7 治療上の関係: 変化の取り組み
*まとめ
再配合ツールは、一連の追加技術の使用が必要となるその後の作業を指示するために使用されます。ただし、PCA の基本的な作業には、参考資料に戻り、セッション外とセッション内の両方で重要な PRR の表現を説明し、明らかにする必要があるこれらの再定式化に継続的に焦点を当てることが含まれます。治療者は、何よりも機能不全の RRP を強化する (または共謀する) ことを避けなければならず、より重篤な状態の患者に起こる状態の変化に注意を払わなければなりません。このような役割の表現を監視しレビューするには、セラピストと患者の両方に高いレベルの集中力と熱心な作業が引き続き要求されます。この作業には、多くの場合、評価シートや場合によっては他の形式の「宿題」などのリソースの使用が伴い、段階的な説明や「受話器なし」の手紙作成などの他のテクニックが含まれる場合もあります。患者に対するセラピストの反応は、個人的逆転移と誘発された逆転移の観点から PCA に記述されています。後者は、さらに、同一化と相互作用の種類に分けられます。これらの表現を認識することは、特に困難な患者やパーソナリティ障害を持つ患者を扱う場合、共謀を避けるために重要です。患者の PRR のシーケンスとそれに関連する対話「音声」は、対話シーケンスの対話分析の手法を使用して分類することもできます。この手法は、Leiman によって開発された手法であり、その例の 1 つがこの章で紹介されています。最後に、終了段階に向けて追加の表明や困難が予想されるべきであり、これらは「お別れの手紙」を書く際に患者とセラピストの両方によって明確に考慮されます。
再定式化と書かれた図の作成とレビューにより、治療の第 1 段階が完了します。セラピストは患者の経験を認識して調査し、新しい理解方法が共同で交渉され、合意されました。この時点で速度の変化が発生します。作成され記録された記述手段は、変化のタスクに積極的に適用されなければなりません。この変更には 2 つの重複するフェーズが含まれます。 1 つ目は、各瞬間に繰り返される行動や思考の問題パターンを認識するために意図的に器具を使用すること、2 つ目は、それらを制御または置き換えることを目的としています。
この章では、このフェーズで必要な主な要素とテクニックについて検討します。治療的介入についてのより詳細な考察は、次の章で説明されます。たとえ最も単純な問題に直面したとしても、セラピーの仕事は、セラピストの指導ガイドラインに基づいて再処方手段を単純に使用する以上のものであることを認識することが重要です。それには、治療関係を継続的かつ巧みに発展させることが必要です。集中的な注意と人間の好奇心は、多くの患者にとって、新たな楽観主義を生み出す新しい経験ですが、変化は容易ではなく、古いパターンが再確認される傾向があります。自己の感覚と他者の感覚に関連する他のより一般的な問題は、治療上の関係で扱われ、正式な課題を通じてだけでなく、何よりも、関係が発展するにつれての人間の質を通じて熟考されます。
そしてそれを反省する。リフレーミングによってもたらされる早期の明確化は、患者に変化について考えるよう促すだけでなく、過去の喪失体験を悲しみ、過去に逃した機会や満たされなかった可能性を振り返る機会を生み出すことにも役立ちます。ここで、セラピストは沈黙に同調し、空の椅子のテクニックや患者の想像力豊かな文章や絵に反応し、探求するなどの積極的な探索方法を提供できなければなりません。したがって、セラピストは、不適応処置の認識と修正に引き続き焦点を当てながら、人文主義的およびユング派のアプローチによって提案された方法で、さらなる成長と個別化に対する患者の能力に対する自信も伝えます（Samuels、1985; McCormick、1990）。
※ZDPPにおける業務提携
ヴィゴツキーは、近位発達領域（ZPD）を、現在の能力と、より有能な別の人のサポートが提供された場合に個人が達成できる学習レベルとの間の距離であると定義したときに、知的スキルの指導について説明していました。第 4 章で述べたように、理想的な教えはこのゾーンで機能しようとするものであり、同様に、優れた治療法は近接人格発達ゾーン (ZDPP) を熟考するように努めるべきです。自分自身の思考プロセスについて考えるという意味での内省という考え方は馴染みのない活動であるため、セラピストの課題は、この能力の発達を促進する概念と経験を提供することです。心理療法質問票の使用と共同リフレーミングプロセスへの参加は、PCA 療法士が患者の ZDPP に積極的に取り組む方法であり、いわゆる「プレコンテンプレティブ」患者の多くは (Prochaska et al., 1994)内省の範囲をすぐに拡大して適用できるようになります。しかし、治療を受けたい、自分の人生を何とか変えたいという願望は、間違いなく、焦点的および実存的両方の個人的な危機感の経験にある程度依存します。 PCAではモチベーションは考慮されません
それは患者の生得的な性質を表しますが、無用な役割手順の理解が生成される有意義で有益な関係の実験から得られます。
前述したように、セラピストは通常の意味での教師ではありません。ワードら。 (1976) は、教師の役割を、生徒が使用する知的道具となる必要な概念の「足場」を即興で作成することであると説明しました。この比喩は治療にも応用可能であり、再定式化はそれを例示していますが、強調点は異なります。内省に必要な概念的手段の作成と伝達は、治療的学習の 1 つの側面にすぎません。子どもが自分自身や他人について学ぶことは、両親や他の養育者によって世界の探索がサポートされる限り達成されます。初期の学習は、足場ではなく、建設的で権威のある（「習得」）ルールを通じて伝えられた可能性があります。あるいは、個人が何のサポートも受けずに放置された可能性があります。自分自身や他者に与えられる価値観や意味についての仮定に関しては、介護者によって提供される尊重、受け入れ、認識、制御のレベルが、価値観や行動に関する直接的な指示よりも重要です。たとえば、権威主義的な親は、良性の信念やリベラルな価値観を宣言するかもしれませんが、子供の心の中には従わなければならない指示の源として存在します。セラピストが自分の理解を同じようなスタイルで伝えないことが重要です。感情的に対応できなかったり、困惑した親を持つ子供も、沈黙や理解できない解釈を提供するセラピストからの助けは得られません。優れたセラピストは、親の声を静め、患者をより適切な内部指示に従わせることに成功します。また、十分な時間と世界があれば、患者は最終的に、あいまいで不可解なセラピストから役立つ何かを発見する可能性があります。 PCA の目標は、合理的で正確かつ寛大な社内会話を生み出すことができる、より平等主義的で探索的で明示的に協力的な (「ソクラテス的」) 関係を提供することです。このように理解すると、良好に機能するアライアンスを構築し維持するには、あらゆる種類の感受性とスキルが必要です。 PCA の器具と技術は、患者が自信を失い、変化を損なう可能性があるあらゆる方法に直面しても、そのような生成された関係を維持するためにセラピストをサポートすることを目的としています。
したがって、治療における協力関係は、教育と学習を、患者の処置を明らかにするためのスペースの提供と組み合わせた、特別で珍しい形態の関係である。宇宙で関係がどのように発展するかを観察することで、異なるタイプの学習が可能になります。関係を維持する能力は、セラピストが破壊的なパターンを認識して反撃しなかったり、患者に新しい方法で参加するよう促したりすることで発達します。治療の「技術」は、強烈な再構築関係を生成し、それを通して生きようとします。
※転送と逆転送
あらゆる人間関係において、人々は相互的な役割手順の独自のレパートリーを持ち込んで、慣れ親しんだパターンの 1 つまたは別の観点から他者と絆を結ぶことを期待したり、努めたりします。彼らは通常、共通または相互的な特徴を持つ、一致するレパートリーを持っている、または持っていると信じている他の人を探します。期待または望ましい相互関係が達成できない場合、彼らは力づくで相互関係を獲得しようとしたり、その試みを放棄したりする可能性があります。感情的に重要な親密な関係では、相互的な役割は、幼少期の人格形成から派生したパターンを繰り返すことが多く、信頼、認識、配慮、権力に関する基本的な前提を反映しています。
*精神分析的な視点
フロイトの初期の研究の主な貢献の 1 つは、患者が状況に不適切だと感じた感情や行動を示したとき、彼らは幼少期に由来する思い込みを表現しているという認識でした。この「転移」は、当初は障害であると考えられていましたが、すぐに、患者の問題を認識し、解釈し、患者が期待または望んでいる方法で反応しないことを熟考する直接の機会の存在として評価されるようになりました。催眠術における精神分析の起源は、患者が横たわり、（フロイトの場合は）分析者が見えない状態にあり、古典的な分析者の通常の会話反応の否定と組み合わせることで、特定の形式の転移を誘発することが可能であることを意味します。最初の依存的な理想化の後に怒りが続き、より幼児的な形態への退行が起こるものです。分析家の中立と思われる態度は、無意識のプロセスを理解するために必要であると主張され、過去 1 世紀にわたって、多くの影響力のある精神分析実践の学派は、無意識のプロセスを理解するために、無意識のプロセスによって引き起こされる関係性への排他的かつ集中的な注意をますます重視することを提案してきました。技術。しかし、そのような転移神経症の解釈によってのみ治癒が可能であるという伝統的な主張は実証されていません。治療結果が転移解釈の頻度に間接的に関連している可能性があるという証拠は明らかである(Piper et al., 1991)。しかし、最近では、このアプローチの限界により多くの注意が払われるようになり、焦点は Stern らの研究に移ってきています。 (1998) は「暗黙の関係知識」と説明しています。
これと同じ意味で、分析者の応答も興味深い対象です。 「逆転移」は当初、分析者の神経症的反応による分析スタンスの汚染であると考えられていましたが（この考え方は長期間のトレーニング分析につながりましたが、その価値はまだ実証されていません）、ここから逆転移もまた特定の現象であるという認識が生まれました。患者が発信した内容に対する反応。この観点を念頭に置くと、逆転移の形成された意識が患者に関する重要な情報源となり、分析関係の間主観的性質により多くの注意が向けられるようになりました。
*転移と逆転移に関するPCAの視点
転移と逆転移を結び付けることにより、精神分析、特に対象関係は、より対話的な治療モデルを開発しました。しかし、彼は何よりも、精神分析の実践によって支配される規則によって生み出される不平等で退行的な関係の特定の形態に興味を持ち続けた。 PCA では、転移と逆転移は、相互役割手続きの相互作用による関係の一般的なモデルの特定の例として考慮されます。 PCA の観点からすると、これだけに焦点を当てるのは興味深いことですが、役に立ちません。 PCAは、患者が治療者との関係に自分自身に関する情報を持ち込んで治療の可能性を提供するというフロイトの当初の観察を完全に受け入れていますが、変化は意図的に誘発された退行によってのみ達成できるという信念を受け入れていません。従来の相反的な分析的役割パターンは分析者の中に権力を位置づけており、「横たわる退行的な解釈対象に対して自己を明らかにしない遍在的な解釈者であり、短期間の治療法である」と要約（または風刺）することができる。このように患者を減らす時間はありませんが、さらに重要なことは、患者の過去と現在の人間関係に関する情報や、一方では自己意識の証拠、そしてセラピストの培われた感性を使用する必要がないことです。一方では、患者が課していること、または他方で求めていることに対して、ほとんどの場合、残りのいくつかのセッションで取り組む必要がある主要な問題の役割手順を再定式化することを許可します。これは、治療の対象となる問題の両方を指します。が求められ、治療上の関係で何が起こるかを予測することが求められます。
患者はこの理解を利用して日常の人間関係や自己管理手順を認識し、変更することができますし、実際にそうしている人もいますが、治療上の関係においてはより直接的に学習が行われ、認識が非往復や代替手段の探求に結びつく可能性があります。敵対的であれ、回避的であれ、理想化であれ、治療関係の中で働いている否定的な手順を認識できなければ、必然的に進歩が妨げられます。それどころか、PCA で治療上の関係と日常生活の関係を検討するために同じ概念を使用すると、転移と反作用、つまり転移の経験の理解から学んだことを日常生活に一般化することができます。
治療上の関係は、単一の転移と逆転移の関係によって特徴付けられるものではありません。治療中または同じセッション中に、さまざまな PRRS が動員されるため、多くの変化が発生する可能性があります。相互役割手順のレパートリーを早期に収集して記述し、セッション中に何が起こるかを表す図を継続的に使用することは、PCA 手法の主な貢献の 1 つです。これにより、セラピストは、各患者との時間中に呼び起こされるさまざまな感情の意味を認識することに熟達することができます。再定式化は、患者が彼と共謀するよう圧力をかけ、勧誘している可能性があることを示している。患者がシーケンス図上のどこに配置されるかによって逆転移がどのように変化するかをプロットすることは、有用な演習となる可能性があります。境界線の患者の場合、治療者からのどのような出来事やコメントが状態の変化を引き起こし、どの状態が可視化されるかは、図を注意深く使用することによってのみ特定し、明確にすることができます。
*個人的および誘発された逆転移
逆転移の 2 つの発生源を区別すると便利です。 1 つは個人的な逆転移と呼ばれるもので、セラピストの特定の役割手順の範囲を反映しています。これらは、長年の専門的経験を経ても、またそれにもかかわらず、特異なものとなる傾向があります。それらには、他人に依存したり他人に支配されたいという過度の欲求や、怒りや、太った人が嫌いなどの個人的な些細なことを避ける傾向など、役に立たない脆弱性が含まれる場合があります。それが何であれ、患者は通常、患者を挑発する能力が非常に高いため、経験の浅いセラピストは彼らの特定の傾向に気づくために監督に頼る必要があります。時間が経つにつれて、人は共謀する「誘惑」を認識し、それを患者の処置に関する証拠として利用することを学ぶことができます。このような個人的な逆転移は、さまざまな感情や行動に対する個人の限界が異なる傾向があるため、特定の患者によって引き起こされる特定の反応（誘発性逆転移と呼ばれる可能性があります）と完全に異なるわけではありません。
*逆転移を特定し、対処する方法
誘発された逆転移反応の間、逆転移の識別と逆転移の往復の間の別の有用な区別も行うことができる。この区別は、Racker (1968) によって説明された一致および相補的逆転移の歴史的概念に似ています。 PCA では、この区別は対話的自己モデルから導出されます。 PRR の一方の極を代表する人は、(1) その役割に関連する感情を他の人に伝えるか、(2) もう一方の極での相互反応を引き起こそうとすることができます。これらの手順には、直接の発話や動作が含まれる場合もありますが、多くの場合、口調、姿勢、または非言語表現を通じて非常に強制的に伝えられます。
セラピーの過程で、セラピストは、特定された逆転移を利用して、あなたが非言語的に伝えているが、意識的には認識または経験していない感情を調べることができます。これは、神秘的または全能的な方法で行われるべきではありません。次のようなことを言うだけで十分です。「あなたが話しているこの数分間、私は内なる怒り（あるいは悲しみ、痛みなど）を感じました。おそらくそれはあなたの声の調子か姿勢のせいでしょう。」 「あなたはどちらに座っていますか？」 「私はあなたから何かを受け取りましたか？」沈黙は、そのような間接的なコミュニケーションを識別する可能性のある機会です。
逆転移の往復に関しては、圧力が認識されなければならず、対応における（共謀的な）強化は避けられなければなりません。ここで、次のようなかなり直接的なコメントをすることもできます。「あなたと私が保管することに同意した日記を持ってきていないのはこれで 3 週間目なので、あなたがその日記帳であることを私に示す必要があるように感じます。コントロールできていない、またはあなたが怒っていることを「なんとなく。それについてどう思いますか？」別の選択肢としては、「あなたが薬草医、隣人、カラー付録の記事からどれだけ助けられたかを話してくれたこと、そして役に立つにはあまりにも初歩的であるという理由で心理療法アンケートへの回答を拒否したという事実」が考えられます。あなたにとって、これはあなたがこの治療法や私のことについてあまり考えていないということを私に伝えているのでしょうか？」否定的な感情や意図が認識された場合、特にそれらが既存の脆弱性に向けられている場合、セラピストは自分が行うコメントの中で逆転移敵意の隠された表現を避ける（または認める）ことが重要です。患者がセラピスト側の実際の欠陥や間違いに反応している可能性を認識し認識することも重要です。
逆転移の特定と往復はどちらも、公然と表現または行われたことと矛盾する患者の感情を示している可能性があり、患者が認識できなかった感情を表現している可能性があります。これらに名前を付けて調べることで、患者はそれらを熟考できるようになります。セラピストの仕事にさらなる困難をもたらすのは、さまざまな形態の逆転移が共存する可能性があることです。たとえば、患者が自傷行為をしたり、自己剥奪をしたりしているのを見たり聞いたりしたときに不安や不快感を感じるとき（被害者との共感的同一視）です。 ）そして同時に、彼が自分にしたことに対して激怒しています（彼の人生と治療を損なうことによって引き起こされる相互怒り）。最も混乱を引き起こす患者は境界性パーソナリティ障害 (BPD) の患者で、州間での突然の変化が原因です。これは特に、恐れられている話題を持ち出すことで引き起こされた不安が大混乱、つまり国家間の急速な変化の継続的なプロセスにつながる場合に当てはまります。これが起こった場合、セラピストは患者に物理的にリラックスさせることにつながる可能性のある思考停止を課す必要があります。次に、セラピストは患者の行動やストーリーを一度に 1 つの部分ずつ調べなければなりません。逐次対話分析 (Leiman、1997) を使用すると、より明確な理解が達成できます。その一例を以下に示します。
**配列の対話的解析
※事例：アリスター
アリスターは52歳の弁護士で、最近、怪しい金融取引に関与し、事務所から訴訟されそうになったため、事務所から辞任を求められていた。彼の自己状態の順序図は、2 つの解離した相互役割パターン、1 つは「卑劣者 B に対する傲慢な軽蔑 A」、もう 1 つは「賞賛される D に対する称賛 C」を記述していました。これは典型的な自己愛性人格障害です。この参照は、次のようにロールの変更と自己状態の変化をマッピングするために使用されます。
アリステアは6回目のセッションに10分遅れて到着したが、少し慌てて、病院の入り口で知人と話していて（アリステアAがセラピストBに）階段を駆け上がってきたと付け加えた。過度の喫煙と飲酒にもかかわらず、彼は元気でした（アリスターCから自己D）。彼は海外での休暇について語り始めた。彼は彼の傲慢さ（妻Bに対するアリスターA）で妻を激怒させたが、その原因は彼が空港で激怒したときに彼女が自分に興味を示さなかった（妻がアリスターDに対してCでなかった）ことに起因すると考えた。航空会社の無能さ（アリスターAから航空会社B）と、残りの不愉快で愚かなフランス人乗客（アリスターAからフランス人乗客B）のせいだ。彼らがいたところ、英国人のクライアントはひどいものでした（アリスターAからイギリス人B）が、非常に素晴らしいアイルランド人のクライアントが2人いました（セラピストはアイルランド人、アリスターCからセラピストD）。彼らは行動において非常に自由でした。確かにセラピストは数多くの感情的な関係を持っていたでしょうか? (アリスター A と C からセラピスト B と D)。
*治療における転移、逆転移、および協力関係
患者に対するセラピストの反応は、明らかに患者のあらゆる特性、コミュニケーション、行動によって引き起こされますが、そのすべてが小児期の転移の症状に由来するわけではなく、すべてが問題があるわけでもありません。セラピストの慣れない態度によって引き起こされる人もいますが、このことは、セラピストが自分の役割に関して明確であり、それに関する質問や議論に正確に応答する必要があることを裏付けています。患者は私たち全員と同じように、どこに行っても自分のパターンを繰り返すため、不透明で漠然とした、または感情的に中立なセラピストが転移に特別にアクセスできると信じる理由はありません。 PCAを実践するセラピストは、自分の役割をどのように理解しているのかについてオープンであるべきであり、セラピストの利用可能性を制限し、自分のプライバシーを維持する権利を保持しますが、再定式化で設定された制限内で、人間の行動に直接的な応答を提供することもできます。セラピストと患者の役割は対称的ではありませんが、同じ価値があり、目標は、オープンさと相互尊重に基づいている必要があります。
PCA は、患者の高いレベルの参加を必要とするため、セラピストと患者の両方にとって要求の厳しいモデルです。一般的な転移反応は、通常、最初のコミットメントの後に離脱または失望が続きます。これらの脅威をうまく克服し、仕事上の関係を維持することが重要な治療課題です。それは激しくて短いものであるため、喪失と失望の管理が必要であり、再構築手段と別れの手紙のサポートにより、一緒に行われた仕事を内面化することができます。
テクニックに関する以下のコメントは、あらゆる種類の活動が状況に応じて発生し、進行中の治療関係に影響を与えることを前提としています。ワーキング・アライアンスは、患者が経験し、感じ、考え、自己を振り返る能力を急速に拡張できるかどうかに依存する、セラピストと患者の間の同盟です。 Jellema (2000) は、愛着理論の観点から、感情へのアクセスを回避する傾向のある患者には、自分自身について考えるのが難しい患者とは異なるアプローチが必要であると示唆しています。しかし、ほとんどではないにしても、多くの患者には、通常、両方の種類の困難が見られ、治療反応は両方を考慮する必要があり、多くの場合、感情が安全性を提供するのは PCA の「認知」側面であることを忘れないでください。アクセスされる。患者が自分の反省能力にほとんど自信を持っていない場合、基本的な再処方手段の足場が構築されたら、セラピストは過剰な参加を避けて自発性と実験の余地を残し、沈黙は問題になる可能性があることを覚えておくことが賢明かもしれません。たとえ時間制限のある治療であっても、時には適切な形で活動する必要があります。
*技術的手順 b
再形成段階が完了した後、その後の最初のセッション (「ハネムーン」) は通常、患者の積極的な参加によって特徴付けられ、新たな楽観主義と問題の原因に対する理解の高まりによって高まります。この気分には、彼らをその点に導いたセラピストの魔法のような希望や理想化の要素が含まれている場合もあり、あるいは、それが仕事への従順またはなだめるような参加を通じて表現される場合もあります。短期的には、こうした態度は情報を収集したり、新しい形式の日記管理を開始したりするのに役立つかもしれませんが、手順とその予想される否定的な結果には常に注意する必要があります。
※進捗評価
対象となる問題や手順について口頭で説明する場合、その中点が治療が始まる状態を表す視覚的なアナログスケールで変化を評価できます（例については第 2 章を参照）。取り組むべき問題のある手順の場合、評価は最初に認識評価に基づいて行われ、認識が信頼できる場合にのみ変更評価が提示されます。図が使用される主な再定式化手段である場合、特定の手続き回路が表現される頻度または強度を評価できます。 BPD では、ネガティブな手順が発生する頻度を記録できます。
ネガティブな自己状態の変化。
少数の患者と一部のセラピストは評価スケールの使用を好まないため、代替方法に置き換える必要がある場合があります。いずれの場合も、定期的な見直しが推奨されます。これには 2 つの機能があります。1 つは現実的な自己評価を実行する患者の能力を高めることであり、もう 1 つは患者と治療者の両方が問題のある処置の全範囲を覚えていることを確認することです。変化が起きていない人々と向き合ってください。
*発生時の手順の認識
再形成段階の終わりに向けて、日記とセッション中に実行された作業が完了すると、症状、気分の変化、望ましくない行動が通常、手順構造の中に特定されます。患者の注意は、かつては自発的で自動的に行われたように見えた経験から、新たに特定された、それに関連する問題のある処置の認識へと移ってきています。境界線患者の場合は、状態と状態間の変化の認識が優先されます。通常、図はこのモニタリングの最良の基礎となり、多くの患者は通常、図をバッグやハンドバッグに入れて持ち運んだり、家の特定の場所に吊るして、直接アクセスしていつでも参照できるようにしています。図はできるだけ単純である必要があり、核となるパターンと手順が色分けされていると、その記憶が促進されます。境界線の患者は、理想化にはピンク、憂鬱には黒、怒りには赤など、自分の状態や手順回路に応じて予測可能な色を選択することがよくあります。簡単なイベントの記録は毎日行うことができ、患者が選択した色でコード化することができます。多くの場合、色は記憶装置になります。たとえば、ある患者が次のように言うかもしれません。
私は彼女のことをほとんど知りませんでした…したがって、私は再びピンクの状態にあることがわかりました。」セッション中および監督中に、そのような色分けされたマップを患者とセラピストの間のテーブルに置くことをお勧めします。セッション中に発生したイベントや前週のレポートを見つけて、全体像のコンテキストに配置することができます。
セッションの要約とレビュー
セラピーの前半では、共同理解を確立しながら、各セッションで主なテーマや感情を振り返り、その意味を繰り返す（または今初めて気づく）時間を設けることが通常良いです。多くの場合、内容が議論や雰囲気を支配し、転移に関わるプロセスの重要な側面が見落とされている可能性があります。この要約では、報告書と転送表現の両方が、図を参照する手続きシステム内に配置されなければなりません。このプロセスを通じて、図が共有され、合議的な言語と理解の一部となるためです。このレビューにより、自然に変更の評価に進むことができます。患者が行うべきことを、特に評価とセッション中に評価された内容の間に矛盾がある場合、セラピストからの追加コメントが必要です。このレビューは家事の交渉の基礎にもなります。経験の浅いセラピストがセッションを記録する場合、要約はモニタリング資料として非常に役立つことがよくあります。
宿題
認知行動実践から抽出された宿題という用語は、私たちを学生時代に戻します。しかし、セッションの間に宿題をするという考えは、どんな短期間のセラピーでも不可欠です。重要なことは、治療の現在のテーマや懸念事項に関連した活動を患者と一緒に決定することです。前述したように、問題のある手順を実行中に認識する方法を学ぶことは不可欠なタスクですが、これに加えて、再定式化に関連する他のタスクも非常に役立ちます。一般的な例は次のとおりです。
1. 人生の道徳を構築したり、家系図を完成させたり、家系図の簡単な説明を書いたりすることで、過去の歴史を明らかにする。
あなた自身。
2. 過去でも現在でも、生きているか死んでいる憎むべき人々に、送られることのない断定的な手紙を書きましょう。
3. 十分に後悔していない愛する人たちに向けて、儀式的な行為を書くか実行します。
4. 恐怖の状況に徐々にさらされるなどの単純な行動プログラムに従うか、特定の手順に代わる方法を実践する（たとえば、怒りを静めたり受動的な怒りを示す代わりに積極性を示すなど）。
5. 難しい感情状態を管理する方法を練習します。これは、外部の出来事の誤った解釈の特定や、「破局化」や過度の個人化によるその誤った評価につながる可能性があります。
6. 別の考えや自分自身との対話形式をリハーサルします。
7. 身体的なリラクゼーションや他の形式の瞑想を実践します。
8. 患者が開発した可能性のあるあらゆる制御形態を特定し、拡大します。
後者は、自傷行為があった場合に特に価値があります。セラピストに手紙を書く、友人に連絡する、電話で相談するなど、対処方法のリストを作成することで、怪我のセルフケアに代わる活動のレパートリーを増やすことができます。
これらのアクティビティはすべて図にリンクされている必要があり、患者が否定的な処置が開始されたことを認識したときに、実証済みの代替処置がすぐに利用できるようにする必要があります。家事が合議で交渉され、合意された場合、家事の実行を拒否することは通常、否定的な手順が実行されていることを示しており、これについてコメントし、再策定に結び付ける必要があります。同様に、セラピストには、家庭で行われたことを監視し、コメントする責任があります。
*苦痛な記憶や感情へのアクセス
数週間以内に順調に進行する治療法では、患者は地図上で自分の位置を確実に把握できるようになり、この時点で通常は不安が減り、よりコントロールできるようになります。しかし、この段階は、通常は矛盾しないものの、図に総合された理解を増幅させる痛みを伴う感情や記憶の出現によって特徴づけられることもあります。そのような感情と記憶が結びつき、同化する速度は、治療上の関係によってもたらされる安全性に依存します。それはセラピストによって押し付けられるべきではありません。手順の変更は、最初は意図的な意識的な制御に依存します。積極的な、または痛みの少ない処置を自動的に導入するには、確立するまでに長い時間がかかる場合があります。再製剤の使用が確実に確立されると、通常は再製剤機器を参照する必要性は減りますが、患者には、必要が生じた場合の参照用に機器を保管しておくことをお勧めします。治療後のフォローアップでよくあるコメントは、「確かに、私には昔の衝動がまだ残っており、時には昔の道に進んでしまうこともあります。でも、今ではそれらを止めて考えることができます。」というものです。
*手続きが発生している間、手続きが認識されない
ただし、トレイルに達したすべての患者がすぐに回復するわけではなく、数回のセッション後に停滞する患者もいます。 「もし私がしなければならないなら、私はしたくない」という心理療法アンケートに含まれているもののように、責任ある手順が明確に認識されている場合、それらは繰り返し特定され、異議を申し立てられるべきです。治療途中での停滞は、セラピストが共謀的な相互役割パターンに夢中になり、それに気づいていないことが原因であることがよくあります。監督記録の経験から、このような認められていない共謀により、治療者と患者が重要な手順を省略することに同意したかのような不適切な図が作成される可能性があることが示唆されています。これにより、その時点で図に当てはまらないイベントが発生するたびに、特別な注意が必要であることがわかります。これは、通常のモニタリング形式と録音の価値の限界の 1 つも示しています。セラピストは、自分が特定していない現象や現象の不在について報告することはできませんし、おそらく伝えることもできません。
モニタリング記録の有無にかかわらず、治療が停滞に向かっているように見える場合、治療者が患者に「中途半端な手紙」を書いて、議論されたこととされていないことをレビューし、治療上の関係で何が起こっている可能性があるかを示唆することが役立つかもしれません。動きがないことを説明します。最も一般的な説明は、患者の表現されていないが間接的に伝えられた怒りが、治療者に宥和的、回避的、受動的抵抗、または感情的に距離を置く反応を引き起こしたというものです。このような行き詰まりに対処しない場合、患者はセッションを欠席し続け、治療から脱落する可能性があります。一方、そうなった場合、否定的な感情を認識し、許容し、この文脈でそれらを理解するという経験は、治療に大きな影響を与える可能性があります。課題の一環として、セラピストは「転移と逆転移のツリーを揺さぶる」必要があります。つまり、自分が感じていることを特定して名前を付け、それが患者が伝えていることとどの程度相互関係があるのか、またその程度は考慮する必要があります。患者が表現できないことを共感的にエコーするものです。監督の際にこれらの側面について話し合うことは有益です。多くの場合、停滞と感情の欠如はセッションの報告方法に反映され、不活性で非生産的なスーパーバイザーとセラピストの関係と退屈なスーパービジョングループを生み出します。これは、「並列プロセス」に近いケースではなく、アサーティブな役割誘導に近いケースです。
患者が知的には新しい理解にアクセスしているものの、治療や日常生活にまだ感情的に結びついていない場合は、空の椅子での会話、セラピストとのロールプレイ演習、説明による患者との直接対決など、他のより直接的な方法が必要になる場合があります。逆転移感情、または絵画、描画、または書き込みの使用。このレベルでは、可能であれば音楽療法やサイコドラマなどの治療法を並行して行うことも非常に生産的です。これらはすべて、感情的な解放を維持するために必要な主要な手順の再定式化の説明を参照して計画および実行される必要があります。
*抵抗の PCA モデル
多くの治療モデルでは、患者が治療活動に建設的に取り組めないことが抵抗として分類されることがよくあります。この用語は、意識的に表現された変化への欲求を無効にする、無意識に動機づけられた改善への拒否を意味します。この用語には、被害者を責めるというわずかなニュアンスが含まれており、この現象は、患者の否定的な処置の 1 つに対する現れであり、セラピストが変化を達成する能力がないこととして定義することが望ましいと思われます。 PCA では、治療関係内で問題のある処置が行われる可能性が再処方レターに記載されています。治療を阻止する手順は人生の他の側面にも確実に現れており、再定式化の中で説明されているため、非協力という現象を使用して重要な手順を説明し、異議を唱えることができます。それが修正されるまで、すべての治療作業は、治療上の関係におけるこの手順の発現に焦点を当てなければならない可能性があります。より一般的な抵抗の原因は、アイデンティティの感覚は個々の手順の表現によって維持され、たとえそれが有害であったとしても、それらのいずれかを放棄することを拒否することによって損なわれるという事実に由来しており、これは概念に非常に近いものです。ファイバーンの「悪い対象への執着」（ファイバーン、1952）。
*治療の放棄
通常、治療を放棄する患者のグループは、要求に抵抗する傾向のある特定の役割手順に従って行動する人々で構成されています。 PCA が患者の活動を必要とするという事実は、PCA が特にこの反応を動員する傾向があることを意味している可能性があります。このような患者では、他人の要求はすべて、自分自身の計画や意図も含めて、抑圧的なものとして感じられます。あたかも自由は否定の中にのみ存在するかのようです。根底にある相互役割手順は、降伏または受動的拒否に関連した要求の要求と同等のものです。このような患者は、勝利が偽りであるにもかかわらず、動くのが難しい場合があります。ハーマン・メルヴィルは、「バートルビー・ザ・書法師」で、ゴンチャレフは「オブロモフ」で、これらの優れた架空の肖像画を提供しています。似たような、しかしより悲劇的なパターンは、幼少期に普遍的な罪悪感と権利剥奪（広範なハンディキャップ）を課せられ、一見した喜びや達成感が妨害されている場合に見られます。
治療放棄率が高い別の患者グループは、境界線にある特徴を持つ患者で構成されています。これには多くの理由があります。彼らの多くは深刻な幼少期虐待の経験があり、他人に対する基本的な信頼がほとんどなく、失望を招くだけの非現実的なケアの理想を求めてきました。これらの患者への対応は、患者の過去の痛みを認識し、治療関係を脅かす手順に特に注意を払いながら、一連の暫定的な図表を含む患者の自己状態の範囲と患者間の変化を早期かつ正確に再定式化することに基づいていなければなりません。 。ガイドとなる自己状態の順序図がなければ、セラピストは混乱して共謀的な役割に「登録」されてしまう傾向があります。これは、理想化を受け入れ、その結果として生じる幻滅に対処しないことに基づいている可能性があります。あるいは、何らかの形で反敵心を引き起こすことによって発生している可能性があります。より巧妙な共謀は、患者の他のより脅威的な側面を排除しながら、対処や感情の解放などのより無害な役割の1つに熱心に取り組むことによって、単一の自己状態に注意を払うという形をとる場合があります。患者が複数の個人または施設によってケアされる場合、異なる職員との間で不適応な役割関係が確立され、スタッフや患者との関係に悪影響を及ぼす可能性があります。このような状況下での封じ込めには、共有された概念化が必要であり、これは第 11 章で説明されている文脈の再構成を通じて達成できます (Dunn と Parry、1997 年、および Kerr、1999 年も参照)。
境界線にある患者は、セラピストが一方では押し付けがましく批判的である一方、他方では無関心であると感じやすいため、この境界線の下に置かれたセラピストは、この点について患者と明確に話し合い、必要なバランスを維持するために患者と協力するように努めるべきです。可能な限り、患者が治療ペースのコントロールを維持できるようにリソースを工夫する必要があります。そうしないと、患者がセッションを欠席してしまうことになるからです。
多くの境界線患者において、この「ナイフの刃」現象は、最初のセッションで提供される安全性と理解が、おそらく薬物乱用を減らすための要件と組み合わされて、元のトラウマの記憶へのより直接的なアクセスにつながるという事実に反映されており、これにより、苦痛を増大させる原因となる。セラピストは、患者が生涯避けてきたことを経験する際に関心を持ち、患者をサポートする必要がありますが、記憶にアクセスしたり、スピードを上げたり、管理可能な範囲を超えたりするよう圧力をかけるべきではありません。感情にアクセスすることと同じくらい重要なのは、感情をコントロールできることです。また、いくつかの記憶や感情に直面することはあまりにも動揺するので、それらにアクセスしない方が望ましいことを認識することも重要です。
*終了手続きの認識。別れの手紙
治療の最終段階では、最初のセッションで確立された共通言語を使用して、関係の最も不安定な部分が経験され、克服され、理解されているため、再定式化および進行状況評価ツールの使用はそれほど重要ではない可能性があります。終了が近づくこの段階では、セッションの回数を注意深く数え、考えられる感情、つまり終了に関連する感情を調べたとしても、不安や失望が患者にまだ感じられていないことを示唆しています。治療の完了。セラピストの中には、苦痛な感情を避けるための巧妙な対応に没頭し、ある程度の理想化を維持していることに気づく人もいるかもしれませんが、患者にとって自分がどれほど重要になっているかを受け入れるのが難しいと感じる人もいます。終了が近づくと、恐怖や怒りの間接的な表現が初期症状の再発という形をとることがよくあります。これを冷静に受け入れ、さらなる変動を予測する必要があります。より重度の症状を抱えている患者であっても、フォローアップ会議までに治療で達成した成果をほとんどの場合再確立することができます。治療の終了は、通常、特に非常にダメージを受けた患者にとって多大な不安を引き起こすが、治療の終了は、新たな役割、つまり良好に終了する役割を果たすための機会であると考えることもできる。これには、痛みを伴う喪失感や将来に対する不安を整理して伝えることが含まれます。このようなロールプレイングは難しいものですが、特に過去の喪失の悲しみがまだ終わっていない場合には、非常に治療効果があります。患者は、完了することがなぜそれほど難しいのか、また、うまく完了することがなぜ重要なのかを理解していないことが多いため、このような用語でこの作業の最終段階について話し合うことは、それ自体が有益である可能性があります。
PCAでは、これらの側面はセラピストからの「お別れの手紙」にまとめられ、最後または最後から2番目のセッションで読まれ、コメントされます。セラピストは、最初にリストした問題と問題のある手順を簡単に繰り返し、それらがどの程度解決されているかを患者と一緒に検討し、追加の作業が必要な箇所を示します。失望と感謝の両方を認める必要がありますが、特に強調されるのは、患者が心を開いて助けを求めることができたことや、患者がどのような状態であったかなど、患者が何を乗り越え、達成できたかについての現実的な記述です。達成したことは維持でき、価値があると心を開いて助けを求めることができます。患者は希望に応じて手紙を書くよう勧められ、できるだけ率直かつ現実的に手紙を書くことが奨励されます。
※治療の流れ
最後の 2 章では、次の一連の活動に基づいて作成された治療の成果のレビューが示されています。
1. セラピストは患者の病歴を聞き、そこに記載されている経験の意味を、最初はセッション中に口頭で、その後は再処方の手紙を通じて認識します。
2. セラピストは患者と協力して、物語の中で説明されている経験と、協力関係の発展に明らかな関連性とパターンを検出し、そのような経験を説明する要約を再定式化することに患者間で同意します。
3. 日常生活からの追加の記憶やエピソード、および治療上の関係におけるパターンの表現は、一般的な説明に関連付けられています。これには、患者が現在接触しており、これまで避けてきたこれらの思い出や影響を伴う計画が含まれる場合があります。
4. 患者が問題のある処置を認識していることが確認できたら、代替案を検討します。
このシーケンスは、それぞれの新しいレポートまたはエピソードに関連する個別のやり取りと並行しています。優れた治療実践のこのモデルについては、次の章で説明します。これに進む前に、前述の主な要素を説明するために、BPD と診断された患者の治療からのいくつかの抜粋を以下に示します。
※事例：リタ（セラピスト キム・サザービー）
PCA を紹介されたとき、リタは 26 歳でした。大家族の出身だが、彼女は育てられた
それは何よりも彼の叔母からの最高の贈り物だった。彼は、叔父や他の人たちによる継続的な幼少期の性的虐待に関する驚くべき話を語った。 13歳で彼女は妊娠した。彼女は保護施設に運ばれ、（彼女の希望に反して）妊娠は中絶されました。その後4年間、彼は保護施設か病院に入院し、アルコールと薬物を乱用した。 16歳で再び妊娠し、その後はパートで働きながら10歳になる娘を育てながら自立し、勉強を続け、順調な成績を収めた。この期間中、彼は毎日大麻を使用していました。現在、彼女は2年間付き合っているパートナーと一緒に暮らしていました。彼は断続的に暴力的だったが、彼女は彼が機嫌が悪いのを抑えるのに懸命に努力しており、彼が彼女に何らかのサポートを提供できるのではないかと考えたと語った。彼女の娘は最近、何度も破壊的な行動を示したため学校で叱責され、罰を受けていた。
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図7.1。相互の役割を示すリタの自己状態のシーケンス図。 B、D、Fは幼少期に由来する役割を表しており、A、Co Eの経験、認識、または記憶によって活性化されると、点Xに至り、その後、怒りまたはゾンビ管理の別の解離状態が続きます。
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最初の 3 回のセッションで、リタは詳細な話をしましたが、ほとんど感情を示さず、自分の思い出の一部を話す準備ができていないと明言しました。セラピストは、娘を育て、勉強を続ける彼女の明らかな能力と、さまざまな形のパートタイムの仕事を通じて経済的に自立することができたという事実に感銘を受けました。リタは、心理療法アンケートの不安定な精神状態に関連するすべての記述で ++ をマークしました。彼は、気分の変化を監視するという合意されたタスクを完了しませんでしたが、図の作成に協力して作業を続け、幼少期からの 3 つの主要な相互役割パターンを特定しました。これらは次のように分類されました。放棄 (A) に対して保護されていない (B)。虐待者（C）に対して恐怖と罪悪感（D）（両親と叔母の両方に対する自分自身に由来）。残酷に批判的（E）（叔母に対する自己から派生）に対して、従順で宥和的（F）。彼女は、叔母が娘に対してそうであったのと同じように、娘に対して残酷な批判を感じることがよくあったと語り、心を痛めていた。これにより、彼女は有罪から宥和的な性格に変わりました。
これら 3 つのパターンは明確に区別されました。これらは、図では 3 つの自己状態として説明されています (図 7.1)。リタが、他人が拒絶や虐待のパターンを再現したり、手に負えない喪失感や怒りに打ちのめされたりするのを経験したとき、それらは彼女を激怒段階（G）に導く推進剤（図のX印）として作用しました。または感情の欠如したゾンビ状態 (H) になります。彼は、定期的に大麻を摂取していたおかげで、人生の最後の10年間、感情の欠如した状態を維持しながらなんとか生きてきました。この引き金はおそらく、解離が始まった幼少期の時点を表していると考えられます。
リタは最初の 6 回のデートのうち 2 回は失敗しましたが、図の作成には積極的に協力しました。これらのセッション中に彼女はますます精神的に苦痛を感じるようになり、それがセッションを欠席した理由である可能性が非常に高いです。彼女に予定されていた 24 回のセッションからは差し引かれませんでした。最初に協力関係を確立せずにそのようなことを行うと、間違いなく懲罰的であると経験されたでしょう。セラピストはリタの勇気に感動し、彼女の話と患者の人生で次々に起きた出来事に傷つきました。
リタがセラピー中に残した他者とのやりとりのほとんどすべては、彼女が他者の行動や自分自身の行動を、図で特定された相互の役割パターンの観点から解釈した例でした。したがって、図の精緻化に続く 12 セッション中に、14 個のイベントが自己状態 A ～ B、7 個が C ～ D、6 個が E ～ F、5 個が D と H にそれぞれリンクされました。
以下は第6回セッションの抜粋です。リタは、パートナーのデレクが自分を虐待し（デレク C からリタ D へ）、彼女も娘のアリスを虐待し（リタ C からアリス D へ）、その後叔母が彼女に対して非常に批判的になったと述べました（叔母 E からリタ F へ）。
リタ: 彼女はデレクに、「私が娘を殴ってしまったのでとても心配している」と言っています…そうですね、彼女はこれまで一度も心配の素を見せたことはありませんでした。もしそうなら、私が疲れ果てていて、時々休憩が必要だということをなぜ彼は思いつかなかったのでしょう…（リタBから叔母Aへ）。とにかく、デレクについて何か – 彼は私の娘に何の害も与えません。恐ろしいのは私です（リタ E 対自分自身 F）。
セラピスト: わかりました、ちょっとやめましょう。今日、あなたはたくさんのことに怒っています。それらのいくつかについて詳しく見てもらえますか?あなたは他人から何を求められているかをより意識しているように思えますが、それはつまり、自分が得ていないものをより意識しているということを意味します…
リタ：でも、私が何をしたの？薬物を使用したことがあります。 (リタ C が自分自身に H を行います)。私は自分に自信がなくて、いつもすべてに対処することができません。
セラピスト: すべてが順調に見えた瞬間から、突然過負荷を感じるまでの間に、どのような変化が起こったのでしょうか。
リタ：よく眠れてないし、食べ物もあちこちにある…すべてがうまくいかない…
セラピスト: それは私に怒っていることと関係があるのかな。ここに来ると、あなたは多くのつらい感情に直面することになります。 (
obie nelded sup 25 セラピストはリタ D をセラピスト C に提案します。
リタ：よく考えたら、あなたのせいじゃないから責められないと思ったんです。ここに来たくないのはわかっていますが、それはあなたではなく、私です。辛いものや、たくさんのことが邪魔になるものは見たくない。いいえ、私は決してあなたに腹を立てているわけではありません…（リタ F 対セラピスト E）。
セラピスト: 怒るのは良いことだということはご存知でしょうね。
リタ: (叫び声) 私はあまり怒らないんです…怒ったら制御できないから(G) そしてアリスを殴った直後…そんなつもりはなかった
それ。
次のセッションで、リタは、3 歳のときに叔母から性的虐待を受けていた記憶がますます鮮明になっていることを説明しました (Aunt Ca Rita D)。 （これには彼女の膣にプラスチックの人形を挿入することが含まれていました）。
リタ：彼女は完全に頭がおかしいよ。彼女と私の母はひどい子供時代を過ごし、そのすべてが私に受け継がれました…私はそれが嫌いです。もう家に帰ったほうがいいと思います。
セラピスト: こんなに腹が立つようなことを考えるのは本当に大変です。
リタ：彼らは私を怒らせるのではなく、嫌悪感を与えます。
セッションの後半で、リタは自分が今まで自分の世話をしてもらえなかったと感じていることについて感動的に話しました（リタ B が他の A に対して）。
リタ：座って自分の人生について考えると、ソーシャルワーカーや避難所の管理人など、これまで何千人もの人々がいたことに気づきます。いつも誰かがいたはずですが、実際はいなかったのです。つまり。 （リタBからオールA）。
数回のセッション後、セラピストの提案で、リタは叔母に「送る予定のなかった」手紙を書きました。それは同時に辛く許しを与えるものであり、二度と彼女に会いたくないという願望を表明することで終わりました。手紙を読んで彼女は涙を流しました。そして次のように言いました。
リタ：私はあの女性が大嫌いですが、同時に嫌いでもありません。こんなに泣いたのは何世紀もぶりだった。
セラピスト: なんとか内にしまってくれたんですね…この手紙を保管しておいてもいいですか？
リタ：私は彼女を愛していません。それはすでに言われています。つまり、私はその女性が嫌いです。彼は自分のしたことを決して後悔しないでしょう – 彼は決して知ることはありません…
セラピスト: ヘイトレターではないようですね。
リタ：だって、私は彼女を嫌いじゃないから…嫌いじゃない…私は彼女を許す…私は彼女の全てを許す…
セラピスト: あなたが経験してきたこと、あなたが直面せざるを得なかったすべてのことは、私には悲しく思えます、とても悲しいです…
リタ：悲しいですね…最も悲しいのは、彼が決して知らないこと、決して読まないこと、自分が何をしたのか決して理解できないことです。彼女がその手紙を読んだとしても、彼女自身がそれを認めるまでは、それは彼女に何の影響も与えないだろう、ご存知のように…彼女が言ったこと。
リタさんはその時点で叔母さんとの連絡を一切絶ち、その間に自分の娘の一人も虐待していたことを知った。リタの話では、解雇が非常に痛ましいものとなるのは避けられなかった。最後から２番目のセッションで、セラピストは終わりが近いことについて言及しました（明らかに、彼女がそう言ったのはこれが初めてではありませんでした）。
セラピスト: 拒絶ではない、別れを告げる機会を逃してほしくないのです。
リタは、最も痛ましい喪失感に触れた後、次のようにコメントした。
リタ：これが私の人生で唯一の別れです…そうですね、良いことは何もありませんでした。
リタは次のような別れの手紙を書きました。
誰かを信頼することはとても難しく、愛と忠誠を証明する前に行動を起こさなければならないが、時にはそれがひどく間違った方向に進んでしまうこともある。私は時々あなたを裏切ったように感じます、そして私はあなたに本当にチャンスを与えなかったように感じます – いや、確かに最初はそうではありません…悲しいですが、見捨てられたわけではありません…
リタさんは最終経過観察（6か月後）には出席せず、その後の手紙にも返答しなかった。これは、再び見捨てられたことへの悲しみ (B) よりも、経験した痛みに対する彼女の怒り、または見捨てられるという役割 (A) の選択に対する彼女の可能性が高いことの表れである可能性があります。もし利用可能であったとしても、彼が最初からオープンエンド療法（境界性パーソナリティ障害患者の脱落率が高い）にコミットする可能性は低いが、何らかの形で治療を継続するためのサポートが利用可能であった可能性はある。セラピーで学んだことは有益だっただろうが、残念ながらそれを提供することはできなかった。
*追加の読み物
転移と逆転移に関する PCA の観点は、Ryle (1997c) に記載されています。治療変化の精神分析モデルの紹介は、Bateman et al. （2000）およびベイトマンとコルムズ（1995）。 Beck (1976) と Davidson (2000) は認知療法への明確な入門書を提供しており、最新の進歩は Salkovskis (1996) が編集した本で概説されています。
