第 16 章 オンラインライティング治療の倫理的および実践的側面
◆はじめに
オンライン治療活動という新しく発展中の分野は、開業医に刺激的な新しい可能性と課題をもたらします。しかし、通信技術の絶えず変化する性質を考えると、その方法の決定的な説明はおそらく私たちには得られないと思われます。ハードウェアとソフトウェアはますます洗練され続けており、通信障壁に対する新しい情報技術ソリューションが継続的に登場しています。刺激的な課題と可能性とともに、クライアントにとって新たなリスクが増大する可能性があり、言うまでもなく、実務者にとっての落とし穴も伴います。この記事の執筆時点である 2003 年 10 月でも、この分野は深刻な研究が進んでいませんが、小規模な研究は引き続き行われています。しかし、カウンセリングや心理療法の専門家が適切な注意を払っているにも関わらず、心理的援助を得るためのこの新しいコミュニケーション方法を進んで受け入れるクライアントが増えているようで、この現象は、将来の世代がより高度な知識を持つようになるにつれ、さらに増加する可能性が高いと思われる。テクノロジーが日常生活の一部になっているので、安心です。
オンラインカウンセリングとセラピーサービスはすでに存在します。したがって、現象を常に把握し、その有効性を確立することを目的として、この新興分野を調査し、有効な場合はどのように活用できるかを検討することが専門家の義務です。この目的を達成するために、英国カウンセリング心理療法協会 (BACP) は、最初の議論文書 (Lago et al. 1999) とより正式なガイドライン (Goss et al. 2001) を発行しました。後者の文書は、当時作成されていたオンライン サービスの実践者やユーザーに提供できる最も徹底的かつ正確なガイダンスを提供することを目的としており、多数の団体の代表を含む、この分野の国際的な専門家との協議のもとに書かれました。世界中の専門機関。この章は部分的にこれらの BACP 文書に基づいており、施術者とクライアントの間の電子メールの交換 (非同期療法) とインターネット リレー チャット (IRC、同期療法) の使用による治療コミュニケーションの倫理的および実践的な側面を多数取り上げています。書かれた（タイプされた）単語を使用します。
価値観、原則、倫理的考慮事項、あらゆるモダリティにおいてセラピストになるために必要な一般的なスキルと能力は、オンラインでの実践を希望するセラピストに自動的に適用されます。ただし、オンラインでテキストを使用して作業する場合は、追加の倫理的および実践的な考慮事項が適用されます。この分野に決定的な研究がない場合、他の革新的な治療法と同様に、このまだ証明されていない方法に着手する前に、関連する問題を慎重に検討することが求められます。あらゆる革新的な手法と同様、彼らの最大の関心事は、たとえば、より「伝統的な」手法の情報源を紹介する場合と比較して、オンライン作業が提供できる追加の利点が、顧客に害を及ぼす可能性を明らかに上回ることを保証することであるに違いありません。
◆基礎力
オンラインで働きたいセラピストは、適切な資格 (国によって大きく異なる場合があります) を保持し、他の形式のセラピー提供と同様に、自分の実践をサポートする専門基準に準拠している必要があります。対面での作業からインターネットなどの新しい環境でのテキストでの作業への移行は初心者には推奨されないことが広く知られているため、資格取得後の対面での作業の豊富な経験も適切です。 。つまり、オフラインで働く能力のない実践者は、自分がオンラインで能力があると決して考えるべきではありません。
スキルをインターネットに移転する際に検討する必要がある重要な要素を網羅したコースが存在し、研究機関が成長するにつれて利用できるようになってきています。この方法に従って、トレーニング コースをインターネット上で実施すべきであるという議論さえあります。個人用またはビジネス用の電子メールと IRC に精通しているだけでは、オンライン セラピストになる資格はありませんが、これは必ずしも十分に評価されているわけではありません。まず、ある程度の技術的およびコンピューターの知識が必要ですが、高速で正確なタイピング スキルは IRC を使用する場合にのみ必須です。第二に、オンライン実践者は、インターネット使用時のコミュニケーション スキル、可能性、規範 (「ネチケット」) について十分な知識を持っていなければなりません。インターネット通信の利点は、オンラインでのメンタルヘルス提供の重要な側面であり、セラピストとクライアントの間でインターネット通信が使用されるという研究の興味深い焦点となっています (Stofle 2001)。第三に、より伝統的な治療介入方法（ボディーランゲージの欠如への対処など）とは重要な違いがあり、理論的、実践的、倫理的な観点からクライアントや施術者へのダメージを避けるためにさらなるトレーニングの必要性を示しています（Anthony 2000）。ビュー。
情報技術のおかげで、増え続ける研究内容やその他の文献へのアクセスがかつてないほど簡単になりました。医師は、自分の理論的方向性と臨床スキルが、通常の対面関係の恩恵を受けずにテキストの操作に飛び込むことができるかどうかについて、情報に基づいた判断を下せる立場にある必要があります。一部の理論的方向性は、ボディーランゲージを読んだり、物理空間で実用的なツールを使用したりすることに過度に依存しており、仮想環境で作業する場合には維持できなくなります。オンラインでの作業に移行する場合、実務者は、通常の方法にどのような適応をしなければならないかを熟考する必要があります。オンラインのスキルや理論を自分たちのオリエンテーションに組み込むのは簡単なことではなく、変更を促すことさえあるかもしれません。
対面での仕事の実践において。
◆グローバル市場と文化問題
倫理的実践の問題は、クライアントとセラピストがインターネットによって提供される機会を利用して、国境を越えて世界規模で活動する場合に特に深刻です。インターネットの大きな強みの 1 つである、世界中の人々が互いに連絡を取る機会は、人間関係を構築することで最大の課題のいくつかも生み出します。
物理的だけでなく、文化的、心理的にも大きな距離があります。
治療の観点から見た最も重要な困難は、異なる文化における言語の認識と使用の違いです。英国における「カウンセラー」の役割は、他の文化ではまったく異なる活動によって果たされるかもしれない(Lee and Bond 2002)。実践者が自分自身を説明するために使用するまさにそのタイトルは、たとえ翻訳されたとしても、ほとんど意味がないか、異なって理解される可能性があります。カウンセリングという用語は、たとえば東ヨーロッパやサハラ以南のアフリカの大部分と比較して、英国と米国では異なるものを指します。したがって、提供されるサービスの説明は、サービスに対して与えられる可能性のある全く異なる解釈を考慮して、非常に慎重に表現する必要があります。サービスが開発された文化とは根本的に異なる文化に導入されると歓迎される場合でも、期待は大きく異なる可能性があります。
世界の一部の地域では、単に一部のサービス (中絶や夫婦関係に関連するものなど) を提供するだけでも、文化的にタブーになったり、受け入れられない場合があります。実践者が文化の境界線を越えないようにすることが倫理的に求められたり、不人気になったり、一般に受け入れられている社会的慣習から外れたりすることを必ずしも避けるべきであるということは一度もありません。ただし、十分な文化的配慮が必要であることは間違いなく、一般的に開業医は、現地の専門的要件を明らかに満たし、文化と直接衝突しない方法で実践できる国のクライアントにのみサービスを提供することをよくお勧めします。地域の義務や文化的な期待。これは、真に世界的な範囲に及ぶ治療サービスの可能性は、実際には、それらのサービスが実際に他文化にどの程度移転可能であるかによって制限される可能性が高いことを意味します。
◆世界市場と管轄権の問題
規制、苦情手続き、医療過誤の場合の救済など、国際的な専門的管轄権の問題は、まだマッピングすることが難しいことがわかっています。この問題は、「治療はどこで行われているのか?」という 1 つの質問に要約できます。クライアントと施術者が互いに遠隔で作業している場合、治療作業はクライアントのコンピューター、施術者のコンピューター、または実際にはインターネット内のそれらの間の空間で行われていると主張することができます。
サイバースペースとして知られています。
クライアントが自国でセラピストに対して苦情を申し立てたり、訴訟を起こしたりする可能性は十分にあります。開業医が自発的に参加して協力しないことを決定した場合、これが開業医にどのような影響を与えるかは、自国と依頼者の間の法的協定によって異なります。法の相互作用。たとえば、緊密な文化的および外交的関係にもかかわらず、これらの問題に関する引き渡し取り決めは広くなく、英国と米国の間の複雑かつ進化する地域条約である。たとえば、米国のクライアントが英国の開業医に対して訴訟を起こして成功した場合（またはその逆）、唯一必要かつ避けられない現実的な結果は、開業医がクライアントの国に簡単に旅行できないことかもしれません。しかし、これさえも確実ではなく、多くのそのような状況では、開業医の倫理的義務が法的義務よりも優先されると考えられる可能性があります。特に法的定義のばらつきや、若者への協力などの問題の影響を考慮すると、医療従事者は注意する必要があります。誰が未成年者として定義されるか、およびインフォームド・コンセントを取得するための要件は国によって大きく異なります。医師は、適用される法的構造を治療前の契約情報に明示的に記載することで、リスクのレベルを軽減することはできますが、排除することはできません。契約上の取り決めについて法的管轄権をどの国に持つかについての意図的な選択は、ローマ条約とブリュッセル条約によってサポートされています。欧州連合と英国はこれらの条約に署名していますが、他の国は署名していないため、実務家は依然として慎重に作業を進め、関連するすべての法的問題について専門家の法的アドバイスを受ける必要があります。
BACP の推奨事項は、「クライアントの所在地に関係なく、専門家は常に、少なくとも自分の専門組織が要求する実践基準を維持する義務があると考えるべきである」というものです (Goss et al. 2001: 5、原文強調)。つまり、クライアントが開業医の母国に住んでいる場合よりも低い水準のサービスや、品質管理や救済の権利が低いサービスは決して提供されるべきではありません。したがって、開業医は、たとえそれが通常の苦情手続きで絶対に要求されていない場合でも、クライアントが開業医自身の専門機関に苦情を申し立てる権利を持っていることを受け入れる義務があると考えられます。
さらに、BACP ガイダンスでは、実務に必要な資格や経験のレベル、またはライセンスや認定要件など、基準に違いが存在する場合、実務者は両方の要件が適用されると想定する必要があると述べています。したがって、米国メリーランド州の顧客にサービスを提供したい場合は、自国の要件だけでなく、その州の要件も満たしていることを確認する必要があります。逆に、私が自分の国以外からセラピーを求める場合、自分の町でセラピストに会う場合に期待される基準に達する施術者を期待できるはずです。
世界中のあらゆる地域に提供されるサービスに対してこれを確実に遵守することが現実的に難しいことも、専門家がオンライン サービスの提供範囲を、少なくとも確実に関係がある国に限定すると考える理由の 1 つです。十分おなじみです。
◆実践的かつ技術的な考慮事項
オンラインでの仕事では、明確で明示的な契約の重要性が強調されています。クライアントは、サービスの条件を読んで理解して同意したことを示すボックスをマウスでクリックすることが、必ずしもそうする必要はないからです。したがって、Web サイトに掲載される情報に加えて、電子メールの本文内で契約のすべての条項を繰り返すべきであるという強い主張があります。インターネット サービスをクライアント グループに提供する方法は多岐にわたりますが、どのようなサービスを提供できるか、または提供すべきかを計画する際には、次の考慮事項を議論の基礎にする必要があります。
インターネットを使用して文書による治療を提供する場合、時間の境界が大きな部分を占めます。各電子メールへの返信にかかる時間は、実務者にとって現実的なものであるだけでなく、機密性の高い内容も多いため、客観的で思いやりのある返信を待ち望んでいるクライアントに優れたサービスを提供するものでなければなりません。このような資料をあるコンピュータから別のコンピュータに送信すると、「ブラックホール」効果が発生する可能性があります。つまり、予期した電子メールの応答がないことで、元の送信通信がどこへ行ったのか、または予期された通信がどこへ到達したのかについて不安や不安が生じる可能性があります (Suler 1997)。電子メールと IRC の両方の場合、「治療時間」が長くなる可能性があるため、電子メールの読み取りと作成に費やす時間も考慮する必要があります。
電子メールの場合、これには、一貫した適切な応答が作成されていることを確認するために、文章を振り返る (そして必要に応じて調整する) 時間を確保するために 1 時間を分割する機能が含まれる場合があります。 IRC では、通信がサイバースペースを移動し、治療時間の貴重な時間を占めるため、応答間のタイムラグを考慮してセッションの長さを見直す必要がある場合があります。また、約束の管理、「宿題」、または仕事に関連する情報を伝えるため（重要なイベントについて長い説明が必要でセッションの流れが中断される場合に時間を節約するため）、セッション間の中間メッセージに対応する必要があるかどうかも重要です。例えば）。 「セッション」を構成するものの定義は、適切な契約期間と同様に評価され、明示的に記載される必要があります (たとえば、1 回の電子メールの交換)。国際タイムゾーンも考慮する必要がある場合があります。最後に、1 時間ごとにコンピューター画面から休憩を取ることは、健康と安全上の問題であり、仕事に影響を与える可能性があります。
電子メールの長さは個人的な選択ですが、適切な長さに関する明確なガイドラインは治療前の情報に記載されています。言葉によるものとは対照的に、一般的な文学的なテクニックは、クライアントが膨大な量のデリケートな文書に圧倒されてしまうのを避けるために定期的に段落を区切るなど、多くの場合有益です。 IRC セッションでは、クライアントの書き方に適応するのに時間がかかります。複数の短い文が連続して含まれている場合もあり (中断せずにそれぞれに応答しようとすると混乱する可能性があります)、意味を伝えるために入力する量が多くなり、到着するまでに時間がかかる長い文を書く傾向があります。これらのコミュニケーション スタイルは多くの場合すぐに適応されますが、セッションが始まる前に、実践者がまだ書くべきことをどのように示すつもりであるかに関するガイドラインをクライアントに与えることができます。
クライアントによる計画外の契約終了の場合に、クライアントと施術者に対する適切なケアを確保するための手順を整備する必要があります。電子メール アカウントは、数回クリックするだけで設定および削除でき、セッションに欠席した場合にクライアントの安全に対処する必要が生じた場合に備えて、郵便アドレスほど永続的ではありません。病気になった場合や死亡を考慮した場合のクライアントのケアを含む、クライアントと開業医の健康のための緊急手順で開業医が利用できる追加の連絡先詳細を求める議論があります。
料金と料金体系の決定もまた、幅広い問題です。セラピストの料金の例としては、電子メールごと、電子メールのブロックごと、IRC セッションごと、または IRC セッションのブロックごとです。これは、「セッション」を構成するものの定義によっても異なります (一部の Web サイトでは、オンライン時間の 1 分ごとに料金が請求されます)。また、インターネットでの支払いは対面での支払いよりも複雑になるため、国際交換手続きや安全なオンライン支払い機能などの問題を考慮する必要があります。追加のインターネット サービス プロバイダーの費用や電話料金を考慮するようにクライアントに警告する必要がある場合もあります。
オンライン業務における機密保持とその制限については、特に第三者による介入の可能性が高まっているため、データ保護の問題と同様に特に慎重な検討が必要です。実務者は、クライアントの電子メールを 1 つのメール内で他の送受信メールと混同する可能性を避けるために、個人用、ビジネス用、クライアント用に 3 つの異なる電子メール アドレスを使用することをお勧めします。
受信箱。
実務者は、ファイアウォールの使用、暗号化、パスワード手順、サービス プロバイダーのアクセス、クライアントの環境 (たとえば、インターネット アクセスの公共の方法や家族の共有コンピューターを使用している場合など) など、どのレベルのセキュリティを実装する必要があるかを検討する必要があります。クライアントは、すべてのセッションと通信の印刷記録と電子記録の両方を保管する責任を認識する必要があります。医師は、評価の際に第三者が資料にアクセスする既得権益を有する可能性についてオンライン顧客と話し合う際に、オンライン顧客に注意を払う義務があります。この臨床例としては、ある結婚の場合、虐待する配偶者が相手のパスワードを推測して治療用電子メールにアクセスし、クライアント（物理的）とセラピスト（電子的）の両方を脅迫することができました。
添付ファイルの送信には 2 つの側面が含まれます。プラスの面としては、日記やその他の文章を送信するのに便利な方法です。マイナス面としては、クライアントと実務者の両方がウイルス チェックの重要性を認識し、添付ファイルがどのようにどのような目的で使用されるかについて厳格な境界を設ける必要があります。一般に、その他の技術要件には、最適なハードウェア仕様、どのソフトウェア (ワープロと通信の両方) を使用するかについての合意、および技術的故障の場合の対処方法 (代替通信手段を確実に利用できるようにするもう 1 つの理由) があります。 。
◆評価と摂取上の留意点
「印象管理」は、セラピーを含むすべての人間関係において、ある程度の要素です (Paulhaus 1986; McLeod 2000)。しかし、オンライン治療では、それははるかに簡単であり、あからさまななりすましを含む、はるかに深刻な行為が行われる可能性があります。クライアントが希望するあらゆるアイデンティティを装って自分自身を表現することは可能であり、時には問題にならないこともあります（もちろん、それは開業医にとって倫理的に受け入れられませんが）。そうすることで、潜在的に重要な問題が隠れてしまう可能性がありますが、そうでなければあまり目立たないかもしれない自己の側面を探求し表現する能力は、特にテキストベースのメディアを介した場合、遠隔療法の提供のプラスの利点として見なされています。ただし、状況によっては、セラピストがクライアントの身元を確認する措置を講じたい場合があります。これらには次のものが含まれますが、これらに限定されません。
・セラピストがクライアントや他者に害を及ぼすリスクがあると信じる理由がある場合（例：殺人、性的、身体的、精神的虐待、または自傷行為）。
・セラピストが明らかな違法行為に関する情報を持っている場合。
・セラピストが、クライエントがおそらく無意識に、入院患者の精神科ケアなどの他のサービスへの紹介を必要としていると信じる理由がある場合。
インターネット上の評価手順を定義するのは困難です。もちろん、可能な限り堅牢にすることは重要ですが、クライアントがオンライン作業に適していることを絶対に確認することと、評価手順が作業の繊細な性質に悪影響を与えることの間には紙一重があります。しかし、一般に、テキストを通じて精神状態を評価する場合、その人が精神疾患に苦しんでいるのか、または危険な行動を示しやすいのかを評価することはおそらくより困難です。ベースラインとして、開業医はまずオンライン申請フォームを使用して、投薬内容、うつ病や暴力行為の履歴、助けを求める理由などの情報の詳細を要求する必要があります。これに基づいて、最初のインテークセッション（電子メールまたは IRC）で次のことを行う必要があります。クライアントの理解を得るために、そして紹介が適切かどうかを知るために、通常は無料で提供されますが、特に世界の境界を越えて仕事をする場合には、そのための手順を整備する必要があります。
◆リサーチの必要性
上で述べたように、この記事の執筆時点では、あらゆる種類のオンライン治療は依然として大幅に研究が進んでいない分野です。この分野における研究の重要な可能性は、経済社会研究評議会などによって認識されており、「電子社会」資金プログラムを通じて 650 万ポンドを拠出しています。何よりもまず、オンライン提供の有効性と安全性を確立することが急務です。カウンセリングと心理療法は証拠に基づいた専門的な活動であり、決定的な研究に先立って一般にサービスを提供する準備ができている人々は時期尚早に行動していると主張することができます。これまでのところ、ほとんどの研究は比較的小規模な調査に限定されており、そのような問題に対処しようとすることはほとんどありません。新しい研究は必ずしも高価であったり大規模である必要はありませんが、大規模なランダム化制御の必要性も明らかにあります。
試練も。
オンライン治療の提供から恩恵を受ける可能性が最も高い顧客グループと最も低い顧客グループを特定するには、さらなる調査も必要です。自殺志願者、未成年者、人格障害者など、多くのグループが特に不適切であると提案されています。逆に、そのようなグループのほとんどにとって、オンライン サービスが特に適切である可能性もあります。例えば、それ自体はカウンセリングやセラピーの提供ではないが、サマリア人は明らかに自殺志願者をターゲットにした電子メールサービスを提供している。他の地域では、若者の多くは年長者よりもオンラインコミュニケーションに慣れている可能性が高く、若者へのアクセスが、彼らの適性について適切な倫理的配慮を持って実施および提供されることを保証することは難しいと考えられています。誰がオンライン療法に適しているのか、あるいはそうでない人を定義することの難しさは、上で述べた国際的なサービス提供に関する賢明な注意と、精神保健サービスを文化的および文化的観点からはるかに公平にアクセスできるようにするインターネットによって提供される計り知れない機会との間の矛盾によって例示されています。それ以外の場合、当社の顧客の間で日常的に過小評価されている各国のグループ。
このテーマに関する理論的文献や逸話的文献が増えているにもかかわらず、オンライン提供の多くの側面にはまだ決定的な実証的根拠がありません。残された膨大な作業は、あらゆる種類の研究活動に強力な刺激となるはずであり、少なくともいくつかの重要な分野では、研究がすでに進行中です。ただし、ここで提供されているものよりも推測的ではなく、より決定的なコメントを試みる前に、経験的に裏付けられた証拠ベースが作成される収束する発見を待つ必要があります。
◆まとめ
オンラインでの治療の倫理に関する記述の有効期限は非常に短いです。世界中で開発および検討されている手法の経験が増えるにつれ、新しい考慮事項が日々登場しています。しかし、オンラインサービスの規制には国際基準が必要で、国際協議にも時間がかかる。その過程で技術の変化が起こり、それについていくのが大変です。
しかし、これは明らかに大きな可能性を秘めた分野です。心理療法のあらゆる革新と同様、その開発の初期段階では、あらゆる希望の表現には常に注意が払われなければなりません。オンライン作業の特徴、その境界、制限、機会を確立するには、多くの作業が残されています。開業医が、オンラインでの作業がもたらす課題にも前向きに対応し、落とし穴を許容範囲内に小さくしながらオンライン治療を開発できるかどうかによって、これがやがて主流となり、専門家全体に受け入れられる分野になるかどうかが決まります。オンライン治療の将来について楽観的になる明確な理由はすでにあります。今、私たちは研究をしっかりと理解し、すべての新たな開発の根拠となる証拠を生成しなければなりません。
結局は休まなければなりません。
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