5 個別 PCA の患者の選択と評価
まとめ
PCA は、さまざまな重症度およびさまざまな状況の幅広い障害に適用できます。潜在的な患者の問題の性質、危険因子の存在、およびこの形式の治療に対する特定の適合性または意欲を確立するために、潜在的な患者の完全な評価を実行することが重要です。評価面接の経験は、患者に PCA スタイルの第一印象を与え、患者のモチベーションと「心理的メンタライゼーション」に貢献するはずです。 PCAでは、これらは「オール・オア・ナッシング」現象や治療の前提条件ではなく、治療によって培われ拡張できるものとして考えられています。問題によっては、薬物療法など、他の追加の治療が必要になる場合があります。薬物乱用、暴力の脅威、または活動性の精神障害など、特定の時期に治療を受けられない理由がある場合があります。評価は、性格構造アンケートや、英国でますます一般的になっている「コア」アンケートなどのアンケートを含めて、より包括的なものになる可能性があります。これらの要素はすべて、6 つのケースの簡単な説明によって説明されます。
剥奪
PCA は、幅広い診断や重症度に適用できる一般的な精神療法モデルを提供しますが、各患者はその障害と治療の状況の両方に関連して考慮する必要があります。患者は複数の経路を通じて心理療法士に連絡し、療法士はさまざまな環境で働きます。法医学的状況、病院や地域の精神保健センター、または一般診察で治療される患者の種類は、重症度が低い傾向がありますが、すべての患者で重篤な状態が見つかります。状況によってはさまざまな治療オプションがありますが、他の状況では提供される代替手段が制限される場合があります。長年運営されている外部サービスでは、紹介者はそれぞれの選択肢にどの患者が適しているかを学習しているにもかかわらず、不適切な紹介は後を絶ちません。一部の精神科など、より敵対的な状況で心理療法が行われる場合、不適切な紹介は、困難な症例、通常は人格障害や身体化の患者、または「勇気があるなら治療してください」紹介の例を排除しようとする試みの結果である可能性があります。治療が役に立たないことを証明することを目的とした絶望的な症例の例。紹介を受け取ったルートに関係なく、セラピストはどの患者を治療に受け入れるかを自分で決定する必要があります。個人診療所で働き、自ら紹介した患者のケアを行う療法士は、精神疾患の存在と、より重篤な障害を有する患者の潜在的なリスクの評価に常に注意を払う必要があります。
評価データ
少なくとも評価時点では、一部のケースは心理療法に適していない可能性があります。これらには、急性精神異常症の患者、急性および現在進行中の薬物乱用のある患者、または急性の身体障害のある患者が含まれます。過去の経歴や現在の行動に基づいて、暴力の危険性がある個人は、十分な注意を払い、安全対策を講じた上でのみ受け入れられるべきです。状況や紹介ルートによっては、一部の患者は精神療法が不適切であり、そのようなケースでは精神医学的評価のために再度紹介が必要になる場合があります。セラピストは、重度のうつ病の場合（特に本人が自傷行為の意図について言及または説明する場合）、双極性感情障害（躁うつ病）、統合失調症および幻覚性/妄想性障害の場合、常に警戒し、特定したり追加の意見を求めたりできる必要があります。初期の認知症およびその他の器質的障害、特に心理的障害として現れる可能性のある神経学的障害。これらの障害の多くは心理療法に敏感であり、心理療法の恩恵を受ける可能性がありますが、特別な配慮、注意、他の医療専門家との協力が必要となります。さらに、違法薬物と処方薬の両方の薬物使用に関連する質問を心理療法士に行うことが常に推奨されます。これらのトピックに関する推奨事項は通常、すべての精神療法トレーニング プログラムで提供されており、これらの状態については精神医学のマニュアルに記載されています。
治療に適したケースでは、次の質問に答える必要があります。グループ、カップル、または家族療法よりも個人治療の方が適していますか?精神疾患や薬物乱用などの禁忌（以前の治療に敏感な可能性がある）はありますか?患者の現在の社会的および個人的な状態は、治療を行えるほど十分に安定していますか?暴力（治療状況との関連で評価）や自殺などの容認できないリスクはありますか?また、明らかなリスクがある場合、必要に応じて精神科の援助が受けられますか?これらの要素に加えて、評価者は、患者の病歴に応答したり、面接の進め方についてコメントしたりする際に、提供されている内容について患者に一定のアイデアを与える説明やリンクを提案します。面接のスタイル自体は、「共同で行われるもの」という協力的なアプローチの経験を伴うものでなければなりません。患者がそれにどのように参加するかによっても、患者が治療から恩恵を受ける能力についての特定の手がかりが得られますが、これは、PCA がすでに「心理的考え方」を持っている患者を必要とすることを意味するものではありません。適切に提示された反対意見や説明に対する彼らの反応が、彼らの扱いやすさを決定します。評価面接からは、より深い心理的認識を得ることができます。
PCA の観点からの評価プロセスとケースの定式化に関する追加のコメントと提案は、Denman (1995) に記載されています。
**評価面接の実施方法
患者と面談する前に、セラピストは紹介状やその他の臨床文書、または心理検査の結果を読む必要があります。この文書には、自殺の懸念や虐待の話など、患者が話したがらない重要な情報が含まれている場合があります。患者には、受け取った情報を説明する必要がありますが、一般的には、その話を自分の言葉で繰り返すように勧めるべきです。この段階で発言することを躊躇する場合は、考慮に入れて受け入れる必要があります。評価会議の目的と期間、および評価者の役割を明確にする必要があります。患者が何を言うことを選択し、どのように言うかは内容自体と同じくらい多くの情報を伝えることができるため、インタビューはほとんどの場合構造化されていませんが、セラピストは患者の暗黙の議題を認識していなければならず、直接的な提案や提案を利用する場合があります。自発的には生じない重要な側面への道を開き、前述の出来事に関連する感情や意味を探求するための質問です。
インタビューの終わりに向けて、評価者は話の主な「見出し」をリハーサルし、報告された出来事間の考えられる関連性やパターンを提案する必要があります。主要な問題について暫定的な説明を提供し、患者のコメントを奨励するよう努めるべきです。面接中にその場で明らかになった要素、および患者の問題となる手順を反映する要素はすべて言及する必要があります。この要約とリンクは、患者に自分の話に注意が払われていることを示し、治療から得られるもののサンプルを提供します。また、セラピストは、患者がそのようなフィードバックからどの程度利益を得られるかを判断することもできます。患者自身の問題の性質と治療に対する期待についての理解が明確にされ、面接に応じるよう求められるべきです。また、PCA 療法モデルの説明、時間制限、再構成プロセス、宿題の説明、および特定の問題をどのように支援するかについても説明を受ける必要があります。治療関係の性質や、患者の問題のある処置が治療関係にどのような影響を与えるかについても言及されます。通常、患者が自由に選択できるように、代替治療の存在を患者に伝えることが推奨されます。実際的な問題と、次に何が起こるかについての簡単な説明は、任命の最後に明確にする必要があります。
評価面接は技術的な演習ではありません。彼らは、すべての治療スキルと、何が起こり得るかについて事前に明確なアイデアがない場合でも、患者の生活や問題の重要な側面を明らかにできるように個々の患者に対応する能力を必要とします。面接の過程で学んだことは概念モデルに関連付けられ、共通言語の確立に役立つ形で患者に返されなければなりません。そのようなコメントは提案として提示され、その問題に関する患者のコメントを求めて検討し、治療の協力的な性質を例示する必要があります。レビューが不完全な領域には注意する必要があり、場合によっては 2 回目の評価が必要になる場合があります。
評価面接レポートの作成は、面接中に展開されたプロセスを詳細に記述する必要があるため、経験の浅い人にとっては非常に時間がかかりますが、有益な演習です。セッションを録音してもう一度聞くと、より正確でより明確になります。経験豊富な評価者の場合、主な内容とテーマ、出会いの感情と過程、評価者の判断と逆転移を記録するだけで通常は十分です。レポート全体は次の内容で構成されます。
1. 紹介者と紹介理由。
2. セッションと印刷または逆転送のプロセス。
3. 主な問題点と、なぜこの時期に来たのか。
4. 幼少期の経歴、その他の人生の出来事、現在の人間関係および社会状況。これは詳細な伝記とみなされるべきではなく、重要なテーマを特定して説明するものです。
5. (a) 精神疾患、および (b) 現在の問題が過去の出来事に対処するために開発された手順からどのように導き出されているか、およびこれらの手順が生活上の困難や根底にある問題への対処方法にどのような影響を与えるかについての暫定的な再定式化をカバーする診断定式化。解決されない悲しみなど。
6. 治療計画。チームとして機能するセンターでは、治療計画の最終決定は集合的に採用され、これにより、承認されていない逆転移が決定に与える影響を防ぐことができます。
評価手順に関するこの正式な報告書は、満足のいく出会いの密度や複雑さ、また、参加者が語るしばしば恐ろしい人生経験やしばしば称賛に値する生存努力を通じてどのように強力な感情が呼び起こされるのかを伝えていない。より重要な印象は、PAC センターで治療を受けた外来患者から得られた以下の例示的な例で見ることができます。すべての本物の素材と同様に、認識を避けるために一部の詳細は変更されます。総合的に提示された重要な相互役割手順の暫定的な特定は、治療において深められ、明確化されるべき要素を示唆するものであり、決して決定的なものとはみなされないであろう。事件は上で提案した 6 つの見出しの下に要約され、事件によって示された問題について簡単な遡及的な解説が追加されます。
*ノラ
1. 西ロンドンに住む 28 歳のインド人女性。経験豊富な家庭医コンサルタントからの紹介で、愛情表現ができず、娘に対して攻撃的な感情が増大しているため相談を受けました。
2. 彼は知性があるようで、自分自身を上手に表現し、洞察力に優れています。そして、人生の困難をどのように生き抜いてきたかが印象的です。
3. あなたは、彼があなたの 9 歳の娘をどのように扱ったり、時には殴ったりするのか、ますます心配になっています。彼はそれが自分の父親に似ているから、そして「彼女が私に似すぎているから」であることを知っています。 、シャブの支配や虐待の兆候を一切拒否しますが、パートナーの愛情表現には耐えられず、時には自分自身を「残酷で意地悪」であると見せます。
4. 彼は混乱した家族の中で育ち、唯一信頼できるのは姉でした（母親、実父、養父の合計「約15人」の子供のうち）。養父を示す）。彼は、2012 年に経験があったことを示唆しました（その話はこのインタビューでは準備されていませんでした。ポリシスの家庭環境にもかかわらず、彼は教育段階を順調に通過し、大学に進学しました）
最初の妊娠の瞬間まで、インディアン大学に通っていた。千保さんは現在、パートタイムで働きながら授業に通っている。
5. 姉から受けたケアを除けば、遺棄と虐待に関する困難な対処パターンは、彼女の幼少期に由来しているようです。彼女にとって悲しいことに、彼女には親友がいるにもかかわらず、娘に対して虐待的な役割を果たし、ほとんどの他人、特に男性に対して軽蔑を表明しています。彼の厳しい態度の根底には、おそらくある程度の自己嫌悪があるでしょう。
6. このような経歴にもかかわらず、インタビュー中、彼女は率直でオープンでした。彼女は自分自身をよりよく理解するためにセラピーに熱心に取り組むだろうと私は信じていますが、彼女の主な管理方法は感情の露出を避けることであったため、私にはかなりの費用がかかります。幼少期の痛みに触れる危険が多く、セラピストを拒否する可能性もあります。
コメント: この女性の明白な強さへの賞賛は、彼女がどれほど傷つき、怒っていたかを認識することとバランスをとる必要がありました。治療が必要な場合は、怒りや剥奪、感情的な距離を置くことで得られる安全の喪失などの激しい感情に触れ、それを表現することが含まれます。セラピストは厳しい旅に備える必要があり、再処方においてそれを予測する必要があります。これを存続させることが、非共謀の最も重要な側面となる可能性があります。ただし、時間制限があるため、このリスクは彼女にとって許容できるものになる可能性があります。医師は娘に対する彼女の怒りを認識していましたが、その時点では社会福祉に関与するのは適切ではないと考えました。
*デビッド
1. デビッド、27 歳、精神科医の要請により受け入れられました。彼は精神保健法に基づいて拘禁されている受刑者で、テムズ川の橋から飛び降りると脅迫されて警察に連行されたものだった。
2. セラピーが欲しいと言う彼の若々しい服従と不安には驚きましたが、彼がどんな人なのかを理解するのは困難でした。
3. 彼は思春期初期からうつ病を患っており、18 歳と 20 歳で 2 回入院しました。それ以来、彼が大量に飲酒する時期があり、報道から彼が大麻も大量に摂取していたことを知りました。最近のうつ病は、3年間の同性愛関係の終焉に関連しており、その終焉は彼の飲酒が原因であった。彼はまた、時間を守らないために最近事務職を失いました。
4. 彼は自分の父親を非常に権威主義的な男だと説明しました。彼の子供時代のほとんどの間、母方の祖父が彼の主な味方でした。特に、彼が6歳のときに妹が生まれた後、悲しくなったり、拒絶されたと感じたときはそうだった。彼の祖父は、家族の中で彼の同性愛の暴露を受け入れた唯一の人でもありました。
5. 彼の人生における大きな脅威は、父親のようになりたくないという願望だったようです。彼は、そのことが自分を過度に宥め、その結果生じる憤りがうつ病や飲酒につながることを理解しています。父親との関係から導き出される基本的な役割パターンは、厳しい支配に対するホーギンの憤慨した服従のようなものでしょう。自殺行為は、突然の極端な気分の変化、おそらくは憂鬱な宥めや憤りから怒りの反抗への変化を表す状態の変化と表現するのが最も適切であると考えられており、衝動的な自殺につながる怒りのリスクがいくらか残っています。シェブさんは現在抗うつ薬を服用しており、今後も精神科の監督下に置かれる予定だ。
6. 私の意見では、治療の禁忌には、面接中に率直よりも従順な姿勢をとったり、薬物乱用に関する不完全な経歴を申告したりすることが含まれます。これをコントロールするために治療を調整する必要があります。フルコースを受講する前に、4 ～ 6 回のセッションのトライアルを提供することをお勧めします。注目されている肯定的な側面は、彼の職務経歴書がかなり合理的であること、彼と3年間交際していたこと、そして祖父が彼に真の配慮を与えてくれたことであり、それは彼が今でも覚えています。もし彼が治療に同意した場合、8～12回の個別PCAセッションの後、グループ療法に紹介することが賢明でしょう。
コメント: この患者がどの程度治療に参加できるかについては疑問があります。彼が物質の使用をやめられるかどうかを確認するために、事前に外部からのサポートを受けることを推奨した方が良かったでしょう。一方で、危機の時に治療を開始すると、根底にある自己プロセスのレベルでの即時的な関与が強化されることが多く、防御や対処の取り組みを取り除くのではなく、根本的な変化を可能にする可能性があります。この場合、この患者が全コースを完了しない可能性が平均よりも高いことがわかっていたとしても、治療を提供することが重要であると考えられました。
*ニック
1. 31 歳の教師であるニックは、長期にわたる軽度のうつ病 (生物学的特徴はない) と、コントロールの喪失による怒りのエピソードの結果として、主治医から紹介を受けました。
2. インタビュー中、彼は泣きそうになり、自分の人生にもっと意味を与えたいと非常に意欲的に見えました。
3. 彼は自分の人生にますます不満を表明し、他の人は彼を資源として見ているが、決して友人であり続けることはないと感じました。彼の二度目の結婚生活は最近、妻に無視されていると感じて危機に陥っていたが、現在は再び改善していた。彼は理由もなく怒ります。
4. ニックはスコットランドの労働者階級の家庭の 2 人の子供の長男です。彼が5歳の時に妹が生まれた後、母親は精神疾患を患い、それ以来不安定な状態が続いた。父親は彼女に我慢できず娘に献身的であり、ニックは母親の主な実質的および精神的なサポートとなった。彼は優れた学業成績を収め、大学に通い、そこで最初の妻と出会い結婚しました。彼女は過度に依存する女性だと言われ、彼は2年間一緒に過ごした後に彼女を捨てました。一方、彼の現在の妻は、強くて自立した女性です。ニックは仕事上の人間関係をうまくやっており、大学での活動を楽しんでいますが、他の人が耐えられないほど気まぐれであると感じています。彼は他人の見方が一貫していない人だという点で私に同意することができた。彼は、自分が抱えていた 3 つの異なる状態を表現することに加えて、その日のような理性的な状態、自分自身を憐れむ感傷的な状態、そして自分が制御不能になった状態を説明しました。
5. 彼の母親は彼に依存していたようで、父親は彼にとってサポートとしても模範としても利用できなかった（貧しい人々との関係で見捨てられ、保護されなかった）。彼の最初の結婚は母親との関係の繰り返しであり、依存の制御に関して困窮した/保護されていない介護者としてのパターンを示唆していました。二度目の結婚ではこうしたことの繰り返しは避けられたが、賞賛される彼女の強さと社交性の高さに時々憤慨することもあったと認めた。彼は明らかに、自分の困難に対する自分自身の貢献をもっと理解したいと熱望していました。それらの異なる状態とそれらの間の変化を明確に説明しました。彼は境界性パーソナリティ障害の診断基準を完全には満たしていませんでした。
6. あなたには明らかに長所があり、セラピーから大きな恩恵を受ける可能性があります。いつか合同セッションができないかO妻と話し合ってはどうかと提案しました。
コメント: この男性は、不幸と、少なくとも部分的には自分自身が不幸の原因であるという認識に基づいて、セラピーを受ける決断をしました。これは、彼が治療の恩恵を受ける患者である可能性があることを示唆しています。本質的に、彼は幼少期に身につけ、最初の結婚でも繰り返していた介護の役割に囚われていた人だった。彼が介護者になる必要がなくなったとき、彼は自分が見捨てられた人間であることをより意識しているようで、それが私の中に父性的で不安な逆転移を引き起こしました。今、彼は、自分自身とほとんどの人々との間に距離ができてしまったこと、そして家族の状況の中で今まで表現したことのなかった悲しみや怒りの感情が現れることに苦しんでいます。セラピーは、集中的なケアと対処可能な失望を経験しながら、受けられなかったケアを悲しみ、歴史に根ざした怒りを解放する機会を提供します。
*デビー
1. 26 歳のデビーは、パラセタモールの過剰摂取後に事故緊急事態 (A&E) 部門から紹介され、そこで精神医学的評価を受けていました。
2. 彼は自分の話をはっきりと、ある種の緊迫感をもって語ったので、私は不安に感じました。この問題は、彼女を紹介してくれた精神科医との最近の面談を活用することで、ある程度緩和された。
3. 彼女の過剰摂取は、現在のボーイフレンドとの口論の後に起こりました。彼らは1年間一緒に暮らしていましたが、彼女は彼女の独占欲と脅しが彼の拒絶行動をますます頻繁に引き起こすという負のスパイラル・フィムに気づきました。彼は最近窓を開けて飛び出すと脅したばかりだった。アキネルは彼女を窓から暴力的に連れ去り、これが過剰摂取を引き起こした。
4. 彼女の父親は、彼女が6歳のときに銃で自殺した。その瞬間から前年まで、彼は母親と姉と暮らしていた。妹とは異なり、父親について明確な記憶や感情はなかったと彼女は語った。母親が彼に言ったことだけを知っており、そこから彼は自分が不安定で問題を抱えていたと推測した。しかし、母親が自分と妹に暴行自殺の知らせをどのように伝えたかを語りながら、彼女は涙を流した。いくつかの一時的な関係を経て、デビーは 19 歳で狂ったように恋に落ちました。 1年後、彼女のボーイフレンドは不貞を告白した。彼の反応は窓から飛び降りるという脅迫だった。彼は彼女を窓枠から降ろし、母親に電話した。「母親がやって来て、事態を落ち着かせるために彼女を連れ出した」。 2日後、彼らは彼女に電話をかけ、彼女のボーイフレンドが高層ビルから飛び降りて死亡したと告げた。彼女は葬儀に出席できなかったが、この記憶はその後 3 年間彼女を深く悩ませた。
彼は、拒絶を引き起こし、その関係を特徴づける独占欲のスパイラルを十分に認識していましたが、それは現在の関係にも明らかでしたが、見捨てられることに対処できないと感じていました。私は、激しい独占欲と見捨てられる恐怖を特徴とする男性との２つの関係の物語を、彼女には父親の死に対する記憶や感情が明らかに欠如していることと結び付けて、彼女の物語をどのように理解できるかを探ろうとしました。これは彼がこれまで考えもしなかったようなつながりでした。
5. 最近の危機以来、彼女は母親と緊密に連絡を取り合い、公務員として働き続けました。差し迫った自殺の危険性はないようだった。A&E部門で彼女を治療した精神科医も同様の見解だった。根底にあるジレンマは次のように要約できます。「私が男性と深く関わると、彼は私を捨てる運命にあるようなものです。」より明確な説明は、悲しみのない父親の喪失に由来する相互的な役割パターンである可能性があります。たとえば、必死に愛を求めていますが、見捨てられることを恐れており、その結果、一見愛情を持っているが必然的に見捨てられることに関連してすぐに怒り出すなどです。
6. 私は彼女に、自分に危害を加えるようなことには一切頼らず、もし自傷行為の衝動が戻ってきたら（彼女が信頼している）救急医療部門に行くよう勧めました。彼はセラピーに参加したいと考えており、できるだけ早く手配したいと考えています。
コメント: 繰り返される自殺の話は、特に彼女の父親と最初のボーイフレンドが暴力的な自殺方法を選択したため、本当に不安を引き起こしました。唯一安全な関係は融合関係であり、喪失に対処するために利用できる唯一の選択肢は致命的なものであるかのように見えました。物語には不気味な雰囲気がありましたが、差し迫った治療の兆しはなく、A&E精神科医と状況について話し合い、物語の原因を理解するために治療に取り組むことで患者は安心したと感じました。
*エブリン
1. エブリンは 32 歳のグラフィック デザイナーで、かかりつけ医の紹介でした。彼女自身は、エクスタシーを服用した後、多くの不快感や不安な記憶を経験した 1 年後に紹介を希望しました。それ以来、彼女は薬物を使用していませんでした。
2. 彼は息を切らして到着に遅れ、セッションの最初の部分では大きなプレッシャーの下で、いくらか支離滅裂に話していました。終わりに向かって、私は自分がセラピーに何を望んでいるのかについて、比較的明確ではあるが不完全なイメージを作り上げてきたように感じました。
3. と 4. 薬物の影響により、彼女は幼少期に関連した激しい感情を抱くようになりました。これらは母親との関係に焦点を当てており、彼の意見では、母親は「私に感情的に関わりすぎて、現実的な境界線を設定できなかった」という。エヴリンは思春期にアルコールと薬物を使用し始め、心を落ち着かせる大麻を好んだ。 17歳の男性との短い、満足のいかない性的関係に続いて、女性との激しくも複雑な関係が続いた。それ以来、彼女は男性と数回の短い性的関係を持ったが、「できれば感情的な接近を避けることができる退屈な関係」だった。彼はまた、彼が議論しなかった手の込んだ性的空想の形態についても言及した。彼は現役時代に自分のビジネスを確立し、成功を収めました。これまでの2回の治療（10代前半と20代前半）の試みはあまり役に立ちませんでした。
5. 感情的な親密さに対する彼女の恐怖は、明らかに母親の過剰な関与と制限の欠如に関連している可能性があり、おそらく彼女の激しく混乱したレズビアン関係によって強化されています。これは、過負荷ではあるものの、侵襲的な過剰関与に関連して自分のニーズが放棄されているタイプの相互役割パターンを示唆しています。男性は女性よりも自信があると認識され続けており、彼女は男性セラピストを探すことに非常に興味を持っていました。女性セラピスト（最も恐れられる性別）によるセラピーの利点について議論されましたが、最初の参加は難しすぎるかもしれないと思われ、彼女のリクエストが受け入れられました。彼らの主な対処戦略には、活動亢進と接近の回避が含まれていました。
6. 今、彼女は自分自身をもっと知りたいと思っており、困難の方向性を示す幼少期の思い出が溢れ出ています。セラピーでは、関与の感情を避けたいという衝動に直接直面しますが、そこから恩恵を受ける本当の機会があると私は信じています。
コメント: セラピーが成功するかどうかは、親密さから生じる恐怖や怒りに立ち向かうときにも維持できる、管理しやすい仕事上の関係を確立できるかどうかにかかっています。それらが明確になると、あなたの性的空想の性質と意味が明らかになるでしょう。 PCA は特に、再配合の抑制効果と明確な時間的限界によって示されます。
*ダイアナ
1. 33 歳のダイアナさんは、8 か月にわたる夜間の悪夢、うつ病、および制御できない泣き声の症状のため、医療センターのソーシャルワーカーから紹介を受けました。
2. 彼は自分のつらい話を、非常に厳かで、そして強烈に感動的な方法で語った。
3. と 4. 彼は、自分の現在の状態が 5 歳の養女が学校に通い始めた頃に遡ることを確信していました。このことが彼女に、その年齢で両親がどのように別居し、彼女をセンターに入れたかを思い出させた。彼は13歳になるまで厳しい施設に入れられていました。子供たちの間に感情的な接近は許されませんでした。彼は女の子と短期間の関係を持っていた
世話をしてくれた年上の女性も出入り禁止になった。寝室には施錠され、洗面台へのアクセスはできず、おねしょをすると濡れたシーツをかぶって歩き回るという罰が与えられた。
13歳で寄宿学校を辞めたとき、彼女は母親だけでなく、父親と継母からも拒否されました。 15歳からは独学で裁縫師の修行を積んだ。 24歳のとき、彼女は無表情だが信頼できる男性と結婚した。その男性は、特に多くの検査の結果、自分が不妊であることがわかって以来、性的または感情的な関心をほとんど引き起こさなかった。彼は養女を激しく愛していて、彼女を傷つけるのを恐れて適切な境界線を設けていなかったのではないかと不安を表明した。
5. この物語とその語られ方は、子供時代には経験できなかった危機を大人が必要とする方法についてのウィニコットの考えを思い出させました。ダイアナ妃の痛みと悲しみは、彼女が何の支援もなく完全に経験せざるを得なかったことを適切に表現していた。
彼の幼少期に。彼女の初期の経験が、剥奪、孤独、苦痛に対して一人で対処するパターンで要約できることを考えると、仕事や恋愛を見つけて自分の道を切り開き、不妊症の失望を乗り越えることができたのは大きな成果であった。 。養女が学校に通い始めたことは、愛する人からの別れであると同時に、彼女自身の剥奪を思い出させるものでもあった。彼は、自分自身の痛みの真っただ中にいる子供時代のスタクラに気遣いを示しています（そして、特定の対象関係理論家が解釈に固執するような破壊的な羨望の証拠はありません）。
6. 私は、彼が与えられた状況に耐えて生きる能力と、今自分の感情を経験し、伝える能力に感動し、感銘を受けました。彼女は PCA から多くのことを得るだろうと思います。彼女の過去に母親のような存在がいなかったことを考えると、成熟したセラピストが特に役立つ可能性があります。
コメント: ダイアナは、他人からの援助をほとんど受けずに生きていく強さを見つけたように見える患者が、与えられた助けを最大限に活用できる例を示しています。
※6つのケース
心理療法に関連する方法で患者をグループ化するための 2 つの同一の説明や単一の分類システムはありませんが、6 つのケースを合わせて、評価面接で考慮する必要がある問題の多くを示しています。全員が、潜在的に PCA に適した心理的問題を抱えた患者であると考えられていました。デビッドだけが、うつ病とアルコール依存症の既往歴という重大な関連精神疾患を抱えており、そのために投薬を受けていました。境界性パーソナリティ障害の基準をすべて満たす人はいなかったが、全員が自己管理や他人との関係に悪影響を与える長期にわたるパターンの証拠を示した。根底にある相互役割パターンの暫定的な再定式化により、現在のパターンは、子供時代のパターンの繰り返し（ノラとニックの制御不能な怒りやエブリンの制御不能な気分の変化など）と、（ノラ、ニック、エブリンの場合の）感情的距離の形での長期にわたる代替案が組み合わされていることが多いことが示唆されました。そして薬物乱用（デイビッドとエブリンの場合）。治療に対する禁忌の可能性としては、デビッドの最近の過剰摂取と、デビッドとデビーの自殺の危険性が考えられる。少なくとも、幼少期に大切にされ、感情的に意味のある関係を築いていた証拠が、前向きな治療関係の基礎であるとみなされることがよくあります。この点で、ノラには世話をしてくれる姉と友人がおり、デヴィッドには祖父と3年間の交際があり、ニックには2度目の結婚があり、それが幼少期の強迫性障害とダイアナの介護者としての役割からの逃避となった。拘置所では短期間ではあるが協力的な関係を築いていた。エヴリンは、母親との息が詰まるような近さの経験を繰り返すことを避け続けた。デビーは母親とそれなりの関係を築いているようだった。彼は未解決の悲しみの反応によって異常に暴力的な結果をもたらしたが、両親の結婚生活における初期の不安定さと父親との記憶に残らない絆が、上記の相互的な役割パターンを生み出したと思われる。 6 人全員がかなり安定した職歴を持っているという事実は、雇用に耐えることができる人は通常、治療に伴う仕事に耐える可能性が高いため、予後が良好であることを示しています。
*その他の考慮事項
6 つの症例に関連するコメントを補足するために、診断を確立し、さまざまな臨床状況およびさまざまな診断グループでの PCA の適合性を評価するためのいくつかの関連する側面を以下に記載します。ほとんどの簡単な治療モデルとは対照的に、PCA の使用はそれほど重度でない障害に限定されるものではなく、核となる自己 (人格) プロセスを変えることは非常に一般的な目標です。臨床（精神）障害（DSM IV の軸 I）（米国精神医学会、1994）とパーソナリティ障害（DSM IV の軸 II）の両方が適切である可能性があります。しかし、治療に影響を与える重要な違いが、第 1 軸の障害の制限と歪みと、第 2 軸のパーソナリティ障害のより永続的な特性と構造的問題との間に描かれなければなりません (ICD 10、世界保健機関の解説も参照) 1992年）。 「状態と特性」の区別は、実際にはそれほど明確ではありません。新しい状況に反応して起こる苦痛や機能不全のエピソードは、不完全ではあるが通常は適切な対処方法の「代償不全」を表していることがよくあります。また、標準的な基準によって特定されるパーソナリティ障害が単独で見つかることはほとんどありません。患者はこれらのうち複数の基準を満たすことが多く、ほとんどの場合、軸 I 障害を伴います。「併存疾患」という概念はほとんど役に立ちません。症状の範囲と強さ（軸 I）と、自己プロセスが歪められ、統合が不十分である程度（軸 II）の観点から考えることが望ましいと思われます。どちらも、遺伝的素因と小児期の逆境から生じます。
心理療法士は、DSM 分類のグループ B と診断される可能性のある多くの患者に遭遇することになります。境界性パーソナリティ障害を持つ患者は最も要求が厳しく、これらの患者の PCA 治療は系統的に研究されています。彼らはセラピストとの関係を不信にしたり、中断したり、理想化したりする一般的な傾向を再現し、過度に相互作文を誘発し、ケアの申し出や理想的な拒否を促進するため、治療上の協力関係を確立するのは困難です。これらの対話パターンとそれらの間の突然の変化は、患者が評価者を押し付けがましい、無関心、批判的、または救ってくれると感じるため、評価面接中に頻繁に発生します。このようなイベントは、評価面接中に暫定的な部分図を作成する程度でも、できるだけ早く定義する必要があります。 1 回の評価での個人的要因の認識は、これらの患者が誘発する強烈で混乱を招く逆転移感情に注目することでより簡単に達成できますが、多くの患者は比較的統合されているように見せることができる社会的に受け入れられる自己表現方法を開発しており、そのため、 、本書の後半で説明する特定のアンケートの使用をお勧めします。
PCA は主に、自己管理に関わる高次のプロセスを理解して修正することを目的としており、最も一般的な行動上および症状上の問題は、より一般的なパターンの低レベルの発現を構成すると理解されています。それほど重篤でない状態では、Frank (1961) がコメントしたように、すべてのアプローチに共通する要因により、敬意を持った治療的インプットが有用となる可能性がありますが、PCA の協調的な性質と高いレベルの焦点により変化が加速する可能性があります。境界線の特徴を持つより困難な症例では、PCA の評価および再定式化方法は、共謀、無関係、または破綻した関係に陥ることなく、治療関係を迅速に確立することに貢献する特別な利点を提供します。評価セッション中に提案された事前の口頭または図式的な理解により、治療の放棄につながる可能性のある手順を特定、予測、制御できます。
他のあまり一般的ではない第 II 軸疾患の PCA 治療はまだ体系的に研究されていませんが、かなりの柔軟性を可能にする基本的なアプローチはシリーズ全体で有効であると思われます。患者の参加能力に疑問がある場合は、暫定的な再処方を達成することを目的とした 3 ～ 4 回のセッションの評価により、適応される治療法が PCA になるか別の治療法になるかを知ることができます。
*PCAと他の治療法との組み合わせ
多くの症候性疾患は、基本的な PCA アプローチを使用して、自己管理や関係性に関する問題のある手順レパートリーを特定し修正することで治療できますが、直接的な影響や、患者が治療にアクセスできなくなるために、独自の治療が必要な疾患もあります。心理療法。このような場合には、事前の治療または同時の治療が必要となる場合があります。このような治療は、症状を標的とする場合でも必要であり、治療対象の症候における遺伝的素因の役割を裏付ける証拠がある場合でも、全体的な手順の理解の中で治療の役割を示すことは有用です。一般的な医学的仮定と製薬業界の圧力は、心理的に持続する問題は身体性疾患とほぼ同等であると安易に示唆し、その原因が生活上の問題にあることを無視する傾向があります。治療の初期段階での症状モニタリングの長所の 1 つは、状況、思考、感情が症状にどのように関連しているかを患者に認識させるのに役立つことであり、多くの場合、評価面接でそのようなモニタリングを開始することが推奨されます。
一部の患者は処方薬を服用しており、他の患者はそのような治療で管理できる症状を呈しているため、評価面接自体で薬物やその他の対症療法の使用を考慮する必要があることがよくあります。ほぼすべての精神療法患者は、症状の目録スコアからわかるように、ある程度の不安、うつ病、およびそれに伴う身体症状に苦しんでいます。
*うつ
うつ病の症状が睡眠や集中力を損なうほど重度である場合、または生物学的変化の他の兆候が含まれている場合は、薬物療法と治療を組み合わせることが推奨されます。重度のうつ病患者は治療に参加できません。限界の場合、特に患者が薬の受け入れに消極的である場合、最初の治療セッションに対する反応によって、治療が必要かどうかがわかります。
*不安
重篤な疾患を短期的に管理する場合を除き、不安症状に対する薬物療法は避けることが望ましいです。他の場合には、それを延期するか、すでに服用している場合はゆっくりと排除する必要があります。症状を抑えるよりも、不安の原因を特定して制御する方が効果的です。抗不安薬への依存は非常に簡単に確立され、症状と手順および状況の関連性が確立されれば、通常は投薬は必要ありません。場合によっては、恐怖症回避の治療など、症状をコントロールするための行動的アプローチが最も迅速な軽減をもたらし、その後、関連する対人関係の問題に対する PCA の必要性を評価できます。
※強迫症状
同じ考慮事項が強迫性症状の多くに当てはまりますが、長期にわたる重篤なケースでは、行動療法と薬物療法の両方の必要性を考慮する価値があります。
*身体化
不安やうつ病に伴う一般的な身体症状は、自己管理や対人関係の手順を見直すことで軽減されることがよくありますが、長年確立されている心身症は、アレルギーなどの他の要因の影響を受ける可能性がある場合や、構造的変化が生じている可能性がある場合には、並行して医学的治療を行う必要がある場合があります。必要なことだ。身体的症状と心理的な関連性は、ただ肯定されるだけでなく、積極的に特定され、実証されなければなりません。
根本的な原因に関係なく、どのような症状も対人コントロールに関連している可能性がある、または対人コントロールの手段である可能性があることを考慮することが重要です。このため、手順の観点と、PCA または全身療法における重要な他者の関与の可能性を常に考慮する必要があります。この点で、PCA の仮定はシステム理論の仮定に近いです。
*一部の診断と特定の行動の影響
一部の診断は、PCA 手法の変更またはよりグローバルな管理システムへの統合の必要性を示しています。第 10 章ではパーソナリティ障害の治療を概説し、第 9 章では、蓄積された経験と証拠が公開されているか準備中のさまざまな特定の症状に対する PCA 治療を概説します。これらには、摂食障害、薬物乱用、精神病、自傷行為、糖尿病や喘息の不適切な管理、年齢や健康関連の問題などが含まれます。
*自殺リスク評価
心理療法に紹介された患者の多くは、上で説明したデビッド・デビーのケースのように、自傷行為や自殺未遂の履歴を持っています。このような患者は、特に複数回のエピソードに苦しんでいる場合、完全な自殺のリスクが平均よりも高くなります。自傷行為には、引っ掻くなどの非常に表面的なものから深い傷、あるいは数錠の飲みすぎから致死量の過剰摂取に至るまで、さまざまな行為が含まれます。それらは常に、患者の処置と現在の生活状況に対する完全な理解に関連して評価される必要があります。原因が未治療の重度のうつ病でない限り、心理療法が唯一の有効な介入となります。
治療を受けていない重度のうつ病を示し、自責や睡眠、気力、集中力に影響を与える顕著な生理学的症状を呈する患者、および詳細な自殺計画を表明している患者には、緊急の精神科治療が必要であり、治療を受けることができません。これらのケースを除き、評価者は、自殺未遂のエピソードや自殺の懸念がある患者を PCA として受け入れることができます。その際、セラピストの対応の限界と患者の不安に対する許容度を覚えておいて、患者に明示する必要があります。現実的には、セラピストが対面でも電話でも継続的に対応できるわけではなく、いずれにしてもそのようなケアを提供しようとすると、理想化（そしてその結果として幻滅）が促進され、患者の自主性が損なわれることになります。
親密な人間関係を楽しめない患者や、基本的な人間関係が深く損なわれている患者では、自殺のリスクがより高くなります。患者が死ぬことを決意した場合、誰も彼を止めることはできず、これを明確にすることで、治療者が脅迫によって操作されないことが確立されます。自傷行為につながる衝動を制御できないのではないかと心配する患者には、地元の保健センターで利用できるリソースのリストを作成するか、電話で友人に連絡するか、Hope の電話番号、またはその他の情報源に連絡することを推奨する必要があります。を特定することができました。評価中（または治療中）に自殺の脅威が活発であるように見え、治療者が地域精神保健センターまたはその他の専門職組織で働いていない場合は、最初の瞬間から次のことを組織することが賢明かもしれません。精神科サービスと共有される治療法。
治療には非常に苦痛な記憶や感情へのアクセスが含まれることが多く、また、重症患者に対する期間限定の PCA ではこれが迅速に発生する可能性があるにもかかわらず、治療期間中に深刻な自殺事件が発生することは非常にまれです。リフレーミングと治療関係の早期確立により、ほとんどの患者が十分に感じた場合にのみ感情や記憶にアクセスできる安全な封じ込めが提供される可能性があります。
それをするために。
*暴力の可能性の評価
暴力の可能性を評価するのは簡単ではありません。基本的な予測因子は過去の暴力歴であるが、制御不能な怒りのエピソード（ノラとニックが報告したものなど）は特に境界性パーソナリティ障害の患者によく見られ、多くの患者ではこれが他者に重大な危害を与えたことを伴う可能性がある。人々。法医学の現場では、殺人や重大な身体的危害の既往のある事件が発生することがあります。古典的な精神病患者やプロの殺人者は、治療を求めたり、紹介されたりする可能性は低いですが、治療可能な境界線患者の多くは、理由よりも幸運により、怒りの爆発中に重篤または致死的な危害を引き起こすことをなんとか回避しています。
潜在的に暴力的な患者に治療を提供するかどうかに関する決定の一部は状況に依存します。このような患者は、他のスタッフメンバーの同意が得られ、適切な安全対策が講じられた施設内でのみケアされるべきです。セラピストは、リフレーミングレターの中で暴力とその動員の可能性について考慮する必要があり、もちろん、治療には脅迫的な行動の制御が条件となります。治療の過程で幼少期の被害記憶にアクセスすると、そのような患者の危険な怒りが動員される可能性があり、時には治療者が過去の虐待者と混同される解離状態の間隔と関連している。暴力的な患者を集中的に治療するセラピストやその他の専門家の間で死亡率が存在することを認識することが重要です。
パーソナリティ障害の治療可能性や警察と精神科のそれぞれの役割に関する現在の意見の相違と、リソースの不足により、深刻な障害を抱える多くの患者が、訓練を受けていないスタッフと治療アプローチのための十分なリソースによって運営される臨床現場に送られることになります。私たちは、根本的な病理が断片化と解離である患者における行動的アンガーマネジメントの価値については懐疑的であり、直接的治療と支持的治療における PCA の範囲はより広範な評価に値すると信じています。
※モチベーション評価
治療患者が自分自身の処置について考える能力をすでに確立していることは、PCA の要件ではありません。多くの混乱し、恵まれない患者には、これに対する明白な能力がほとんどないことがよくあります。しかし、進化の共同作業や再定式化の際に作成された概念的手段の使用を通じて、内省する能力は驚くほど急速に発達する可能性があります。であれば、「モチベーションづくり」のために別のプログラムを用意する必要はありません。モチベーションは独立した能力ではなく、巻き上げられるモーターに依存するものでも、単に教えられるものでもありません。人は、自分にとって意味のあることであれば、そのタスクに取り組みます。 PCA の最初のセッションは、自己理解と内省能力を誘発または促進し、認識とコントロールを向上させるという明確な目的があるため、モチベーションが高まります。評価の過程および最初の探索セッション中に治療活動にアクセスできない少数の患者は、より直接的な方法からより多くの恩恵を受ける可能性があります。
*その他の治療モデル qal
個別の PCA について紹介され、評価された患者の多くは治療に適しており、喜んで治療にアクセスしますが、少なくとも一部の状況では代替アプローチが利用できる場合もあります。 PCA セラピストと協力して働く認知行動療法士は、おそらくいくつかの症例 (例: パニックや恐怖症、強迫性障害、いくつかの単純なうつ病) を CBT に適していると定義するでしょう。また、これらの両方のアプローチ、または組み合わせに適した症例が明らかにたくさんあります。彼らのうち。一部の患者は、初期治療としてグループ療法を好み、より適切である場合がありますが、個別の PCA が問題のある手順を定義したが、レビュー中に患者を診察していない場合はグループ療法から恩恵を受ける患者もいます。個人療法のいくつかの時点では、特に個人の望ましい変化がカップルの関係パターンに緊張を引き起こす可能性がある場合、カップルに参加してもらうことが賢明な場合があります。関係が個人の問題の主な原因であり、両者ともそれを受け入れている場合、個人の PCA の代わりに、または PCA の前後に共同作業が非常に役立ちます。ほとんどの状況において、利用可能な代替手段の範囲は通常限られており、特定の症例に対して単独または他の治療法と組み合わせた最適な治療法はどれであるかについての体系的な研究はまだあまり進んでいません。ただし、別の選択肢がある場合は、患者がそれらを現実的に検討できるように支援する必要があり、メディアで説明されているバージョンの修正が必要になる場合がよくあります。
*紙と鉛筆のリソース
自己申告は患者の病状のおおよその指標と考えることができ、初期評価の一部として自己申告を含めるには多くの好ましい理由があります。これらは、さまざまな患者からのサンプルを比較するための基本データを提供し、治療前および治療後の測定値の変化はサービスの評価に役立ちます。
利用可能なすべての自己報告テストの中で、さまざまな母集団に対して長期間にわたって使用されており、比較的単純なテストが日常的な使用に最も適しています。残念ながら、これらの多くはすでに特許を取得しており、料金を支払えば使用することができます。これは、潜在的な価値と有用性のあるすべての発見が公の領域にあると考えられていた医学に関する古い人間の思い込みに反する行為です。 。
幸いなことに、かなりの臨床的有用性があると思われる最近の「Battery Core」（Barkham et al.、1998）は、著作権システムから自主的に除外されました（「コピー許可」されています）。これは、30 を超える質問に基づいて、全体のスコアと 4 つのサブスケールのスコアを提供し、治療期間全体を通じて繰り返し投与するのに理想的です。英国では標準的な楽器になる可能性が非常に高いです。パーソナリティ構造質問票 (Pollock et al., 2001) は、患者が自己のさまざまな状態を認識しているかどうかを特定することを特別な目的として、境界性パーソナリティ障害用の PCA「複数の自己状態モデル」に基づいて設計されました。これは付録 3 に再現されており、その使用方法は第 10 章で説明されています。BPD の診断および解離の尺度と相関するグローバル スコアを生成します。診断のターニングポイントを定義する代わりに、スコアが 28 以上の患者には、自分の経験を踏まえて取り組むよう求められます。気分状態の変化だけでなく、自己と他者に対する相反する認識を含む、さまざまな状態や状態間の変化を説明する場合、境界性パーソナリティ障害のために開発されたリフレーミングと治療法が必要になります。一部の患者は、面接では簡単に言及されない重要な症状を認識しているため、コアバッテリー、性格構造アンケート、およびその他の実施されたテストは、評価セッションの前にセラピストによって再検討される必要があります。
※治療契約
これにより、セッションや心理療法の提案された長さ、録音の使用、機密保持の制限、セッションの欠席や欠席に関する取り決めなどの問題が明確かつ明確な方法で指定されるようになります。患者とセラピストの両方が契約を尊重しない場合、これは治療に関連する問題を見直すのに役立ちます。
*結論
評価面接では、面接官側の多くの関与が必要であることは明らかです。主な目的は、治療について合理的な決定を下せるほど患者のことをよく知り、治療がどのようなものになるのかについてある程度のアイデアを与える経験を提供することです。 1 回の面接で目的を達成する手段には、構造化された質疑応答面接アプローチの使用は含まれません。バリントが言ったように、「質問をすれば、得られるのは答えだけです。」許可された時間内に目的が達成されなかった場合、60 分ではなく 90 分になる可能性がありますが、2 回目の予約を確立する可能性があります。一部の医療サービスではこれが難しい場合があります。または、対象外の内容を通知することもあります。セラピストが不足している評価の詳細を追加できるようにします。
