6 再構築セッション
*まとめ
PCA の最初のセッションは、患者における不安、機能不全、およびそれらの進化的起源の全体像を文書および図で再定式化する共同作成に専念します。これらの要素は、その後の治療活動の中心となります。再定式化は主に相互役割手順の獲得と表現に焦点を当てています。書面による再定式化レターの後には図式的な再定式化が続きますが、より混乱した患者を封じ込めるためには、初歩的な図式的な再定式化でもできるだけ早く作成するように努めることが役立つことがよくあります。これらの文書は、非常に不適応な役割表現、特に治療同盟に対する脅威を構成する役割表現さえも理解し、統合した全体像を整理するのに役立つため、治療同盟の強さを促進するための「道具」として機能します。治療の過程で、これらの必然的に暫定的な文書のレビューも必要になる場合があります。再処方を開発することは、実践、監督、そして相互に考えながら患者への共感を維持する能力を必要とする臨床スキルです。これらの原則は、ケースの資料を通じて説明されます。
この章では、PCA セラピストの活動について説明します。考え方や実際のタスクは比較的複雑であるため、このアプローチに慣れていない読者は注意して読む必要があるかもしれません。
*ケース定式化と PCA 再定式化
あらゆる方向性の心理療法士が患者のケース定式化を実施します。このプロセスには、治療で取り組むべき問題の理論的理解に従ってデータを選択し、整理することが含まれます。 PCAでは、患者の経験と問題のある処置の説明、機能不全と苦痛の維持に関与する処置システムの不適切な統合の証拠に従って、個人的な意味の特定が求められます。 PCA の実践は、次の点で他のモデルとは異なります。
1. セラピストは最初から患者と協力して作業します。これには、患者が自己モニタリングや心理療法アンケートを読むなどの活動が含まれ、セラピストは暫定的な理解を患者と共有し、アイデア、コメント、修正を加えて参加するよう促すことが求められます。
2. セラピストは文書や図を利用して、読み取った内容を説明し「伝える」ことができ、患者がその内容の真実性と有用性を検証する時間を与え、レビューに貢献できるようにします。
3. 問題がどのように形成され、維持されているかを示すために、セラピストは、過去の経験と現在の処置の間のつながりをたどる手紙の形で、患者の物語の「物語の再構成」と、口頭での合成または図式化を提供します。患者の現在の役割手順のモデル。
4. 合意された再定式化は、書面および図表形式で記録されます。これは、治療作業の共通の議題と、患者と治療者の両方が使用できる概念的な手段を提供します。さらに、それは包括的な「上から下まで」の全体的な視点も提供し、患者を特定の生活環境下で生活を営む特定の人物として予備的に理解した状況で症状や困難な行動を確立します。
※再配合プロセス
再定式化は評価セッション中に開始された場合もありますが、通常は 4 回目または 5 回目のセッションで完了します。セラピストたちは、目標は、そのセッションで書面で提示される合意された理解を得る事であると説明する。暫定的な再定式化の提示につながるセッションは、心理療法アンケートの使用と組み合わせた、ほとんどの部分が構造化されていないインタビューに専念します。症状のモニタリング、家系図の構築など、セッション間で完了する他のタスクも提案される場合があります。患者が特定したアンケート項目に関連する例について話し合い、質問します。反省のない患者、または感情的に混乱した患者（および自信のないセラピスト）にとって、これらのタスクは、思考を感情に適用する練習を彼らに導入します。消極的に抵抗する患者は、合意されたタスクを完了しないことで自分の習慣を示し、治療に何らかの影響を与える可能性のある何らかの処置に頼るようセラピストに警告しますが、より控えめで防御的な患者は、隠された意味を探る必要があることがよくあります。より事実に焦点を当てた彼の物語の中で。セラピストが認識した可能性のある手順パターンは、患者のコメントを促すための提案として患者に提示される必要があります。これらのセッションを通して、セラピストは、話された内容だけでなく、その話の仕方や、直接的または間接的に表現された態度や行動にも注意を払う必要があります。理想化と協力、協力と共謀、合理的な批判と軽蔑的な拒絶、暴露の恐怖と支配などを区別することが重要です。これらすべての目標は、患者のことを知り、患者がこれまでの人生で何を経験し、行い、学んだのかを理解しようとし、それによって真の正確な共感を示し、患者を積極的な協力と協力に巻き込むことです。自分の人生を理解し、方向づけるための新しい予備的な方法を提供します。
議論されたすべての内容は、再策定を目的としたセッション（通常は 4 回目）でより正式に提示されます。理解された内容は、再定式化レターとシーケンス図 (詳細な説明はこの章に含まれています) の 2 つの方法で提示されます。解説に続き、修正が必要な場合は、これらの書かれ描かれた概念的な文書によって、治療の基礎を形成する合意された議題と共通の理解が定義されます。このプロセスは基本的に説明的なもので解釈的なものではなく、また患者は、言われたり書かれたことにコメントしたり、異議を唱えたり、修正したりすることでプロセス全体に参加することが奨励されているため、誤った理解を押し付ける危険性はほとんどありません。通常、患者が消極的な抵抗や感情的な空虚さのために重要な問題を伝えることができない場合を除き、重要な問題についての適切なアイデアが得られます。そのような場合、再定式化は、治療を台無しにする手順に焦点を当てる必要があり、通常、それは現在の問題に関連する一般的な方法の例を構成します。治療の後の時点で、問題のある手順 (PP) の口頭説明に関連付けることができない、または図の中に特定できないイベントが発生した場合は、再定式化を見直す必要があります。ほとんどの場合、特に精神障害が最も強く統合性が低い患者の場合、図の作成には一連の暫定版または不完全版が含まれる場合があり、プロセスが進むにつれて修正または明確化されます。
※配合効果
再定式化に記載されている概念的手段の共同開発と適用によってもたらされる影響は、複雑かつ多様です。理性的な人によってケアされる経験と、新しい理解がどのように役立つかについての予備的な洞察は、特に剥奪された患者や虐待されている患者にとって、しばしばユニークで強力なものであるため、ほとんどの場合、そのプロセスは患者の気分を改善し、精神を強化するのに役立ちます。働く同盟。理解自体は、完全に把握され統合される前であっても、混乱や不確実性を封じ込め、軽減し、回避、不安、または罪悪感の手順の必要性を軽減し、その結果、記憶へのより良いアクセスと感情のより大きな認識を可能にします。症状を理解し始めると、心配が少なくなります。不安についての支離滅裂な説明に基づいて意味のある物語を精緻化することは、心理的幸福を達成するために不可欠な要素である個人的な意味の拡大に貢献します（Crits-Christoph、1998）。そして、それはセラピストにとって、問題のある処置に直面したときの陰謀的互恵関係をより回避可能かつ修復可能にするのに役立ちます。
処方のさまざまな要素が同じ期間中に実行されます。通常、再処方レターは最初に提示され、セラピストが患者であることの意味について何を理解したかを判断するのに役立ちますが、より深刻な状態の患者では、不用意な共謀を避けるために、最初のセッションで有害な相互役割の認識を開始する必要があります。 。これらは部分的または暫定的な図として提示され、患者と話し合うことができます。これは、治療が何を提供できるかを実証する最良の方法である可能性があります。
この章では、最初に再定式化文字について説明し、続いてシーケンスの図式再定式化 (RDS) について説明します。後者には、部分的に解離した境界線患者の再定式化に関する予備的検討が含まれるが、この主題の完全な検討は第10章まで延期される。
*再表明レター
このセクションでは、例から始めます – 別の例は第 2 章で示されました – 次に、その基礎となる原則について説明します。
これらの文字が作られています。
※事例
ベアトリスさんは 28 歳の女性で、うつ病の治療を 14 か月受けた後、精神科医から紹介を受けました。当時、彼は三環系抗うつ薬を服用していましたが、それが睡眠の質をいくらか助けてくれました。インタビューで彼女は自分自身について明確に説明しました。彼女は疲れて悲しそうで、3、4回泣きましたが、笑顔で応じることもできました。ベアトリスは4人兄弟の末っ子で、前の兄弟より5歳年上でした。彼女の父親は彼女が生後6か月のときに母親を捨て、その瞬間から母親とは連絡が取れなくなった。彼女は、母親が自分を冷酷で世間体だけを気にしていると言って憤慨していると信じていた。ベアトリスさんは9歳で寄宿学校に入れられたが、そこで反逆者となり、12歳で退学になった。彼の行動の理由には誰も興味を持っていないようだった。 16 歳のとき、彼女はカナダにいる妹を訪ねるために送られました。その後、母親は妹に引き取ってもらうよう手紙を送ったが、妹はカナダに残ることを拒否した。彼女は高校を中退し、行政の専門訓練を受け始め、18 歳で秘書として働いて稼いだお金で旅行代金を支払い、一人で世界中を旅し始めました。最終的に彼は日本に6年間定住し、言語を学び、友達を作りました。そこにいる間、彼女はイギリス人男性と初めての深く情熱的な性的関係を持った。彼が英国に戻ったとき、彼女は彼を追ったが、数か月後に彼は彼女を見捨て、彼女は打ちのめされた。このことが彼女に助けを求めるようになりました。
ビアトリスさんは最初のセッション後に心理療法アンケートに回答し、次の項目が彼女に当てはまる可能性があることを特定しました。
落とし穴: 憂鬱な思考。喜ばせようとする。回避
ジレンマ: 完璧になろうとするか、怒ったり落ち込んだりする。そうしないと、やらないことに罪悪感と不満を感じることになります。欲しいものを手に入れても、子供っぽくて罪悪感があり、それに値しないと感じるか、それとも手に入れられずにイライラして怒りを感じるかのどちらかです。他人との関係に巻き込まれ、他人が私に害を及ぼす可能性があるか、防御的でコントロールしているのに孤独を感じているかのどちらかです。
短所: 自分には価値がないかのように、良いものを妨害してしまう。
2回目のセッションでは、ベアトリスさんは過去のさまざまな痛ましい詳細についてコメントし、スーパーマーケットで冷凍鶏肉の中に自分がビニールに包まれているのを見た夢について語った。 3 回目のセッションでは、次の再定式書簡が読み上げられました (括弧内はそれに関するコメント)。
親愛なるベアトリス様
これが私があなたに約束した手紙です。私はあなたの過去世とそれが今のあなたにどのような影響を与えているかを理解しようと努めています。私たちはそれについて話し合って、間違っている部分や意味のない部分を修正することができます。
[手紙の暫定的な性質を強調し、消極的な受け入れを阻止し、最終版が患者のものであることを保証することが重要です。]
あなたは悲惨な子供時代を過ごしました。あなたは兄弟たちよりもずっと若かったし、あなたの妊娠はおそらく計画外でしたし、あなたの母親はあなたが生まれてすぐに父親の遺棄に直面しなければなりませんでした。この理由と、おそらく私たちが議論しなかった他の理由により、あなたは彼女を遠く離れた人物として覚えています。彼女はあなたの感情よりも外見を気にしていたように感じます。
[これは議論された内容の非常に簡潔な要約であり、幼少期の出来事が彼女に与えたと思われる影響を明確に示しています。患者の説明をあたかも客観的な物語であるかのように受け入れること、つまり「覚えている」「そう感じている」ことを避けることが重要ですが、患者の主観的な経験を十分に認識することも重要です。]
寄宿学校があなたの最初の反乱のきっかけになりましたが、あなたの退学は誰も心配していないようでした。あなたは18歳で独立し、日本で仕事で成功し、そこで2、3人の良い友達も作ることができました。
[おそらくこれは患者の長所の認識が不十分であり、PCA は問題や問題のある処置に焦点を当てているためリスクとなります。]
あなたと男性との最初の重要な (そしておそらく過大な) つながりはリチャードでした。生まれて初めて、あなたは確かに愛されていると感じました。彼が英国に戻ったとき、あなたは彼についていきましたが、わずか数か月後に拒否され、あなたはひどく悲しい気持ちになりました。あなたの憂鬱はその時から生じています。あなたは最近、仕事に復帰し、夜間の授業に出席しようと懸命に努力していますが、人生はあまりにも疲れて楽しくないことに気づきました。
[この話を総合した上で、手紙は患者の過去と現在の状態を結び付けるいくつかの方法を提案しています。これらの関連性は口頭で検討されていますが、多くの場合、手紙の中でより明確に説明されています。]
幼い頃から、他人にほとんど期待しないこと、一人でなんとかするほうが安全だということを学んだように思います。しかし、アンケートに回答したときにあなたが指摘したように、あなたは受け入れてもらうことを期待して他人を喜ばせようとして、結局利用されるだけで、それが自分自身を憎むことにつながります。リチャードは、あなたが愛情の必要性の深さを初めて経験した人でした。おそらく、あなたが期待していたものは現実的ではなかったか、あるいは海外にいると何が可能なのか判断するのが難しかったのかもしれません。あるいは、彼にはその約束をする準備ができていなかったかもしれません。理由が何であれ、彼が見捨てられたことはひどい打撃でした。それ以来、あなたは見捨てられ、守られていないという感情を経験するようになりました。私の意見では、あなたは子供時代にそれを邪魔しないように学んだのだと思います。
[この手紙では、最初のセッションで学んだことを検討しています。患者自身の比喩やイメージを手紙に含めることで、再定式化が個人的な経験に定着すると同時に、そこに含まれる理解を拡大し、明確にすることができます。]
初めて会った後、あなたは、スーパーマーケットで買ってきた冷凍鶏肉と一緒にビニール袋に包まれた自分の姿を見た、あなたが言及した悲惨な夢を見ました。この不穏な画像は、あなたの功績や強みにもかかわらず、あなたが常に持ち続けてきた子供時代に見捨てられた感情を表しているように私には思えます。セラピーでは、私たちは鶏を解凍し、あなたが自分自身に対して抱いている絶望や否定的な感情（私たちの目的となる問題）を乗り越え、乗り越えようとします。そのためには、あなたを脆弱にし続ける思考と行動のパターンに取り組む必要があります。
［次に、罠、ジレンマ、障害として説明される現在のパターンに焦点を当てて、治療の目的となる問題のある手順の説明を提案します。
あなたはアンケートの中で、自分の個人的価値や権利について不安を感じて、他人の望むことをしようとして、その結果、慣れていて憤慨し、さらに自分自身に対して不安を感じていると認識しました。また、あなたの母親があなたの感情的なニーズに明らかに無関心だったために、あなたは完全に自立するか、感情的に関与しなければ見捨てられる運命にあるという信念をあなたに植え付けたのだと私は思います。深い影響を与えることなく人生を解決したので、リチャードとの経験はこのジレンマの真実を残酷に裏付けたようです。また、あなたが幼少期の困難をどの程度受けて当然だと感じたことがあるのか、また、このことや学校での短期間の反抗があなたの不合理な罪悪感の原因となったのかどうかも疑問に思います。確かに、あなたは自分が罪を犯していて幸せになるべきではないかのように振る舞うことが多く、そのためにうまくいっている物事を妨害しているという印象を受けます。
[ここでは治療の取り組みについて説明し、患者の処置が治療関係に及ぼす可能性のある影響について詳しく説明します。
セラピー中、私たちは日常生活の中で生じるこれらのネガティブなパターンを認識し、コントロールすることに取り組みます。あなたと私との関係においてそれらがどのように生じるかにも注意を払う必要があります。たとえば、あなたは、私があなたを受け入れてほしいと感じているかもしれません。その結果、あなたは自分自身と私に対して怒りを感じるかもしれません。自分自身をさらけ出し、傷つきやすい状態になることは、過度に危険であると感じるかもしれません。制限時間は、残り 12 週間が終わると確実に「見捨てられる」ことを意味します。これは、依存に押しつぶされそうになるのを防ぐことにはなりますが、参加するかどうか迷ってしまうかもしれません。必要な助けをあなたが受け入れるのは難しいのですが、これらの感情が生じた場合には、私たちは一緒に向き合って解決するよう努めなければなりません。
あなたが子供の頃に経験した欠点を補う治療法や人間関係はありませんが、今後 3 か月間一緒に取り組むことで、これまで依存してきた有害な方法を見直すのに十分なサポートが得られると私は信じています。悲しみを説明し、対処しやすい新しい方法をあなたに提供し、自分の強みを伸ばすことで、他人や自分自身の中にある良いものを自由に見つけることができます。
*再策定レターを書くための一般原則
ほとんどの手紙は前の例の形式に従うことができ、すでに説明した内容を (より明確に) 言及しています。次の点に留意することをお勧めします。
1. この手紙は暫定的なものであり、患者が検討できることを明確にします。
2. 患者を治療に導いた経緯と生活歴の重要な点の概要を簡単に説明します。 roup ストーリー全体を再現する必要はありません。
3. 現在に明らかなパターンは過去の歴史に由来し、否定的なパターンの反復または限定的な置き換えを表していることを示します。
4. 現在の問題を総合的に説明し、トラップ、ジレンマ、問題点、または問題のある相互役割手順のいずれかの観点から、現在問題のある手順 (PP) のリストを提供します。
5. これらが治療においてどのように現れるかを考えてください。
6. 達成できることについて、いたずらに楽観的ではなく現実的な提案をする。
たとえアンケートや患者自身の自己モニタリングで補完できる場合でも、わずか 3 ～ 4 時間の会話の後にこの種のレポートを書くのは脅威となる可能性があります。経験の浅い専門家はこの作業に多くの時間を要することが多く、多くの場合、監督が不可欠です。
子供の頃の話は、ほとんどの場合、現在の問題への鍵を提供します。当時の相互役割パターンは今でも明らかであり、ほとんどの症状や効果のない手順は、そのようなパターンの継続または代替として理解できます。患者のことを念頭に置いてアンケートを読むと、いくつかの一般的な説明の下で、複数の方法で提示されたさまざまなパターンを結び付けることができます。最初の瞬間から、治療条件やセラピストに対する患者の反応が、問題のある処置をよく表している可能性があります。経験を積めば、逆転移感情を認識することは、相互作用に対する患者の期待や、それを引き出すための努力を特定する即時的な方法となる可能性があります。
仕事の難しさにもかかわらず、ほとんどの場合、セラピストは感動的で非常に正確な手紙を作成し、患者はそれを安堵と感情、時には深い感情とともに受け取ります。手紙は正確に完璧である必要はありません。セラピストは理解した内容を明確に述べることで、説明が適切ではない側面の変更を患者に提案する機会を提供します。その意味で、「間違っている」ということは、ストーリーを明確にするのにも役立ちますし、コラボレーションを経験する機会でもあります。実際には、多くの場合、セッション中に手紙を声に出して読み、そのコピーを患者に渡して勉強し、次のセッションで適切に修正して返すことが最善です。必要な変更を加えた後、最終バージョンがコピーされ、患者と患者の両方が保存します。
セラピストによるように。
*図式的に再定式化
再定式化書簡は、現在問題となっている手順を口頭で説明することで、その進化的、歴史的説明を締めくくっている。これらの説明は、罠、ジレンマ、問題点として代表される修正されていないシーケンス、または重要な相互役割パターンに焦点を当てることができ、症状が軽い患者の場合、これらは適切な作業手段を提供します。ただし、重要な制限があります。順序や関係を口頭で説明すると、覚えるのが難しく、特定された問題のある手順間の相互関係が明確ではない場合があります。この時点で、図は非常に役立ちます。書面による再定式化と図による再定式化の両方により、セッション中に到達した理解を事後的に記憶する患者の能力が向上します。
※簡単なフローチャート
罠、ジレンマ、障害として代表されるシーケンスは、フローチャートとして表現できます。そのような部分的な図は、シーケンスを明確にし、図で考える患者の能力を測定する方法として、セッション中に描くことができます。通常、ほとんどが有能で、多くは熱心です。いくつかの例を図 6.1 に示します。このような暫定的な図は、完全には理解されていないシーケンスのより詳細な自己監視を促すことができます。図を精緻化する際、主要な主観的困難を列挙したり、不適応な処置がもたらす結果を強化することを示す個々の手順の曲がりを特定したりすることで、活発でしばしば動く作業連携が生まれ、修正や追加の精緻化の基礎が提供されます。ただし、部分的な図表は、口頭での説明と同様に、異なる問題手順間のリンクや、相互の役割パターン間のリンクを示すことができません。オブジェクト関係シーケンス手順モデルの開発により、図を作成するためのより複雑で形式的な方法が得られました。
————————————–図6.1
図6.1。部分図: シーケンス
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*数列を図式的に再定式化する原理
シーケンスの図式再定式化 (RDS) は、過去から派生し、現在では習慣的な役割手順で繰り返されている相互役割の中核となるレパートリーを記述することを目的としています。このレパートリーは、患者が明示し示す直接的および防御的手順からセラピストによって推定されます。これは理論的な構築物であり、経験の説明ではありません。混乱を避けるために、「核」という言葉の使用を図のこの中心部分に限定し、深くてアクセスできない感情や記憶を「管理できない」または「アクセスするのが難しい」と表現することが望ましい。実際、時間が経つにつれて、それらは満たされていないニーズ、または深い痛みや怒りに関連して特定されることがあります。 「核痛」という説明は、James Mann (1973) による「慢性的に持続する痛み」の概念に相当しますが、図の中心部で混乱していることに加えて、多くの場合、核痛の相互作用の強調が不十分です。たとえば、傷つけたり放棄したりすることは、患者がセラピストの中で知覚し、表現することもできます。
図の核心は、本質的には説明的な理論リソースです。相互役割レパートリーの説明は、報告されている一連の手順や公然の手順から推定された一般化です。一般的に、このようなパターンの説明は、その後のレポートや表現で発生する同じパターンを (詳細は異なっていても) 識別するための基礎を提供します。この図では、表現され、経験された手順が、役割手順の想定される中核レパートリーから生成された回路として描かれ、その結果を示すためにプロットされています。問題のある手順の場合、その結果は、多くの場合、基本的な役割レパートリーを強化することになるという事実です。これは、回路が説明されている図の核心に戻ることで示されます。たとえば、批判的と勤勉の間のパターンは、他人からの批判のヒントに過敏になることによって強化される可能性があり、またそれが完璧主義的な努力を生み、燃え尽き症候群や実際の失敗、または失敗と認識されることにつながる可能性があり、その結果、自己批判的な声が動員されます。あるいは、支配的と罪深い従順の間のパターンにより、反感を伴う宥和が生じる可能性があります。これは、今度は、罪悪感を増大させ、自分自身と他人に対する罪悪感の服従のパターンを強化する効果のない感情の爆発につながる可能性があります。
完全なシーケンス図式再定式化 (RDS) を開発するときは、各相互役割パターンの両極から生成される (または生成される可能性がある) 自己と他者の両方に関する手順を考慮する必要があります。
この方法で作成された図には、基本的で臨床的に重要な理論的概念が組み込まれています。(1) 手順の相互作用の性質を強調し、(2) 各役割が暗黙的または明示的に相互作用に対処する方法を示し、(3) それぞれの役割が相互作用する方法を示します。相互は自分自身または他者の一部であり、(4) 特定の相互役割パターンがどちらかの極で説明される手順でどのように現れるかを示します。
*シーケンスを図式的に再定式化。実際の手順
RDSS を開発するとき、セラピストは患者に共感的に「同調」し、同時に進化的、逐次的、相互的、構造的な観点から考えることが推奨されます。すべての PCA 実践と同様に、ここでも思考と感情が相互にサポートします。患者は特定のシーケンスやパターンの描画に関与しますが、最終的に統合された図の作成には経験が必要であり、セラピストが行う必要があります。ただし、その使用と精度については患者と治療者が合意するものとし、治療の主要な問題点を強調した改訂や簡略版の作成の対象となる場合があります。
ダイアグラムの作成はさまざまな方法で開始できます。アプローチの 1 つは、最初から「相互に考える」ことです。心理療法アンケートや心理療法に対する患者の回答に基づいて、幼少期に重要だと言われた経験から、現在の自己管理や他者との関係のパターンから、主要な相互パターンを特定しようとします。転移と逆転移の初期の症状。患者のことを念頭に置いて、表 6.1 の相互パターンのリストを参照すると役立つ場合があります。相互役割のレパートリーが開発されると、そこから生成される重要な手順が、表現の結果を含む手順回路として描かれます。
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表 6.1.traintcalf 幼少期から得られる一般的な相互役割パターン
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一部の患者にとっては、おそらく自分の内面の「主観的自己」を説明するよう促す形で、主要な自己説明を書き留めることから始め、その後、それらが関係する相互の役割を決定することが望ましい場合があります。患者が説明するすべての経験、行動、期待、記憶、症状は、他者や自己の側面によって解釈されるそれぞれの役割と対応する相互関係の観点から考えることができます。症状は、特定の役割の派生として（認識された重要な要求に関連する努力が不安を引き起こす場合など）、または自己主張的な行動や怒りが服従的な行動によって管理されることが適切である場合などの代替として図に含まれます。身体症状やうつ病を伴います。
手続き型回路の目標は、有利な返報性を含め、役割を果たすことで期待される、認識される、または経験される結果を表示することである必要があります。役割の基礎となるパターンは四角形 (図の中心) に記述され、そこから解釈された手順が順序回路に記述されます。未修正の非適応的な手続き回路はこのコアまで遡り、基本的な役割レパートリーが変更されていないか強化されていないことを示します。一部の手順で肯定的な結果が得られた場合は、それを記録する必要があります。たとえば、重要な要求に関して罪深い完璧主義的な努力をすると、燃え尽き症候群だけでなく、達成にもつながる可能性があります。
患者は、幼少期の記憶からの「内なる親と内なる子供」の相互関係のパターンの説明が理解しやすく、受け入れられ、しばしば役立つと感じますが、これらと現在の手順との間の単純な同等性を想定すべきではありません。他の重要な情報源、経験や空想の誤解が最終的なレパートリーに寄与する可能性があります。図の中での役割の説明を、誰と一緒にトレーニングを受けたかという特定の個人に結び付けるのは間違いです。そうすることで、他の人間関係や自己管理への一般化が制限される可能性があるからです。
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図 6.2 ベアトリスのシーケンス図
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経験を積むと、リフレーミングはより管理しやすい作業になります。なぜなら、重要な対人関係および自己管理の手順には、主にケアの与え方と受け方、ケアの認識やケアの欠如、喪失、近さ、距離などに関連する少数の問題のバリエーションが含まれるからです。支配と服従、あるいは虐待と被害。これらの全体的なパターンは、幅広い相互作用で繰り返されます。
プロセスを説明するために、ベアトリスのケースに対応する図を以下に示します。
*例の続き
ベアトリスの歴史と以前に議論された再定式化レターからの情報が図形式に変換されました。最終的な RDS を図 6.2 に再現します。この作品は、彼の現在の深い悲しみの原因と、以前から長年にわたって感情的な関与を避けてきたことを説明することを目的として作成されました。
彼女の幼少期の説明で顕著だった支配的な互恵的な役割パターンは、当初「罪を犯したこと、戦っていること、貧しいことに対する重大な拒絶」として説明されていました。このパターンは、図の中央のコアに配置されました。母親に由来する批判的拒絶の役割は、（アンケートを通じて特定された罠に現れた）一種の自責の念として、自分自身との関係で作用しているように見えました。子どもに由来する罪悪感、闘争心、貧困という役割は、2 つの基本的な問題のある過程を生み出しているように見えます。 (1) 貧しく、自分には値しないと感じ、そのため好かれようとし、そのことが彼女に利用されていると感じ、自分自身を嫌悪するようになりました（つまり、批判的で批判的だと感じ、それ自体を拒否します）、したがって核パターンを強化します。 (2) 積極的（早期の批判的拒否を防ごうとする）。これは成果につながりましたが、彼女は貧困にさらされ、感情的に無視されたままになり、貧しい人々の中核的な役割を維持しました。しかし、この描写には学校での彼の反抗的な発言やカナダ滞在の拒否は含まれておらず、そのため子供時代に由来する核相互作用は、批判的な拒絶に対する2つの考えられる反応の間のジレンマとして再描写された。または反抗的。達成も反抗も、彼の満たされていない感情的ニーズを満たすことはできず、また、近づきを避けることもできませんでした。もう 1 つの強力な相互役割 (PRR) パターンは、リチャードとの関係を通じて独特に例示されました。要するに、これは彼が子供時代に逃したものすべてを提供してくれるように見える関係の一例でした。理想的に望んでいることに関連して、理想的に望んでいることが説明されました。この関係と過去のすべての経験との対比、そしてそれがユニークでリチャードによってのみ動員されたという事実により、それが別の核広場で記述されることが決定されました。後に、これら 2 つの原子核間の関連性が明らかになりました。見捨てられることへの恐怖と結びついた近さへの憧れが宥和につながり、その後に自己嫌悪（批判的拒絶）や感情的な近さの回避（リチャードに会う前）が生じた。関与のリスクを受け入れたにもかかわらず、その後のリチャードの放棄は拒絶された経験を再現し、最初の核パターンを強化し、彼女を荒廃させた。
ベアトリスの最後のRDSは、彼女の近さへの探求が、手続きのレパートリーで総合された限られた選択肢の範囲と、深く感じた関係を見つけては失うという経験が彼女を現在の悲しみの極限状態に導いた方法によって制約されていたことを示した。
*図中の単一または複数の核
ベアトリスの例では、問題のある子供時代のパターンが単純な PRR の説明に凝縮されていました。多くの場合、一方または両方の親に由来し、場合によっては兄弟に対するライバル関係や注意にも由来する、一連の関連する相互的な役割は、図の単一の核四角形内に記述することができ、役割に互換性があり、役割間の移行が適切であることを示します。スムーズで適切。ベアトリスの場合、理想的な役割パターンは、人生のさまざまな段階で、たった 1 人の人間で提示される手順に言及しているため、別の核広場で説明されました。しかし、境界性人格構造を持つ患者では、部分的に解離した代替的な相互役割（「自己状態」）のさまざまなレパートリーが見つかり、一度にそのうちの 1 つだけが機能します。同様のパターンが精神病性障害でも明らかである可能性があります。これは、著しく不連続な行動や自己認識の変化として現れ、セラピストに強烈だが混乱した矛盾した逆転移の感情を引き起こします。 (「自己状態」という用語は、BPD の PCA 複数自己状態モデルを指します。)これらの患者は、断絶の結果として、無秩序な方法で自分の物語を提示し、Colmes (1998b) が「物語の無能」と呼んだものを示しています。そのような患者にとって、再処方レターは、たとえ不完全であっても、混乱の代わりに予備的な一連の説明を提供するため、多くの場合、重大な影響を及ぼします。
「無意識」の役割に関する広範な意見に反して、多くの患者は、状態間の変化に関して明確で説明的な説明を行うことができますが、これらは多くの場合非自発的であり、「狂気」を示すものとして認識される可能性があります。解離状態の存在が疑われる場合、患者に自分の精神状態について知っていることを記録し、それらの状態の変化を監視するよう依頼する必要があるのは、第 10 章で説明したような質問票の使用がしばしば役立つ理由です。彼らは。精神状態が確実に特定されたら、相互パターンを認識する必要があります。セラピストは、患者がそれぞれの状態で支配的な気分や行動だけでなく、自分と他人の感覚、感情がどの程度感じられるか、または解消されるか、および付随する症状についても説明できるようにする必要があります。最後に、セラピストはすべてのデータを収集し、役割の側面として各状態を特定し、相互関係を特定する必要があります。多くの場合、相互役割パターンの両極は、虐待者状態と被害者状態の両方が認識される場合のように、主観的に経験された状態として説明されますが、他の場合には、おそらく相互関係が常に認識されているため、または極の一方のみが主観的に経験された状態として認識されます。他者から好意を寄せられる（または精神分析用語で他者に「投影」される）。
このような場合、図式的に再定式化するには、これらの異なる「自己状態」の認識と特徴付けが必要であり、それぞれに対して異なる核正方形を描く必要があります。これは、性格構造アンケート（付録 3 を参照）または心理療法アンケートの最後のセクションに対する患者の回答についてコメントし、その後患者の自己モニタリングを行うことによって促進されます。 PRRS 間の部分解離は、さまざまな自己状態を定義するさまざまな四角形に核レパートリーを配置することによって図式的に示されます。 「自己状態」は、関係における特定の役割の実行に関連する主観的な経験を説明する「状態」、「精神状態」、または「存在の状態」という用語とは区別されるべき理論的構成要素であることを強調する必要があります。他人に対して、あるいは自分自身の一面に対して。
特定の自己状態が相互の役割パターンによって特徴付けられる場合、患者は、他者の相互作用を認識または引き出して、いずれかの役割を実行する可能性があります。突然の状態変化は BPD の一般的な特徴であり、図で区別できる 3 つのタイプの不安定性を反映しています。
1. 同じ返報性に対する反応の変化。たとえば、ベアトリスの、批判的な拒否に直面して機嫌をとろうとする態度から反抗的な態度への変化。
2. 特定の自己状態における役割の逆転、たとえば被害者から虐待者へ。
3. 自己状態の変化。たとえば、ベアトリスの自己状態が「理想的に望んでいた」から「理想的に望んでいた」自己状態に変化し、そこで彼女は再び批判的に拒否されたと感じました。
境界性パーソナリティ障害の完全な再定式化は第 10 章で示されます。
*自己状態のシーケンス図とシーケンス図 – 要約
これらの図は、抽象化、つまり 1 つまたは複数の正方形の相互役割のレパートリーの配置を構成します。このレパートリーはヒューリスティックで理論的な構築物であり、脳や経験の一部を参照するものではありません。それは経験や行動に現れるものから派生し、それを理解するように設計されています。このように考えると、レパートリーが図の中心に置かれ、そこから手順が導き出されます。上で論じたように、深い感情の説明は、しばしば「中核的な痛み」として説明され、マンの「慢性的に激化する痛み」の説明に関連するものであるが、これらとの混同を避けるために、「深い」または「手に負えない」などの言葉を使用する必要がある。図の核心。行動、症状、経験の説明は、手続き回路内に配置する必要があります。
患者は自分の状態を主に気分と行動の観点から説明します。このような状態は、特定の役割への代表または参加から得られる主観的な付随物を構成します。セラピストの仕事は、それぞれの役割に関連する感情、行為、認識を調べて説明し、暗黙的または明示的な相互作用を定義することです。
*図にはコアがいくつありますか?
図のコアの構築には、さまざまな程度の複雑さがあります。目的は、問題のある主要なロール手順をすべて一般的な用語で説明することです。相互役割パターンを 1 つ、2 つ、または複数のコアに含めるかどうかに関する決定は、臨床的および実用的な理由によって決まります。
サイティコス。人にはそれぞれ異なる生き方があります。この意味で、自己は単一の国家ではなく国家の連合です。実際的な問題は、それらの統合のレベルをどのように説明するのが最適かを決定することです。図 6.3 に示されているパターンは、核レパートリーの統合の形態を示しています。手続き回路については記載しておりません。
基本: 単一の相互役割パターンにより、十分な理解が得られます。
「Hogaza」図: さまざまな相互役割手順がコアに含まれています。それらは個別に、または一緒に動員することができます。
心。
シーケンシャル自己状態図 (DSES): 1 つの形式は、PCA で使用される分割図の最初のバージョンである「分割エッグ」図です。自己には 2 つの明確な状態に明確に分かれています。境界性パーソナリティ障害の一般的なパターンは、虐待、剥奪、または一部の復讐に関連した虐待と物忘れです。もう 1 つの解離された役割パターンは、通常、理想的にケアされることと、理想的にケアされることのバージョンです。自己愛性パーソナリティ障害（NPD）では、「卵を割る」パターンは、一般的に、自分の状態では屈辱や羨望に関連して大げさに否定的な解雇の形をとり、もう一方の状態では特別で賞賛されることに関連して特別なケアと注意を求めるという形をとります。これらのパターンは、誇大さと恥の交錯として明らかです。多くの場合、境界線とナルシストのパターンが組み合わされています。両方の例は第 10 章にあります。
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図6.3。連続図における核の種類
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「ひびの入った卵」図で十分な場合もありますが、ほとんどの場合、境界構造を表現するより完全な方法が必要です。このようなケースでは、初期の虐待者による虐待パターンが、何らかの再表現や経験をもたらし、症状や回避などを伴う防御的な対処手順につながることが観察されています。どちらの場合でも、その結果、その人は対処できないレベルの満たされていないニーズ、悲しみ、怒りに直面することになるかもしれません。これらは、解離につながった最初の虐待体験のエコーまたは繰り返しとして経験される可能性があります。この「クロスオーバー」ポイントは、他の自己状態への移行が発生するポイントとして、図上でマークすることができます (第 7 章の終わりにある Rita の図 (図 7.1) のように)。これは、時には原始的な怒りの表現につながり、暴力や自傷行為を引き起こし、また時には、知覚の歪み、離人感、現実感喪失などの解離症状につながります。非常に多くの場合、それは別の、より管理しやすい、安定した自己の状態への急速な移行を引き起こします。これは、知覚された脅威または見捨てられたことに感情的な空虚さで反応する「ゾンビ」状態（見捨てられまたは脅威に対する感情的撤退）、または不安を引き起こす脅威を伴う熱狂的で高度に集中しているが感情的に空虚な活動を特徴とする状態である可能性があります。 、または介護されることの安全性と関連した理想的な介護者の状態の探求。
重要な一般的な区別は、感情的抑制が、行動関係の批判的で制御的なパターンの内面化と、顕著な自己組織化から得られる、限定された役割手順の一側面であるプロセス（古典的な精神分析では「自我」防御として説明される）の間で行うことができる。連続的で中心的かつ一貫したパターンが存在しない場合、組織化と不連続性によって引き起こされます。図を作成およびレビューするときは柔軟性が重要であり、上記のスタイルは排他的または必須ではありません。前述のベアトリスの図は、例と正確に一致していません。自己には 2 つの異なる状態がありましたが、これらは、彼の人生のさまざまな時期に活性化された、頻繁かつ突然の変化という典型的な境界線の特徴を示しませんでした。
※再配合の順序
PCA の実践の開始時には、アンケートの適用と CP と PP のリストの作成が治療の開始時に実行され、続いて手紙が送信され、その後 PRRS が認識されると、図。これは、ジレンマ、落とし穴、落とし穴の説明が、その後、根底にある相互的な役割の図式的な説明に関連付けられることを意味しました。このつながりは、多くの場合、単一の役割パターンがさまざまな PP の基礎となっている様子を示しています。このように、図はより簡潔で一般的な理解を提供します。たとえば、非難に関する重要なPRRは、宥和的な罠や憂鬱な思考の罠、完璧主義のジレンマ、「他人を責めるか自分を責めるか」のようなジレンマ、または成功を妨げるハンディキャップの根元にある可能性があります。蝕まれている。私たちの意見では、最初から相互的な役割パターンの観点から考えることには多くの利点があり、(1) 過去と現在の人間関係の説明、(2) 自分自身をどのように気遣い、管理し、判断するか、(3)セラピストとの新たな関係。これは、明白な症状や行動を通じて、またセラピストの「形成された逆転移」を通じて目に見えるようにすることができます (Sheard et al., 2000 を参照)。これらの情報源から推定される一般的なパターンは、最初のセッションから、おそらく予備的な図を通じて、暫定的に提案および説明できます。患者との追加の会話、詳細な手順のモニタリング、アンケートから抽出された情報の統合により、ほとんどの場合、6 回目のセッションまでに最終的な図を準備できます。患者にとって最善のものを除いて、この点に関して明確なルールはありませんが、私たちは、最初から相互の観点から考え、再定式化のプロセスにこの理解を組み込むことが、治療作業を準備する最良の方法であると確信しています。私たちの文化では単項的で個人主義的な思い込みが支配的であるため、一部のセラピストにとって相互的な視点を獲得するには多大な努力が必要です。
※再配合の影響
完成した図に対して患者は 3 つの基本的な方法で反応します。自分が変わるのにこれほど長い時間がかかった理由を新たに理解し、安堵する人もいます。また、自分が罠にはまっていることを認識し、抜け出す方法がないのではないかと恐れ、悲しみや恐怖を感じる人もいます。これは通常、患者が問題に対する自分自身の寄与を認識したときの、どのような治療法においてもかなり一般的な反応です。彼らにとって、これらは問題のある手順の地図であり、その人全体の地図ではないことを強調することが重要です。また、説明は認識と変化に続く最初のステップであることを強調することも必要です。 3 番目の、あまり一般的ではない反応は混乱かもしれません。治療者は、たとえ必要な場合でも、患者の過度に複雑な図を作成することは避けるべきです。最も有害なシーケンスを含む簡略化されたマップは、すべての精神病理学の見事な再構成よりも有用であり、理解を促進するには、そのままにすることが望ましいです。
多くの接続を組み合わせて本物の迷宮を作成します。
*出発
一般に、患者がマップの使用に慣れ、認識が最初の作業であることを十分に理解するまで、代替のより効果的な手順 (「出口」) のマッピングを数週間保留することが望ましい。確実に達成された場合、症状やその他の処置により治療の継続が脅かされる場合、または自己切断の重大な可能性がある場合は例外です。この場合、通常は、不完全な図にある暫定的な出力に取り組むことが優先されます。
PCAでは、個人は本質的に動機付けられ、社会的に形成されており、単なる合理的な情報処理者ではなく、無意識や対立する力に翻弄されることもないものと理解されています。リフレーミングの機能は、個人の特定の社会的形成の否定的な結果を説明して異議を唱え、患者がこれまで認識されていなかった問題を認識し再検討するのを支援することです。これらの図は、制限がどのように維持され、現在どのように克服できるかを非判断的な方法で示し、自己のさまざまな側面への認識を拡大することで統合と制御に貢献します。
*追加の読み物
Eells (1997) は、PCA を含むさまざまな治療法で使用される症例定式化方法を紹介しています。 PCA チャートとダイアグラムの例は、以前の形式を示すものも含め、Ryle (1990、1995a)、Ryle、Spencer、Yawetz (1992)、Mitzman、Duignan (1993)、Cowmeadow (1994) にあります。 Dunn (1994) は、重篤な症状を患った患者を対象に構築された一連の図における図面の使用について説明しています。境界線患者の図式的再定式化は、Ryle and Beard (1993)、Ryle and Marlowe (1995)、Pollock (1996)、および Ryle (1997a) に示されており、法医学患者の図式再定式化は Pollock and Belshaw (1998) に示されています。 PCA 再配合の治療効果については、Ryle (1994) で議論されています。 Schacht と Henry (1994) および Luborsky と Crits-Cristoph (1990) は、関係パターンをモデル化する研究指向の方法について説明しています。
