採録
6 月の日曜日の朝、私は電話で古い友人と近況を話しながら、近所のパン屋まで歩いて行きました。レンガ造りの店に着くまでに、私たちは仕事、成人した子供たち、年老いた両親について話し合っていました。私が日差しを楽しみながら列に並んでいると、友人は、最近の診療所で頼んだいくつかの臨床検査について心配していると打ち明けました。検査結果がポップアップしたときに送られてきたポータルの質問では、それらの検査結果は扱われていませんでした。スクリーンショットを撮って送ってみたらどうですか、と私は提案しました。
私はペストリーを注文し、カフェのテーブルに座り、写真をスクロールして見ました。白血球数は 3.5 ×10 3 /μL (昨年から安定)、赤血球数は 3.96 ×10 6 /μL で、ヘモグロビン、ヘマトクリット、血小板数は正常でした。パンの箱を手に、私はパン屋からぶらぶらと立ち去り、友人に電話して結果を説明しました。その数値は、時速 35 マイルの制限速度区域を時速 36 マイルで運転しているのと同じだと説明しました。厳密には「正常」範囲外ですが、誰も止めたり切符を切られたりしない程度には妥当な値です。
私の友人を含め、多くの人がこの逸話を、医療記録のノートを公開することの落とし穴を示すものとして読んでいます。私は、好塩基球数が基準値外である理由の説明を求めるポータル メッセージを私なりに何度も受け取ってきたので、この意見に共感しています。しかし、問題は患者が結果を見ることができることではないと思います。必要かつ有害な本当の問題は、連続データに制限、カットオフ、およびバイナリ割り当てを設定する必要があることです。
ほとんどの医療データは、本質的に曖昧なスペクトル上に存在します。骨折しているかどうかは幸運にも確実な整形外科医であっても、捻挫の程度や関節損傷の程度を判断しなければならないことがあります。また、医療の大半は整形外科的な明確さを欠いています。連続データがある場合、正常範囲とカットオフ値が確立されます。これらの値は、研究の境界、診断基準、および治療アルゴリズムを作成するために必要です。臨床医の「ほぼ」という直感は、標準偏差に関する知識と理解と一致しているため、臨床医は通常、引かれた線そのものに固執せずに済みます。
臨床医と患者にとって残念なことに、ポータルは継続性の概念を考慮するようリマインダーを提供しません。統計に精通している私たちでさえ、赤色の異常値に惑わされることがあります。私は、幼児のヘモグロビン値 10.2 g/dL (正常値 11.5 g/dL) を追跡し、治療するのに何ヶ月も費やしましたが、親切な血液学者が、患者の安定性と検査の標準偏差を考えると、治療をやめたほうがよいと指摘しました。
精神疾患ほど、この不確実性が蔓延し、混乱を招くものは他にありません。不安障害か心配性か？うつ状態か、それとも困難な時期を過ごしているか？不安障害やうつ病の診断を下すとき、この病気を通常の思春期や人生の浮き沈みとどう区別するのかとよく尋ねられます。私は、有効な評価ツールに依存していることを説明し、プライマリケア小児科医の秘密のツールである患者の長期的知識に頼っていることを認めます。
正直に言うと、見分けるのは難しいかもしれません。診断が極めて明確な場合もあります。また、病気の始まりと性格の終わりを正確に特定することが難しい場合もあります。本質的に不確実な問題について断定的な判断を下すことは魅力的ですが、不誠実です。私たち医師は、より優れた検査や機器を開発し、数値計算を改良し、範囲を提示し、標準偏差を提供できます (またそうすべきです)。しかし、人間が関わるものについては、完全な確信に達することは決してないかもしれません。患者が不安障害であると明確に言える場合もあります。また、自分の疑問に直接対処し、「これは不安のように感じますが、状況による可能性があります」と言う義務がある場合もあります。このような場合、セラピストを関与させ、より多くのデータを収集し、より確固とした結論が明らかになるまで時間をかけることをお勧めします。
患者と臨床医にとって、この不確実性を認めることよりも危険なのは、それが存在しないふりをすることだけです。臨床医は透明性を高めることで、オープン ノート パラダイムに匹敵することができます。決定的な結果に直面したら、患者にフィルム上の骨折線を見せます。結果が範囲からわずかに外れた場合は、標準偏差と楽観的な理由を説明します。ただし、診断や治療の選択が不明な場合は、確信の連続性について正直に話します。
そのためには、臨床医は不確実性に慣れていなければなりません。気質的に確実性に惹かれ、明確な答えを求めるよう訓練されている多くの医師は、これを不安に感じます。文化的に医師が答えを持っているという考えに慣れている患者は、医師の曖昧な答えに当惑するかもしれません。情報を個別のカテゴリに押し込もうとするのではなく、データをスペクトル上に存在するものとして考え、話す以外に良い代替手段はありません。つまり、速度制限について話すのではなく、速度制限ゾーンについて話すことです。正常か異常かという誤った二分法は誰にとっても役に立たないと思いますが、私はそのような断定的な宣言を避けようとしています。
