25 心理社会的介入
－－－－－－－－－－－－－－－－－
重要な概念
・心理社会的介入には、児童、青少年、家族を適応変化のプロセスに参加させるあらゆる種類の非薬物療法が含まれます。
・推奨される心理社会的介入の種類は、現れている症状と、子ども特有の困難に最も効果的な介入の種類の証拠によって異なります。
・集中力を維持し、有効性や必要な修正を継続的に評価するために、治療の目標と目的を使用します。
・小児および青少年を扱う場合、親または保護者と特定された患者の両方が治療プロセスに関与する必要があります。
－－－－－－－－－－－－－－－－－
2 人が会うとき、実際には 6 人が存在します。各人が自分自身を見たように、各人が他の人から見たように、そして各人が本当の自分を持っています。 -ウィリアム・ジェームス
◆一般原則と臨床上の考慮事項
精神療法的介入は、小児および青少年の精神障害の大部分に適応されます。心理療法が青少年に対して効果的であるためには、親または保護者が関与する必要があります。つまり、子どもの問題について教育を受け、治療の目標と治療的介入についてセラピストとビジョンを共有する必要があります。実際、家族療法や親と協力して、より効果的な子育てスキルを学び、活用できるよう支援することが、いくつかの困難に対して選択される手段となる場合があります。
効果的な心理社会的治療の鍵は、当面の問題に最も役立つ介入の種類を選択することです。そのためには、さまざまな治療レベルだけでなく、さまざまな治療技術とその適応に精通している必要があります。
◆精神療法への応用の実践的側面
理想的には、精神保健サービス提供システムは、子どもの特定のニーズに合わせた個別の手段を利用して、さまざまなレベルの強度で統合された継続的なケアを提供します。子どもと家族は、臨床状況に応じて適切なサービスを簡単に利用できます。
理想的な連続したサービスが利用できない場合でも、子どもたちは家族、学校などのシステムの中で生活しており、子どもと家族が必要なサービスにアクセスできるように評価し、支援するのは児童・青少年精神科医の義務です。家族力学とシステム環境を考慮しない限り、小児および青少年の精神疾患をうまく治療することはできません。多くの場合、セラピストは、学校、子供、家族、社会福祉機関、小児科医、少年裁判所職員、および/または子供の生活におけるその他の重要な提供者と調整します。
適切な治療法を選択するには、徹底的な精神医学的評価が必要です。適切な目標を設定し、効果的な介入を調整するには、子どもの身体的、認知的、感情的発達のレベルを評価することが必要です。すべての治療的介入は、子供と家族がより適応的で健康的な発達と対処に必要なスキルを獲得し、全体的な機能レベルを向上させることに重点を置いています。表 25.1 は、さまざまな種類の困難に対して適応となる心理社会的治療の種類をまとめたものです。
◆個別心理療法
精神療法には多くの形式がありますが、それらはすべて基本的な精神療法のプロセスに従います。これは、児童精神医学に関する精神医学推進委員会による 1982 年の出版物に詳しく説明されています。表 25.2 は、この 5 段階のプロセスの概要を示しています。
◆精神療法のプロセス
仕事上の関係、つまり関与期間を確立することは、心理療法の最初の段階です。このプロセスは最初の出会いから始まります。転移では、患者は無意識のうちに過去の関係を再現し、それをあなたとの現在の関係に移します。転移反応は子供だけでなく、その親や保護者にも起こることに注意してください。転移は、ポジティブまたはネガティブ（または、最も一般的には両方のビット）の可能性があります。転移を早い段階で特定し、対処するように努めてください。おそらく最大の課題は、子供と家族、治療を継続させることです。治療を開始した子供の約 50% が、治療が成功裏に完了する前に脱落してしまいます。これは、最も重篤な病気の若者やその家族に最もよく見られるもので、患者とその家族（あるいはその両方）は、関与や信頼に基本的な困難を抱えている可能性があります。保護者との協力関係を維持することは、子どもの誠実な治療に不可欠です。
－－－－－－－－－－－－－－－－－
表25.1.小児および青少年に対する心理社会的治療の要点 治療の種類
－－－－－－－－－－－－－－－－－表25.2.
表25.2.
－－－－－－－－－－－－－－－－－
ヒント
どのような資格をお持ちですか?最初の会合でこのことを尋ねられると、特にあなたがまだ訓練中の場合、会合している親や若者から「不信任」の投票をされたように感じるかもしれません。多くの親（または洗練された青少年）は、自分たちが理解され、助けられるかどうかを心配していることに注意してください。その基本的な問題に対する応答を試みてください。 「私はここ ______(診療所または病院の名前) の ______ (研修医、フェロー、教員など) です。私があなたを助けることができるか心配ですか?」
エンゲージメント期間中に注意すべきその他の重要な問題には、共感的なつながり（患者の感情を認識し、それと同一視すること）、逆転移（患者と家族に対する治療者自身の感情）、適切な治療的距離（どれだけの距離を置くか、またはどれだけ短くするか）が含まれます。家族はあなたのことを知っており、あなたが治療の境界についてどれだけ明確であるかを知っています）。セラピストは親だけでなく子供の問題もすべて認識し、管理する必要があるため、子供や青少年と関わることは非常に複雑になる場合があります。
－－－－－－－－－－－－－－－－－
逆転移とは、肯定的であれ否定的であれ、患者（またはその家族）に対して感じる可能性のあるあらゆる感情を指します。初心者の面接官は、特にその感情が否定的な場合、そのような感情を抑え込んだり無視しようとする傾向があります。やめてください。これらの逆転移感情は、あなたが利用できる臨床的に最も価値のある資料の一部を表しています。あなたの患者（またはその家族）があなたに引き起こす感情は何であれ、おそらく彼女が人生で出会う他のほとんどの人々にも引き起こす感情です。これを知ることで、彼女の問題の性質について強力な洞察が得られるでしょう。
問題分析は、治療で対処すべき問題を特定する治療の段階です。親と子供は、自分たちが変えたいと思う問題のリストを特定するのに役立ちます。
問題の説明を作成することは、保護者と青少年に対する「フィードバックセッション」に含まれます。問題の理解と治療の種類についての推奨事項を概説します。理想的には、合意された治療計画が得られます。
変化のための方程式を確立し実行することは、通常「療法」として理解されています。これには、特定された問題に取り組むことに焦点を当てた、子供、青少年、家族、またはグループとのセッションが含まれます。治療には多くの理論的根拠や種類があるかもしれませんが、必要に応じて治療を継続的に評価し、再調整することによる、適応変化のための共同作業が、すべての治療法にとって鍵となります。
中止は、子供と家族に治療を終了する準備をさせる治療の一部です。場合によっては、早期終了または「中退」によってこれが妨げられることがあります。ただし、短期間の治療（または予期せぬ短縮治療）であっても、進行状況の確認と必要なフォローアップは不可欠です。
－－－－－－－－－－－－－－－－－
ヒント
小児または青少年は通常、大人が治療のために連れてきます。多くの場合、特定された小児患者はその場にいることを望んでいません。彼は自分が罰されていると感じたり、「縮み」で治療に連れて行かれるのを恥ずかしいと感じたりするかもしれません。治療に対する抵抗感については、子供と親と一緒に直接話し合ってください。たとえば、「あなたは本当にここにいたくないようですね。もっと快適にするために何か一緒にできることはありますか?」子供たちはしばしばおもちゃの使用に取り組みます。青少年は話しながら絵を描きたいと思うかもしれません。
－－－－－－－－－－－－－－－－－
キーポイント
同意は、患者が評価または治療に正式に同意するプロセスです。薬物療法または心理療法による治療に対するインフォームド・コンセントは、法的保護者である成人のみが提供できます。ただし、治療プロセスには（未成年者の）同意も不可欠です。一部の州では、未成年者は親の同意なしに心理療法に同意することができます。場合によってはこのようなことが示されることもありますが、一般的には家族や保護者の心理療法プロセスへの関与が非常に重要です。心理療法の同意プロセスには、薬物療法と同様に、医学的に適応のある治療法（利点）と、潜在的なリスク（関連する時間と費用を含む）を検討する理由の提供が含まれます。通常、未成年の患者と法的保護者の両方が理解と同意（および協力）に最大限に関与することが、治療を成功させる鍵となります。
－－－－－－－－－－－－－－－－－
キーポイント
秘密保持は心理療法の主要な教義の 1 つです。ただし、機密保持を破らなければならない場合もあります。子ども、青少年、および親/保護者に機密保持規則を知らせてください。議論された情報は、関係する青少年に危険が及ばない限り非公開に保たれます。リスクには、虐待やネグレクトの懸念、危険性の問題（自殺傾向または殺人傾向）、深刻なリスクを冒す行動（薬物使用、逃走、潜在的に安全でない性行為）が含まれます。青少年に、これらの問題が生じた場合には、彼女が両親とそれについて話し合うのを手伝ってあげる、と伝えてください。青少年に「規則」について事前に知らせることは、たとえ青少年がこれらの問題について両親に話すのを手助けする必要がある場合でも（または、あなたが彼女の両親に話すつもりであることを彼女に知らせる必要がある場合でも）、彼女の信頼を維持するのに役立ちます。
－－－－－－－－－－－－－－－－－
臨床ビネット
16 歳の少女が、切り傷と自殺願望のため 3 度目の精神科入院を終えて退院した。彼女は新しいクリニックで始めることを選んで、以前のセラピストを辞めました（理由は不明ですが）。 2 年目の児童思春期精神科研修医が患者と面談しています。
インタビュアー: あなたは以前にも外来治療を受けていたことがありますね。教えてください、なぜクリニックを変えようと思ったのですか？
患者: 私の最後のセラピストは本当にひどい人でした。彼女は自分が何をしているのか本当に分かっていなかったように思います。精神科医になってどれくらいですか？
インタビュアー: (すぐに身構えてしまいます。) そうですね、私は児童精神科レジデントの 2 年目です。
患者：レジデントですよ！病院にはレジデントがいたのですが、彼らは私をどうすればいいのか全く分かりません。出席者も困惑している。あなたは何人の慢性的な自殺願望のある若者を治療してきましたか…そして彼らは生き延びましたか?
インタビュアー：（ますます不快になり、不意を突かれた）私は何人もの自殺志願の若者を治療してきました。
患者：何人ですか？
インタビュアー: (落ち着きを取り戻し、患者がいかに不審で怯えているかに突然気づきました)。私があなたを理解できない、または助けることができないのではないかと心配していますか?
すると患者さんは涙ぐんでしまいました。見捨てられ、愛されていないという彼女の感情は、防衛的に敵対的で、怒り、不信感を抱き、やや大げさな行動を伴い、より明白になり、徐々に議論されるようになりました。
－－－－－－－－－－－－－－－－－
表25.3.
OCD、強迫性障害。 CBT、認知行動療法。 IPT-A、うつ病の若者のための対人心理療法。 ADHD、注意欠陥多動性障害。 DCP、反抗的な子供向けプログラム。 STP、夏季治療プログラム。 PSST、問題解決スキルのトレーニング。 PMT、親管理者トレーニング。 MST、多全身療法。 ODD、反抗挑戦性障害。 DBT、弁証法的行動療法。 SUD、物質使用障害。
－－－－－－－－－－－－－－－－－
◆科学的根拠に基づいた心理療法（EBP）
EBPS は、体系的な対照研究により有効性が確立されている心理社会的治療法を指します。米国心理学会は、EBPS を次のような治療法と定義しています。1) ランダム化比較研究。 2) 適切なサンプルサイズと定義された研究母集団による研究デザイン、3) 独立した反復、および 4) 実現可能性、一般化可能性、費用と利益を考慮した研究。 EBP は、うつ病、OCD、不安障害、PTSD、および素行の問題に効果がある可能性があります。児童および青少年の精神医学で使用される EBPS の概要を表 25.3 に示します。
－－－－－－－－－－－－－－－－－
ヒント
小児または青少年が特定の恐怖症や恐怖症を示しており、あなたが減感作や曝露と反応防止技術の専門知識を持っていない場合は、その専門知識を持つ同僚にその子どもを紹介する必要があるかもしれません。症状を呈している疾患に対して適応となる治療法の種類と、あなたの地域のどのような人に紹介できるかを知りましょう。さらに、研修期間中だけでなく、さまざまな治療技術を学ぶだけでなく、さまざまな治療技術に習熟するためにセミナーや監督を通じて臨床スキルを獲得し続けることも考慮してください。
－－－－－－－－－－－－－－－－－
◆家族との連携
正確な精神医学的評価と個々の子供の効果的な治療には、家族のプロセスの検査が含まれなければなりません。家族プロセスとは、メンバー間の相互作用の反復パターンを指します。家族プロセスの原則は、家族間の相互作用の一般的なパターンに基づいています。すべての家族は特定の相互作用パターンを発達させますが、その中には適応性があり、家族の力を強化する源となるものもあります。他の人は不適応であり、介入の原因となる可能性があります。
・不適応または病理学的な家族関係のタイプには以下が含まれます： 問題に関する本当の議論を遮断しようとする強力な非言語コミュニケーション。
・繰り返されるパターンが機能不全に陥っている（あるいは子供の成長とともに機能不全に陥っている）場合でも、ホメオスタシスを維持する傾向がある家族。
・家族の自己分化に対する抵抗。
・メンバー同士がお互いの生活に過度に関心を持ったり、過度に関与したりする絡み合い。家族内の境界は曖昧である可能性があります。
・境界線が厳しすぎるため、家族間の不和や家族の忠誠心や一体感の希薄化につながる。 2 人の家族メンバーが別の家族メンバーに対して団結する、家族力学の三角測量。
・家族はストレスの多い感情を管理できず、特定された患者を家族のすべての不安や病状の焦点として利用する可能性があります。
・家族は、治療する臨床医を家族の「ダンス」に組み込もうとするでしょう。時々、臨床医は、子供に対する不適応な理解と行動において親と共謀することで、不適応な家族関係に寄与する可能性があります。
－－－－－－－－－－－－－－－－－
キーポイント
「特定された患者」とは、家族が「問題」として特定した個人である可能性があります。しかし、多くの場合、家族制度自体が機能不全に陥り、子供の行動がその機能不全の現れである可能性があります。家族が機能しているかどうかを評価することが不可欠です（子供の家族が祖父母、里親、その他の非伝統的な家族である場合でも）。治療プロセスに含まれるすべての評価と家族の介入の一部として、必ず家族の評価を受けてください。
－－－－－－－－－－－－－－－－－
◆家族の評価
家族を評価し、治療するための理論的なアプローチは数多くあります。典型的な家族評価には、構造化された部分と、より構造化されていない時間の両方が含まれます。家族ジェノグラムの構築は、家族機能を評価し、家族の歴史とパターンを理解するための一般的な手法です。ジェノグラムは、世代から世代へと家族のメンバーが生物学的および法的にどのように関係しているかを地図上に示します。通常、ジェノグラムは子供の祖父母または曾祖父母から始まり、その後の家族全員を追加します。精神科、学校、法律、薬物使用、その他の病気、自殺、その他の病気を各家族の円 (女性の場合) または四角 (男性の場合) の隣に追加することができ、病気の家族歴や家族歴も含めることができます。家族の交流の歴史。
家族を評価するもう 1 つの有用なテクニックは、家族全員を集めて「典型的な 1 日」について話し合うことです。家族がいつ起きるか、朝どうやって身支度を整えて家から出るか、誰が何を担当するか、いつ一緒にいるか（または一緒にいないか）を確認できます。誰がどこで寝ているかを尋ねます。また、各メンバーが家族について気に入っていること、家族について何かを変えることができるとしたら、それは何であるかについても尋ねます。小さな子どもたちも含めること（機能不全に陥った家族の秘密について「豆をこぼす」のは 4 歳児であることが多い）によって、家族の長所、脆弱性、必要な分野について全体的な感覚が得られます。
親のスキルを評価することも、家族を評価するための貴重なツールです。行動介入（ステッカーチャートやポジティブな行動に対するその他のご褒美など）は、子供の行動障害の治療に非常に役立つ可能性があります。問題行動の機能分析（問題行動が発生するときのトリガー、何が問題を改善し、何が悪化させるか、どのように管理されるか）を利用すると、シンプルで簡単に実行できる行動計画を生成するのに役立つ可能性があります。期待は、高揚した感情（叫び声）を減らし、子どものポジティブな行動に向けたポジティブな強化スキルを最適化することです。これにより、家庭内での衝突が減り、子供に対する否定的な帰属（「悪い子」）が最小限に抑えられます。私は家族に、その行動が不適応的であったり危険な場合には、楽しい活動を中断して、適切な行動をポジティブに強化すること（ステッカー、ご褒美、賞賛、特権）に焦点を当てることをお勧めします。ペアレント・マネジメント・トレーニング（PMT）は、実証済みの行動テクニックを利用して、一貫した方法で行動上の問題を抱えた子どもたちと協力できるように親を訓練する、科学的根拠に基づいた治療法です。これは、より複雑な精神病理がない場合、行為障害を持つ児童または青少年にとって最も効果的な単独治療法と考えられます。
◆家族療法
家族は、子供や若者に対するほぼすべての治療に何らかの形で関与する必要がありますが、場合によっては、家族の力関係を中心とした治療介入が最も効果的です。利用される家族介入の種類を知らせる家族療法の観点は数多くあります。
家族の評価と介入の一般的な兆候は、重篤な病状や精神疾患の存在、重要なライフサイクルの移行や出来事の経過、家族療法以外の心理療法や医学的治療の失敗などです。場合によっては、この評価により、親の深刻な薬物乱用や精神的健康上の問題が特定され、紹介や治療が必要になることがあります。家族療法は、家族が親の病気に対処するのを助けるのに役立つ場合があります。ただし、子供が不用意に親の世話役になることを避けることが重要です。親の精神病理学が子供を危険にさらす場合、保護サービスが関与する必要があるかもしれません。
児童・青年精神科医は親に対して多くの心理教育を行うことが多いですが、家族療法は専門分野ではない場合があります。すべての臨床医は、家族を評価し、子どもの理解と治療に家族を関与させ、個々の子どもや青少年の治療において家族療法がどのような場合に主な焦点となる必要があるかを認識するための技術を開発する必要がある。重篤な医学的障害または精神障害のある子供や青少年には、家族による徹底的な評価と介入が必要です。家族療法の専門知識がない場合は、これを提供できるリソースを特定してください。診療所内または地域内で相互紹介できるよう、良好な協力関係を築く臨床医を数人持つことをお勧めします。
治療の焦点に関して臨床医間で良好なコミュニケーションが取れている場合、分割治療は非常に効果的です。複数の医療提供者間のコミュニケーションが不十分な場合、治療の分割または断片化が生じます。
◆概要
心理社会的治療は、小児および青少年が罹患するほぼすべての精神障害に適応されます。まず、子どもと家族の機能を徹底的に評価します。子どもと家族の長所と短所の両方を特定します。この情報を使用して、必要な介入強度のレベル、必要な治療の種類、治療プロセスへの家族の関与を考慮した個別の治療プログラムを策定します。ケアシステム、包括的サービス、在宅介入は、機能障害の症状を持つ家族や子供にとって役立つ可能性のあるサポートです。児童および青少年の精神科医は、個別のケースを作成し、より広範な個人の子どもおよび家族に適切な介入を特定するスキルを開発し、児童または青少年が可能な限り最も総合的で効果的な治療を受けられるようにケアシステム内で協力して働きます。
