6 軽度認知障害
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重要な概念
・軽度認知障害 (MCI) は、通常の加齢に伴う変化を超える認知機能低下症候群ですが、認知症で見られるものよりは軽度です。
・単一または複数の認知領域における健忘性障害または非健忘性障害の有無に応じて、MCI には 4 つのサブタイプがあります。
・MCIは、罹患者の大多数においてアルツハイマー病(AD)や他の形態の認知症への移行状態であると考えられており、転換率は年間12%から18%の範囲である。
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ほとんどの高齢者は時折記憶喪失を訴えますが、これは口語的に「高齢者の瞬間」または「舌先」体験と呼ばれることもあります。これらの失効は年齢を問わず通常の現象ですが、年齢が上がるにつれてその頻度は増加します。実際、ほとんどの高齢者は、正常な加齢に伴う変化と考えられる、記憶処理速度と効率の軽度の低下を経験します。研究によると、このような記憶の正常な変化は目立ち、煩わしいかもしれないが、日常生活の機能にはほとんど影響を及ぼさない可能性がある。高齢者は、記憶力の一部として、生涯にわたって蓄積された事実や経験の知識ベースを利用できます。また、記憶術（リスト、カレンダーなど）、精神を刺激する活動、記憶トレーニングの使用を通じて、記憶力の軽度の低下を補ったり、回復させたりすることもできます。しかし、他の高齢者は、軽度認知障害 (MCI) として知られる症候群を構成する、より顕著な認知障害を示します。現在進行中の研究では、これらの人々の多くにとってMCIはさまざまな形態の認知症への移行状態である可能性があるため、早期のスクリーニングと介入の重要性が強調されています。
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キーポイント
正常な加齢に伴う記憶機能の低下の影響を受ける記憶の種類は異なります。たとえば、二次（または最近）の記憶、特に非言語項目については、一次（または即時）および三次（または遠隔）記憶よりも影響を受けます。したがって、神経心理学的プロファイルでは、認知的に正常な高齢者では、遅発性想起と視空間能力に大きな欠陥があるが、若い成人と比較した場合、指の幅、一般知識、語彙のパフォーマンスは同等であることがわかります。
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*加齢に伴う記憶力の低下
晩年に発生するが正式な認知症を構成しない認知変化を診断するために、時間の経過とともにいくつかの臨床用語が導入されてきました。良性老年性物忘れはそのような用語の 1 つであり、1962 年にクラールによって導入され、高齢者における出来事そのものではなく出来事の詳細についての正常で軽度の進行性の物忘れを表すものでした。加齢に伴う記憶障害または AAMI という用語は、1986 年に国立精神衛生研究所のワークグループによって導入されました。 AAMI の診断基準には、年齢が 50 歳以上であること、日常生活機能に影響を与える徐々に進行する記憶障害の主観的訴え、および神経心理学的検査での平均記憶能力が若年者に見られるものより少なくとも 1 標準偏差低いことが含まれる。全体として、全体的な知的機能は無傷であり、認知症の診断も認知障害を引き起こすことが知られている状態（脳卒中、脳外傷など）も存在しません。この用語が導入された時点では、高齢者の 50% もの人が AAMI を示していると考えられていました。さらに、影響を受けた人の 3 分の 1 以上が後に認知症を発症したため、AAMI は認知症の前駆症状である可能性があると仮定されました。科学文献に登場する他の同様の用語には、加齢に伴う認知機能低下 (AACD) や認知症を伴わない認知障害 (CIND) などがあります。
これらの用語やさまざまな形態の認知症によって表される認知障害のさまざまな程度をより適切に説明するために、臨床認知症評価 (CDR) や全体的劣化尺度 (GDS) など、いくつかの臨床尺度が開発されました。どちらも第 5 章で詳しく説明します。軽度認知障害または MCI は、1982 年に Reisberg によって GDS のステージ 3 を表す造語であり、表 5.4 に詳述されています (第 5 章を参照)。それ以来、広範な研究により MCI の診断は洗練され、正常な加齢に伴う認知変化と認知症の間に位置する認知機能低下症候群として、ますます広く認識され、研究されるようになりました。
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キーポイント
MCIに関する研究の大幅な増加は、認知症への潜在的な入り口としてのMCIの役割に由来しています。この認識により、研究者はアルツハイマー病や他の形態の認知症の病態生理学的起源を調べることが可能になり、認知症を発症する前に個人を特定して治療できる可能性が期待されます。
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*MCIの定義
Peterson らによって定義された MCI の中核となる診断基準は次のとおりです。1) 記憶障害。できれば情報提供者によって裏付けられます。 2）年齢による客観的な記憶障害（理想的には神経心理学的検査によって確認されます。3）正常な一般的な認知機能。 4) 通常の日常生活活動。 5) 認知症がないこと。 MCIに関する国際ワーキンググループの基準は、日常生活の基本的な活動には影響を及ぼさないが、より複雑な日常機能には軽度の影響を与える可能性がある、主観的および客観的な両方の認知障害（単なる記憶障害ではなく）を考慮するためにこれらの基準を拡張しました。現在進行中の研究では、MCI が 4 つのサブタイプを持つ異質な症候群であることが実証されています。 記憶障害のみを伴う健忘性 MCI (単一領域)、または記憶障害に加え、言語機能、視空間スキル、実行機能などの別の認知領域の障害 (複数領域)領域）、および記憶機能以外の単一または複数の領域における個別の認知障害を伴う非健忘性MCI。診断フローチャートは図 6.1 にあります。
米国における 65 歳以上の成人における MCI の発生率は、年間 1000 人あたり 8 ～ 58 人の範囲であり、地域社会における有病率は 3% ～ 19% であると推定されています。これらの割合は、臨床集団や教育歴 12 年未満の個人では高くなる傾向があります。健忘性 MCI は最も一般的なサブタイプです。無気力、うつ病、不安、過敏性などの併存する神経精神医学的状態は、長期にわたって MCI 患者の最大 80% に見られ、これは非認知障害のある高齢者よりも 2 ～ 5 倍多い割合を反映しています。ある調査によると、MCI患者の20～25％は、サブタイプ間で明確な差はなく、常に重度のうつ病、無関心、過敏症を患っていたことが判明した。
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図 6.1.軽度認知障害 (MCI) とそのサブタイプの診断フローチャート。
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*臨床ビネット
ニュートン氏は79歳の元歯科医でした。彼は地元の自然保護区でツアーガイドとして働いていました。彼も妻も、彼が時折物忘れが多くなっていることに気づいていましたが、それでも通常の日常生活を問題なく行うことができました。彼は記憶を呼び起こすために手帳にもっと依存する必要があり、毎日それをチェックすることを忘れませんでした。彼の言語機能や組織的能力には変化はなく、保護区でのボランティア活動も問題なく行うことができました。臨床検査では軽度の物忘れが認められたが、それ以外は目立った症状はなかった。記憶に何の変化も見られなかった1年後、彼は記憶喪失性MCLと診断された。
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*診断
MCI は不均一な障害であり、さまざまな異なる認知症サブタイプの前駆症候群を表す可能性があるため、臨床所見は異なります。神経画像研究では、MCI サブタイプにわたる内側側頭葉の萎縮が、特に遅延想起の尺度における認知機能の低下と関連していることが判明しました。 MCI 患者の脳 MRI スキャンでも、サブタイプにまたがる白質の信号強度の亢進が見つかりましたが、これらは認知障害の程度と相関していません。海馬萎縮は健忘症サブタイプの人に多く見られます。死後研究では、MCI患者の内側側頭葉に中程度の量のアミロイド斑と神経原線維変化が発見された。脳脊髄液（CSF）の研究では、認知障害の悪化に関連するタウタンパク質レベルの上昇など、MCI患者におけるアミロイドとタウタンパク質の病理の証拠も発見されている。新しい PET スキャン技術は AD 患者と正常対照を区別し始めていますが、これらの新しいアミロイドおよびタウ特異的 PET リガンドはまだ MCI 患者を検出できません。遺伝子研究では、MCI サブタイプにおけるアポリポタンパク質 E4 (APOE-?4) 対立遺伝子 (AD のリスク増加をもたらす) の頻度が調べられ、健忘症の MCI 患者の 32%、健忘症でない MCI 患者の 17% にその存在が確認されています。 。健忘症の MCI 患者では脳波測定値の異常が見られており、同年齢の対照と比較して皮質アルファ波周波数が低下していることが特徴です。
*臨床経過
MCIと診断された人のうち、約44％は1年間の追跡調査で認知機能が正常であることが判明した。毎年、MCI 患者のおよそ 12 ～ 18% が AD に進行しますが、血管性認知症、前頭側頭型認知症、レビー小体型認知症などの他の形態の認知症に進行する割合はさらに少ないです。これらの割合は、研究されたサンプル、診断方法、および最終的にアルツハイマー病へ進行するより高い割合と関連している健忘性MCIサブタイプの相対的な存在によって異なります。対照的に、MCI のない高齢者は、認知症を発症する年間リスクが 1% ～ 2% です。 ADを発症したMCI患者は、CSFの総タウタンパク質およびリン酸化タウタンパク質の両方のレベルが著しく上昇し、βアミロイドタンパク質のレベルが低下していることがわかっている。認知症への移行を予測するその他の要因としては、年齢の上昇、女性の性別、APOE-α4 遺伝子型、低学歴、海馬および／または近心側頭葉の萎縮の増加、歩行の遅さ、精神神経症状の存在などが挙げられます。
*評価と治療
MCI の評価は、第 1 章から第 5 章で概説した認知症の評価と同様です。ただし、MCI は依然として臨床診断であり、その存在を確認するための特定の検査に関する厳格な基準がないことに留意してください。代わりに、臨床医は、個人が上記の基準を満たしているかどうかを判断する必要があります。一般に、MCI 患者は、神経心理学的検査において、同年齢の患者よりも 1 ～ 2 標準偏差低い傾向にあります。 MCI患者の脳では萎縮の増加と代謝の低下が研究で発見されているが、これらの変化は標準的な神経画像技術では捉えられないほど微細である可能性がある。
MCI 患者の場合、認知障害は何も介入しなくても時間とともに解決します。特定の記憶戦略を教える正式な認知トレーニングは、記憶機能の主観的評価と客観的パフォーマンスの両方、さらには全体的な幸福を改善することが示されている人もいます。すべての MCI 患者に対する賢明な戦略には、血管危険因子 (例: 高血圧) の管理、抗コリン薬の最小限または中止、精神的、社会的、および身体的刺激の増加、併存病状 (例: 甲状腺機能低下症、糖尿病) への注意、および積極的な治療が含まれます。記憶に悪影響を与える可能性のあるうつ病やその他の精神疾患の治療。 MCI 患者の介護者にも治療的介入が必要な場合があります (第 16 章を参照)。
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ヒント
MCIには標準治療法はなく、もちろんFDAが承認した治療薬もありません。 MCI患者を扱う場合、臨床医は脳を損傷から保護し、その刺激を促進するあらゆる健康的なライフスタイルの選択を奨励する必要があります。年に 2 ～ 3 回の定期的な追跡調査を通じて、実際の認知症が進行している兆候に注意を払う必要があります。患者とその愛する人は、過度の心配やパニックを引き起こすことなく治療に参加できる方法で、認知症のリスクが増大していることを認識させる必要があります。
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MCI 患者を対象とした 3 つのアセチルコリンエステラーゼ阻害剤ドネペジル、リバスチグミン、ガランタミンの研究では潜在的な利点が示唆されていますが、認知機能における一貫した統計的に有意な改善は実証されていません。例えば、健忘症のMCI患者を対象としたドネペジルの24週間の研究では、記憶力の改善は示されなかったが、注意力、集中力、精神運動速度の測定においてある程度の効果が示された。別の 3 年間のプラセボ対照研究では、ドネペジル (10 mg/日) と高用量ビタミン E (2000 IU/日) で治療を受けた健忘症 MCI の 700 人以上の被験者を対象にしました。ドネペジルの使用により、最初の 18 か月間で AD への進行が大幅に遅くなりました (ドネペジルでは約 12% が AD に進行したのに対し、ビタミン E とプラセボでは 20% が進行しました)が、3 年後にはその割合はほぼ同等でした (ドネペジルでは 25% が AD に変換されました) AD 対ビタミン E 群 27%、プラセボ群 28%）。 APOE-4 対立遺伝子を持つ被験者は、研究の最初の 18 か月間で AD への進行リスクの低下も示しました。
他にも、鼻腔内インスリンによる認知効果を示唆するものを含め、MCI に関する最近または進行中の臨床試験が数多く行われています。 MCIの治療法として研究中の他の薬理学的薬剤には、抗炎症薬のロフェコキシブ、神経保護薬のAL 108、経口糖尿病薬のロシグリタゾン、ニコチン、レボドパ、ピラセタム、AMPA受容体などのいくつかの認知増強薬または向知性薬が含まれます。 (グルタミン酸) アゴニストのアンパカインと S18986。これらの試験のいずれについても、まだ結果は得られていません。
