21 児童および青少年の精神科における精神科緊急事態
重要な概念
・最優先事項は、子供や青少年が自分自身や他人に危害を及ぼす急性のリスクを最小限に抑えることです。
・子供や青少年に、自殺や殺人の考えや意図について直接尋ねてください。
・青少年は危険のリスクを最小限に抑えることができる。評価では必ず複数のソースから履歴を取得してください。
・物質の併用はありますか？
・精神病や躁症状など、治療が必要な急性精神疾患はありますか？
臨床説明
精神科の緊急事態に陥った子どもや若者の苦しみは明白です。彼らは頻繁に絶望的で絶望感を感じます。自殺念慮、自殺未遂、または深刻な制御不能な行動は、児童および青少年に最も一般的な精神科緊急事態であり、この章の焦点となります(表 21.1)。
危機に瀕している子どもや若者を評価する際には、いつ入院を推奨（または要求）するか、急性期の外来治療をどのように促進するか、繰り返す自殺未遂への対処、症状の改善など、これらの患者の管理に関する難しい決断に直面することになる。これらの若者を取り囲む社会の混乱。こうした決断は、経験豊富な医師にとっても負担のかかるものです。精神的危機に陥った青少年を評価し、安定をもたらすことは、すべての児童および青少年の精神科医にとって重要なスキルである（表 21.2）。
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表21.1.小児および青少年に対する精神科救急の種類
自殺念慮、自殺意図、ジェスチャー、または試み
他者に対する深刻な攻撃性または暴力の脅威（放火または性的加害を含む） 精神病または躁状態（たとえn型であっても） 急性の不安またはパニック
変換の症状
神経性食欲不振症または神経性過食症
逃走や危険性の高い行動
せん妄または急性の精神状態の変化
薬物乱用
身体的または性的暴行または虐待の被害者
急性不登校
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表21.2必須の緊急小児および青少年精神医学的評価
- 急性の医学的問題 (過剰摂取、中毒、頭部外傷など) を除外します。
- 人口統計 – 年齢、居住地、世話人。
- 危機評価のきっかけとなった出来事の苦情の詳細を提示する。
- 現在の病気の病歴 – 症状が現れてからどれくらいですか?どのくらい深刻ですか？急性のストレス要因。複数の情報源（青少年、親/保護者、教師、その他必要に応じて）から情報を入手してください。
- 精神科の病歴 – 以前の治療、服薬、精神症状（うつ病、自殺未遂、精神病、攻撃性、薬物乱用）。
- リスク評価 – 自殺念慮、過去の試み、意図、手段、身体的または性的虐待、最近のストレス要因、手段へのアクセス（銃器、薬物など）、殺人念慮、復讐幻想、衝動制御のレベル。
- 発達の歴史 – 学習の問題、友人、機能の退行。 1022 942 から v
- 家族の状況 – 生活状況、家族内のコミュニケーション、家族内での虐待、ネグレクト、または薬物使用、家族のサポート、監督、家庭内の銃器またはその他の危険。
- 精神疾患、自殺の家族遺伝歴
- 病歴 – 現在または以前の急性または慢性疾患、投薬。
- 精神状態検査 – 思考プロセス、精神病、ゴーガニシティ、絶望感、洞察力と判断力、援助への動機、同盟を形成する能力、急性精神医学的状態（神経栄養症状、精神病、躁病、強迫観念などを含む精神医学的症状のレビュー）に焦点を当てます。 .）、自殺願望、復讐の考え。
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キーポイント
若者は、自分たちは「大丈夫」だと言い、一旦落ち着くと暴力や自殺行為のリスクを最小限に抑えるかもしれません。その行為がどれほど深刻なものであったかを判断するには、他の人に確認する必要があります。たとえ若者が落ち着いたとしても、その行動が若者を重大な危険にさらす場合には、病院または他の集中治療施設での緊急治療が必要になる場合があります。
ヒント
緊急評価は、簡潔かつ焦点を絞ったものでなければなりません。子どもが自分自身や他人を傷つける可能性が深刻かどうかを直ちに評価してください。急性中毒、過剰摂取、または精神状態の変化を伴う病気（せん妄や精神病など）を除外します。残りの必要な情報を取得する際には、患者が安全であり、収容されていることを確認してください。
キーポイント
自殺を予測するには危険因子が累積されます。ストレス因子の重症度、特に重度の急性ストレス因子も、自殺行動を予測する上で重要です。
自殺傾向の疫学
米国では毎年約200万人の十代の若者が自殺を試み、2,000人が自殺で死亡している。自殺は、14～18歳の死因の第3位、13歳以下の子供の死因の第12位となっている。最も一般的な自殺方法は銃器であり、次に首吊り、飛び降り、一酸化炭素中毒、自家中毒が続く。銃器は明らかに自殺未遂の最も致死的な方法であり、薬物の過剰摂取よりも死に至る可能性が200倍高い。銃器へのアクセスとアルコールの使用が、自殺と未遂を区別する主な要因として浮上している。
アメリカ疾病予防管理センターの調査によると、高校生の19％が「自殺を真剣に考えた」ことがあり、そのうち15％近くが具体的な計画を立て、9％が未遂を経験し、2.6％が医学的に深刻な自殺未遂をしたことがあった。したがって、自殺率は流行のようなものである。女性はより頻繁に自殺を考えたり自殺未遂をする傾向があるのに対し、男性はより致死的な手段を用いて自殺を遂げる傾向がより高い。男性の場合、自殺行動の履歴があると完全な自殺のリスクが高まります。女性の場合、関連性は存在しますが、それほど強力ではありません。 1990 年以前の数十年間で自殺率は顕著に増加しました。良いニュースは、10 代の自殺既遂者数が過去 10 年間で減少したことです。
病因と危険因子
自殺の正確な病因は不明ですが、表 21.3 にまとめられているように、複数の危険因子が特定されています。すべてではありませんが、ほとんどの自殺願望のある若者は、重大な精神障害、通常は気分障害を抱えていますが、薬物乱用、行為障害、精神病もリスクを高めます。性的指向の問題に苦しんでいる若者は、強いストレスを感じており、自傷行為をするリスクが高まっている可能性があります。
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臨床ビネット
これは、ある研修医が危機外来で自殺傾向を診断している 16 歳の若い女性へのインタビューからの抜粋です。彼女は学校のカウンセラーに自殺したいと訴え、住民は学校に戻る前に「自殺を晴らす」よう求められた。彼女の両親と教師は、彼女がここ 1 か月間、憂鬱で引きこもり気味だったと報告しています。彼女は前の週に半年付き合った彼氏と別れた。家族は彼女のことを適切に心配しており、児童・青少年精神科医の診察を受けられるよう努めているが、予約はまだ3週間先である。その少女に会うと、彼女はイライラしていて気分が悪くなっているように見えます。
インタビュアー: あなたはスクールカウンセラーに、あまりにも自殺願望があると言いました。それについて教えてください。
若者: それにしても、何の役に立つのですか?
インタビュアー: こんなに気分が悪いのはいつ以来ですか?
若者：とても久しぶりです。しかし、彼氏が浮気していると知ったとき、事態はさらに悪化しました。どうやら私は誰も信用できないようです。
インタビュアー: とても傷ついたでしょうね。
青年：そうですね、そう言えると思います。
インタビュアー: 死にたいほど傷つきましたか?
青年：それだけじゃないですよ、希望が無いみたいですね。私の成績は下がっています。私は両親を失望させてしまいました。私の親友は一年に引っ越しました。もう我慢できません。
そこから、入居者は自殺計画、意図、精神症状（うつ病の神経栄養症状、薬物使用、精神病症状など）についてより具体的な質問をします。絶望のレベルについての懸念により、彼女は急性期治療と安定化のために思春期精神科入院病棟への入院を余儀なくされた。
表21.3.自殺傾向の必須危険因子
- 自殺傾向の履歴（過去の自殺未遂は将来の自殺傾向を予測する）
- 自殺未遂または自殺意図による致死性
- 自殺傾向を促進する精神疾患
双極性障害
うつ
薬物乱用
精神病
行為障害、特に衝動的/攻撃的 - 性格特性
衝動性
侵略
完璧主義/柔軟性のなさ
絶望 - 家族の要因
親の気分障害、自殺傾向、薬物乱用
家族不和とコミュニケーション不足
不十分な監督と不十分なサポート - 急性ストレス要因
ロマンティックの喪失、両親、同僚、名誉 懲戒の危機
法的関与/投獄
学校の失敗 - 手段へのアクセス
銃器
その他の致死性の高い手段
不十分な監督
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ヒント
秘密保持について一言: 自殺傾向と殺人傾向は秘密にしておくことはできません。子供や若者が危険にさらされていると信じる理由がある場合は、確実に治療を受けなければなりません。まれではありますが、場合によっては、これは非自発的に治療を決意することを意味する場合があります。青少年が殺人を犯した場合、通知が必要になる場合があります。
処理
精神科の急性緊急事態を伴う小児および青少年の治療は、安全性の確保が第一の要件として、多面的に行われます。表 21.4 と 21.5 は、自殺願望のある若者に対する治療決定ツリーと適切な治療介入を示しています。
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表21.4.自殺願望のある若者の治療決定ツリー
- 自殺未遂
緊急治療室と危機安定化
精神科病棟に入院 - 計画を伴う自殺念慮、または非常に致死性の考えを伴う自殺念慮
暫定的な安全性が確保できる場合は、緊急に外来で精神医学的評価を行う
保護者は、外来での緊急検査を待つ間、適切な監督を行い、自傷行為の致命的な手段を自宅で確保することに同意する必要があります。
暫定的な安全が確保できない場合の緊急治療室の評価 - 計画のない自殺念慮
妥当な期間内、親の監督が適切である場合、および自傷行為の手段の除去が確実である場合の定期的な精神医学的評価
精神障害の悪化が原因の場合、定期的な予約が容易に利用できない場合、または親が自傷行為の手段を適切に監督または確保できない場合は、緊急の精神医学的評価
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表21.5.自殺願望のある青少年に対する治療の必需品
- 救急治療室、危機対応サービス、入院病棟、外来サービス、「ラップアラウンド」サービス、レスパイトケアの利用を含む一連の介入の特定と開発
- 2. さまざまな医療提供者を含む治療チームの開発: プライマリケア提供者、プライマリメンタルヘルス臨床医および/または児童および青少年精神科医、スクールカウンセラー、および必要かつ利用可能なその他の臨床医
- 精神疾患の積極的な診断と積極的な治療
- 問題解決スキルと衝動制御の開発に重点を置いた個別療法、認知行動療法、弁証法的行動療法（必要に応じて）
- 非暴力による紛争解決とコミュニケーションスキルの向上を重視した家族の介入
- 学校のスケジュールなど、ストレスの多い生活義務の変更による「危害の軽減」
- 家族および地域資源の開発。精神的に問題のある親を持つ若者、または支援のない家庭に育った若者に対する地域社会の支援を強調する
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キーポイント
自殺予防戦略には、危険因子に対処するために設計された戦略だけでなく、危険にさらされている若者の認識を高め、メンタルヘルスサービスへの紹介を促進するように設計された戦略も含まれます。教育、検査、ピアサポートプログラム、学校と地域のゲートキーパー訓練、危機管理サービス/ホットライン、そして「伝染」を防ぐための自殺後の介入が、人口の自殺のリスクを減らすために現在使われている方法である。
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ヒント
若者が何をしたいかを尋ねます。彼または彼女が前向きな思考を持っている場合、それは良い予兆です。
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ヒント
最近考案された、自殺傾向を評価するための有用と思われる青少年の自己申告尺度には、コロンビア自殺スクリーニング（CSS）、青少年のための生存理由目録（RFL-A）、および児童・青少年自殺潜在指数（CASPI）などがある。
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攻撃性の治療
暴力的で制御不能な行動も、よくある精神科の緊急事態です。急性の危険性を判断するために上記の評価を利用してください。治療の基本事項を表 21.6 に詳しく示します。
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表21.6.暴力的な青少年に対する治療の必需品
- 制御不能で暴力的な行動の原因を特定します。器質性せん妄や急性物質中毒がないことを確認してください。
- 子どもが自傷行為や他人に危害を加える危険性が深刻な場合は、安全かつ適切に隔離、拘束、薬物療法を行う必要があります（通常、非定型抗精神病薬はベンゾジアゼピンやジフェンヒドラミンの有無にかかわらず使用されます）。
- 明らかな脅威や攻撃性、特に武器へのアクセス、活動性の精神病、または落ち着きのなさがある場合は入院してください。たとえ攻撃的行動が緊急治療室で解決したとしても、家庭内で他人（赤ちゃんなど）に危害を加えるリスクや、攻撃的行動が急速に再発するリスクを判断する必要があります。
- 安全が確保された後、治療の目標は、制御不能な行動の根本的な原因に対処することです。薬物療法、アンガーマネジメントトレーニング、親との管理フロートレーニング、その他の介入を長期的に利用してください。
- 入院がすぐに必要でない場合は、迅速なフォローアップケアや、家族内の深刻な問題に対する児童保護サービスの関与の必要性の評価など、安全な処置計画を立ててください。
- 集学的かつ学際的なチームによる定期的な治療のフォローアップを確実に行います。
- Overt Aggression Scale (OAS) などの評価スケールは、攻撃的な可能性を継続的に監視するのに役立つ場合があります。
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