小児および青少年の精神医学 Ⅱ-5
5 広汎性発達障害: 自閉症スペクトラム障害
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重要な概念
・広汎性発達障害の本質的な特徴は、異常な社会性発達と関連性です。
・早期発見、早期介入により予後が改善します。
・1歳未満で診断される場合もあります。
・治療は集学的かつ多面的であるべきである。
・不安やその他の精神疾患は予後や治療を複雑にする可能性があります。
広汎性発達障害 (PDD) は、自閉症スペクトラム障害 (ASD) とも呼ばれます。このカテゴリーには、自閉症、アスペルガー障害、レット障害、小児崩壊性障害、および他に特定されていない広汎性発達障害 (PDD、NOS) の 5 つの障害があります。 PDDS の中核的な特徴は、異常な関連性と社会的発展です。多くの場合、認知機能や運動機能の発達も影響を受けますが、この障害の本質は人間関係やコミュニケーションの方法にあります。
これらは悲劇的ですが魅力的な疾患です。映画「レインマン」はフィクションですが、ASDS 患者は多くの点で高機能である可能性がありますが、同一性と日常性を求める極度の欲求、柔軟性の欠如、社会的合図を読み取って相互に交流する能力の欠如、奇妙な言動などを経験します。 「スペクトル」という用語は、機能障害や障害のレベルが非常に変わりやすいという事実を示すために使用されることがあります。
かつて、ASDS 患者は介入に抵抗すると考えられていました。現在では、早期の集学的かつ多面的な治療が予後を著しく改善する可能性があることがわかっています。子どもだけでなく家族のサポートも必要です。精神科医はケアシステムの中で働き、子供とその家族に必要なサービスを提供します。
基本原則
1943 年にレオ・カナーが自閉症について最初に記述して以来、この障害は病因と効果的な治療法を確かめるために広く研究されてきました。 「冷蔵庫の母親」が原因であるという初期の説明の一部は、ずっと前に払拭されました。複数の病因（遺伝的、子宮内、神経伝達物質、または神経生理学的異常）による神経学的損傷が想定されています。子育てのパターンが自閉症を引き起こすわけではありません。ただし、親の子供に対する取り組みのスキルレベルが高いと、予後が改善される可能性があります。
より重度の ASD を持つ子供たちの多くは早期に発見される可能性がありますが、学校は一般に、小学校低学年の軽度の「スペクトラム」障害を持つ子供たちへの相談を求めていることがわかりました。これらの子供たちは、主な懸念として癇癪を起こすことがよくあります。学校での要求（社会的に適切で順応的な行動）と、ASDの子どもの過剰な刺激に対する絶妙な敏感さ、社会的スキルや対処スキルの不足、同一性への極度の欲求が、これらの若者を圧倒する可能性があります。反抗的行動、強迫的行動、および行動の爆発が主訴である可能性があります。子どもが教育現場で快適に感じ、圧倒されないようにするための完全な評価とそれに続く推奨事項は、多くの場合、子どもの学習能力と子どもを支援する学校の能力にとって非常に重要です。
診断基準と疫学
人口の 1% が診断可能な自閉症スペクトラム障害を患っている可能性があると推定されています。 ASD と診断される子供の数は過去 10 年間で急速に増加しました。これはおそらく、遺伝的または環境的要因の可能性だけでなく、より軽度の障害の検出率の増加によるものと考えられます。有病率は男児でより高くなります（レット障害を除く）。この障害を持つ女児は、より深刻な影響を受ける傾向があります。 ASDS は、人種、民族、国籍を問わず同様に罹患しています。表 5.1 は、PDD の診断基準と疫学をまとめたものです。表 5.2 および 5.3 は、病因と鑑別診断をまとめたものです。
併存する精神障害
ASDS では併存疾患がよく見られます。自閉症児の最大 80% が精神薄弱も抱えていると推定されています。不安障害、強迫性障害、注意欠陥多動性障害はすべて非常に一般的です。チック障害と精神病症状も注目すべき合併症です。注目すべきことに、多くの染色体障害（特に脆弱Xおよび結節性硬化症）は自閉症のような特徴を示します。子宮内ウイルス感染症、フェニルケヌール症、発作性疾患も関連します。表 5.4 は、徹底的な評価の構成要素をまとめたものです。
表5.1.広汎性発達障害の特徴
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ヒント
子どもと一緒に座るときは、子どもの目を通して世界を想像してみてください。子どもと関わることができない、無視されたり道具として使われたりすることにイライラしている場合、または子どもの移行や相互遊びを手伝うのが非常に困難であることに気付いた場合は、ASD を検討してください。アスペルガー障害のより微妙な形態は、遊戯王カード (またはその他の魅力的な分野) の詳細についてセッション中に話す非常に聡明で興味深い子供に現れる可能性があります。軽度のアスペルガー障害を持つ子供と趣味が大好きな子供を区別するのは、柔軟性の欠如、衒学的または教授のような話し方、コミュニケーションの一方通行の性質、およびその話題に対する高度な粘り強さです。大人はこのトピックについて学ぶのが楽しいかもしれません。通常、ピアはそうではありません。
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治療
最適な結果を得るには、早期発見と発達に配慮した集学的治療が必要です。 ASD に対する主な介入は教育です。この障害は親や家族にとって非常に壊滅的なものであるため、もう 1 つの重要な要素は親の指導とサポートです。公法 94-142、障害者教育法 (IDEA) は、障害の有無にかかわらず、すべての子どもは最も制限の少ない環境で、無料で適切な公教育を受ける権利を有すると規定しています。対象となる子どもに対しては、公的教育サービスを 3 歳から開始することが義務付けられています。早期介入の主な要素には次のものが含まれます。1) 他の人に注意を払うこと、他の人の真似をすること、前言語的および言語的コミュニケーションを使用すること、遊びや社会的交流を行うことを子どもに教える。 2) 子供の学習ニーズを非常にサポートし、訓練を受けた担当者と 1 対 1 の環境で体系的にスキルを教える教育環境。 3) 予測可能で日常的なプログラム。 4) 問題行動に対する機能的なアプローチ。 5）幼児専門クラスから幼稚園クラスに移行するための思慮深い戦略。 6) 家族の関与。
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表5.2.自閉症スペクトラム障害の病因
表5.3.自閉症スペクトラムの鑑別診断
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表5.4.自閉症スペクトラム障害を持つ子どもにとって評価に欠かせないもの
• 臨床病歴 – 産前および周産期の病歴、初期の社会性および言語発達、感覚過敏症（音、光、触覚刺激、匂いに対する）、奇妙または反復的な行動、日常生活の移行および変更を行う能力、家族歴、医療に焦点を当てます。歴史。
• 子どもの評価 – アイコンタクト、共感能力、互恵的で想像力豊かな遊びや会話の能力、話題や活動に対する粘り強さの記録、声の調子やイントネーション、異常な動作や常同行動、遅れや異常などに焦点を当てます。スピーチ、特定の方法で物事を行う必要性、または持続的かつ集中的な方法で物事がどのように行われるかを担当する必要性。学校や家庭での子どもの様子を観察することも役立つかもしれません。
• 医学的および神経学的評価および聴力評価 (子供が完全に協力できない場合は、脳幹聴力検査が必要になる場合があります)。
• 認知レベルを判定するための心理検査、（精神薄弱の診断に必要な）適応機能スケール、学習障害を除外し、学業計画を支援するための学力検査。言語検査、言語検査、聴力検査、作業療法および理学療法の評価を、子どもに応じて適切に実施する必要があります。幼い子供は発達評価を受ける必要があります。
• 診断スケール: 自閉症診断観察スケジュール (ADOS) および自閉症診断インターヴィアン (ADI-R)。
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治療は学際的（教師、精神保健専門家、医療専門家、言語聴覚士、作業療法士、理学療法士、保護者）かつ多面的（複数のアプローチを利用して、社会的、認知的、運動的、精神的障害などの障害の特定領域を対象とする）です。学術）。表 5.5 は、ASD を持つ複雑な子供に提供する際に使用される一般的な教育的、心理社会的、および薬理学的治療をまとめたものです。
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キーポイント
一般報道ではかなりの注目を集めているにもかかわらず、おたふく風邪、麻疹、風疹（MMR）ワクチンと自閉症を関連付ける証拠はありません。この障害の重篤さと慢性化のため、証明されていない治療法が数多く注目を集めています。
多くの家族がこれらについて尋ねます。これらには、栄養補助食品、食物アレルギーと戦うための除去食、免疫グロブリン、セクレチンの注入、水銀を除去するためのキレーション療法、コミュニケーションの促進（キーボードをタイプする際の子供の腕と手のサポート）などが含まれます。これらの治療法にはいずれも経験的な裏付けが不足しており、データや研究について家族に教育することが治療の重要な要素となっている。
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臨床ビネット
ボブは 3 歳のときに、言語の低下や異常な言語（エコラリア、代名詞の逆転）、車をきれいな列に並べたり車輪を回したりする遊び、感覚過敏（触覚や大きな音）など、複数の問題を抱えていました。ボブ君の母親は、生後5か月の新しい妹が、ボブがこれまで以上に微笑み、彼女を見つめていることに気づいた。彼女は、ボブの困難は再発性の耳感染症と聴力の欠如によるものだと考えました。聴力検査、定期的な医学的検査、神経学的検査、発達検査を依頼します。言語と社会的スキルの欠陥が顕著であり、自閉症と診断されます。ボブは就学前プログラムに登録し、その後半日幼稚園に登録しています。彼が6歳で小学1年生のときにもう一度相談します。
ボブは学校でも家庭でも扱いがとても難しいです。ボブは、好きにさせてもらえないと1～2時間癇癪を起こします。彼は非常に活発で、不注意で、学校でもじっと座っていません。両親は、ボブが簡単な命令にも従わないことと、教育の進歩が不足していることを理由に、当初は投薬に抵抗感があったが、投薬評価を要求した。注意欠陥多動性症状の治療のために、低用量の興奮剤メチルフェニデートが開始されました。しかし、ボブは、たとえ非常に低用量のメチルフェニデートであっても、過敏性と睡眠障害の増加を示しました。したがって、それは中止され、彼の柔軟性のなさと興奮の治療のために非定型抗精神病薬リスペリドンの試験が開始されました。ボブの運動活動は年齢相応のレベルまで低下し、癇癪は劇的に減少し、学校のカリキュラムに従うようになりました。実際、ボブが少し暴言を吐いただけで、家族は初めて一緒に休暇を満喫することができました。
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表5.5.自閉症スペクトラム障害を持つ子供たちに必要な治療法
