22 児童ネグレクトと虐待
重要な概念
・児童および青少年のすべての評価には、虐待またはネグレクトの評価が含まれるべきである。
・子どもは虐待を公表することに消極的な場合がある。複数の情報源 (学校、主治医、兄弟、ベビーシッター、子供、親、保護サービスなど) からの情報が示される場合があります。
・家庭でのしつけの方法について、子どもに直接聞いてください。
・私的な場所に触れられたことや、他人の陰部に何かをするように頼まれたことについて、子供に直接尋ねてください。
臨床説明
子どもたちを保護する法律にもかかわらず、米国における虐待や放置された子どもの数は劇的に増加しています。これはおそらく、虐待を受けている子どもの増加と、把握と報告の増加が原因であると考えられます。 2002 年には、推定約 900,000 件の児童虐待報告が裏付けられました。そのうち 60% が児童無視、20% が身体的虐待、10% が性的虐待、7% が精神的虐待でした (表 22.1 を参照)。 2002 年には推定 1,400 人の子供が虐待により死亡した。身体的虐待の加害者の 80 パーセントは親であったが、性的虐待に関連した加害者は親全体の 3 パーセント未満であった。女子は性的虐待の被害者になる可能性が5倍高い。死亡率が最も高いのは男児だ。
これらの統計から、児童虐待と育児放棄が蔓延していることは明らかです。その結果、発達上、精神上、身体上に傷跡が残ります。第 19 章では、トラウマに関連する精神障害について概説します。この章では、児童虐待と育児放棄のリスクと保護要因を検討し、我が国の乳児、児童、青少年のケアを改善するための個人の評価と介入、さらには社会教育と政策擁護の役割について議論します。
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表22.1児童虐待の定義: 児童虐待防止及び治療法
・身体的虐待：子どもを殴る、殴る、蹴る、噛む、火傷を負わせる、揺すぶる、その他故意に危害を加えるなどして身体に傷害を与えること。
・性的虐待：児童の性器への愛撫、性交、強姦、男色行為、露出行為、売春やポルノ制作による商業的搾取。
・ネグレクト：子どもの基本的ニーズを満たさないこと：1）身体的ネグレクト、2）教育的ネグレクト、3）精神的ネグレクト、4）医療的ネグレクト。
・精神的虐待（心理的・言葉による虐待、精神的傷害）：親やその他の養育者による、重篤な行動的、認知的、感情的、精神的障害を引き起こした、または引き起こす可能性のある行為、不作為。
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キーポイント
子どもたちは多くの場合、虐待やネグレクトについて秘密にしておく必要があるという明確な感覚を持っています。親が「問題を起こす」のではないかという子どもの恐怖、「話した」ことに対する報復、あるいは家から追い出されるのではないかという恐怖はすべて、子どもが虐待を打ち明けないインセンティブとなる。
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ヒント
虐待や育児放棄について各子供に尋ねる練習をしてください。やればやるほど、あなたの不快感は減り、子供は答えることに対する不安が減ります。 「何か悪いことをした場合、家ではどうやって罰を受けますか？」などの提案が含まれます。また、「誰かがあなたを傷つけたことはありますか？」さらに、「誰かがあなたを怖がらせるような方法であなたに触ったことがありますか？誰かがあなたの陰部に触れたことがありますか？」子供が身体的または性的虐待を受けていると疑う場合は、小さな人形を持って、「この人形で自分に何が起こったのか見せてください」と頼むかもしれません。法的告発が行われる可能性があると思われる場合は、さらなる捜査を中止し、法廷で使用される可能性のある法医学的な評価を行う専門家に紹介することをお勧めします。
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表22.2.虐待またはネグレクトの疑いの評価の要点
1. 病歴と一致しない怪我の身体検査
・さまざまな治癒段階における複数の損傷
・失敗の歴史
・外傷と一致しない既往歴
・ベルトや指の模様のような傷
・らせん骨折または肋骨骨折
・タバコの形に燃える
・頭や目の怪我、眼底検査での出血
検査
・原因不明の腹部重傷
・性器の損傷
2. 出来事に関する複数の情報提供者からの全履歴（個別に話してください）、および報告の不一致についての評価
3. 睡眠障害、驚愕反応、退行、学力および社会的機能の低下、または新たな精神症状の新たな発症の評価
4. 愛着の問題、成長不全、PTSD、行動上の困難、性的行為や性的に挑発的な行動、またはその他の精神障害の評価、auds Juode 9vid はありません。
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評価
医師は、症状が典型的ではない負傷した子供を診察する場合、虐待の疑いを強く示す必要があります。病歴からは、医療を受けるのが遅れた、傷害や子供の発達レベルに合わない傷害の説明、頻繁に変わる話などの手がかりが得られる可能性があります(表22.2)。
病因と危険因子
さまざまな要因により、子どもたちは虐待の危険にさらされています。児童虐待に関する現在の理論は、危険因子を次の 3 つの主要なシステムに統合しています。1) 子ども。 2) 家族。 3) コミュニティと社会。虐待を受けるに値する子どもはいないが、子どもの特性によって虐待の可能性が大幅に高まる可能性がある。虐待につながるのは、子どもの危険因子と家族や社会の危険因子との間の複雑な相互作用です。危険因子と保護因子は表 22.3 と表 22.4 に規定されています。
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表22.3.児童虐待の必須危険因子
1. 子要因
・早産や低出生体重児、子宮内被ばく、出生異常
・気難しい性格
・身体的・認知的・情緒的障害または慢性疾患
・ADHD、攻撃性、問題行動
・幼少期のトラウマ
・年齢が若い
2. 家族要因
・家庭内暴力
・家族間のコミュニケーションや問題解決能力が低い 幼少期に親が虐待を受けていた
・家族の経済的ストレスが高い、ひとり親、家に子供が多い、雇用適性が低い、障害がある
・親の精神病理、薬物乱用、衝動制御不良
・子どもの発達に関する不正確な知識や期待
3. 社会的および環境的要因
・社会経済的地位の低さ（SES）、ホームレス 危険な地域
・社会的孤立と支援不足
・医療や保育へのアクセス不足 学校が貧しい
・環境毒素への曝露
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ヒント
すべての精神保健専門家、医師、教師は義務付けられた記者です。つまり、児童虐待や育児放棄の疑いがある場合には、州保護サービス機関に報告することが法的に義務付けられています。
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ヒント
時として、子供や青少年は親や他の人を虐待の疑いで告発することがあります。多くの場合、動機 (怒りと復讐、または 2 つの家族の間で三角関係にあることなど) が明らかである場合があります。
虐待やネグレクトの正当な疑いがある場合は、州保護サービス機関への報告が義務付けられています。その後、告発内容の信頼性を確認するために調査が行われる場合があります。
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処理
治療の最初の目標は、子供の安全を確保し、さらなる虐待を防ぐことです。これは通常、保護サービス機関と協力して行われます。子どもは家から連れ出され、里親養護施設、グループホーム、または別の家庭外の生活環境に預けられる場合があります。子どもが自宅に留まるか、自宅に戻る場合、虐待者は治療、綿密な監視、支援が必要になります。
虐待を受けている子どもに対する治療は、完全な発達精神医学的評価または発達精神医学的要素を組み込んだ学際的評価から得られた診断に基づいて、個別に行われます。薬物療法は、不安、抑うつ、興奮などの二次的な標的症状の治療に適している場合があります。早期の発見と介入により予後が改善されます。親が集中的な家庭内支援を通じて支援を受ける意欲が高く、独自に精神科治療または薬物乱用治療を受けており、虐待が生命を脅かしたり重篤なものではなかった場合、子どもは安全に家庭に留まる可能性があります。
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表22.4.児童虐待を防ぐための保護要素
1. 子要因
・危険を察知し、適応する能力
・激しい感情から距離を置くことができる
・加害者が存在しなくなった未来の時間と場所の自分を想像する能力
・健康
・平均以上の知能
・趣味や興味のあること
・良好な仲間関係と社交性
・気さくな性格
・ポジティブな自尊心
・内部制御の軌跡
2. 家族要因
・確実な取り付け
・支え合える家庭環境
・親が自身の虐待歴を乗り越える
・家庭のルールと監督
・家族サポートの充実
・親の高い教育を受けている
・家族の向社会的行動への期待
3. 社会的および環境的要因
・中上級SES
・医療や保育へのアクセス
・充実した住居
・親の安定雇用
・良い学校
・所属宗教
・前向きなロールモデルやメンターとなる家族以外の大人
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キーポイント
医師は、児童虐待や育児放棄の危険因子を確実に最小限に抑えるために必要な擁護を提供しなければなりません。ケアへのアクセスの確保、幼い子どもを持つ家族へのサポート、子育てクラス、適切で安全な住宅、質の高い保育は、深刻な虐待やネグレクトの可能性を最小限に抑える保護要素となります。虐待やネグレクトの傷跡は多くの場合回避できます。親は通常、子供を愛し、世話しますが、自分のストレスが耐えられない場合にのみ子供を虐待します。家族が子どもたちに対してより育成的な方法で機能できるよう、社会的および地域社会のサポートを提供するには、医師、精神保健専門家、教師、家族による擁護が必要です。
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