17 摂食障害：神経性拒食症と神経性過食症
重要な概念
スクリーニング用の質問
・食欲はどうですか？
・現在の体重についてどう思いますか？
・鏡を見るとき、自分の見た目についてどう思いますか?
・食べた後に吐いてしまうことはありますか？
臨床説明
思春期および若年成人期の摂食障害は、特に女性によく見られます。ダイエットは非常に頻繁に行われており、「できるだけ痩せよう」とする試みは、深刻な障害、さらには生命を脅かす障害に発展する可能性があります。重度の摂食障害を持つ人の推定 10% は障害の合併症で死亡し、さらに 5% が自殺で死亡します。
2つの主要な摂食障害は、極度の体重減少を伴う神経性食欲不振症と、過食症と、必ずではないがしばしば排出を伴う神経性過食症である(表17.1および17.2)。
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キーポイント
摂食障害のある人は、介入を恐れたり、恥ずかしいため、摂食障害について秘密にすることがあります。一般に、神経性食欲不振症の人は、より多くのカロリーを摂取することを「強制される」ことを恐れて、食べていないという事実を隠します。神経性過食症の人は、しばしばこの障害について当惑し、隠れて過食症になります。臨床医は常に食事について尋ねるべきであり、また、青少年の場合は、家族に食事パターンや体重の変化の観察について尋ねるべきです。摂食障害者の約 10 ～ 15% は男性であり、特に同性愛者の男性の罹患率が高い。したがって、摂食障害のスクリーニング質問はすべての面接に含める必要があります。
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表17.1.神経性食欲不振の DSM-IV-TR 基準
記憶術: 体重恐怖症は拒食症を悩ませる
体重を維持することを拒否する 予想体重の 85% を超える 体重が増加する、または太ることに対する強い恐怖
歪んだボディイメージ
女性の場合: 無月経 (少なくとも 3 回の月経周期が存在しない)
タイプ：制限型または過食・排出型
米国精神医学会 (2000 年)、精神障害の診断と統計マニュアル、第 4 版から引用。テキストの改訂。ワシントン DC。アメリカ精神医学会。
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疫学
女性の場合、神経性食欲不振症の生涯有病率は0.5～1%、神経性過食症の有病率は約4%です。最も一般的には、この障害は思春期に始まり、ストレスの多い生活上の出来事によって引き起こされることがよくあります。神経性食欲不振が思春期前の子供に発生した場合、より重篤な精神病理学の一部である傾向がありますが、解決する可能性も高くなります。女性は男性よりも10倍多く罹患します。摂食障害は西洋化された国の病気である傾向があります。米国では、白人はアフリカ系アメリカ人やヒスパニック系アメリカ人よりも罹患することが多い。
病因と危険因子
摂食障害の発症には、生物学的、心理的、環境的、社会的要因の組み合わせが関係していると考えられています。拒食症と神経性過食症はどちらも、バレエ、アイススケート、その他のスポーツなど、体重や外見に細心の注意を払う必要がある高リスクのグループでより一般的です。成績が高く、完璧主義で、競争心が強く、根底に自尊心が低い人は、より一般的に影響を受ける傾向があります。気分障害、不安障害、薬物使用、パーソナリティ障害は、一般的な合併症である傾向があります。神経性食欲不振症の人は、拒絶、敵意、対立の認識に対して非常に敏感である傾向があります。家族理論の観点から見ると、拒食症の家族はしばしば争いのない外観を示します。このファサードは、親密さの欠如、絡み合い、硬直性、対立を覆い隠していると考えられています。拒食症の症状は、家族を争いから遠ざけ、家族の「恒常性」を維持すると考えられています。実際、摂食パターンの乱れが始まると、複数の要因によってその摂食パターンの乱れが維持され、促進されます。これらには、家族の安定化、不安や不快感の束縛、コーチや友人から受ける可能性のある減量に関する褒め言葉から生じるポジティブな強化などが含まれる場合があります。
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表17.2神経性過食症の DSM-IV-TR 基準
記憶術: 過食症患者はペストリーを過剰に消費する
制御不能と感じる過食症の再発エピソード（3 か月間少なくとも週に 2 回）
体型や体重を過度に気にする
自己誘発性嘔吐などの排出行動。下剤、利尿剤、浣腸、またはその他の薬剤の誤用。断食;過度の運動
タイプ：パージタイプまたはノンパージタイプ
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米国精神医学会 (2000 年)、精神障害の診断と統計マニュアル、第 4 版から引用。テキストの改訂。ワシントン DC。アメリカ精神医学会。
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キーポイント
重度の摂食障害は、治療が最も困難な障害の 1 つです。患者は体重を増やしたくないことが多く、カロリー摂取を避けるためにますます秘密主義で欺瞞的な行動を取るようになるため、患者の関与は非常に難しい場合があります。体重減少がバレないようにするために、体重を測る前に女の子が下着に鉛の重りを縫い付けているのを見たことがあります。この治療に対する共同的かつ協力的なビジョンの欠如は、この障害の最も困難な側面の 1 つです。患者に対する感受性と共感は、基本的な身体安全ガイドラインの堅守とともに、すべての治療の基礎となります。
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ヒント
26 90 バイノード 230
摂食障害の患者は、治療中に課せられた制限に激怒するかもしれないが、自分がコントロールできないと感じたときに、外部からコントロールできることで安心することも多い。
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キーポイント
体格指数 (BMI: kg/m2) は、個人の神経性食欲不振の重症度を示すために使用されます。 BMI 17.5 kg/m2 は、予想体重の 85% 未満と相関します。
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ヒント
すべての過食症患者に対して物質実験について質問し、毒物学スクリーニングで追跡調査します。疑いがある場合は、下剤や利尿剤の使用をスクリーニングすることもお勧めします。
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評価
摂食障害が疑われる小児または青少年を評価するときは、適切な医学的検査を確実に受け、一般的な傾向にある併存疾患を考慮することが重要です (表 17.3)。
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表17.3.摂食障害の評価の要点
1. 食欲不振の器質的原因を除外するには、包括的な身体検査が必要です。さらに、身体検査と検査室評価により、栄養失調と薬物使用がないかスクリーニングする必要があります。神経性食欲不振は、悪液質、皮膚の乾燥、産毛、徐脈および低血圧、無月経、軽度の貧血、血清アルブミンの低下、および悪液質の程度に応じて他のさまざまな異常を呈する場合があります。 9 神経性過食症では、咽頭反射の低下、虫食いや歯の荒れ、耳下腺の肥大、電解質の不均衡などの症状が現れることがあります。レル
2. 履歴データは複数のソースから収集する必要があります。摂食障害の若者は症状を最小限に抑え、親は病的な摂食パターンの観察に大きな差があることが期待されます。オタクはザノーラへ
3. 摂食障害患者は一般に、併存するうつ病、薬物乱用、不安障害、パーソナリティ障害を患っているため、精神疾患の併存疾患を特定する必要がある。
4. 摂食障害行動は病的な家族間の相互作用を悪化させる傾向があり、そのような相互作用は回復を妨げるため、家族の動態を評価する必要がある。
5. 「SCOFF」や摂食障害診断スケールの質問などのスクリーニングツールは、精神的健康状態を検討する際に摂食障害のある若者を特定するのに役立つ可能性があります。
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臨床ビネット
あなたは、春の終わりに高校に通う 17 歳の中学生を評価するように求められました。彼女は潰瘍性大腸炎と診断されていますが、過去6か月間症状は安定しています。彼女の病状は安定しているにもかかわらず、体重減少と気分不快感が続いている。会ってみると、彼女は医学的問題が自分の生活に及ぼす影響を最小限に抑える傾向があり、最近18ポンド体重が減少したことについて全く無関心であることに気づきました。彼女はだぶだぶのスウェットシャツとだぶだぶのスウェットパンツを着ており、かなり悪液質のようです。彼女は食事制限を否定し、単に「お腹が空いていないだけ」と述べた。彼女は、ステロイドが「私を太らせた」ので、現在はステロイドを必要としないことにとても満足しています。彼女はクロスカントリー チームに参加し、毎日少なくとも 4 マイルを走っています。あなたは、神経性食欲不振症を強く疑っています。これは、医学的問題によるストレスと、大腸炎に対するプレドニンに関連した体重増加によって始まりました。成績優秀で熱心な両親を持つ彼女の家族は、胃腸科医の再訪問で注意を向けられるまで、彼女の体重減少がどれほど重大であるかに気づいていなかった。少女は自分は「大丈夫」だと言い、両親に「縮小」は必要ないと言いました。彼女はなぜ彼らが彼女をそこに連れて行ったのか分かりません。彼女は医学的に BMI が 17.3 kg/m2 であり、外来治療には安全であると判断されています。あなたは、外来心理療法、家族療法、毎週の体重測定、および綿密な医学的フォローアップの集中プログラムを推奨します。あなたは、強迫観念とうつ病の治療のためのフルオキセチンの治験を検討しています。
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処理
摂食障害のある小児および青少年の治療は、成人に有効な治療と同じであり、発達段階や環境状況に応じて変更を加えたものであると考えられています。一般に、家族の関与と家族療法が治療の基礎です。摂食障害そのものを対象とする特別な薬はありません。そのため、特定の対象症状や併存疾患に必要な場合にのみ薬を使用することをお勧めします。表 17.4 に治療の要点を示します。
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表17.4.摂食障害の集学的治療の要点
1. 病気の性質と集中治療の必要性についての親と青少年への心理教育。
2. 障害の重症度と医学的損害に応じて、適切な治療レベル (入院、宿泊、部分入院、集中外来、または定期外来治療) を決定します。そしてノディブー・ラボラ
3. 医学的および栄養状態を改善するための行動目標を設定します。
4. 空腹と満腹の合図、および栄養の必要性に基づいたプロセスとして食事を再確立する (例: 食事サポート療法 [MST])。
5. 若者の個性化を促進し、摂食障害を促進する力関係を最小限に抑えながら、絡み合いと親のコントロールを減らすことに重点を置いた家族療法。
6. 不安管理スキルの使用を含め、患者と家族の否定的な感情に対する耐性を養います。
7. 体重と身体イメージに関する歪みに対処するための適応認知技術の開発を支援する支持的心理療法、信頼関係構築、および認知行動療法。
8. 仕事、遊び、社会的関係を含むバランスのとれたライフスタイルの開発に関する特定のスキルの構築。
9. 過度の不安や完璧主義で何時間も宿題をやり直すことを減らしながら、患者が適切な学業の進歩を維持できるようにするために、学校の介入が必要になる場合があります。学校の養護教諭や精神保健専門家は、治療計画を認識し、それに従う必要があります。
10. 薬 – 摂食障害を特にターゲットにした薬はありません。
1行目:選択的セロトニン再取り込み阻害剤。強迫観念、うつ病の治療に。再発のリスクを軽減するのに役立つ可能性があります。 2行目: 非定型抗精神病薬: リスペリドン、オランザピン。不安や思考の歪みを軽減し、食欲を増加させることにより、拒食症患者の体重増加を促進するために使用できます。
対象となる症状や併存疾患に応じて、その他の薬物療法も行います。
注: 青少年を対象とした対照試験はほとんどないため、推奨事項は主に成人向けの文献から引用されています。一般に、薬物療法は特定の対象となる症状や併存疾患に対して使用されます。低めからゆっくりと始めて、バイタルサインと心電図を監視してください。
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ヒント
摂食障害の患者は、多くの場合、自分は大丈夫で、摂食の問題はコントロールされているとセラピストに非常に安心させます。重篤な症状を最小限に抑えるために患者に同意するという罠に陥らないように注意してください。摂食障害の入院治療はあまり一般的ではなくなってきているが、医療的損失に直面して減量を継続するには、集中的な医学的および精神医学的な安定化が必要である（多くの場合、医療フロアまたは医療/精神科の複合病棟で）。
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