11 排泄障害：機能性遺尿症と機能性夜尿症
重要な概念
• 夜尿症および遺尿症のすべてのケースにおいて、生物学的病因を除外する必要があります。
• 夜尿症は発達的なものである可能性があり、家族内で発症する傾向があります。
• 以前にトイレトレーニングを受けていた子供に新たに夜尿症または日中夜尿症または遺糞症が発症した場合は、医学的問題だけでなく、トラウマや重度の心理社会的ストレスについても調査する必要があります。
臨床説明
排泄障害に初めて小児科医が注目するのは、子供がトイレトレーニングに苦労しているときです。子どもたちは、発達、文化、子どもの学習を助けるために利用する技術に応じて、さまざまな時期にトイレトレーニングを受けます。機能性遺糞症とは、発育上完全な排便コントロールが期待される4歳以上の小児において、少なくとも月に1回以上、少なくとも3か月間にわたって衣服や不適切な場所に糞便が汚れることです。機能性夜尿症は、日中または夜間に少なくとも週に2回、少なくとも3か月間にわたり排尿を繰り返し、機能障害を引き起こし、年齢（暦年齢または精神年齢）が少なくとも5歳以上の場合です。
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キーポイント
予想される時間内にトイレの使い方を覚えない子どももいます。これは原発性夜尿症または遺尿症と呼ばれます。
トイレトレーニングを受けているが、少なくとも 1 年間大陸に住んでいた後、日中または夜間に汚したり排尿したりする子供に戻った子供は、二次夜尿症または遺糞症を示すと言われています。どちらの疾患も、医学的原因を除外するために精密検査が必要です。
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ヒント
極度のストレスや虐待（特に性的虐待）、および新たに発症した病状（糖尿病など）は、続発性夜尿症または遺糞症のすべてのケースで疑われ、評価される必要があります。
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機能的包圧症
遺糞症は通常、日中に発生します。下着に便が発見されたり、臭いが明らかであっても、多くの子供は汚れを否定するかもしれません。原発性遺失症は症例の約半数を占め、発達遅滞のある男児に多く見られます。続発性遺糞症の子供は、より高いレベルの心理社会的逆境を経験し、行動上の問題を示す可能性があります。
遺失症には、便秘と溢流性失禁を伴うもの（滞留性遺失失禁と呼ばれます）と、そうでないもの、の 2 つのタイプがあります。残留性遺糞症の子供は、便秘の治療に積極的に反応することがよくあります。
疫学
5歳児の推定1%が遺糞症に罹患しており、男児は女児よりも2.5～6倍多く罹患しています。認知機能が低く、社会経済的地位が低い子どもも同様に罹患率が高くなる傾向にある。
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病因
滞留性遺失症は、多くの場合、トイレに関する恐怖、不適切または懲罰的なトイレトレーニング、または排便時に痛みを伴う便秘を抱えている子供から始まります。これにより、トイレの使用を避けるサイクルが始まる可能性があります。
便秘が重度になると結腸の運動性が低下し、重度の場合は感覚が低下した巨大結腸が生じることがあります。宿便の周囲から液体の便が漏れ、子供は気づかず、制御することができません。ストレス誘発性の下痢も遺糞症を引き起こす可能性があります。非滞留性遺失症とは、不適切な場所を意図的に汚すことです。意図的な汚しは、子供が直接伝えることができない極度の苦痛（例、怒り、虐待への恐怖、または重度の心理社会的ストレス）を経験しているか、またはアナルマスターベーション、性的虐待、または重大な行為の問題に続発している可能性があることを示唆しています。 。非貯留性遺糞症は治療がより困難です。
評価には、標準的な完全な精神医学的評価が含まれます。さらに、腸の機能、汚れの性質とパターン、訓練や治療の試み、トイレの習慣、環境などの詳細な履歴が必要です。これは、小児と児童および青少年の精神医学的連携の原型となる疾患です。身体的疾患（ヒルシュスプルング病または先天性巨大結腸、過敏性腸または炎症性腸疾患、甲状腺疾患、高カルシウム血症、ラクターゼ欠乏症、二分脊椎またはその他の神経疾患、直腸狭窄、裂痔、または肛門直腸外傷）をチェックし、除外する必要があります。
精神医学的評価には、関連する感情障害の評価が含まれます。恐怖症または不安症の子供は、「我慢」できなくなると、汚れたままトイレを使用することを避けることがあります（特に公共の場所）。 ADHD やその他の障害を持つ衝動性の高い子供は、トイレに行くのをやめられないことがあります。反対したり、怒ったり、虐待されたりした子供は、故意に汚す可能性があります。精神薄弱の子供たちは衛生管理が難しく、トイレを適切に使用することを学ぶのが難しい場合があります。
機能性遺糞症の治療法を表 11.1 に示します。
機能性夜尿症
おねしょは日中の失禁よりも一般的です。ほとんどの子供は、夜間のコントロールの 1 ～ 2 年前に日中の膀胱のコントロールを達成します。夜尿症を伴わずに日中夜尿症を示す子供は珍しいです。遺尿症の子供はしばしば夜尿症も示します。便秘は膀胱尿管逆流症や慢性尿路感染症を引き起こす可能性もあります。
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表11.1.機能性遺糞症の治療
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夜尿症には、夜行性のみ、昼行性のみ、夜行性と昼行性の両方の 3 つのタイプがあります。一次夜尿症（85%）は二次夜尿症（15%）よりも一般的です。
疫学
5歳児の5～10％、10歳児の約3～5％が夜尿症に苦しんでいると推定されています。この率は青年期から成人期までに 1% に減少します。男の子は女の子よりも初発夜尿症を示します。男の子と女の子の両方で、症例数は年間 5 ～ 10% 自然減少します。続発性夜尿症の発生率は男の子でも女の子でも同様です。
病因
初発夜尿症には強い遺伝的要因があるようです。夜尿症の子供（特に男児）の約 70% に、機能性夜尿症の一親等の親戚がいます。
初発性夜尿症の子供は、排尿量が少なく、平均骨年齢が低く、性的成熟が遅れ、低身長である傾向があるため、これは「成熟期」である可能性があります。感情の動揺と夜尿症の関係は明らかではありません。不安障害のある子供はトイレを避けることがあり、その結果失禁が起こることがあります。 ADHDの子供は夜尿症の割合が高い傾向があります。睡眠構造と夜尿症の関係は不明ですが、現在調査中です。
評価
医学的原因（尿路感染症、尿道炎、糖尿病と尿崩症、鎌状赤血球形質、発作性疾患、神経因性膀胱、泌尿生殖器の異常、一部の薬剤）を除外するには、最初の医学的評価が必要です。家族歴は、糖尿病や腎臓病の家族歴だけでなく、夜尿症の病歴を持つ他の家族に焦点を当てる必要があります。
精神医学的評価は、関連する精神症状（特に不安症とADHD）、最近の心理社会的ストレス要因やトラウマ、症状の管理に関する家族の懸念の評価に重点を置く必要があります。初期の心理教育では、子供がおねしょをしたときの感情の低さを強調し、子供が自分の世話をすることを学ぶのを助ける必要があります。さらに、苦痛、当惑、自尊心への侮辱の問題に対処することが必要です。
夜尿症の治療に使用される薬剤には、三環系抗うつ薬（通常はイミプラミン）や、抗利尿ホルモンの類似体で尿量を減少させるデスモプレシン（DDAVP）などがあります。ベルとパッドは湿気が溜まると警報を鳴らす装置です。子どもが睡眠中に排尿するとアラームが鳴り、子どもと家族を起こします。古典的な条件付けパラダイムを通じて、子供は排尿する前に自発的に目覚め始めます。
機能性夜尿症の治療法を表 11.2 に示します。
