2 PCAの主な特徴
**まとめ
PCA の実践は、患者との困難を物語的かつ図式的に再定式化することを目的とした、協力的な治療態度に基づいています。この理論は、リンクされた外部、精神的、行動的な出来事のシーケンスの記述に焦点を当てています。当初は、これらの一連の手続きが機能不全に陥った生活様式の見直しをどのように防ぐかに重点が置かれていました。最近では、人生の早い段階での相互的な役割手順の起源と、現在の人間関係や自己管理におけるそれらの反復を考察することに重点が置かれています。このモデル – オブジェクト関係順序付け手順モデル – は、心の社会的形成に関するヴィゴツキーとバフチンのアイデアの導入によってさらに修正されました。この実践には、早期の再定式化に続いて、日常生活および治療関係における機能不全の手順を認識し、その後修正することを目的とした作業が含まれます。介入モデルは、症例の簡単なプレゼンテーションを通じて説明されます。
この章では、認知分析心理療法の発展について説明し、使用されるほとんどの「専門用語」を紹介します。 1980 年代半ばまでは独自のモデルとして定義され、名前も付けられませんでしたが、それまでの 20 年間に開発された実践と研究から派生したものです。その先史時代がその特徴の多くを説明しているので、この章ではそのような情報源を総合することから始めます。
30年前には、精神力動療法の有効性を証明する証拠はほとんどありませんでした。治療効果を測定するには、治療の開始時に、その治療が追求する目的を宣言する必要があります。これは、目的を症状の軽減や行動の修正と定義する行動主義者にとっては簡単な作業ですが、精神力学的患者にとってはより困難です。目標が複雑で、多くの場合、明確に表現されていないか、治療の過程でしか明らかになっていないセラピスト。この疑問に対処するために 2 つの小規模な研究が実施されました。そのうちの 1 つ目は、治療のどの時点で中心的な問題が特定されたかを発見するために、完了した一連の治療のメモを注意深く読むことでした。これにより、ほとんどの治療法は 1 つまたは 2 つの中心的なテーマに焦点を当てており、これらは治療の初期段階、多くの場合最初のセッションで明らかであることが明らかになりました。また、治療の取り組みの多くが、なぜ患者が問題を維持する考え方や行動方法を改めなかったのかを理解することに費やされていたことも示した。これに基づいて、治療の「動的」目標は、特定された反復的で不適応な思考と行動のパターンを修正することと定義できます。
この改定が行われないことを説明する 3 つのパターンが特定され、ジレンマ、罠、欠点と呼ばれています。行動や関係の可能性は二極化された選択肢に限定されていると考えられているため、ジレンマが修正を妨げます。明らかな唯一の選択肢は、最も不快でない選択肢に従うか、それらの間を行き来することです。トラップは、信念を裏付けるかのように見える結果 (通常は他者の反応) につながる行動形式を生成することによって、否定的な信念の維持を表します。失敗すると、適切な目標を達成することは自分自身や他人にとって危険になる、または禁止につながると考えられるため、放棄されたり妨害されたりします。
2 番目の研究には、レパートリー グリッド技術の使用が含まれていました。 (この手法の基本原理は付録 4 にまとめられています)。治療の開始時に、患者は、部分的に引き出し、部分的に提供された一連の説明（構成）が、重要な他の要素で構成される一連の要素とどの程度関連しているかを評価することによって、そのようなグリッドを完成させました。二項グリッド (Ryle & Lunghi、1970) の場合、要素は自己と重要な人々の間の関係です。このようなグリッドの分析により、個人が自分自身と他者を構築する方法のさまざまな尺度が提供されました。臨床的に指摘され、精神力学的用語で説明された問題を反映した措置が特定され、治療の具体的な目標として望ましい変更が得られる可能性があります。治療後にグリッドを繰り返すと、そのような変化がどの程度達成されたかがわかりました。 Ryle (1975、1979、1980) に記載されているこのようなレパートリー グリッドを使用することにより、動的目標の達成度を示す、治療前と治療後のテスト間の変化の尺度を導き出すことができました。
動的療法の有効性に関する証拠を取得することを目的とした演習として始まったこの試みは、後に非常に成功したことが判明しました。アウトカム研究は現在、治療開始時の浮気、ジレンマ、または行き詰まりのパターンとして説明される患者の「動的」問題の特定と測定、および関連する尺度の変化の測定に基づいている可能性があります。しかし、主な効果はこの目的にとっては状況的なものでした。なぜなら、問題を特定し説明するために患者と明示的かつ共同作業を行うこのプロセスは、従来の治療の放棄につながるほど治療の過程に非常に強力なプラスの効果をもたらしたからです。ダイナミクス。患者の問題を共同で再構成することが、PCA 開発の重要な特徴となりました。
**PCA実践における初期の開発
最初の特定の PCA 手段は、「心理療法アンケート」であり、付録 2 にその 1 つのバージョンが再現されています。このアンケートは通常、自宅での最初のセッションの終了時に患者に渡されます。ジレンマ、罠、問題の説明と例を示し、それらのうちどれが自分に当てはまるかを患者に考えてもらいます。これらについては次回のセッションでセラピストと話し合います。このアンケートには、認知療法の実践に基づいて、気分状態や症状を自己監視するための指示も示されており、自己不安定性に関連する研究質問が含まれています。これらに対する肯定的な反応は、境界線の特性を示唆しています。アンケートの使用は、患者が治療プロセスに積極的に参加していることを意味し、患者が内省を学ぶきっかけとなります。この時点で、読者は患者、そしておそらくは自分自身のことを念頭に置いてアンケートを読むと役立つかもしれません。
この実践は精神力学モデルから距離を置き、積極的な共同創造と再定式化の使用に基づいていました。この後、日常生活と新たな治療関係がこの再定式化の観点から理解され、患者は特定されたパターンの認識と修正に関する宿題を受けました。症状とそれらが活性化されたときに特定される行動の自己監視は、問題行動 (PC) と問題手順 (PP) の書面によるリストの作成に貢献しました。後者は、ジレンマ、罠、およびヒットの形で行われました。 CP と PP の変化は視覚的アナログスケールで患者によって評価され、各セッションでコメントが付けられました。この手順は精神力学的起源のセラピストの間ではあまり人気がありませんでしたが、彼らや多くの患者にとって集中力を維持するのに役立ち、患者の自己観察の精度に貢献しました。
これらの「認知」実践の導入にもかかわらず、最初のセッションの主な形式は探索的で構造化されておらず、転移と逆転移から現れる出来事や感情、および特定されたパターンとの関係に特に注意が払われました。治療上の変化は、ネガティブなパターンを認識し、やがてそれらを再検討する患者の集中力、意識力、強化された能力、およびそれらの強化を避けるセラピストの能力の結果として見られました。さらに、記述的再定式化によって定義された枠組み内で、問題のある手順とその統合を検討するために、広範囲にわたる特定の手法を使用することができます。
**理論モデル
この実践の理論的基礎は、当時、Sequenced Procedure Model (MPS) として形式化されました。これにより、イベントがどのように応答されるか、意図された目的がどのように達成されるか、改訂がどのように発生するかどうかについての一般的なモデルが提供されました。手順のシーケンスは説明の基本単位となり、レビューされていない問題のあるもの (ジレンマ、罠、障害) を含む、循環的で反復的なアクティビティのパターンを特定するために必要な理解を提供します。このシーケンスでは、次の段階を追跡して説明します。
1. 外部要因: イベント、キー、コンテキスト。
2. 精神的プロセス：（a）状況へのアプローチと行動の可能性、（b）これらと信念、価値観、目的（おそらく矛盾）との関係、および（c）それに基づく対応、行動計画、または役割の選択その有効性と結果の予測。
3. 関係におけるロールプレイングを含むアクション。
4. 精神的プロセス：（a）役割または行動の結果の評価、（b）目的および/または使用された手段の確認または見直し。
このモデル (Ryle、1982 年に記述) は当時の認知モデルと互換性がありましたが、問題のある手順が改訂されずに残っていた方法についてより完全な説明を提供しました。感情、認知、意味、行動は密接に関連していると考えられ、単独で研究されることはなく、個人は過去および現在の他者との関係と関連して理解されました。発達と構造の関係を含む精神分析の概念の多くは、独自の言葉で言い換えることができます。しかし、それは、個人の他者への愛着が常に反映され、大部分が自己プロセスを維持する方法に重点を置いている点で、認知理論や分析理論の両方とは異なりました。
この基本理論は、小児期における自己の形成を説明し、心理療法の主な関心領域である自己管理と人間関係の問題を明確にするために、さらなる発展を必要としました。当初、これにはオブジェクト関係理論から導き出されたアイデアのモデルにおける受け入れが必要でした。すべての手順には、特定の結果を予測したり達成しようとすることが含まれます。他者との関係を求める際、人は特定の結果、つまり他者の認識と互恵性を引き出す期待、願望、または試みに基づいて役割を果たします（Ryle、1985 を参照）。これらの手順は結果的に相互役割手順 (RRP) と呼ばれ、この概念は改訂されたモデルであるオブジェクト関係の順序付け手順モデル (MPSRO) で非常に重要になりました。ここで使用される「役割」とは、記憶、意味、感情、期待に関連する行為を意味することに注意してください。役割を演じる主観的な経験は、心の状態または存在の状態として説明でき、本質的に理論的な構成である相互役割手順とは区別されるべき用語です。
**基礎練習モデルの開発
可能な限りオープンで明確にするための努力の一環として、患者に評価面接のメモを見せ、特定された問題と問題のある手順の合意されたリストを共同で書き留める習慣が最初から確立されていました。これにより、同様の目的で、患者に直接宛てた再処方レターが現在行われるようになりました。 (当初は、CP および PP のリストと区別するために「物語の再定式化」と呼ばれていましたが、詩がオプションと考えられていたため、それほど多くはありませんでした。)このような手紙は、しばしば混乱を招く患者の説明を再構成したものである。それらは過去の主要な出来事を総合し、非非難的な方法で、幼少期に学んだ否定的なパターンがどのように繰り返されているか、またはこれらの最初のパターンを回避するために生成された代替パターン自体がどのように制限的または有害になっているかを示唆します。 。
MPSRO に基づいて作業すると、罠、ジレンマ、問題点として特定されたパターンが、個人の相互役割のレパートリーに関連付けられます。場合によっては、再定式化プロセスを開始する最良の方法は、ストーリーのジレンマ、落とし穴、問題を確認し、心理療法アンケートの回答についてコメントすることです。他の場合には、患者の初期の経験、現在の人間関係、「現場での」感情と解釈についての説明に反映されている役割パターンを即座に考慮することがより効果的です。
**連続的な図式再定式化の開発
問題のあるシーケンスの説明は再定式化の中心的な側面を構成しますが、複雑なプロセスを明確に口頭で説明することは、構築したり覚えたりするのが難しい場合があります。経験が増えるにつれて、それらは図式的逐次再定式化 (RDS) に置き換えられたり、補完されたりすることが多くなりました。これらの図の構築に関する詳細な説明は、実例とともに第 6 章に記載されています。最も単純な形では、それらは、患者の中核となる「主観的自己」に基づいて共同で作成された初期スキーマから生成されるフローチャートであり、目的と結果を結び付け、問題のある手順が意図した目的の達成を妨げる方法を示します。 MPSRO の開発により、患者の相互役割のレパートリーから問題のある処置が生成されることを示す方法でプロットされるようになり、図の中心となる四角形で表されました。
このモデルには階層の概念が暗黙的に含まれており、再定式化で説明されているのと同じ一般的なパターンがさまざまなアクションや詳細な役割に現れています。 (パターン自体は、このような詳細な例を考慮して再定式化中に達成された一般化であることは明らかです。)また、メタ手順の無意識的な操作を通じて、状況や個人の目的に応じて手順が適切に動員され、利用可能な手順の範囲を結び付け、調和させる役割を果たすという仮定も暗黙のうちにありました。
ただし、境界性パーソナリティ障害 (BPD) の患者を治療するときに明らかになったように、この調和のとれた適切な動員が常に行われるわけではありません。境界線プロファイルの多くの特徴は、相互役割の患者の核レパートリーの部分的な解離の結果として最もよく説明され、解離を不連続性および異なる相互役割手順間の不完全なアクセスとして理解する。これらは、遺伝的に解離しやすい被験者におけるメタ手続きシステムの破壊または奇形によるものであると考えられています(第10章)。境界構造は、PRRS (自己状態) として最もよく説明されるものを示す図のさまざまなコアを説明する図で表されます。このぎこちない呼称は、自己状態の理論的概念と精神状態または存在状態の主観的経験との間の混乱を避けるのに役立ちます。いついかなる瞬間においても、境界線にある人の行動と経験は、これらの自己状態の 1 つによってのみ決定されます。それらの間の変化と、これらの離散状態によって生成される手順は、逐次自己状態図 (DSESS) にプロットされます。同様の構造は、境界性パーソナリティ障害の基準を完全に満たしていない多くの患者にも見られます (この章の最後に示されている症例を参照)。
相互役割レパートリーの認識と説明は、患者の内省のための新たな基礎を提供し、治療者が患者の有害な役割手順の相互作用（共謀）を回避するのに特に価値があります。ほとんどの時間制限付き治療とは対照的に、PCA は狭い焦点を選択するのではなく、これらの一般的な高レベルの手順パターンを特定して説明しようとします。このような「戦略的」パターンが形成され、さまざまな詳細な「戦術的」行動として現れます。人々は、幼児期に生成されるこれらの一般的なパターンを漠然としか認識していないことがよくありますが、通常、それらは「動的に抑圧」されていません（つまり、アクセスできないことは、痛みを伴う、または禁じられた記憶や欲望を回避する機能を果たしません）。説明と認識は、広範囲にわたる急速な変化を促進する可能性があります。リフレーミング中の PCA セラピストの重要な能力は、詳細な出来事や繰り返しを通じて示唆される全体的なパターンを理解できることです。特定のエピソードがより一般的なパターンの一例であるかどうかを患者と議論するとき、ほとんどの場合、そのパターンを確認または修正できる類似の例が引き出されます。
これらのパターンの口頭または図による説明は、可能な限り患者自身の言葉や画像を使用して共同作業を通じて行う必要があります。本質的に、これらは、患者が目撃または明らかにした戦略を療法士の助けを借りて抽象化した説明です。発達歴を詳しく話さなくてもレパートリーを特定できる場合もありますが、セラピストは「このパターンは父親との関係に起因すると思いますか?」などの提案をすることがあります。幼少期に記憶されていた家族の交流のパターンは（歴史的な正確性は不確かであっても）、現在の主要な手順の明らかな前兆であることがよくあります。歴史的疑問の目的は、過去を再構築することではなく、むしろそこからどのような結論が導き出されたのかを探ることであり、その結論は部分的または歪んだ記憶に基づいている可能性がありますが、純粋な空想であることはほとんどありません。 PCA セラピストは、目に見えるもの、または現れたものに基づいてコメントします。彼らは「無意識」についての解釈を決して提供しませんが、「まるで皆があなたを見捨てるかのように振る舞っているようです」などのコメントも適切かもしれません。関連する精神プロセスの大部分は無意識ですが、いわゆる「深い」解釈のように、患者が知り得ないことを知っていると主張することは、PCA の実践では何の役割も果たしません。このような解釈は、少なくとも患者のプロセスに関連している限り、理論を反映する傾向があります。いずれにせよ、制限的で有害な手順を生成する関連する無意識のプロセスは、活動の形成または遮断、記憶または知覚の欠落、または意識への侵入という形で現れるため、それらは冗長です。これらはすべて説明可能です。 。
**治療の流れ
最初の 4 つのセッションの終わりに向けて、問題のある手順の連続モデルと、再定式化書簡におけるそれらの起源の物語の再構築が共同で開発され、記録されました。この要求が厳しく、しばしば激しい段階では、通常、緊密な協力関係が形成されます。患者はリフレーミングによって理解され「封じ込められている」と感じるため、沈黙させられたり否定されたりしていた記憶や感情を体験できるようになったと感じることがよくあります。そのような記憶、感情、夢は、伝記を書いたり、絵を描くなどの他の形式の探求によって補完することができます。回避行動に対する直接的な挑戦が必要になることはほとんどなく、潜在的に軽蔑的な用語である「防衛」よりも「対処戦略」という用語の方が好まれます。最初のセッション以来監視されてきた症状、気分の変化、および望ましくない行動は、修正が必要であると特定された手順パターンとの関係の観点から、徐々に理解が深まってきました。この段階では、問題のある手順が現れたときにそれを認識する必要性が強調され、自己モニタリングと日記の管理の焦点は、症状や気分状態の記録から、現れた問題のある手順の特定に変わります。 PCA の 3 つの R は、順に、Reformulation、Recognition、Review です。認識されていない変化について振り返ることはできないため、レビューに注意を向ける前に認識を確立することが重要です。
治療の課題への取り組みの段階は、通常、16 回のセッションのうち 10 回目までに薄れていきます。終了の見通しがより現実的になり、治療で達成した限界についての失望が蓄積するためです。共同協力と否定的な感情の出現の両方を特定し、名前を付け、再定式化に関連付けなければなりません。転移の感情が議論されず、受け入れられず、再定式化に結びつかない場合、機会が失われ、中退や悪い結果につながりますが、実際的な受け入れ、敵意の相反性ではなく説明、感情的距離、そして同様に理想化は潜在的に治療効果があります。
**一時的な制限
PCA の時間制限のある性質は、James Mann (1973) の研究によるところが大きく、特に完了が近づくにつれてセッション数を決定する重要性が彼の強調は PCA 実践の一部です。あらかじめ決められた制限時間内で作業することは、短期間に長期的なテクニックを使用することとは異なります。このプロセスは向上しており、長期にわたる動的心理療法で想定される問題のほとんどは満足のいく対処が可能です。実際には、より重度の症状を抱える一部の患者は、過依存の危険が大幅に軽減され、別居による現実的な失望が最初から明らかな場合には、限られた時間内でより敏感でより適切なケアを受けることができます。
いずれの場合でも、終了は常に問題であり、最後のセッションは患者にとってもセラピストにとっても簡単なことはほとんどありません。 PCAでは、最後から2番目または最後のセッションで「別れの手紙」を交換する習慣が導入されています。セラピストの手紙の目的は、問題のある手順の修正、問題の軽減、追加の作業が必要なものの特定に関して、何が達成でき、何が達成できていないのかを正確に（穏やかに楽観的ではなく）説明することです。何かを達成したにもかかわらず、失望の存在が明示的に指摘されたり、予測されたりする。この手紙は、患者にセラピストの非理想化された人物と治療手段を思い出させるものであり、患者がその経験を内面化するのを助けることを目的としています。同様に、患者の手紙（常に提案されますが、必ずしも詳しく説明されているわけではありません）は、注意深く熟考し、普通に話すよう私たちに促します。通常、フォローアップセッションは通常 3 か月後に確立されます。ほとんどの場合、変化はセラピストや患者が期待したものよりもはるかに忠実に残る傾向があります。そうでない場合は、フォローアップまたは「充電」セッションを手配できます。治療の効果が安定し、中絶の経験が完了するまで、いかなる種類のさらなる治療に関する決定も延期することが望ましいです。
**ヴィゴツカ流の対象関係理論の発展
1980 年代半ば、自己プロセスの PCA モデルには、内部 (精神) 事象と外部事象を結び付ける手順のシーケンスに関するアイデアが組み込まれましたが、開発初期におけるこれらのアイデアの起源は明確に説明されていませんでした。現在の理論は満足のいくものではないようです。一方で、成人の精神分析に基づいた理論的仮説から主に導き出された支配的なオブジェクト関係学派は、相反する生得的衝動を強調し、経験の役割を無視し、子供の発達に関するますます多くの観察研究にほとんど注意を払わなかった。一方で、元の手続き型逐次モデルに含まれているような単純な認知的記述は、ネガティブなパターンを特定するためのガイドラインとしては役立ちますが、構造や展開を適切に理解することはできませんでした。
高次の精神プロセスの社会的および歴史的形成と、人間の学習における記号媒介の資本的重要性に関するヴィゴツキーの概念を PCA に組み込むことにより、対人対話および内部対話の役割に関するバフチンの明確な概念と結びついて、根本的な再確認が可能になった。オブジェクト関係の考え方。この理論的言語は現在、介護者や他者との相互作用の中で学習され、サインによって媒介される相互的な役割関係に言及しており、最初は外部対話で、次に内部対話で使用されます。この理論は、PCAの再定式化プロセスで生成される特定の媒介シグナルの使用を擁護し、そのような媒介は患者の内部構造の変化を達成できる内部化リソースであると主張した。また、バフチンの文学的探求によって情報を得たこの理論は、自我や他者から派生した物体や物体の部分が住み着いて小さな「機械の中の幽霊」として動作する内部世界の伝統的なモデルを、「内なる声」のモデルに置き換えます。これらは活動や他者との会話の中で学習されてきましたが、コミュニケーションや外部および内部の制御、つまり「対話的自己」モデルには同様に関与していません。 PCA の進化に関するより詳細な説明は、Ryle (1995a) および Leiman (1994a) に記載されています。ヴィゴツキーの考えの組み込みについては、Ryle (1991) および Leiman (1992) に記載されています。ヴィゴツキーと発達心理学の関係は、Wertsch and Tulviste (1992) で議論され、Burkitt (1991) で概説されています。 Holquist (1990) はバフチンの考えを紹介しています。
**PCAの範囲
期間限定の PCA は、決して軽度の障害に対する表面的な治療法ではありません。その範囲は非常に広く、その影響は少なくとも現在利用可能な長期モデルと同等です。ほとんどの人にとって、オープンエンドの動的心理療法（通常、最初の1年間で平均して大量の脱落者が発生する）の方がより多くの成果を達成できると考える理由はなく、PCAがより良い介入であると信じる理由はありますより重篤で断片的な症状を持つ患者向け。 PCAセラピストは、精神分析的解釈よりも患者にとってより直接的でアクセスしやすい方法で治療関係に取り組み、ほとんどの認知療法士が利用できない理解を採用します。長期的な仕事を提供するかどうかの決定は、期間限定の介入の影響が評価された後にのみ行われます。
PCAセラピストの目標は、ある意味で控えめなものです。私たちは、患者の苦痛を制限し続け、患者のさらなる成長を妨げている「ブロック」を取り除き、より適切なロードマップの作成についてアドバイスします。 。ただし、患者様の同行はお断りしております。変化への障害は基本的に 3 つのタイプに分類されます: 効果のない自己強化手順、制限的、回避的、または対症療法的な手順、および解離され切り離された自己プロセスです。一部の精神分析家とは異なり、私たちは芸術家、作家、哲学者の知恵や創造性を説明したり、形づくったり、置き換えたりしようとはしません。私たちの目標に対する謙虚さに加えて、私たちは現実的でもあります。リソースは常に限られていることを承知しており、私たちの主な目標は、必要とする人々に最小限の十分な援助を提供することです。都市部の外部サービスでは、PCA は患者の 3 分の 2 以上にとって満足のいく治療法であり、残りの 3 分の 1 にはある程度の利益があるようです。これらの患者の中には、さらなる PCA、グループ療法、または未検討の手順に関する認知行動研究などの追加治療を継続する人もいます (Dunn et al., 1997)。 PCA は、長期間にわたって、または別々のブロックで提供できれば、一部の患者にとってより効果的になる可能性があります。芸術療法、心理劇、グループワークなどの他の介入との組み合わせや交互は、感情的に絆を結ぶのが難しい患者や、代替手段を模索するのにもっと時間が必要な患者にとって非常に役立つ可能性があります。そのようなリソースが不足しているため、これまでこれらの可能性を体系的に探求することはできませんでした。
PCA のどの側面が成功した治療の有効成分を構成するかは実証されていませんが、本書の後半でまとめられた研究により、再定式化プロセスが重要な要素の正確な合成を生み出すことができ、転移表現と再定式化が体系的に結びついていることが明らかになりました。良い結果につながります。私たちは、2 つの主な要因は、(1) 再配合手段の作成と共同使用、およびそれらの書面およびグラフィック形式での入手可能性、および (2) 協力関係の過程で開発された、黙示的ではないシグナルとしてのそれらの内面化であると考えています。これらの要因は、患者とセラピストの間の緊密かつ抑制されたつながりを可能にする理論と実践の他の特徴から切り離すことはできません。
この章の締めくくりとして、典型的な PCA 療法の段階とさまざまな器具の使用法を説明するために、改訂された簡略説明を示します。
**事例例: ボビー (セラピスト スティーブ ポッター)
30代前半の成熟した学生であるボビーは、うつ病と「興奮」を抱えて学生相談サービスのオンコールセッションに参加しました。 4年間の交際に別れた後、最後の2年間、彼は眠りにつくのが難しく、喘息を患っているにもかかわらずアルコールとタバコの過剰摂取、不規則な食事、そして有名なミュージシャンになる空想に耽溺しながら勉強を放棄していた。私はこれまでに2回セラピーを経験しており、今後もセラピーが必要だと感じていました。
**コンテクスト
ボビーは大家族の末っ子で、部分的には甘やかされて（特に病気の時が多かった）、部分的には母親が頻繁に入院していたために見捨てられていました。彼は、かつて自分がベッドにいて、そっと母親を呼び、枕に向かって泣きながら、落ち着かない気持ちになりながらも、定期的に自分を虐待していた兄の嘲笑を恐れていたことをよく思い出した。その後、彼は学校でも虐待を受けたが、そこには有名なポップスターになるという夢を共有していた親友がいた。
**評価と再定式化
2 回の評価セッションの後、16 回の PCA セッションが提供されました。彼は心理療法アンケート (付録 2 を参照) を受け取り、症状日記を書き始めました。心理療法アンケートと日記のいくつかの側面は、彼が説明した最初のパターンを裏付け、おそらく彼は自分が信じていたほど悪くないのではないかと考えるようになりました。私たちは、彼が何を変えたいと思っているか（問題行動）、そして彼の他者との関係パターンと彼の無視と順応がどのようにそれらを促進しているかを特定しました。 4 回目のセッションまでに、ボビーは自分の士気が大幅に向上したと感じました。彼は暫定的なチャートを使用し、自己モニタリングを開始し、日記を付け続けました。
4 番目のセッションでは、彼に宛てた手紙が読み上げられました。その一部を転載します。
親愛なるボビーへ
この手紙は、私たちがここ数週間で話し合った内容を反映しています。これが今後数週間このスレッドを継続するのに役立ち、私たちが取り組んできたことを思い出させるのに役立つことを願っています。
あなたが幼少期に覚えていることは、特に愛されて感謝されていると感じたこと、または自分が取るに足らない存在であり、無視され、虐待されていたこと、黙って寝なさいと言われたこと（たとえば、兄弟）です。あなたは、病気のときは気遣ってもらっていると感じていましたが、そうでなければ兄や妹たちに無視されていました。あなたは彼らを喜ばせ、彼らを説得しようとしましたが、常に彼らを恐れていました。
このパターンは、女性との親密な関係や以前のセラピストとの関係、さらには自分のニーズを無視したり、飲酒や薬物使用によって安らぎを求めたりするやり方でも再現されているようです…あなたは習慣的に自分の体を放棄し、あなたは医者に行ったり、（喘息やその他の病気の）治療を受けたりしたことがありません…
私たちは、感情、思考、行動のさまざまなパターンに次の名前を付けました。
1. 特別なケアを望んでいますが、それが長続きしないことを恐れているため、不安になってしがみついて他人を遠ざけたり、（パートナーのエリザベスのように）不注意になったりする傾向があります。
2. 憂鬱な気分になると、薬物を飲んだり喫煙したりするようになり、山積する問題を無視して気分が悪化してさらに憂鬱になります。
3. あなたは注意を受けますが、それはあなたが「特別」である場合に限ります。そのため、特別な要求を作り出すために奮闘しますが、それに値するために苦しまなければならないと感じ、自分自身を放棄して「興奮」し、麻薬を飲んだり吸ったりします。
これらのパターンは間違いなく、幼少期の限られた選択肢への対処方法から生まれました。彼らはあなたにいくらかのプライバシーと安心を与えてくれるようですが、その代償は高くつきました…
あなたと私との関係の中で、あなたがあなたを救ってくれる女性との関係がもうないこの困難な時期に、あなたが私に慰めを与え、あなたをサポートするようどのようにプレッシャーをかけているかを私たちはすでに見てきました。治療においてこれらのパターンを認識することを学ぶことで、より満足のいくやり方を検討できるようになります。
あなたは私の助けに感銘を受けたと言っていますが（二人の関係における新婚旅行の段階に少し似ています）、私たちの関係がどれほど短いか（16回のセッション）、そしてあなたがどのように対処するかを想像するのは難しいのではないかと思いますあなたの依存欲求のパターンを私が満たせないときの失望に耐えること。
私たちの治療目標には次のものが含まれます。
– 人間関係において依存や要求を少なくすることを学ぶ
– 健康のためのサポートを受ける
– 卒業に向けての取り組みと、より具体的な「外での」活動や成果に焦点を当てる
ご多幸をお祈り申し上げます
手紙を読み上げられると、彼女は感動して泣きそうになった。彼は、5 回のセッションで、それまでの 4 年間のセラピーよりも多くのことを学べたと報告しました。彼は、より大きな感情的な物語の中で自分の無力さを認識し始めました。どうすることもできない「動揺」の状態――それは彼の心の非常に深い部分にあるようで、特に夜になると彼を押し流してしまう――は彼には理解できないように思えた。今では、それが感情的な物語の一部として意味を持ち始めました。しかし、彼は手紙の中で解雇について触れていたことが気に入らなかった。彼は、16回のセッションの後、気分が良くなるかどうか尋ねました。
**治療の流れ
次のセッションの前に、彼はパートナーであるエリザベスとの関係が決定的に破綻しており、追加セッションへの参加を希望したと記したメモを残した。私は彼に、追加のセッションでは会えないと伝えましたが、その後、彼はセラピーを中止したい旨の手紙を残しました。
当面は治療を中止せざるを得ないと思います。とても面白かったのですが、現時点では多すぎるので勉強に集中しなければなりません。明日のセッションに他の人を割り当てていただくためにこれを書いていますが、私に会いたい場合は電話でご連絡ください。そうでない場合は、あなたの懸命な努力と、自分自身について変える必要がある多くのことに気づくのを助けてくれたことに感謝したいと思います。
電話で私は、彼のゴールしたいという願望が私たちがすでに特定したパターンとどのように一致するかを確認するために追加のセッションを行うことが非常に重要だと思うと彼に言いました。次のセッション中に、彼は私の電話を受けて安心したと言いました。私は続行したかったので、さまざまなことができる図上のすべての場所をチェックして、大きな「進歩」を遂げました。特に、彼は最も興奮を感じたときに 15 分間の時間をセルフケアに割り当てることに決めました。ジムに行く、夜は禁煙するなど、他のセルフケア計画も立てていました。彼は自分の三人称視点と呼んでいるものを、自分自身から距離を置き、自分自身を見つめる方法として説明しました。つまり、ある状態にいることによってではなく、自分が置かれている状態を観察することです。相互役割の手順を表す図の簡略版を図 2.1 に示します。
セッション 4 で、ボビーは、特定された問題のある手順 (PP) を認識して見直すという目標に照らして、自分の進歩を評価しました。これらの最初の評価シートを図 2.2 に示します。
図2.1。主要な PRR を示す RDS の簡易バージョン
図2.2。ボビーの問題のある手順 1 評価シート
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**終了
11回目のセッションで、彼はあと5回のセッションが残っていることを指摘し、セッションを長くするために間隔をあけることはできないかと尋ねた。私たちは彼の継続的な健康上の問題（繰り返しのテーマ）について話し合い、彼が今後医師の助けを求めるかどうか疑問に思いました。彼はそれを図の観点から考え、愛を達成または獲得するために苦しむ必要があるという古いパターンにこれを結びつけました。私たちは、治療が終わった後もどのようにして仕事を続けることができるのか、そして私の「諦め」がどのように有益な経験になるのかについて話し合いました。自分自身と他人に対して現実的な注意を求めるという考えが彼を助けたようです。エリザベスとの「良好な」現実的な関係とはどのようなものなのだろうか。彼は睡眠障害のパターンに細心の注意を払い、その「動揺」は自分がどれほど見捨てられ、無力であるかという考えによって引き起こされたと指摘した。私たちは、彼の就寝前のルーティンを修正し、彼が夜に起きるたびに自分語りを促進して無力感を打ち消すために何ができるかを自問しました。
ボビーは最後のセッションの2日前に電話して、これが最後でなければならないか尋ねました。私は彼に、それは大変だと安心させ、もしセラピーが終了しなかったら、私と一緒に学んだことを使ってどうやって自分で対処できるようになるのか尋ねました。最後のセッション中、別れの手紙を読みながら、彼は目に涙を浮かべ、何度も読むのをやめざるを得ませんでした。ボビーはこう書いていました。
今、私は自分自身を放棄し、期待しすぎていることがわかります。どうやって彼を引き留めればいいのか分かりません。私は彼が私を拒否できないように彼を縛り付けようとしましたが、彼にはそのようなことがなく、私はそれに感謝しています。私は人に自分を完全に捧げて、自分の世話をしてくれることを期待することができません。自分のことは自分でしなければなりません。私は自分自身を大切にするようになりました。私たちが会って数か月の間に、少なくとも私の考え方において、おそらく私の中で最も大きな変化が見られました。私は一生懸命働いてきましたし、変えることは可能だとわかったので、これからも努力し続けます。私は「外部の現実」の中で生きられるようになったと感じていますが、これは「自分という人間」をもう少し守ることから来ているようです。
**フォローアップ
最終試験後のフォローアップセッションで、ボビーは修正された図が頭の中で見えるようになり、それを使用したと言いました。今、私は彼の気分の変動を許容しました。それは起こり続けましたが、それほど極端ではありませんでした。大変な時期があったので、誰かと話したいと思ってサマリア人に電話したのです。すべてが解決したわけではなく、絶望的な状況が続きましたが、彼は生き残って、出口を模索したり、より相互理解のある関係を築くことができると感じました。
彼はかかりつけ医の診察を受けており、喘息の治療のために定期的に ATS に通っていました。彼はエリザベスとよりバランスの取れた関係を再構築し、睡眠の質も良くなり、より健康的なライフスタイルを送っていた。彼はより正常な睡眠パターンのおかげで学業を続けることができ、なんとか卒業し、有名になるよりも現実的なキャリア目標を持っていました。彼はもはや長期にわたる治療が必要だとは考えておらず、母親、兄弟、姉妹たちと一緒にいるほうが良いと考えていました。
**追加の読み物
PCA の進化を説明する主要な論文は、Ryle (1979、1985、1991、1997b) と Leiman (1992、1997) です。主な進歩は Leiman (1994a) で概説されています。認知概念と行動概念の最初の統合と、いくつかの精神分析概念の変形された説明は、Ryle (1982) に記載されている順序付け手順モデルに組み込まれました。 PCA の精神分析的考え方に対する追加の批判と修正は、Ryle (1991、1994、1996、1997b) に示されています。本書は、統合の初期プロセスに続いて、さまざまな理論と実践がますます明確に説明されているシリーズの最終巻です。現在まで、PCA に対する体系的な批判は出版されていません。明らかに他にも多くの統合モデルがあり、そのほとんどは Stricker and Gold (1993) で説明されています。
