14 若年性双極性障害
重要な概念
スクリーニング用の質問
・とても幸せでエネルギッシュに感じて、「世界の頂点にいる」、あるいは何でもできるような気分になった時期はありましたか?
・友達に「話が多すぎる」「早すぎる」と言われたことがありますか?
・あなたが非常に興奮してイライラして、人々とたくさん口論になった時期はありましたか?
ニーモニック: DIGFAST
当初、双極性障害 (BD) は思春期または成人期の障害だけであると考えられていましたが、現在では思春期前の子供たちにおいて認識され、診断されることが増えています。小児におけるBDの実際の有病率については、かなりのあいまいさが残っている。 BDの生涯有病率は1%と推定されています。カールソンとカシャニは、14 歳から 16 歳の躁病の有病率が 0.6% であることを特定しました。 ADHD との併存症も確立されていませんが、データによればよくあること (約 30%) が示唆されています。一部の症状 (活動レベルの高さ、おしゃべり、まるでモーターで駆動されているような症状) は類似している可能性があり、鑑別診断において気分の要素を区別することが重要です。他によく見られる併存症には、行為障害、薬物乱用障害、不安障害、トラウマ誘発性障害、境界性パーソナリティ障害の特性があります。統合失調症は双極性障害と混同されることがあります。成人のBDは性別に依存しない傾向がありますが、少年では思春期前BDと診断される頻度がほぼ4倍高いと推定されています。成人と比較して、BD の小児および青少年は初期の経過がより長く、治療に対する反応が鈍い可能性があります。
臨床説明
双極性 I 障害では、躁状態または混合エピソードの存在が必要です。躁病エピソードは、DSM-IV-TR では、「異常かつ持続的に気分が高揚し、膨張し、またはイライラする」独特の期間として定義されています。混合エピソードは、「躁病エピソードと大うつ病エピソードの症状を伴う気分が急速に切り替わる」ことを特徴とします。躁病エピソードのある子供は、大人に見られるような不規則な期間を示さない場合があります。早期発症の双極性障害は、非常に変動しやすく、多くの場合、急速な周期、慢性、非エピソード性の症状を呈すると言われています。さらに、この病気を患っている若者には、イライラや予測不可能で不安定な気分、精神病的特徴がより一般的である可能性があります。
双極性 II 型障害には、軽躁病エピソードと交互に起こる大うつ病エピソードが含まれます。軽躁病は、気分の高揚、拡張感、または過敏な気分として現れることがありますが、これは躁病エピソードよりも重症度が低く、機能障害も少ないです。
気分循環性障害は慢性の変動する気分障害であり、機能的には BD を損なう軽躁病および抑うつ症状が 1 年間持続します。
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キーポイント
早期発症型 BD は、躁状態ではなく、うつ病のエピソードから始まることがよくあります。若者の 20 ～ 40% が、うつ病になってから 5 年以内に BD に「切り替わる」と推定されています。 「切り替え」に関連する特徴としては、若年性うつ病、精神運動遅滞、精神病、気分不安定性、季節性パターン、BD または気分障害の家族歴、抗うつ薬誘発性の軽躁病などが挙げられます。
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躁病エピソードの診断
マニアの本質的な特徴を思い出すのに役立つ記憶術は DIGFAST です。この用語は、躁病患者が穴を掘る速度を指す場合があり、あたかも「モーターで駆動されている」ように見えるためです。少なくとも 3 つの症状が必要です (気分がイライラしているだけの場合は 4 つ)。
気が散る
無分別（悪影響をもたらす可能性が高い楽しい活動に過度に関与する）
誇大主義または誇張された自尊心
アイデアの飛行または激しい思考
活動の増加（目標に向けた活動または精神運動性興奮の増加）
睡眠不足
おしゃべりまたは高圧的な発言
躁状態は少なくとも 1 週間続くか、入院が必要なほど重篤である必要があります。
Distractibility
Indiscretion (excessive involvement in pleasurable activities that are likely to have adverse consequences)
Grandiosity or inflated self-esteem
Flight of ideas or racing thoughts
Activity increase (increase in goal-directed activity or psychomotor agitation)
Sleep deficit
Talkativeness or pressured speech
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キーポイント
躁病エピソードや鬱病エピソードについて話し合う通常の成人の精神科面接は、一般的に子供にはうまくいきません。この障害の発症はさらに潜行性である可能性があります。この症状は、精神病の症状、自殺未遂、気分障害を隠す可能性のある深刻な演技行動などを伴う「非定型的」なものである可能性があります。診断をより明確にするためには、タイムライン、特定の気分症状、睡眠パターン、エネルギーレベル、病気の経過を明らかにするために、さまざまな情報源から情報を入手することが不可欠です。
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ヒント
児童や青少年の気分不安定（急激な気分の変動）や怒りの爆発には、双極性障害を含む多くの病因が考えられます。 BDと診断される思春期前の子供の数の顕著な増加は、成人を対象とした疫学研究で予想される数よりも多いため、疑わしい。私には診断数増加の「五つ星の整列」理論があります。以下に、双極性障害と診断される思春期前の子どもの数を大幅に増やすために「一致している」と私が考える 5 つの星を示します。
1. 子供たちは認知されていないBDを患っており、私たちは現在、これらの患者を適切に診断し始めています。
2. 不安定な子供が双極性障害の子供であることについては多くのことが書かれています。親たちは、彼らが苦労してきた障害に対する実際の診断と治療法があるという点で、これを心強いと感じています。
3. 子どもたちがこの障害を好むのは、「悪い」行動の罰を「病気」の行動の罰にそらすのに役立つからです（「それは単なる躁病エピソードです」）。
4. 治療効果を実感できるため、精神科医に好まれています。また、気分不安定性や攻撃性の治療にも、BD と同じ薬剤が使用されることがあります。
5. 双極性障害には保険同等性があり、この診断に対しては支払いが確保される場合がありますが、攻撃的な感情の爆発や不安定な気分（行為障害やその他多くの疾患）に関連するより曖昧な診断に対しては保証されません。
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臨床ビネット
12 歳の男の子が、過去 2 か月間で新たに始まった過敏性の増加により来院しました。彼は両親に口答えしていましたが、両親が要求に「ノー」と言ったとき、彼は激怒しました。彼が激怒して壁に穴を殴ったり蹴ったりしたため、彼らは彼をあなたのオフィスに連れて行き、診察を受けます。彼の家族は、家族内のストレスが増大していることに気づいた。彼と親しかった彼の祖母は 2 か月前に亡くなった。さらに、彼は親友と口論になり、会話をしていません。彼は不機嫌で「イライラしている」ようで、よく眠れていません。彼は先週、失礼な行為により停学処分を受けた。あなたは、気分障害の強い家族歴があることを学びます（母親はうつ病、兄は双極性障害、父方の祖父はアルコール依存症で双極性障害の可能性があり、父親は大酒飲みです）。この少年はADHDの治療のために8歳からメチルフェニデートを服用しており、概して良好な結果が得られているが、常に反対的で衝動的だった。あなたは双極性障害の診断を検討しています。他に何を調べたいですか?何らかの病状（甲状腺など）や物質の実験を始めている可能性は除外してください。彼の父親は酒を飲み、母親はうつ病で、祖母は最近亡くなった。これは非定型悲嘆反応/大うつ病なのか、それとも家庭内暴力やその他の顕著なストレスに関連した適応障害なのか?彼はADHDを持っており、反抗的ですが、これは二次行為障害ですか？学校の問題、つまり社会的および学術的問題を検討する必要があります。
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病因
病因は多因性です。 BD の子供の家族にはすべての気分障害に対する遺伝的負荷があり、BD の特異性が増加した負荷があり、家族負荷は青年期発症の BD よりも小児期発症の方がより高いです。成人におけるBDの早期発症は、小児期または青年期の子孫におけるBDのリスクを高めます。早期に発症した疾患は、多くの場合、より慢性的で衰弱性の経過をたどります (表 14.1)。
双極性障害の成人とセロトニントランスポーター遺伝子との関連性が報告されています。長い (1) 対立遺伝子は、リチウムに対する予防的な抗うつ薬の反応と関連しています。短い (s) 対立遺伝子は、自殺行動 (BD に一般的) および薬理学的に誘発される躁病の危険因子として特定されています。脳構造の変化に関して、子供と成人の MRI スキャンではさまざまな所見が得られます。
環境は遺伝的脆弱性を増大させます。環境的および心理的要因、特に急性および慢性のストレスは、予後だけでなくエピソードの発症にも関与していると考えられています。
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表14.1.若年性双極性障害の評価の要点 JASMIS
• 神経障害、全身障害、物質誘発性障害などの医学的病因の疑いを除外するための身体検査、システムのレビュー、および臨床検査。
• 子供の症状の経過、性格、重症度に関する保護者へのインタビュー。子どもの危険を冒す行動（薬物使用、法的問題、性的行為、自殺/殺人の脅迫や行動）について質問します。家族の遺伝歴を取得します。
• 子どもや青少年へのインタビュー – 質問、観察、内面の説明。思考プロセス、精神病症状、抑うつ症状、不安症状を評価します。自殺願望や殺人願望、リスクを冒す行動（薬物使用、法的問題、性的行為）について常に尋ねてください。必ずトラウマの歴史について尋ねてください。
• 青少年の機能障害と教育ニーズを判断するために、学校の成績と対人関係を評価する必要があります。
• 評価尺度が役立つ場合があります (例: 一般行動目録 [GBI] と親バージョン [GBI-P]、またはヤングマニア評価尺度 [Y-MRS] と親バージョン [YMRS-P])。
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キーポイント
うつ病患者の自殺のリスクについては多くのことが言われています。しかし、双極性障害はさらに高い危険因子です。誇大な気分に陥り、気分が良い人はリスクが低いように見えるかもしれませんが、過敏性と衝動性が高く、結果を考慮する能力が低いと、自殺に至るリスクが高まります。安全の確保は常に最優先に考慮されます。
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処理
双極性障害の治療には、急性症状の安定化だけでなく、長期的な安定化と維持も含まれます。
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表14.2双極性障害の治療の要点
1. 介護レベルの考慮事項 – 安全性の問題が第一です。急性の安全上の問題による入院。安定化と安全のために必要に応じて、部分的な入院、集中的な外来治療、集中的な在宅サービス。
2. 薬物治療
2-1気分安定剤 – 反応の家族歴を考慮してください。リチウムとジバルプロエクスは、多幸感躁状態のエピソードに対する第一選択の治療法です。 (ディバルプロエクスは、混合周期や急速周期の場合により効果的である可能性があります。女性の場合、多嚢胞性卵巣のリスクがあるため、妊娠している場合は使用しないでください。)
2-2抗精神病薬は、精神病症状の有無にかかわらず、急性躁病中に気分を安定させ、安全を確保し、睡眠をもたらすために使用できます。慢性的な使用が必要な場合があります。 （体重増加、脂質の増加、糖尿病のリスクを伴う「過剰メタボリックシンドローム」に注意してください。）
3. 心理社会的治療
BD、そのリスク、治療、予後、服薬不遵守に伴う合併症に関する心理教育。環境を安定させ、予後を改善するための家族療法。サポートのための個別療法。 CBT、アンガーマネジメント、または
洞察力を重視した仕事が役に立つかもしれません。継続的な安全性評価。行動管理、特別な教育ニーズ、適切な個別教育計画に関する学校との教育協力。
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表 14.2 は、若年性双極性障害の治療において考慮すべき重要な問題を示しています。
併存する精神疾患の治療は慎重に行われなければなりません。患者が気分安定剤で安定したら、併存する ADHD の治療に覚醒剤を使用することがあります。一般に、抗うつ薬は避けるべきです。しかし、若者がうつ病になり、他の薬物療法に反応しない場合は、抗うつ薬の慎重な使用が必要になる可能性があります。躁状態の「活性化」や「スイッチ」、そして自殺傾向を注意深く監視してください。
予後
早期発症の双極性障害は、成人発症の双極性障害よりも慢性化が強く、治療に対する反応が鈍いです。大うつ病を患う子供の最大 3 分の 1 が、後に双極性障害と診断される可能性があります。予後不良の危険因子は、エピソード期間が長いこと、および混合躁病、精神病、および急速な周期の有病率が高いことであると報告されています。
