26 心理教育的介入
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重要な概念
・障害者個人法 (IDEA) は、特別なサービスを必要とするすべての子供が、制限の最も少ない適切な環境でサービスを受けることを義務付けています。
・特殊教育サービスを受ける子どもたちは、その子どもに必要とされる特別なサービスの種類を指定する個別教育計画 (IEP) を持っています。
・特別な支援が必要な子どものための教育制度には、重症度、慢性度、それぞれの環境における子どもの学習能力に応じて、さまざまな修正が加えられている。
・学校現場で働く際、児童・青年精神科医は学校文化を理解し、学校が適切な教育計画を立てるのを支援するために、学際的な学校関係者、生徒、保護者、かかりつけ医、外来治療医と協力しなければならない。学生。
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教育とはバケツに水を入れることではなく、火を灯すことです。 -W. B.イェイツ
◆一般原則と臨床上の考慮事項
公立学校に通う子どもの推定 3 ～ 10% が、深刻な精神病理を示しています。さらに、メンタルヘルスサービスを受けている子どもの 70 ～ 80% が学校でサービスを受けています。これらの子供たちの多くにとって、学校は精神的健康の唯一のリソースです。学校は子供と青少年を教育することが法律で義務付けられています。教育を妨げる感情障害、行動障害、学習障害は、特殊教育や第 504 条のサービスを通じて学校の管轄となる。
ほとんどの子供たちにとって、学校は生活の安定の一部です。彼らは、学習、社交、スポーツ、ゲーム、そして家庭外の重要な大人である教師との肯定的な関係を通じて、自尊心と自己効力感を獲得します。しかし、精神障害や学習障害を持つ子供や青少年にとって、学校は非常にネガティブな場所である可能性があり、友達を作り、維持する方法、注意を払う方法、行動を制御する方法、仕事を続ける方法に戸惑いを感じます。子どもたちが学校でどのように機能しているかだけでなく、家庭でどのように機能しているかを理解することは、感情的な問題の性質と、それらを悪化または改善させる環境の要因を理解する上で重要です。
子どもたちは学校で多くの時間を過ごします。すべての学校には同様の義務と要件がありますが、各学校には独自の特徴と文化があります。ある学校環境では成長できる子どもでも、別の学校環境では苦戦する可能性があります。学校現場で、問題を抱えている、あるいは問題を抱えている若者がより成功できるよう支援するチームの一員として働くことは、非常に喜ばしいことです。そのためには、基本的な法律と要件、および学校で提供されるサービスの種類を理解する必要があります。さらに、学校文化に踏み込むときは、学校の独特な側面、長所と短所、利用可能なリソース、教育システム内でうまく交渉する方法などについて、常に学ぶ準備ができていなければなりません。
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キーポイント
児童および青少年の精神科医は、次のようなさまざまな方法で学校をサポートできます。
・学校内での直接診療（学校内クリニックモデル）
・困難を抱えていると認定された生徒個人に対する学校ベースの評価と勧告
・プログラム、カリキュラム、サービス等に関して学校に対して専門的な意見を提供するためのコンサルティング
・成果向上のための共同プロセスにおける学校、生徒等との連携継続的な連絡
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◆学校での活動の実践的側面：IDEA と第 504 条（表 26.1）
障害者教育法 (IDEA) と 1973 年リハビリテーション法第 504 条では、特別な支援が必要な子供たちに対する特別なサービスが認められています。アイデアとは、
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表26.1. IDEA と第 504 条サービスおよび規制の比較
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アイデア
障害となる条件（自閉症、学習障害、言語障害、感情障害、外傷性脳損傷、視覚障害、聴覚障害、難聴、精神遅滞、盲ろう者、重複障害、整形外科的障害、およびその他の健康障害）
障害は教育成績に悪影響を及ぼす必要がある 評価は学際的なチームによる完全かつ包括的な評価 インフォームドおよび書面による同意が必要
少なくとも3年に1回の再評価が必要
保護者の場合、学区の費用で独立した評価を提供します。
最初の評価に同意しない
配置の大幅な変更の前に再評価は必要ありません 少なくとも以下の個別教育プログラム (IEP) が必要です
年次レビュー
第504条
「障害者」の定義を満たす人
主要な生活活動（歩く、見る、聞く、話す、呼吸する、学習する、働く、自分の世話をする、肉体的な作業を行う）が実質的に制限される身体的または精神的障害のある人
特別教育を受ける資格は必要ありません
評価はさまざまな情報源からの情報に基づいて行われます。保護者の同意は必要ありません。「定期的な」再評価が必要であることのみを通知します。
学校の費用による独立した評価の規定なし
配置を大幅に変更する前に再評価が必要 IEP は必要ありませんが、計画は必要です
アイディーA
土
4.201
65A
2006年
リスト: 267 ピヤ ドラマネ
IEP会議に必要な参加者には、保護者、一般教育教師、特殊教育教師、学校管理者、心理学者/評価結果を解釈する人、子供（該当する場合）が含まれます。
適切な教育とは、提供するために設計されたプログラムです。
「教育上の利益」
特別教育と特別教育を組み合わせて配置することができます。
一般教育教室
必要に応じて関連サービス
身分証明書に同意しない親のための公平な審理、
学生の評価または配置
書面による同意が必要です
具体的な手順を説明します
公平な任命者によって任命された審問官
すべての訴訟が解決するまで「待機」条項を提供します
保護者は変更の 10 日前までに通知を受ける必要があります
配置中
米国教育省の事務局によって施行される
特殊教育
参加者は義務付けられていない
適切な教育とは、「同等の」教育を意味します。
障害のない仲間のそれ
通常は普通教育教室に配置されます
必要に応じて関連サービス
妻のために
身分証明書に同意しない親のための公平な審理、
学生の評価または配置
同意要件なし
保護者には参加し、代表される機会があります
弁護士による
聴聞官は通常学校によって任命される
「待機」規定なし
配置を変更する前に通知する必要はありません
米国教育省の事務局によって施行される
公民権
219
220 セクション V/ 治療
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資格基準を満たす学生に特殊教育と関連サービスを保証する連邦法。障害のあるすべての子どもは、それぞれのニーズを満たすよう設計された無料で適切な教育 (FAPE) を受ける権利があります。
特別な支援が必要な子どもの中には、IDEA ではなく、第 504 条に基づいてサービスを受けている人もいます。これは、障害のある状況に基づく差別を禁止する公民権法です。子どもが主要な生活機能に影響を与える精神的または身体的障害があるとみなされる場合（ただし、その障害が教育成績に重大な悪影響を及ぼさない場合）、その子どもは第 504 条サービスを受ける資格があります。一部の家族は、子供たちが特殊教育の生徒として「ラベル」付けされることがないため、第 504 条に基づくサービスを受けさせることを好みます。
◆特別教育サービス
子どもたちは、潜在的な障害のあらゆる側面を調査する個別の評価によって、障害があると評価されます。特別な教育サービスを受ける資格を得るには、子供は教育成績を妨げる障害を抱えている必要があります。発達に遅れがあるリスクのある乳児および幼児はサービスを受ける資格があります。特別な支援が必要な子供たちのための学校サービスは 3 歳から始まります。
IDEA では、障害には 13 のカテゴリーが指定されています (表 26.1 を参照)。精神保健の専門家に一般的に関連するものには、自閉症（自閉症スペクトラム障害）、感情障害（ED）、その他の健康障害（注意欠陥多動性障害、ADHDによく使用される）が含まれます。米国では約 550 万人の障害のある子供たちが特殊教育サービスを受けています。
ED は、以下の特徴の 1 つ以上が長期間にわたって顕著な程度に現れ、子供の学力に悪影響を与える状態として定義されます。
・知的要因、感覚要因、健康要因では説明できない学習能力の欠如
・同僚や教師との良好な人間関係を構築または維持できない
・通常の状況において不適切な行動や感情
・全体的に広がる不幸または憂鬱な気分
・個人的または学校上の問題に関連した身体的症状または恐怖を発現する傾向
◆学校内での精神鑑定
児童および青少年の精神科医は、学校システムの精神医学的評価を提供するよう要求される場合があります。これは多くの場合、他の子供たちに迷惑をかける重大な感情的および/または行動的困難を示しており、学校職員がどのように助けるべきか困惑している子供や青少年を評価するために行われます。多くの場合、すでに数多くの介入が試みられています。
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キーポイント
学校と協力すると、新たな語彙を学ぶことができます。 IDEA、セクション 504、および FAPE についてはすでに学習しています。一部の頭字語では州が異なりますが、以下はかなり広く使用されている基本です。
PPT (Planning and Placement Team) または IEP ミーティング – PPT ミーティング (IEP ミーティングとも呼ばれる) は、適切なメンバー (少なくとも通常教育の教師、特殊教育の教師、学校管理者、および保護者) で開催される会議です。標準カリキュラムとは異なる、子供の学校カリキュラムに関する法的拘束力のある決定および計画。
IEP個別教育プラン。これは、目標と目的を含む計画であり、特殊教育サービスを受けるすべての子供に対して提供されるサービスの時間と誰がサービスを提供するかを指定します。
IEP ミーティング (計画および配置チームまたは PPT ミーティングとも呼ばれます)。標準カリキュラムとは異なる子供の学校カリキュラムについて、法的拘束力のある決定と計画を作成します。レスボル・オムゴラバブ
LEA 地方教育機関。これは通常、子供の教育サービスに資金を提供する町または地区です。手続き上の安全措置 – 教育プロセスの重要な時点で法的保護者に提供する必要があります。保護措置には、教育過程に関する家族/法的保護者の法的権利の概要が記載されており、評価、会議の事前の書面による通知、教育計画の変更、親の同意、子供の学校への配置、調停、適正手続き、および控訴に関する仕様が含まれています。プロセス。
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キーポイント
相談の法的および倫理的側面は次のとおりです。 1. 親は、精神科医と子供との直接の交流を拒否することができます。保護者は直接評価に同意する必要があります（ただし、学校職員への間接的な相談は不可）。 2. リスク評価 – 急性の自殺傾向または殺人傾向の状況では、コンサルタントは適切な緊急治療を促進することができます。
3. 虐待の疑いがある場合、学校関係者と医療関係者はどちらも報告する義務があります。
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ヒント
学校関連の評価のために少なくとも 22 ～ 3 時間を確保することをお勧めします。私は、学校現場での徹底的な精神医学的評価に必要な情報を最も効率的に得るために、次の形式を使用しています。実用性と利便性を考慮し、状況に応じてスケジュールが変更される場合があります。
1. 保護者の同意、相談の性質の理解、相談の質問を明確にします。
2. 事前のテスト、行動計画、PPT 議事録、および IEP (子供がすでに特殊教育サービスを受ける資格があると指定されている場合) を確認できるように、事前に学校の記録を送ってもらうようリクエストします。きっと役に立つでしょう。
3. 30 分: その子供を知っている学校関係者と面会します。観察された主な困難、どのような介入が試行され、どのように効果があったのか、子どもの強みなどについて詳細を把握します。
4. 60 分: 保護者面談 – 両方の両親に来てもらうよう勧めます (離婚していても)。病歴をレビューします: 発達、家族、医学、精神医学、および診断上の症状のレビュー。家庭や学校における子どもの困難や長所について、親はどのように考えていますか?両親は何が役立つと考えていますか?プライマリケアの医師と精神保健の主治医のために署名された情報公開フォームを入手してください。
5. 60 分以上: 生徒の面接 – お子様が幼い場合は、教室の観察が必要になる場合があります (所要時間約 30 分)。適応的な行動と不適応的な行動を観察します。かなり標準的な精神状態の検査のために子供と個別に会います。通常、子供の年齢や興味に応じて、絵を描く、話す、遊ぶなどが含まれます。すべての精神医学的評価と同様に、診断およびリスク評価の質問 (虐待、ネグレクト、薬物使用、殺人傾向、自殺傾向) を含めます。その子は何をするのが好きですか、学校についてどう感じていますか、学校での行動にどのような問題があると感じていますか?
6. まとめ – 時間とスケジュールが許せば、私は通常、学校関係者と会い、その日の内容と事前の考えを確認します。子供に関するさらなる情報や説明が収集されます。 PPT ミーティングのスケジュールを設定します (通常は約 2 週間後)。
7. 退室後、他の情報源 (かかりつけ医、精神保健の治療家、その他) に電話し、報告書を作成します。まず、レポートを学校にファックスで送信します (学校が評価を要求した場合)。次に、PPT の前に保護者と一緒に調査結果を確認します (直接会うのが理想ですが、場合によっては電話で)。 PPT ミーティングに参加して、口頭で調査結果と推奨事項を詳しく説明し、チームと協力して計画を策定します。
学校評価レポート:
・個人を特定できる情報（学生の氏名、生年月日、評価日、情報源）
・評価理由と紹介質問
・現在の困難の経緯
・該当する病歴：発達、医学、精神科、学校 児童の面接：精神状態の検査（必要に応じて観察）
・診断
・処方
・教育上の推奨事項（機能の向上が期待される教育計画の構成要素について、できるだけ具体的に）
・特別教育を受ける資格に関する議論（例：情緒障害、その他の健康障害など）
・さらなる評価の必要性 – 認知テスト、学力テスト、言語能力、OT など。
・教室の設置数、生徒と教師の比率、特別な個別指導またはリソースルームのサポート、パラプロフェッショナルの支援などのタイプ。
・行動計画（行動の機能評価から）
・その他のサービス – ソーシャルワークやその他の学校内メンタルヘルスサポート、ソーシャルスキルグループ、修正体育など。
・その他の推奨事項 – 学校と保護者のインターフェース、外来チームの関与方法、自尊心や関係構築のための特別な学校活動
・生徒を教育するという学校の責任に直接関係しない、家族が実施できる治療やその他のサービスに関する非教育的な推奨事項
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臨床ビネット
以下は、精神科学校評価の診断、作成、教育的勧告のセクションです。
診断：
軸 I:双極性障害、
注意欠陥多動性障害、複合型
反抗挑戦性障害
軸 II: 延期
軸 III: 進行中の病状なし
軸 IV: 教育的および社会的支援
軸 V: 機能の全体的な評価 = 50
配合
ジョン・スミスは 12 歳の普通教育の学生で、注意力散漫や不注意、断続的な癇癪の爆発、一時的な気分の不安定などの困難を抱え、社会的関係や学業で期待される成果を上げる能力に支障をきたしています。ジョンの現在および以前の心理テストは、彼が多くの認知スキルと資産を備えた聡明な少年であることを示唆しています。 「認知力の強さには、十分に発達した知識の蓄積、優れた精神的計算能力、並外れた視覚運動構築能力が含まれます。認知的課題には、グラフ運動タスクにおける一貫性のないパフォーマンス、聴覚的注意力と作業記憶の相対的な弱さ、課題が含まれます。」実行機能があり、記憶スキルへのアクセスが一貫していない。
ジョンは多くの分野で優れた才能を持っているにもかかわらず、学問的にも社会的にもうまくいっていません。ジョンは、注意力の問題、生物学的根拠に基づく気分障害、および判断力と衝動を制御する能力を損なう実行機能の困難の分野で生物学的脆弱性を抱えています。スキル習得へのモチベーションが高まり、仲間との関係、グループへの所属、家族外の大人のロールモデルへの関心が高まるはずの発達期に、ジョンはこうした機会の多くから身を閉ざしている。ジョンは非常に壊れやすい自尊心を持ち、拒絶や当惑に対して非常に敏感です。ジョンは世界を脅威的で不公平で拒絶的な場所として認識しているようで、そこでは常に屈辱の危険にさらされている。この世界観のせいで、彼はあらゆる批判に対して過敏になり、中立的または軽度に否定的なやりとりを真の自尊心への侮辱であると誤解してしまうことがよくあります。現在、自分が不十分であると感じることへの恐怖が非常に大きく、論文が検査され修正されることに耐えられないことがよくあります。
ジョンには、ADHD (注意力の持続の困難、注意力散漫) および反抗挑戦性障害 (限界を常に拒否し、協力を拒否する) の診断基準を満たす症状があります。しかし、ジョンにとって現時点でより懸念すべき問題は、彼の高度な精神的苦痛です。彼の気分の変動、激しい怒り、誇大さ、誤解と猜疑心、極度の反応性、そして非常に貧弱な自己概念は、気分障害 (双極性障害) を示しています。不幸を隠そうと必死に努力したにもかかわらず、それが彼の行動に浸透し、しばしば反対、不満、怒りとして現れます。
ジョンにとって学術的なプログラミングにおける重要な問題はエンゲージメントです。現時点では、彼は非常に防御的で不信感があり、仕事の生産性は最小限です。最小限の刺激と高度な構造を備えた教育環境は、単純な対立性のある ADHD には効果的ですが、ジョンにとっては特に成功しませんでした。彼にとって、仕事の拒否は対人関係の問題であることがよくあります（仕事を完璧にやらないことへの恐怖、恥ずかしさへの恐怖）。ジョンが自分をコントロールできていると感じさせ、過度に弱いと感じないようにすると同時に、ジョンが暴挙的な（破壊的で非協力的な）行動を抑制し、結果だけではなく真の努力を通じて自尊心を獲得できるようにすることが鍵となるでしょう。
ジョンにはたくさんの長所があります。彼は魅力的で魅力的な人です。彼には多くの興味があります。彼は運動能力があり、明るいです。彼はクリエイティブで、面白くて、楽しい人です。彼は成功したいと思っています。彼は受け入れてもらい、仲間や大人との関係を切望しています。彼は、対立することなくジョンと密接に協力する家庭教師に非常に積極的に反応し、ジョンが教材に取り組み、学習するのを助けることができました。
◆おすすめ
教育上の推奨事項
1. 計画および配置チームは、情緒的混乱の例外に基づいて、特殊教育サービスの資格基準を再検討することが推奨されます。ジョンは、同僚や教師と満足のいく対人関係を構築および維持することができず、通常の状況下で不適切な行動や感情を示し、学年全体またはそれ以上にわたって不幸な雰囲気が蔓延していることを示しました。
2. 最初のタスクは、ジョンの生産性を向上させる (学業に従事できるようにする) のを支援することです。したがって、製品ではなく努力に焦点を当てることが不可欠になります。次の介入が推奨されます。
・家庭と学校の間の一貫した行動管理計画。これにより、期待の一貫性と報酬と結果の継続性が確保されます。ジュエ・ジョンは、彼の側の「賛同」を確実にするために最適に関与する必要があります。さらに、親、外来担当医、学校関係者も関与する必要があります。
・適切な学業上の行動（仕事をする）の目標 – ジョンが短期間真剣に学業に取り組んだ後、報酬（コンピュータの時間やその他の活動）を受け取ることが推奨されます。ジョンが成長するにつれて、その努力時間は徐々に増加することが予想されます。彼の仕事ができる。
・適切な社会的行動の目標（妨害的または無礼でないこと） – 教室での適切な行動に対する別の報酬（教師、カウンセラー、指導者などとの前向きな時間）。最初は短い時間から始めて、これを習得するにつれて増加します。推奨。
・関与の目標 – ジョンは、バートの強みを強調する追加の「特別な」責任（オフィスへのメッセージ、コンピュータ支援、公のプレゼンテーション、または何かの「管理」）に積極的に反応し、彼が特別で、価値があり、そして特別であると感じるのを助けるかもしれません。そして、彼が学校関係者と有意義な関係を築くことができるようになりました。
・教室における重度の仕事拒否と破壊的行動の現在のパターンは、これが非常に異なる教育アプローチを必要とする不適応パターンであることを示唆しています。ジョンは静かな環境で家庭教師と一緒に自宅でうまくやっています。非適応パターンを断ち切り、ジョンが取り組み、学習に遅れを取り戻し、学業面でも対人面でも成功を体験できるように、学術科目の授業の外に一対一の家庭教師を付けることが推奨される。家庭教師は、ジョンの対立的なスタイルを理解し、共感的に取り組むことができる人物である必要があります。この計画は、ジョンを巻き込んで詳細を詰めて試してみる必要があります。それが成功した場合、計画は中断されることなく「再統合」計画として継続されるはずです (準備が整い次第、ゆっくりとリソース ルームや他のクラスに戻り始めます)。
・カリキュラム開発を支援し、学業を監督し、組織スキルを支援し、行動計画の一貫した実施を確保するための特別な教育支援（直接的および間接的）が推奨されます。
・ジョンに対しては、ADHD 優先の着席、合図、監視、組織スキルの指導などの修正が推奨される。
・ジョンの仕事のフラストレーションや圧倒される側面を減らすために、可能な限り作業量を最小限に抑える必要があります。概念の獲得と努力は報われるべきです。
・学習課題の修正 – 特定の組織スキル開発計画（組織チェックリスト、宿題ノートなど）が推奨されます。コンピュータとワードプロセッサのスキルを磨くことは、ジョンにとって、自分の考えを効果的に紙に書き出すのに特に役立つかもしれません。
・社会的スキルの開発 – ジョンはサポートのために学校内で少なくとも 30 分間カウンセリングを受けることが推奨されており、問題解決と対処スキルが効果を発揮します。ジョンが受け入れられたり友情を築いたりするために社会的に必要なスキルを身につけるのを助けるため、小規模なソーシャル スキル グループ (ランチ グループまたは CON その他) を結成することが推奨されます。
・必要に応じて、数人の他の生徒や教師と一緒に、静かな場所で昼食をとります。
・学校関係者、ジョンの両親、外来精神保健医（ジョーンズ医師）の間の定期的なコミュニケーションと合意は、彼の学校での快適さのレベル、一貫した統一された行動管理の計画と実施、そして以下のことを保証するために不可欠である。あらゆる問題が迅速かつ効果的に解決されます。必要に応じて計画の早期評価と修正を行うために、ジョンの進捗状況と新しいプログラムの成功をレビューする会議を、実行後 1 ～ 2 か月以内に開催することをお勧めします。
3. ジョンが公立学校内で学問的および社会的進歩を遂げることができない場合は、感情的、注意的、行動的困難を抱える生徒を扱うための専門知識と完全な治療カリキュラムを備えたデイスクールでの特別教育を受ける必要があります。
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ヒント
学生は IEP 会議に招待されており、出席することもできます。結論を、偏見のない、事実に基づいた平易な言葉で述べてください。学生がそこにいる場合は、必ず発見について直接話し、解決に参加してもらいます。最初は気まずいかもしれないが、学生を会議に参加させると、議論が繊細で敬意を持って、長所や長所を強調するものであれば、学生はより計画に熱中し、計画が「自分にやられた」という感覚が薄れることがよくある。困難。
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