27 システムへの相談 CHILD AND ADOLESCENT RSYCHIATRY 27

27 システムへの相談 

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重要な概念 

・あらゆるシステムへのコンサルティングを成功させるには、コンサルタントの役割の明確化が不可欠です。 

・コンサルタントとして、「誰が、何を、どこで、いつ、なぜ、どのように」の一つ一つに対応します。質問。 

・相談は多くのシステム、多くの会場で行われます。システムに関するコンサルティングには、システムがどのように機能するか、各システム内でどのように交渉するかについて、幅広い視点と専門知識が必要です。 

・災害介入は、トラウマを抱えた多数の子供たちとその家族に最適な結果をもたらすためのサービスを提供するシステムベースの相談である。 

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◆一般原則と臨床上の考慮事項

カウンセリングの役割は治療の役割とは大きく異なります。児童および青少年の精神科医は、小児の入院患者、外来患者、および専門サービス、裁判所、学校、精神保健サービス機関、災害被害者およびサービス提供者、政策立案者、メディアなど、さまざまなシステムに相談することがあります。特定のシステムに対するコンサルティングには多くの独特な側面がありますが、類似点も数多くあります。本章では、小児科への相談連絡、裁判所命令による相談、学校やサービス機関へのシステム相談、災害後の危機相談に特に留意しながら、システムベースの相談の枠組みを設定する。 

◆相談体制 

相談前に役割、責任、期待が明確であればあるほど、全員がコンサルタントの関与に満足し、推奨事項がより役立つものになります。 

1. 誰?相談先と機密性パラメータ 

ａ．誰が相談を依頼しているのですか？どのようなシステムが関与しているのでしょうか? 

b.協議の影響を受ける可能性のある多職種のスタッフを明確にし、彼らの目標を明確にし、彼らの意見と関与を確保します。 

c.機密保持、コンサルタントが対話する相手、コンサルタントとの対話に関するインフォームド・コンセント（該当する場合）、推奨事項の性質（書面による報告、口頭、症例会議など）とそれを誰と共有するかを明確にします。 

2.何?相談内容と相談者の希望・ニーズの明確化 

ａ．相談内容は何ですか?相談者の懸念を理解するよう努め、相談の質問の焦点を絞ってください。 

b.コンサルテーションの目標は現実的ですか?成功は現実的な期待と、問題の性質に関する共通の合意にかかっています。 

c.相談が直接的（推奨を伴う個々の子どもの直接観察/評価）なのか、間接的（治療者または職員のみへの相談）なのか、コンサルタントの役割を明確にする。 

d. (可能であれば) リクエストが「雇われた銃」に対するものなのか、公平なコンサルタントに対するものなのかを明確にしてください。  

3. どこで?相談はどこで行われますか? 

ａ．最も便利な場所を選択してください 

b.あなたが相談を提供している職員、学生、患者などの「混合」にいることを確認してください。 

4. いつ?相談が完了するまでの時間枠はどれくらいですか? 

ａ．依頼された相談を完了するまでの時間はありますか?

 5. なぜ?なぜこの時期に諮問がなされたのか。motus inooga diw oljemendo aのレース。場合によっては、要求の表向きの理由には、人員配置の問題、スタッフ間の対立、難しい親などの「隠れた議題」が含まれていることがあります。 

6. どのようにして?相談はどのように進められますか？ 

ａ．診察に進む前に、どの程度の精密検査が行われましたか? 

b.コンサルタントは、コンサルティングを進めるために必要な情報をどのように入手しますか? 

c.相談結果はどのように連絡されますか？ 

◆小児科医との連携・相談モデル 

小児科医が要求する相談の種類や、入院している小児患者とその家族に顕著な心理的反応の種類に応じて、相談と連絡のモデルがいくつか開発されている。 

1. 予期モデル – これは、困難な処置を予期して子供と家族への相談です。治療前に家族の強みと弱さを評価し、それに応じて子供と家族を準備するための精神科相談は非常に役立つ場合があります。このプロセスは、深刻な心理的反応を回避したり、それらが発生した場合に精神医学的サポートが確実に提供されるようにするのに役立つ場合があります。 

2. 症例発見モデル – これには連絡業務が含まれます。小児科および看護スタッフとの定期的な病棟会議が病棟の機能を強化し、リスクのある患者の早期発見に役立ちます。このモデルには、スタッフのコミュニケーションやシステム、および対処すべき関係上の問題の特定 (多くの場合、特に要求されません) が含まれる場合があります。 

3. 教育と訓練 小児科医、小児病棟スタッフ、看護師のためのモデル訓練、および共同症例カンファレンスと教訓は、子供と家族の治療者全員の有効性を高めます。 

4. 緊急対応モデル – このモデルは、急性危機に瀕した児童や青少年の相談を確実にカバーします。相談リクエストは通常​​、病棟で急性の動揺、攻撃的、または自殺願望のある患者をどのように管理するかなど、緊急を要するものです。 

5. 継続的かつ協力的なケア モデル – これは、再発性または慢性的な医学的疾患を持つ子供に最適であり、入院または外来、あるいはその両方で発生する可能性があります。 

◆裁判所への相談 

裁判所命令による協議には、犯罪を犯した児童や青少年の精神鑑定（裁判を受ける能力や「治療への順応性」の評価など）、監護権の評価、または専門家の証人の証言が含まれる場合がある。 

少年裁判所。 

精神保健の専門家は、少年裁判所から、評価を実施し、治療とプログラムの推奨を行い、相談と専門家の証言を提供するよう求められています。犯罪を犯したとして告発された青少年は、裁判官が地域社会の保護のために拘禁が必要であると判断した場合、またはその他の形で子どもの最善の利益にかなうと判断した場合を除き、多くの場合、親または保護者の拘禁下に置かれます。少年非行の手続きには「審判審理」（裁判）があります。若者が有罪と判断された場合、彼は「判決」（有罪判決）を受けます。判決が下された場合、事件は「処分」（量刑）段階に進みます。少年非行訴訟の判決前および判決後の段階で、治療の必要性、適切な治療の種類、および治療による利益の可能性は、精神保健治療者に投げかけられる質問です。裁判を受ける能力の問題は、通常、若者の年齢、犯罪の重大さ、または犯罪の慢性化のために成人の刑事裁判所に送致された年長の若者にとってより関連性が高い。 

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ヒント 

少年司法制度への相談については、誰が、何を、どこで、いつ、なぜ、どのように質問するかを確認してください。あなた自身、青少年と家族、そして裁判所に対して、機密保持の性質が何であるかを明確にしてください。一般に、裁判所命令の評価には機密性がなく、そのことを青少年に知らせる必要があります（青少年の発言が裁判所への報告書に残る可能性があります）。 

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監護権に関する相談。 

離婚した親のほとんどは、自分で親権の取り決めをします。離婚の約 25% は、親権をめぐって重大または激しい対立を経験しています。親権の争いは、親の離婚の約 5 ～ 8% で発生します。これらの事件のほとんどは裁判中に決着しますが、1.5%の家族については裁判官が監護権や面会交流の問題を決定します。 

子どもと個人的に内密な治療関係を築いている精神保健専門家は、通常、監護評価には参加しない（これは機密かつ中立的な関係を危うくするため）。親は尊重されますが。 

セラピストを召喚する（通常は治療上の機密保持） 

子供の監護権に関する裁判所への相談は、長期にわたる激しい紛争になる可能性があります。コンサルタントは、「誰が、何を、どこで、いつ、なぜ、どのように」という質問を再度検討する必要があります。特に、児童および青少年の精神科医は公平であるか（評価の目的で裁判所に雇われている）、それとも親のどちらかが自分の事件の専門証人として雇っているか。法廷が児童・青少年精神科医の専門証人に提起する典型的な質問は次のとおりです。

・子供は誰と暮らすべきですか？ 

・教育、医療上の決定、宗教、経済的支援、休暇などに関して、法的な意思決定権限を持つのはどちらの親ですか？  

・子どもが両親と有益かつ健全な関係を維持する機会をどのように最適化できるでしょうか? 

裁判所命令による評価は秘密ではありません。このことを確実に認識し、外部の治療者や機関と話すために署名された同意書を取得してください。 

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ヒント 

法廷で証言することは、初心者にとっては特に困難に思えるかもしれません。考慮すべき主な問題は次のとおりです。 1) あなたが法廷で証言する理由 (あなたは証拠を検討した専門証人であるか、報告する評価を行ったのか、児童虐待または国家監護のために召喚状を出されているのか)問題など?; 2) あなたの意見が実際にどのようなものであるか (およびその理由)、理解しやすい結論に到達します。 3) あなたは裁判を受けている人ではありません。防御的、敵対的、または知ったかぶりのような行動はやめてください。正直に答え、質問には簡潔に答え、攻撃的な弁護士に慌てふためいてはいけません。裁判官または陪審の決定を知らせるのに役立つ貴重な情報または専門知識を法廷に提供できるため、あなたの意見が求められています。証言する前に、弁護士と一緒に調査結果と結論を慎重に検討することをお勧めします。事前に問題を予測して、壇上に上がったときに適切に対処できるようにしてください。 

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◆学校への制度相談 

学校ベースの相談の中には、個々の子供ではなくシステムに焦点を当てているものもあります。特に、さまざまな学校では、児童および青少年の精神科医またはその他の精神保健専門家の専門知識が役立つ可能性があります。これにより、教室での全体的な行動管理、学校での物質的および精神的健康の問題、特定の子供たちに関する「スタッフ」など、感情的な問題に対処するための推奨手法に関する問題解決を伴う、多くの問題を解決する場が可能になります。正式な評価や計画を必要とする前に、その子供の行動上の問題を調査します。表 27.1 は、システムベースの協議の構成要素の概要を示しています。 

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キーポイント 

学校からシステム相談を依頼されることはあまりありません。ただし、学校システムに相談すると、再発する問題やテーマに気づくかもしれません。たとえば、私が相談を受けたある学校では、双極性障害と診断された子どもたちの急増と、彼ら（およびその後学校に来たその家族）への対応方法について、教師や指導スタッフから多くの質問がありました。ウェブサイトにアクセスして、さまざまなサービスを要求した場合）。現職研修、「ケースカンファレンス」でのディスカッション、いくつかの文献の検討、さらには情緒不安定な子供や若者向けの理解（類似点と相違点）とプログラミングに関する全体的な戦略を考案することは、職員にとって非常に役立ちました。学校職員。 

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表27.1システムベースの評価のコンポーネント 

1. 権力構造、管理者と教師の関係による働き、学校と中央管理者の関係、保護者の関与、コミュニケーションチャネルの長所と短所、対処メカニズム（スケープゴートやより生産的な問題解決などの不適応）、リソース、士気を評価します。 

2. 相談の質問は、システムの評価には関心がないことが多く、脅迫的な内容であることが多く、多大な信頼構築と共感が必要となります。

3. 相談者と同盟を結ぶ 

ａ．相談者の認識を検証する 

b.不安を共有する 

c.すべての人に対する敬意を育む 

4. 抵抗の減少 

ａ．各人の貢献を見つける 

b.解決策を提示する前に追加の質問をする 

c.ステータスを均衡させるステートメント 

5. 相談者の目標を調整する 

ａ．相談者自身の言葉を使用する 

b.善意がどこで失敗したかを見つける 

c.他の人が子供を違った見方で見られるよう支援する 

d.解決策を提示する際に共通の価値観に訴える 

e.既存のシステムのメンバー間およびメンバーを越えて橋を架ける  

f.相談者が解決に向けて取り組めない場合は、根底にある不安を再考する 

6. 行為 

ａ．相談者のスキルを伸ばす 

b.現状から一歩上のステップを特定し、そこから解決策の計画を開始する 

c.個々のスケジュールを特定する 

d.システムをリアクティブからプロアクティブに移行する 

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◆システム・オブ・ケアへのご相談は 

児童および青少年の精神科医は、児童および青少年をケアするさまざまなシステムに相談するよう求められています。児童や青少年を世話する児童福祉サービスには、里親ホーム、グループホーム、青少年保護施設、家庭内暴力保護施設、指導プログラム、またはその他のケアシステムが含まれます。 

児童相談所が圧倒されたり、危機的状況に直面したりすると、精神保健の専門家に助けを求めることもあります。多くの場合、これらの機関は、抱えている問題の種類や程度を明確にすることが困難です。まず、メンタルヘルスコンサルタントは、依頼者または機関が問題を定義し、対処したい質問を絞り込むのを支援する必要があります。第二に、コンサルタントは、問題解決プロセスにおける支援者としての自分の役割を明確にしなければなりません。コンサルタントは、自分の知識と能力の限界を認識する必要があります。コンサルタントは、洞察力、無意識の動機、行動に関連する問題が相談プロセスで遭遇し、対処される可能性があることを認識する必要があります。相談を受ける人々の個人的なセラピストになるのではなく、チームの成長を促進する可能性のある方法で発生する問題を特定し、取り組むことが重要です。最後に、自然主義的または民族誌的な介入を通じて相談サイトの文化を理解するために時間を割くことにより、コンサルタントはクライアントの視点をよりよく理解できるようになります。これにより、メンタルヘルスコンサルタントの児童精神医学に関する知識が、政府機関の職員、ボランティア、およびこれらのプログラムの対象となる子供たちにとって最も役立つことが可能になります。典型的な相談には、困難を解決しようとしたものの、うまくいかなかったスタッフが含まれます。コンサルタントの最初の仕事は、必要な支援の種類を確認することです。それは、(1) 臨床相談と (2) プログラムによる相談の 2 つのタイプのいずれかに分類できます。 

臨床相談は通常、個人、家族、またはグループに関係します。通常、コンサルタントは、クライアントにサービスを提供する代理店の能力を向上させるために、個人に関する情報を「明らかに」するよう求められます。最も一般的には、これは「演技」または激怒する子供または青年です。 

プログラム的なコンサルティングは通常、代理店のスタッフとプログラム的なカリキュラムに関連します。プログラムに基づいたコンサルティングは、提供されるケアや提供されるサービスの改善を目的とした、より広範な組織変革に向けられています。トレーニングのニーズを特定すること、または有益なトレーニング、教育、監督を提供することは、プログラムによるコンサルティングの重要な側面となる可能性があります。 

◆危機相談 

9.11のテロ攻撃後、「災害精神医学」はより重要なスキルになりました。爆弾テロ、銃撃、暴力犯罪により、米国ではますます多くの子供や若者が個人的な被害を受けています。すべての公立学校の 10% が、1 つ以上の重大な暴力犯罪 (殺人、強姦または性的暴行、自殺、身体的攻撃または武器による格闘、強盗など) を経験しており、これらは犯罪期間中に地元の法執行官に報告されていると推定されています。学年（小学校 4%、中学校 19%、高校 21%）。 

これらの驚くべき統計により、児童および青少年の精神科医が危機的状況に効果的に介入できることがより重要になっています。ここでは学校に焦点を当てます。学校は集団に対する危機に基づく介入の最も一般的な相談場所だからです。 

表 27.2 は、危機に備え、危機に効果的に介入するための学校への協議の問題点と要素の概要を示しています。 

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表27.2防災・介入に関する制度相談

1. 学校の災害への備え 

ａ．安全な学校計画 

b.危機への対応の準備は学校によって大きく異なります 

c.法執行機関、地域機関、他の精神保健従事者、学校関係者、保護者、生徒などとの協力は、さまざまな状況に適応し、発達の基本原則として使用できる柔軟性を備えた効果的な危機対応計画に不可欠です。 d 心理学、ストレス管理、危機介入 

2. 相談内容の要素 

ａ．危機対応の要素を効果的に調整するのは基本であり、通常は学校の事務局が行います。 

b.ニーズ評価 – 主要な学校職員、生徒、保護者  

c.危機の性質と影響に関するデータ収集 

ｄ．危機介入従事者への支援が鍵となる 

3. ダイレクトサービス 

ａ．共通の経験を持つ報告者が集まって個人的な反応について話し合うことで、相互支援が得られる可能性があります。 

b.ミッチェルによる重大インシデント・ストレス報告会（CISD）は 1 つのモデルです。

i.激しい感情の喚起 

ii.激しい感情の探求

iii.グループサポート 

iv.支援的な環境の中で悲嘆のプロセスを開始する 

v. 「一意性の誤謬」の軽減 

vi.このような状況下での激しい感情は気にする必要がなく、正常であるという安心感 

vii.近い将来、悲しみやストレスのプロセスが継続することへの準備は悪者のように思えますか？バスⅲ。感情的、認知的、身体的症状の可能性についての警告 

ix.ストレス反応症候群の正常および異常に関する教育 

×。継続的なグループサポートやその他の専門家による援助の奨励 

xi。子どもたちが自分たちの経験、恐怖、認識、そして自分たちを世話してくれる大人の安心感について自分たちのレベルで話すのを助ける教室でのミーティング 

xii.絵を描くこと、物語を語ること、または物語を書くことも役に立つかもしれません

xiii. PTSD症状の早期発見 

xiv.年齢に応じたレベルでの希望と賠償についての議論 

xv.子どもたちに、大人の統一的な関心と安全への配慮を体験させ、それが子どもたちの恐怖心を和らげ、親たちにその年齢の子どもによく見られる症状やさらなる介入が必要な警告の兆候を知らせること。 

xvi.親のサポート、学校職員のサポート、直接的なサービス、スクリーニング、理解とサポートの雰囲気の提供も必要となる場合があります。 

c.学校職員 

i.教師と学校職員は、子供たちへの危機への対処に関するサポート、報告会、教育のために個別に会う必要がある 

ii.子供と大人の PTSD 症状と専門家の助けが必要な場合についての教育、およびストレス解消 

iii.生徒にとって親しみと日常の雰囲気を維持するための教育 

d.両親 

i.保護者とのグループミーティングが指示される場合があります 

ii.出来事、支援、簡単な教訓、質疑応答、そして自分自身や子どもが災害に対処する方法についてのアドバイス、専門家の助けをいつ求めるべきかを振り返る 

e.メディア 

i.効果的な危機対応の鍵となる可能性がある 

ii.生々しい報道などによる二次的なトラウマによって混乱がさらに大きくなる可能性があります。 

iii.メディア報道への露出を監視、制限、またはサポートする方法についてメディアおよび保護者とやり取りする 

iv.潜在的な心理的反応と地域社会のリソースと支援に関する教育のためのメディアの積極的な使用 

f.回復環境 

i.より大きなコミュニティの反応により、回復が促進または中断される可能性があります（二次的または「過程的トラウマ」） 

◆要約

児童および青少年の精神科医は、健康および精神保健サービス提供システム全体の中でさまざまな役割を果たすことがあります。子どもや若者がサービスを受けられるシステムへの相談は、大きなプラスの影響を与える方法の 1 つです。セミナー、読書、経験豊富な児童・青少年精神科医によるアクティブラーニングはすべて、相談スキルを獲得し、向上させるための方法です。