18 物質使用障害
重要な概念
スクリーニング用の質問
・タバコを吸いますか？
・どのくらいの頻度でお酒を飲みますか？
・マリファナ、LSD、コカインなどの娯楽用薬物を使用していますか?
まずあなたが飲み物を飲み、次に飲み物が飲み物を飲み、そして飲み物があなたを飲んでしまう。 -F・スコット・フィッツジェラルド
臨床説明
薬物使用障害（SUD）は、若者の間で最も蔓延している精神障害の 1 つです。アルコールや薬物を使った実験は、アメリカの若者にとって通過儀礼の 1 つと考えられることもありますが、誤用、依存症、および重大な悪影響 (法的、社会的、安全性) のリスクが高くなります。さらに、他の精神疾患の治療は、物質の併用により複雑になります。薬物乱用の診断基準については、表 18.1 を参照してください。
成人と比較して、SUDS の青年は常により多くの薬物を使用しています。物質依存の若者は耐性の症状を示すことがありますが、離脱症状や表 18.2 に示されている他の依存症状を示すことはあまりありません。
一般に、薬物乱用は、青年期または成人初期に始まる障害です。しかし、思春期前の子供であっても、喫煙や薬物使用の有無を把握し、その性質と重症度を理解し、治療で確実に対処するという目標が必要です。未成年者は成人よりもリスクを取る行動の割合が高い傾向があります。彼らは、習慣を維持するために、盗んだり、嘘をついたり、犯罪行為に参加したりし始めるかもしれません。 SUD の若者は、行為障害が併存していることがよくあります。
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表18.1アルコール/薬物乱用の DSM-IV-TR 基準
以下の少なくとも 1 つによって現れる、臨床的に重大な障害または苦痛を引き起こすアルコール/薬物使用の不適応パターン。
1. 職場、学校、または家庭での主要な役割の義務を果たさないこと
2. 物理的に危険な状況でのアルコールの反復使用
3. 度重なるアルコール関連の法的問題
4. アルコールの使用によって引き起こされる永続的な問題にもかかわらず、アルコールの使用を続ける
米国精神医学会 (2000 年)、精神障害の診断と統計マニュアル、第 4 版から引用。テキストの改訂。ワシントン DC。アメリカ精神医学会。
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キーポイント
若者は、物質を使った実験について親や他の大人に話さない傾向があります。最初の手がかりは、成績の低下、イライラ、別の友人グループとの付き合いなどかもしれません。それについて聞いてください。
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表18.2アルコール/薬物依存に関する DSM-IV-TR 基準
覚え方: コニャックの誘惑。アルコール（または他の薬物）依存症とみなされるには、患者は次の 7 つの基準のうち少なくとも 3 つを満たさなければなりません。
耐性 – 酩酊状態に達するにはアルコールの量を増やす必要がある
離脱症候群
アルコール使用のコントロールの喪失（以下の 5 つの基準）:
患者が意図したよりも多くのアルコールを摂取した
削減に失敗した試み
アルコールの影響を受けたり、その影響から回復したりすることに関連する活動に多くの時間を費やす
アルコールの使用により、重要な社会的、職業的、娯楽的活動が断念または減少した
アルコールの使用によって引き起こされる重大な身体的または精神的問題を患者が知っていたにもかかわらず、アルコールの使用が継続した
米国精神医学会 (2000 年)、精神障害の診断と統計マニュアル、第 4 版から引用。テキストの改訂。ワシントン DC。アメリカ精神医学会。
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ヒント
薬物使用の危険性についての教育は重要ですが、健康を損なう心配が何光年も先のように思われる青少年に実験を思いとどまらせるにはほとんど役に立ちません。スポーツやその他の興味、アルコールのないパーティー、その他の監視された活動などの代替手段を提供することは、使用を防ぐのにより効果的です。
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疫学
16 歳までに 500 万人以上の若者が SUD の診断基準を満たしていると推定されています。 2003 年、SUD は青少年で最もよく診断される精神疾患として破壊的行動障害に次いで 2 番目であり、16 歳までに推定 12.2% となった。一般に、薬物使用率では男子の方が女子の数を上回っている。 16 歳までに、男子の 14%、女子の 10% が SUD エピソードを経験することになります。最も一般的に使用される薬物は、タバコ、アルコール、マリファナです。最近の国立薬物乱用研究所の調査では、12 年生のほぼ半数が過去 1 か月以内にアルコールを使用し、約 4 分の 1 がタバコまたはマリファナを喫煙しました。アンフェタミンは、2 番目に多く乱用される違法薬物であり、高校生の約 5% が使用しています。他の物質はあまり使用されませんでした。 12 年生までに、若者の 4% が少なくとも 1 回はアナボリックステロイドを使用したことがあります。
病因と危険因子
薬物乱用には複雑で多因子の危険因子が存在します (表 18.3)。アルコール依存症は、SUDS の中で最も詳しく研究されています。かなり重大な遺伝的脆弱性があり、アルコール依存症者の父親または兄弟の最大 25% もアルコール依存症に苦しんでいます。出生時に薬物を使用していない両親の家庭に養子縁組された SUDS の子供たちは、一般集団よりも SUDS を発症する割合が高くなります。非効果的な子育てや不適切な養育も、SUD を発症するリスクを高めます。親の監督が不十分であったり、親が薬物使用を承認している（または承認していない）と認識されている場合も、リスクが増加します。
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表18.3.薬物使用障害の危険因子
・混沌とした家庭環境
・親による薬物乱用
・親の精神疾患
・非効率な子育て
・親の関わりが少ない
・学校の成績が落ちた
・社会的対処能力が低い
・素行異常の仲間との付き合い
・親/同僚/地域社会が薬物使用を承認していると認識している
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キーポイント
15 歳未満で物質を使用し始めた場合、物質に関する問題が生涯にわたって継続するリスクが最も高くなります。マリファナは、コカイン、幻覚剤、その他の危険物質よりも先に使用される「ゲートウェイドラッグ」となる傾向があります。しかし、ほとんどのマリファナ使用者は他の物質を使用し続けることはありません。コカインと処方薬を除いて、ほとんどの薬物使用は 25 歳を過ぎると減少する傾向にあります。
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評価
物質使用障害が疑われる小児または青少年を評価するときは、適切な医学的検査を確実にし、一般的な傾向にある併存疾患を考慮することが重要です (表 18.4)。
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臨床ビネット
これは、研修医が外来で行動の変化を評価している 16 歳の青年へのインタビューからの抜粋です。彼は非常にイライラして規則に反抗的になり、成績も下がり、また、夜、門限を過ぎても外泊する。両親や教師は彼が薬物を摂取し始めたのではないかと疑っているが、彼はそれを否定している。住民が彼に会うと、その若者は魅力的で、魅力的で、協力的です。
インタビュアー: あなたは人気者のようですね。
若者: そうですね。
インタビュアー: あなたとあなたの友達は一緒に遊ぶときにタバコを吸いますか?
青年：時々ね。
インタビュアー: パーティーに招待されますか?はい、一部です。
若者: ええ、一部です。
インタビュアー: パーティーではお酒以外に何が用意されていますか?
若者：ちょっとした雑草だよ。
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障害 表18.4。物質使用の評価の要点
1. スクリーニング検査室（薬物）スクリーニングを伴う総合的な身体検査。肝機能検査、血球計算、毒物学などの検査がすぐに受けられる
2. 過去のデータは複数の情報源 (可能であれば、患者、親、兄弟、教師、ケースワーカー、同僚) から収集する必要があります。患者だけが使用を最小限に抑えたり拒否したりする可能性があります。
3. 彼女がどれだけの精神活性物質を使用しているかを調べてみてください。使用状況とその入手可能性。彼はどこで誰と一緒ですか
4. 青少年が薬物使用、乱用、または依存症を持っているかどうかを確認します。
5. 家族と家庭の状況を評価する。青少年はどの程度厳密に監督されていますか?青少年に対する全体的なコミュニケーションのレベル、関与、家庭支援はどのようなものですか?
6. 家庭内での家族のメンバーによる薬物乱用、アルコールおよび薬物使用の遺伝的家族歴を入手します。
7. 他の精神疾患の併存疾患を評価します。
8. 薬物乱用評価手段は、SUDS のスクリーニングや治療反応のモニタリングに役立ちます（例：薬物乱用微妙なスクリーニング目録 [SASSI]、個人的経験スクリーニング質問票 [PESQ]、青少年診断面接 [ADI]）。
16 歳以上の個人に標準化されているもう 1 つのスクリーニング ツールは、CAGE アンケートです。これは、飲酒を控えようとする試み、飲酒についての批判にイライラすること、飲酒について罪悪感を感じること、目を覚ますためにアルコールを使用することを表す記憶法です)。
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そこから、この居住者はパーティーでアルコールと薬物が使用されることを期待し、それらを試しているのかもしれないと想定する準備を整えました。そうすることで、彼女は入手可能な薬物と、この若い男性がどの薬物を使用しているのかについて、より詳細な情報を得ることができます。
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ヒント
機密保持について一言: 自殺のリスクを機密に保つことができないのと同様に、危険な薬物乱用や依存も機密にすべきではありません。青少年があなたに話す情報はすべて機密事項であり、薬物乱用を知った場合にジレンマに陥ることを青少年に伝えないように注意してください。代わりに、彼を危険にさらす何かがあり、両親に知らせる必要がある場合は、あなたが彼をサポートすることを彼に伝えてください。
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処理
物質使用障害のある小児および青少年の治療は、多面的かつ家族中心に行われます（表 18.5）。小児および青少年の薬物渇望を抑制する効果を実証した特定の薬剤はありません。青少年は薬物の使用を中止し、併存疾患の症状を抑えるための投薬を開始する前に、精神疾患の併存疾患について再評価されるべきである。 ADHD を効果的に治療すると、薬物乱用のリスクが軽減される可能性があります。
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表18.5.物質使用障害の集学的治療の要点
1. 治療の性質に関する親と青少年の心理教育。病気（SUDSの再発性を含む）と治療の必要性。
2. 治療には家族療法と家族の関与が不可欠です。コミュニケーションの改善が主な焦点です。さらに、子供の生活への親の関与の欠如、明確な家族ルールの必要性、親の未治療の SUDS などの問題への対処も目標となる可能性があります。多系統療法（MST）は、使用のきっかけとなる環境から青少年を排除することに焦点を当てる可能性があります。
3. 薬物使用を引き起こす状況（友人やたまり場など）を避けるための計画を立てます。
4. 認知行動療法は、薬物乱用に関連する思考エラーをターゲットにし、自制心を高めるために使用される場合があります。
5. グループセラピーと 12 ステップのアプローチが役立つ場合があります。行為障害のあるグループでは、若くて純朴なメンバーが他のグループのメンバーから「悪い習慣」を学ぶ「仲間の逸脱訓練」のリスクに注意してください。
6. 薬物依存症の場合、入院リハビリテーションが必要になる場合があります。集中的な外来サービスは、より重度の障害を持つ若者にも適応されます。オイレット・サルア 98 コナブネガブ 10
7. 青少年が学習過程にやる気を出して関与したり、気を配ったりするのに必要なサービスを受けられるようにするために、学校の介入が必要になる場合があります。学校カウンセリングが必要となる場合が多いです。
8. 酩酊状態や禁断症状の治療、継続使用の防止、麻薬維持を目的とした薬剤があります（例：ナルトレキソン、ジスルフィラム、ヘロイン中毒にはメタドン、禁断症状にはベンゾジアゼピン）。一般に、薬物乱用の治療では向精神薬の使用を最小限に抑える傾向があります。精神医学的併存疾患を完全に評価するには、物質使用障害に対処しておく必要があります。ただし、sl の併存疾患に対しては投薬が必要な場合があります。
ADHD の併存疾患: ADHD が効果的に治療されると、薬物乱用が減少することが実証されています。アトモキセチン、ブプロピオン、またはグアンファシンが第一選択として適応される場合があります。長時間作用型の覚醒剤（粉砕やオズノートができないもの）も、投薬が注意深く監視されていれば、リスクにさらされている人々に慎重に使用することができます。
対象となる症状や併存疾患に応じて、他の薬剤を使用してください。
一般に、薬物療法を開始する前に、別の精神病状が持続するかどうかを判断するために、若者を数週間物質から離れて観察することが推奨されます。
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キーポイント
十代の若者の薬物乱用を抑止する最良の方法の 1 つは、家庭内でのオープンなコミュニケーションです。薬物使用の疑いがある場合に十代の子供に向き合い、薬物使用を容認していないことを伝え、薬物使用を明らかにし、禁酒に関する援助が得られる安全な環境を提供する親は、薬物使用期間が短く、重症度が低い傾向にあります。を使用すると、長期予後が向上します。
