小児および青少年の精神医学 Ⅱ-6
パート B
破壊的行動障害
6 注意欠陥多動性障害
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重要な概念
• ADHD は、注意深い病歴聴取、臨床検査、および複数の情報源および複数の環境 (学校、家庭、地域社会) からの情報に基づいた臨床診断です。
• 臨床医は、ADHD の中核症状と他の精神疾患の二次的影響を区別する必要があります。
• ADHD の診断を下すために、精神状態検査中に多動性が存在する必要はありません。
• 併発する学習障害および併発する精神障害を評価する必要がある。
• ベースラインおよびフォローアップの評価スケールは、治療介入や投薬計画の有効性を監視するのに役立ちます。
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注意欠陥多動性障害（ADHD）は、最も一般的に診断される小児期の精神障害であり、注意力、集中力、活動レベル、衝動制御の欠陥を特徴とします。 ADHD は家族内に発症する傾向があり、双極性障害だけでなく、外面化型（反抗挑戦性障害や素行障害など）と内面化型（うつ病や不安症など）の両方の他の精神疾患との重大な併存症を伴うことが多い。 ADHD が子供、その家族、学校、社会に与える影響は非常に大きく、学校サービス、精神保健サービス、少年司法制度の利用拡大に毎年数十億ドルが費やされています。歴史的な概念とは対照的に、通常、子供たちは ADHD を「克服」することはありません。病気や障害は成人してからも続くことがよくあります。子孫を評価する過程で、これまで診断されていなかった親の ADHD の症状を明らかにすることはめったにありません。息子が ADHD と診断されたとき、ある父親は「私もまさにそんな感じで、ちょっとしたことで気が散ってしまい、仕事が手につかないんです！」と叫びました。その後、彼は評価され、ADHD の覚醒剤の治療を受けましたが、これは彼の仕事の効率化に大きく貢献しました。
臨床説明
ADHD の診断に必要な中核症状には、不注意、多動性、衝動性として分類される認知症状および/または運動症状が含まれます (表 6.1)。
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表6.1. ADHDの診断
不注意の症状
子どもが不注意なときは、『CALL FOR FrEd』。これは、ADHD の不注意症状の 9 つの基準 (6/9) を思い出すための記憶術です。
不注意なミス
注意力の難しさ
リスニングの問題
物をなくす
始めたことを最後までやり遂げることができない
組織力が欠如している
持続的な精神的努力を必要とするタスクを行うことに消極的である
日常的な活動で物忘れが多い
気が散りやすい
多動性衝動性の症状
多動性衝動性の症状を伴う子供は速く走ります。このニーモニックは、多動性と不注意に関する 9 つの基準 (9 個中 6 個) をカバーしています。
走ったり落ち着かなかったりする
順番が待ちきれない
静かにプレイできない 遅い、いや、外出中 手や足をそわそわする 答えが口走る
座り続けるのが難しい
余計なおしゃべり
中断する傾向がある
米国精神医学会 (2000 年)、精神障害の診断と統計マニュアル、第 4 版から引用。テキストの改訂。ワシントン DC。アメリカ精神医学会。
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ADHD 障害の発症は、たとえ後年になるまで診断されなかったとしても、幼児期、少なくとも 7 歳より前である必要があります。さらに、症状は機能的に障害があり、さまざまな生活環境（家庭、学校、職場など）で現れる必要があります。 ADHD が広汎性発達障害や精神病性障害を併発している場合、または症状が別の精神障害の表れである可能性が高い場合には、ADHD と診断されるべきではありません。子供が 6 か月間以上の不注意症状を呈する場合、その障害は ADHD、不注意優勢型として識別されます。 6 か月間以上の多動性衝動性の症状が 6 つ以上ある場合、多動性衝動性が優勢なタイプの基準が満たされます。両方ある場合は複合型となります。
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キーポイント
歴史的に見て、ADHD の概念は、1902 年にスティルが「道徳的制御の病的な欠陥」として最初に説明して以来、劇的に変化しました。この障害に対する見解は、1) 行動 (例: 多動)、および 2) によって支配されてきた。 2) 病因（例、軽度の脳機能障害）。 3）および認知（例：注意欠陥障害）。時間の経過に伴う概念化の変動は、診断基準、研究デザイン、疫学的な有病率、治療介入の変化につながりました。
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ヒント
子供があなたのオフィスで興味深いアクティビティやゲームに 1 対 1 で参加して集中できるからといって、ADHD を除外しないでください。 ADHD を持つ子供の多くは、興味を持った大人と二人きりで楽しいことをしているとき、または非常に刺激的な活動 (ビデオゲームなど) に参加しているとき、高度に構造化された環境や斬新な環境でじっと座って注意を払うことができます。 ADHD の子供の多くは、長時間ビデオゲームに参加することができます。症状は通常、構造化されていない、退屈な状況、または最小限の刺激の場（学校の勉強など）で持続的な注意や精神的努力を必要とする状況で悪化します。
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疫学
ADHD は比較的一般的であり、定義と研究によって異なりますが、学齢期の子供の推定 3 ～ 12% が罹患しています。
DSM-IV により ADHD が 3 つのサブタイプ（不注意、多動性、衝動性、複合型）に分類されることにより、疫学的推定値が増加しました。地域の子供たちのサンプルでは、男児は女児と比較して 3:1 の頻度で ADHD 複合型と診断されています。クリニックのサンプルは男子：女子の割合が 9:1 である傾向があり、これはおそらく ADHD 複合型の破壊的な男子の割合が高いためであり、これが治療への紹介を促進する可能性があります。精神保健サービスに紹介されたすべての子供たちの最大半数が ADHD と診断されています。不注意優勢型の ADHD は破壊的行動の増加とは関連しておらず、男子と女子の有病率はほぼ同等です。このタイプの子供たちの多くは、不注意の中核的な症状を認識せず、「夢見がち」、「のろま」、または「怠け者」と表現される可能性があるため、おそらく著しく過小診断されています。
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キーポイント
ADHD は公衆衛生に大きな影響を与える障害です。子どもは怪我の発生率が高く、行為障害（3分の1）、犯罪行為、薬物乱用、協調運動障害、その他の精神障害（半数以上）のリスクが高くなります。体罰や虐待のリスクが高まり、家族内のストレスが増大します。さらに、学校（年間 30 億ドル以上）、刑事司法制度、医療制度、社会福祉機関への経済的コストが発生し、家から追い出されるリスクが増加します。
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病因
ADHD の病因は依然として不明です。しかし、それが多数決定されており、複雑であることは確かです。複雑な病因を思い出すための記憶術は「GET TOPPS」です。
遺伝は家族内で遺伝しますが、遺伝学は明らかではなく、おそらく多遺伝子性です。脆弱X、フェニルケトン尿症、グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ欠損症も相関
環境による栄養失調、乳児期の重度の虐待とネグレクト
有毒な鉛またはその他の中毒 外傷 – 頭部外傷 ウェトイマビガ
併存症を伴うその他の精神疾患
産前から母親への物質の使用、健康状態の悪化、幼い母親、ウイルス性疾患
周産期低出生体重児、低酸素症、分娩延長、成熟後、CNS 感染症
微妙な神経障害 – 前頭葉の縮小と灌流低下、尾状核の非対称性、小脳虫の体積の減少
ADHD は、多因子の病因を持つ不均一な症候群です。前頭前野の相対的な機能不全は、その後の「実行機能」（計画、組織化、衝動制御）の欠損を伴う共通の特徴である。家族研究により、遺伝的決定要因が示唆されており、ADHD と診断された子供の最大 3 分の 1 が ADHD の両親を持っています。 ADHDは兄弟間で2～3倍多く見られます。ドーパミン系内の候補遺伝子が疑われていますが、遺伝学が複雑であることは間違いなく、複数のミクロ染色体の変化が同様の表現型（不注意）を引き起こす可能性があります。脆弱Xおよびその他の特定の遺伝的症候群もADHDと関連しています。育児習慣がADHDを引き起こすわけではありません。しかし、極度に混沌とした初期環境は、ニューロンの剪定と中枢神経系（CNS）の成熟に悪影響を与える可能性があると疑われています。微妙な神経障害（低酸素症、頭部外傷、中枢神経系感染症、および最適以下の産前および周産期の状態）を引き起こす脳への損傷は、ADHD の素因となる可能性があります。画像所見は診断に使用できるほど特異的ではありません。ただし、前頭葉が小さく灌流が低下していること、尾状核の非対称性、および小脳虫部が小さいことと相関関係があります。機能的磁気共鳴画像法（fMRI）の研究は、注意力や衝動制御の困難に関連する微妙な神経学的欠陥の一部をより明確に解明する可能性がある。
評価
ADHD は、面接と評価尺度に基づいて行われる臨床診断です。特定の臨床検査やその他の検査はありません。 ADHD の評価は、他の障害の完全な精神医学的評価と似ています。 「効果があるかどうかを確認する」ために単に興奮剤の投与を開始したくなるかもしれません。しかし、家族歴を知り、他の原発性または併存する精神疾患、医学的問題、薬物乱用、または他の薬剤の副作用を除外することが重要です。学校での主な困難について学校職員と話し、複数の領域で機能障害を評価することも重要です。
ADHD を持つ子供や青少年は、一般的に周囲の人よりも自分たちの不適応症状についてあまり気づいていません。患者は症状を完全に否定する可能性があるため、診断は患者の報告に基づいて行うことはできません。ただし、子どもとの面会は不可欠です。学校での観察が最も役立つかもしれません。子どもと面会し、子どもの面接、精神状態の検査、健康診断（神経学的ソフトサイン、チックや協調運動障害、身長、体重、血圧、脈拍）を完了することは日常的なことです。必要に応じて、鉛への曝露、甲状腺の問題、その他の医学的問題を除外するための検査が行われる場合があります。聴覚と視覚が正常であることを確認することも必要です。心理テストは、知的能力、学業成績、および特定の学習障害の可能性を評価するのに役立ちます。 ADHD は学習障害と合併することが多いですが、学習障害によって引き起こされる可能性のある反抗性と不注意を明確にする必要があります。神経心理学的検査は、実行機能と持続的な注意力の欠陥を明らかにすることができ、継続的パフォーマンス検査（注意力散漫と注意力のコンピュータ化された検査）が役立つ場合があります。ただし、すべてのテストは完全な評価のコンテキストで役立ち、それ自体が診断に役立つものはありません。
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キーポイント
ADHD の診断には、複数の情報提供者、特に学校関係者 (学習、注意力の問題、行動の問題について尋ねる)、主治医 (出生と病歴について) および両親 (出生前および周産期の病歴について) から情報を入手することが重要です。 、病歴、睡眠障害に関するスクリーニング質問、外傷性の出来事、鉛中毒の可能性、家族の精神病歴および病歴）。診断と治療効果の追跡調査の両方に、ADHD 評価スケール (親および教師のフォーム) を使用することをお勧めします。
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併存疾患と鑑別診断
ADHD を持つ人は、他の精神疾患に罹患するリスクが高くなります。最も一般的な併存疾患を表 6.2 にまとめます。
別の精神疾患を伴う ADHD の子供は、異なる臨床症状、ライフコース、および治療に対する反応を示す可能性があるため、併存疾患を診断することが重要です。 ADHD との最も一般的な併存症は、破壊的行動障害、気分障害 (双極性障害および大うつ病性障害)、および不安障害です。
ADHD は、年齢に応じた過剰活動やその他の障害と区別する必要があります。表 6.3 に要約されているように、ADHD の鑑別診断は広範囲にわたります。
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表6.2.注意欠陥多動性障害に関連する一般的な併存疾患
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表6.3.注意欠陥多動性障害の必須鑑別診断
精神障害
反抗挑戦性障害
素行障害
気分障害（うつ病および双極性障害）
不安障害
チック障害
物質使用障害
広汎性発達障害
学習障害
心的外傷後ストレス障害
精神薄弱または境界線の知的機能
心理社会的状態
虐待および/または無視
栄養不良
近所の暴力 混乱した家庭状況
学校でいじめられる
医学的障害
部分的な難聴または視力低下
発作性障害
胎児性アルコール症候群/影響
遺伝子異常（脆弱Xなど）
鎮静薬または活性化薬
甲状腺の異常
重金属中毒
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治療
ADHD はあらゆる機能領域に影響を与える複雑な障害であるため、包括的な治療プログラムが必要です。効果的な治療計画の基本には、心理社会的介入、薬物治療、適切な教育計画の確保が含まれます (表 6.4)。
ADHD の大規模な集学的治療（MTA）研究で強調されているように、薬物療法は ADHD の中核症状に対して最も効果的な治療法です。 ADHDの中核的特徴（運動過活動、衝動性、不注意）に対する覚醒剤の有効性と、認知、社会的機能、攻撃性への実質的な影響を文書化した大量の文献がある。覚醒剤は児童および青少年の精神医学で最もよく研究されている薬物であり、200 を超える対照研究で安全性と有効性が証明されています。心臓血管への影響、特に血圧と脈拍（特にアデラル XR の場合）に関する懸念により、米国食品医薬品局による覚醒剤の安全性に対する監視が強化されています。薬物乱用の可能性や依存症を促進するリスクについて多くの家族が懸念しているにもかかわらず、覚醒剤による治療は薬物乱用、法的困難、衝動制御不良によるその他の後遺症のリスクを軽減することが実際に実証されている。
ADHD には患者のニーズに合わせたいくつかの治療選択肢があります。一般に、覚醒剤は ADHD の中核症状の治療の第一選択と考えられています。一般的な副作用としては、食欲不振、睡眠障害、脈拍や血圧の若干の変化などが挙げられます。より深刻な副作用には、不快感、過敏症、チックの発症または悪化の可能性が含まれます。
いくつかの抗うつ薬が ADHD の第 2 選択薬として使用されており、アトモキセチン (ストラテラ) がこの適応症として FDA に承認されています。しかし、小児および青少年の抗うつ薬使用により自殺念慮や自殺行動のリスクが増加するという「ブラックボックス」の警告は、アトモキセチンにも当てはまります。
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表6.4. ADHDの治療の要点
心理社会的治療
親の心理教育‐
障害に関する教育、子供を支援するための環境管理方法の指導（一貫性、ルーチン、組織化、刺激の軽減、フラストレーションの軽減、困難の予測、行動管理）
心理療法-
ソーシャルスキルトレーニング、認知行動療法（社会的および学術的な問題解決戦略とフラストレーションを管理する能力を学ぶため）、および行動修正。個別の心理療法は、併存疾患、自尊心の問題、またはトラウマの後遺症に対処するのに役立つ可能性があります。
グループセラピー –
子どもが社会的スキルを身につけるのを助けるために
家族心理療法・ペアレントマネジメント研修 –
家族内の対立を減らし、コミュニケーションと問題解決を改善する
教育/学校関連の介入
心理教育的評価（認知的および行動的評価、ADHD評価尺度など）
教師と教室の変更 –
教師が障害を理解し、適切な教室の変更を行う [教師の近くの子供を優先的に着席させる。一貫した教室構造とルーチン。スケジュール、子供がノートや資料を整理するのを手伝う、課題や宿題のノートなど、組織的なスキルを教えます。子どもに否定的な注意を向けることなく、教師が子どもに出席を促すための指示計画。非構造的な活動（昼食、休憩時間など）における特別な監督。行動管理計画（家庭と学校間で共有される特定の行動を対象とした日報カードが含まれる場合があります）。ソーシャルスキルグループ]
特殊教育またはセクション 504 サービス –
ADHD が教育の進歩を妨げている子供たちに特別なサポートを提供します。小さな自己完結型の教室やリソースルーム、一対一の個別指導、またはより集中的な治療教育計画や重度の破壊的行動に対する学区外の特別教育の配置が必要になる場合があります。
薬物治療
第一選択
メチルフェニデート: リタリン、リタリン SR、コンサータ、メタデート、フォカリナ デキストロアンフェタミン: デキセドリン、デキストロスタータ
アンフェタミン塩: アデロール
第二選択
アトモキセチン (ストラテラ)a、b
ブプロピオン (ウェルブトリン)
ベンラファキシン (イフェクサー)b
TCAS: ノルトリプチリン、デシプラミン、イミプラミンb
グアンファシン (テネックス) アルファ アゴニスト、多動性および過覚醒に最も効果的
クロニジン（カタプレス）α作動薬は、ADHDおよびチック症の子供にとって第一選択となる可能性があります
モダフィニル (プロビジル、セファロン) – ナルコレプシーおよび ADHD の予備研究に使用
他のほとんどの薬が効果がない場合に検討される
非定型抗精神病薬: リスペリドン、オランザピン、クエチアピン、バズ ジプラシドン – 興奮と攻撃性の治療に最も効果的
代表的な抗精神病薬：ハロペリドール、チオリダジン、クロルプロマジン（ソラジン）
MAOIS: フェネルジン、トラニルシプロミン、セレギン – 食品制限のため、通常は使用されません
ペモリン (サイラート)a、c — 肝毒性を引き起こす可能性があります
TCA、三環系抗うつ薬。 MAOIS、モノアミンオキシダーゼ阻害剤。
aアメリカADHD の治療薬として食品医薬品局 (FDA) の承認を受けています。
b自殺のリスク増加に対するブラックボックス警告。
c肝毒性に関するブラックボックス警告。
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ヒント
中等度のチックを伴う ADHD の治療にはクロニジンを第一選択として検討してください。機能障害のあるADHD症状を含む広汎性発達障害を持つ小児および青少年の場合、イライラや常同症のリスクが高まるため、覚醒剤の投与量はごく少量から始めてください。
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臨床ビネット
ケイトは 10 歳の小学 5 年生の女の子で、不安と反抗心を伴う困難の治療のために紹介されています。彼女は幼稚園で分離不安症になった経験があり、感受性が豊かで優しいと言われています。彼女は、課題を完了できなかったため、いくつかの授業で D と F の成績をとっています。彼女は書面による学校の勉強を避け、反抗的になる傾向があります（指示を最後まで実行するには少なくとも 3 回の指示が必要です）。教師は、ケイトがかなり夢中になっていて、言うことを聞かず、「夢見心地」で（おそらく心配しているのでしょうか？）、学習に取り組むことができないと感じています。あなたは病歴を詳しく調べ、ケイトの正常な発達のマイルストーンが低いことを発見しました。彼女は、同年代の他のほとんどの子供たちよりも、そして 2 歳下の兄よりも母親に依存しています。母親は、部屋が乱雑で、ケイトに朝学校やその他の活動の準備をさせるのは「歯を抜くようなもの」だと不満を漏らしている。まるでスローモーションにいるかのようです。彼女は指示を忘れることが多く、すぐに気が散ってしまうようです。彼女は課題を完了するのに非常に時間がかかる傾向があり、学校の勉強を避けます。彼女の文章は遅くて骨が折れる。あなたは心理テストを要求しましたが、その結果は平均的な認知機能があり、特定の学習障害はなく、処理速度と実行機能に多少の遅れがあることが示唆されました。 ADHD スケールは、不注意の症状については陽性ですが、多動性や衝動性については陽性ではありません。不安レベルはほとんどの子供よりも高いですが、深刻な心配はありません。睡眠も食欲も正常です。あなたは ADHD、不注意優勢型と診断され、併発する不安障害について疑問に思っています。低用量の興奮剤（メチルフェニデート、5 mg）を開始し、ゆっくりと増量します。数週間以内に、ケイトは人生で初めて授業を完了させます。彼女の成績は向上し、敵対心は減り、仕事を避ける傾向が減りました。ケイトは授業中は看護師のところに行きたくないので、長時間作用型の製剤に切り替えました（コンサータ、18 mg で、時間の経過とともに 36 mg に増量）。教師は、ケイトの学校機能が劇的に改善したことに注目しました。さらに、あなたの勧めにより、ケイトの席は教師の近くに配置され、ケイトはテストに余分な時間が与えられ、静かな場所でテストを受けることができ、教師はケイトに注意を促すための邪魔にならない方法を見つけました。ケイトと先生は、教材と宿題記録を整理するためのチェックリストを作成しました。ケイトが朝の薬の服用を忘れた場合、ケイトも先生もその違いに気づくことができます。ケイトは不安症状の増加を示さなかった。
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ヒント
ADHD を持つすべての子供が多動であるわけではありません。不注意型は、処理が遅く、夢見がち、無関心、または反対性や回避性（指示に従わないこと）を示唆する鈍い認知および行動スタイルを示す場合があります。このサブタイプは、特に興奮剤に反応する可能性があります。
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予後
ADHD と診断された子どもの約 4 分の 3 は、思春期になっても ADHD の症状を示し続け、行動困難がよく見られます (ADHD を持つ子どもの約 3 分の 1)。
成人期までの追跡調査では、ADHDと診断された人の最大半数が臨床的に重大な症状に苦しみ続けていることが示されています。さらに、ADHD 患者の最大 33% が高校を中退しているのに対し、対照群では 10% 未満です。 ADHD の子供たちは、自尊心の低さや社会的スキルの低下などの二次的な影響を示すことがよくあります。これらの人々は、ADHD のない若者に比べて、全体として 2 ～ 3 年教育を受けられず、職業上の地位も低くなり、交通事故、出廷と有罪判決、自殺未遂、人間関係の問題が多くなる傾向にあります。行為障害を伴う ADHD の子供は、成人後に物質使用障害や反社会的性格を発症するリスクも高くなります。
この一見厳しい予後にも関わらず、ADHD を持つ多くの子供たちは、うまく適応し、成績の良い大人になっています。予後は、効果的な治療、適切な教育プログラム、高い認知能力、運動能力、対人能力、そして適切な社会的および財政的資源を備えた精神的に協力的な家族によって改善されます。
