8 分離不安
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重要な概念
• 分離不安障害 (SAD) は、家から出ることを避けるために腹痛や頭痛などの身体症状を示すのが一般的です。
• SAD を持つ子どもの約 4 分の 3 が学校回避を示します。
• SAD を持つ子供たちは、自分や親が怪我をしたり、誘拐されたり、殺されたりするのではないかという非現実的な恐怖を経験します。
• SAD を持つ子供たちは、一人で寝ること、学校に通うこと、友人を訪ねること、キャンプに滞在することができないため、障害を抱えています。
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分離不安障害（SAD）は子供によく見られる障害で、家や愛着のある人たちから離れることに対する極度の不安や心配を特徴としています。多くの場合、子供が家や「愛着の対象」から離れることを経験したときに、保育園や幼稚園で最初に診断されます。一部の不安症状が持続する場合もありますが、分離不安障害は一般に小児期の障害であり、年齢が上がるにつれて寛解します。
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臨床説明
表 8.1 は、SAD の診断基準を示しています。
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表8.1.分離不安障害の診断
子供が離れることを恐れると、押したり、しつこくしたりします。これは、分離不安障害の 8 つの基準 (8 つのうち 3 つが必須) を思い出すための記憶術です。
別居が予想される身体的症状と訴え
望まない出来事の不安
睡眠障害
愛着フィギュアへの害が懸念される
悪夢
一人でいることは大きな恐怖です
学校に行くことや家から出ることが困難になる
分離の恐怖
個別のCD診断
症状の発症は小児期であり、少なくとも 4 週間継続し、臨床的に重大な障害を引き起こすものでなければなりません。
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米国精神医学会 (2000 年)、精神障害の診断と統計マニュアル、第 4 版から引用。テキストの改訂。ワシントン DC。アメリカ精神医学会。
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キーポイント
SAD では、頭痛、腹痛、吐き気、嘔吐などの身体症状がよく見られるため、主要な医学的病因を除外するために医学的評価を行う必要があります。しかし、SADでは、身体症状は、週末、休日、および別離がない場合には通常見られません。症状は、学校に行く前、または予想される離別の前の夕方と朝に発生します。
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ヒント
分離不安のある子供たちは、通常、各学年の初めに大きな困難に直面します。私は家族に、子供が夏のほとんどを愛着人物と一緒に家にいるときに典型的な退行を減らすために、計画的な夏の外出計画（通常はデイキャンプ）を立てることをお勧めします。さらに、私は通常、学校が始まる数週間前に開始する支持的および不安管理の心理療法をお勧めします。学校と連携してサポート体制を整えることも重要です。私は、スクールソーシャルワーカーや心理学者が子供と強い関係を築き、学校への移行を手助けするために学校の始業時に子供に会うことを提案します。 SAD は、苦痛や障害を軽減するために、セラピスト、学校関係者、親、子供の間での強力な協力が必要な障害です。
疫学
SAD の有病率は、子供の人口の 2.4 ～ 4.7% であると推定されています。男性も女性とほぼ同じように影響を受けるようです。
病因
不安障害は家族内に集中する傾向があります。 SAD は、遺伝、気質、家族関係、その他の環境要因の相互作用によって引き起こされる可能性があります。 「なじみのないものに対する行動抑制」という気質の構造は、内気で用心深く内向的な子供を表しています。このような気質を持つ子供は、SAD や他の不安障害のリスクが高まる可能性があります。不安障害を持つ親は、遺伝的脆弱性をもたらす可能性があるだけでなく、知らず知らずのうちに自分自身の恐怖心を伝え、子供も同様に恐怖で反応する可能性があります。
評価
評価には、標準的な完全な精神医学的評価が含まれます。複数の情報提供者（主治医、学校や幼稚園の職員、保護者など）が鍵となります。評価では、子供と親の両方の不安や気分障害の症状に焦点を当てる必要があります。子どもが別れることができない場合、親は子どもとの面談全体に同席しなければならない場合があります。別居を試みることから集めた情報は、治療上の関係における子どもの信頼と快適さ、そして親の存在に対する子どもの必要性と比較検討されなければなりません。通常、診断には病歴だけで十分です。鑑別診断には、他の不安障害、抑うつ障害、広汎性発達障害または精神病が含まれます。
処理
SAD の治療は集学的であり、心理社会的介入や学校介入が含まれます。さらに、症状が重度で生活に支障をきたす場合には、薬物療法が必要になる場合もあります。
心理社会的介入には、認知行動療法、個人の教育/支持療法、および/または親の指導と組み合わせた精神力学的心理療法、行動修正、家族療法、学校相談が含まれます。
子どもはリラクゼーションスキルを学ぶことで恩恵を受けます。睡眠障害や一人で寝ることへの抵抗は、通常、就寝時の行動の体系的なモニタリング、親の存在から徐々に離れていくこと（開いたドアの外に一定期間座ることを含む）、およびリラクゼーションスキルに肯定的に反応します。精神力動的な心理療法は、SAD を持つ子供たちが葛藤を解決し、分離と自律性を習得するのに役立つ可能性があります。転移とセラピストとの別居を乗り越えることが鍵となります。
親は、子供がより自立し自主性を獲得できるよう、子供を安心させるために治療に参加する必要があります。学校介入には、学校職員と協力して子どもの就学をサポートすること、不安に対処するために子どもに追加のサポートを提供すること、子どもが学校でより快適に過ごせるようリラクゼーションやその他のテクニックを使用することが含まれます。自宅への電話要請については適切な制限を設け、身体症状や看護師の訪問についての計画を立てる必要がある。適切な学校行動を強化する行動計画が推奨される。場合によっては、子どもたちは学校への再入学に移行するために、部分的な病院プログラムや変更された学校プログラムを必要とする場合があります。家庭に縛られた教育は禁忌です。
薬物治療は通常、うつ病の有無にかかわらず不安症の治療に選択的セロトニン再取り込み阻害剤（SSRI）を使用します。三環系抗うつ薬も考慮されるかもしれません。ベンゾジアゼピンは不登校の急性治療に適応される場合がありますが、治療は行動の脱抑制を監視しながら、短期間かつ集中的に行う必要があります。
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キーポイント
不登校は精神医学的な緊急性があると考えられる場合があります（緊急事態ではありませんが、迅速かつ集中的な介入が必要です）。子どもが学校に通えない時間が長くなるほど、治療抵抗性、慢性化、不登校が大きくなります。 SAD の子供が学校に行くことを拒否している場合、家族、学校、子供の要素を含めた集中的な治療計画を迅速かつ協力して策定する必要があります。不安のレベルを軽減するのに役立つ薬が非常に役立つ場合があります。この緊急の臨床危機では、ベンゾジアゼピンの一時的な使用が必要になる可能性があります。
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9 場面緘黙症
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重要な概念
・場面緘黙症は、言語を理解して話す能力があるが、特定の状況でのみそうできることを特徴とする、かなりまれな小児障害です。
・この障害は、子供にどうやって話させればよいのか途方に暮れている教師や保護者にとって非常にイライラさせることがよくあります。
・場面緘黙症の子どもは、話すことができないために学業成績が低下したり、仲間関係が損なわれたりする可能性があります。
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場面緘黙症は、話すことはできるものの、公共の場では話すことを拒否する、興味深い子どもの障害です。障害がより慢性化し、教育や社会への適応に支障をきたしている場合には、児童および青少年の精神科医の診察を受けることがよくあります。通常、この病気は、子供が初めてより広い社会環境で交流することが期待される幼稚園または幼稚園で最初に診断されます。子供の場面緘黙症と大人の社交恐怖症の間には関連性がある可能性があります。
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臨床説明
場面緘黙症の子供は、学校など、話すことが期待される特定の社会的状況では一貫して話しません。その子は他の状況でも話すことができます。症状は少なくとも 1 か月間持続し、教育や対人関係に悪影響を与えるほど重度でなければなりません。
疫学
場面緘黙症の有病率は、メンタルヘルス環境にいる学齢期の児童の 1% 未満です (全体の有病率は約 0.7%)。女の子は男の子の2倍の頻度で影響を受けると考えられています。
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ヒント
場面緘黙症の子供たちは、通常、自分たちが環境の大人や仲間たちに引き起こしているフラストレーションを非常に認識しています。彼らは通常、「話をさせよう」という秘密の試みに対しても非常に警戒しています。この種のコントロール闘争が効果を発揮することはほとんどなく、障害を悪化させることが多いため、学校で「子どもに話をさせよう」という指示はすぐに修正される必要がある。子どもが快適に感じ、参加し、友達を作り、学業で成功できるよう支援することが、より適切な目標です。クラスの他の子供たちは、選択的に口をきけない子供が話すことに対する懸念を最小限に抑え、子供が話し始めた場合に過度に反応しないように教育される必要があります。話し始めた子どもたちが、友達や教師があまりにも楽しそうに話すと、また黙ってしまうのを私は見てきました。
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病因
場面緘黙症は不安障害であり、おそらく社会恐怖症の初期の形態であると考えられています。場面緘黙の子供の親は、パニック、社会不安、パフォーマンス不安などの不安障害の発生率が高くなります。不安障害に対する遺伝的素因や気質などの生物学的要因が寄与していると考えられています。
場面緘黙の子供たちは、話し言葉や言語の発達の遅れを経験していることもよくあります。これらの子供たちの約半数は言語未熟または言語障害を抱えています。非特異的な神経発達障害もより一般的です。
場面緘黙症の子供の中には、トラウマの歴史を抱えている人もいます。虐待、早期の入院、家族の不安定さ、頻繁な引っ越しも、一部の子どもでは症状の発症に寄与する可能性があります。
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評価
評価には、標準的な完全な精神医学的評価が含まれます。一般的には、神経学的および聴覚の評価、口腔顔面の異常に関する身体検査、精神遅滞に関する認知検査、および音声および言語の評価が必要となります。子どもが試験官に話すことはめったにないため、親は発話パターンや発育履歴をかなり詳細に説明する必要があることがよくあります。非言語的知能検査 (ライタースケールや TONI [非言語的知能検査] など) が必要な場合があります。家族のコミュニケーションパターンを調査する必要があります。不安障害の家族歴を引き出す必要があります。子どもはおそらく話さないでしょうが、絵、遊び、関連性の評価は重要です。鑑別診断には、コミュニケーション障害と認知障害、難聴、広汎性発達障害、精神病性障害、転換性障害が含まれます。
治療
場面緘黙症の治療は、子供が安全で快適だと感じれば再び話すだろうという前提に基づいています。あらゆる形式のコミュニケーションは、進歩的なコミュニケーションを形成する行動計画、不安を軽減するための介入、信頼関係の形成を通じて促進されます。全体的な哲学は、子どもがより適応的な機能を獲得できるように支援するための、対立を起こさない協力的なアプローチです。行動療法や親のカウンセリングは、個別の心理療法より効果的である傾向があります。症状を維持する二次強化および家族パターンを特定し、それに焦点を当てることが重要です。親、学校関係者、セラピストが、子どもが伝えることへの期待を明確かつ対立せずに伝えることが重要です。兄弟や他の人が患者のために日常的に話をすることは役に立ちません。不安障害を治療するための薬は通常、SSRI です。
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臨床ビネット
ジェニーは 6 歳の 1 年生です。家では話すと親が安心させているにもかかわらず、彼女が学校でまったく話さないという心配から相談を受けました。ジェニーは二卵性双生児で、二人のうちでは内気なほうです。彼女の双子の妹は、人気者で社交的な子供で、ジェニーの代弁者であることがよくあります。ジェニーは学校で一度も話したことはありませんが、声を出さずに言葉を口にすることがあります。ジェニーは家でも話しますし、もし子供たちが彼女の家を訪ねてきたら、彼らと話すでしょう。クラスの女子の多くが彼女の話を聞くために家に招待されることを求めるので、これはジェニーにとって副次的な利益になるかもしれません。しかし、学校にいるとき、彼女は話しません。
ジェニーの父親は成功した実業家で、よく旅行するが、ジェニーはとてもがっかりした。彼女の母親は不安とパニックによる断続的な困難に悩まされており、これに対して SSRI の服用に成功しています。
ジェニーの治療には、話さないことによる副次的な利益（クラスメートの教育や遊びの予定の事前設定）を減らすこと、妹に代わりに話さないように要請すること、そして（特に母親と父親の両方からの）期待を明確にするための家族の関与が含まれていた。 ）。父親の注意は、期待を強化し、ジェニーが適応的に父親の注意を引くのに特に役立つようでした。さらに、不安症の治療のためにSSRIが開始されました。治療の組み合わせは効果があり、ジェニーは学校や公共の場で話すことができるようになりました。
