応えるために特別教育サービスを勧めます。一日の中で小グループまたは個別に学業に集中できる時間が与えられると、彼の行動は改善します。しかし、高度の不注意と注意散漫により、依然として学習能力が損なわれているようです。あなたはメチルフェニデートを低用量 (2.5 mg から朝と正午に 5 mg まで増量) を開始しますが、これは彼の不注意に効果があるようです。ジェイソンの行動と努力は改善します。言語と特殊教育サービスを含む学際的な治療グループ、小児科医、両親が家庭で充実した環境と構造を提供できるように支援する在宅サービスプロバイダー、そして児童および思春期の精神科医であるあなたは、さまざまなサービスを提供します。この子どもとその家族に、子どもの機能に利益をもたらすようなサービスを提供します。 3年後、彼の追跡認知テストでは、本格的なIQは69で、教育機能は70年代半ばであることが示唆された。適応機能と全体的な行動制御も改善されました。
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キーポイント
心理検査は幅広い文化や民族で標準になりつつありますが、臨床医は検査を解釈する際にこれらの問題に敏感である必要があります。英語を主言語としない子どもの場合、テスト結果は正確ではない可能性があります。さらに、未就学児の検査は年長児ほど信頼性が低い（時間が経っても同じままである）可能性があります。
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評価
標準化された認知テスト（子供のためのウェクスラー知能スケール、WISC-IV、子供のためのカウフマン評価バッテリー、K-ABC、スタンフォードビネー知能スケール第4版など）と尺度の両方を個別に実施すること。精神遅滞の診断には、適応機能の評価（Vineland Adaptive Behavior Scaleなど）が必要です。テストは可能な限り子供の主言語で実施し、テスト実施の妥当性の推定値を考慮する必要があります。子どもが言語能力を持たない場合、使用できるテスト（非言語知能総合テスト、C-TONI、ライター国際パフォーマンススケールなど）があります。
医学的評価と主治医との連携は評価の重要な側面です。医学的評価には、慎重な出生前および発育歴、家族歴、神経学的評価、臨床検査（甲状腺、鉛、および日常検査）、ならびに必要に応じて、まれな先天性代謝異常、VDRL、および染色体分析の調査が含まれます。 ）、場合によっては脳画像検査（MRI）や脳波検査（EEG）を行って発作を除外します。
精神遅滞の鑑別診断には、聴覚障害または視覚障害、自閉症およびその他の広汎性発達障害、学習障害または境界認知機能、および初期の重度の無視または虐待が含まれます。
治療
最適な結果を得るには、早期発見と発達に配慮した集学的治療が必要です。もう 1 つの重要な要素は、親の指導とサポートです。精神薄弱の診断は親にとって非常に大きなショックとなるためです。 Birth to Three サービスは、早期の評価と介入を支援します。推奨されるサービスには通常、言語療法、理学療法または作業療法、早期刺激、サービスの擁護、教育および環境計画、行動管理、機能的およびセルフケアスキルの指導などが含まれます。精神疾患の併存疾患に対しては、必要に応じて慎重かつ慎重に薬物療法を行う標準治療が行われます。在宅行動サービスやレスパイトケアの機会も示される場合があります。サービスが適切に調整され、複雑で複数の障害を持つ子どものケアにおいて多分野の連携が良好に行われることが重要です。
予後は精神薄弱の種類と重症度によって異なります。一般に、軽度の精神遅滞を持つ子供たち（MR の子供たちの 85%）は、およそ 6 年生レベルで学力を獲得し、地域社会での最小限のサポートで仕事に就き、機能する能力を身に付けることが期待できます。予後は、早期の介入と教育、仕事のスキルと自立した生活スキルに焦点を当て、身体的および精神的疾患に対する適切な医療と支持的な環境によって著しく改善されます。
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ヒント
多くの児童・青年精神科医は、重度の精神薄弱児を治療するためのスキルや快適なレベルを決して習得していません。奇妙または予測不可能な行動は不快な場合があり、言語能力の欠陥により診断と治療が特に困難になり、一部の子供では攻撃的な行動のリスクが恐ろしい場合があります。しかし、私はこの子供たちのグループと一緒に働くことが非常に満足していることに気づきました。介入は非常に役立つ場合があります。家族、学校、そして子供に対する援助を提供する際の、あなたの子供と思春期の精神医学の専門知識は、子供の予後にかなりのプラスの影響を与える可能性があります。
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