11 前頭側頭型認知症
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重要な概念
・ 前頭側頭型認知症（FTD）とその主な変種であるピック病は、少数ではあるが診断上重要な認知症患者群を占めています。
・FTDは、多くの場合、認知障害が現れる前に、顕著な行動症状と言語障害が早期に発症することを特徴としています。
・FTDに関連する行動障害は多岐にわたり、強迫的な行動や奇妙な妄想などが含まれる場合があります。過剰な性的行動、無関心、異常な口癖、不適切な社会的行為。
・前頭葉の症状は、原発性進行性失語症、進行性核上麻痺皮質基底核変性症、好銀性穀物疾患など、他の多くの認知症症候群と関連しています。
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前頭葉は、大脳皮質のほぼ 3 分の 1 を占め、解剖学的および機能的に大きな多様性があるという点で独特です。このため、前頭部の損傷は、実行機能、行動制御、および言語に不均衡な影響を与えるさまざまな症候群を引き起こします。 FTD は、次のような共通要素をいくつか持つ、関連する認知症のグループを表します。認知障害;そして主に行動、性格、言語に影響を与える初期の障害。これらの特徴を考慮すると、初期段階の FTD は、精神病性、強迫性、うつ病、または躁病性の特徴を伴う精神障害に非常に似ている可能性があります。中期以降の段階では、アルツハイマー病（AD）と混同されることがよくあります。神経内科医アーノルド・ピックによって 1892 年に初めて報告されたピック病 (PiD) は、FTD の最も一般的な形態であり、最近まで FTD と同じ意味で使用されていました。現在では、その特異的な病理学的所見と、典型的な発症年齢が 40 ～ 60 歳（範囲は 20 ～ 80 歳）であるため、FTD 変異型として分類されています。
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臨床ビネット
ジェームズ夫人は重度の認知症を患い、老人ホームに入居している 58 歳の女性でした。彼女の臨床病歴は、彼女が平穏な幼少期を過ごしたことを示しているが、両親は彼女が心配性の子供だったと説明した。生物学の学位を取得して大学を卒業した後、彼女は看護学校に通い、最終的には地域の病院の正看護師になりました。彼女は28歳で結婚し、5年間で2人の子供をもうけた。彼女と彼女の夫は、2人目の子供が生まれた直後から夫婦間の問題を抱え始め、結婚6年後に離婚した。ジェームス夫人は仕事を続け、地元の赤十字社と関わりました。 30代から40代を通して、彼女は健康で、看護師として、母親としての役割を楽しんでいた。 48 歳のとき、ジェームズ夫人は仕事のスケジュールを守るのが難しくなり始めました。彼女の子供たちは、彼女が時々学校に迎えに行くのを忘れ、やがて家に着くとどうしようもなく動揺し、彼女に対して怒りを表明したと報告した。赤十字社のボランティア仲間は、彼女が以前よりも静かになり、自分の気持ちを表現するのが難しいように見えることに気づきました。時々、彼女はどもり、怒ったときに自分の懸念をうまく言葉で表現することができませんでした。彼女はまた、血液銀行で扱った血液が汚染されているのではないかと絶えず心配し、何度か被害妄想的な懸念を上司に表明した。
50 歳のとき、彼女は包括的な認知症精密検査を受け、その結果は AD または PiD のいずれかの致命的な診断を示唆しました。彼女はすでに仕事を休んでいましたが、母親の援助で永久障害を負いました。彼女の行動はますます不安定になり、認知力も低下したため、母親は彼女を自分の家に引っ越しさせ、子供たちは父親と暮らすようになりました。次の数年間で、彼女の言語機能は、基本的な文章を生成できないところまで低下しました。彼女は代わりに、単一の単語または単語の組み合わせを使用して自分自身を表現しました。彼女は時々、特定のニーズを表現できないとき、支離滅裂に叫び始めました。彼女はまた、シリアルの箱を買いだめしたり、毎食甘い朝食用シリアルを食べるなどの奇妙な行動を示すようになった。進行性の認知機能低下に伴い、彼女は歩行が著しく不安定になりました。彼女の母親は、主に複数の向精神薬を必要とする頻繁な興奮の発作のため、彼女の世話をすることができなくなりました。 56 歳のとき、ジェームズ夫人は近くの老人ホームの認知症フロアに入院しました。
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ジェームス夫人のケースは、FTD が比較的若い個人の行動障害と言語障害から始まり、その後容赦なく進行してより全体的な認知症に至ることがいかに多いかを示しています。
*疫学
FTD は認知症患者全体の 1% ～ 5% が罹患していると考えられていますが、若年性認知症患者 (65 歳未満) では FTD の割合はさらに高く、12% ～ 22% の範囲です。疫学調査によると、FTD患者の30%から40%がFTDの家族歴を持っている可能性があり、一親等の親戚にFTDがあると、FTDを発症するリスクが3.5倍高くなる可能性があることが示唆されています。発症が10年近く早い。
*診断機能
FTD の診断基準は進化し続けており、FTD と PiD の両方について診断作業グループによって開発された基準の最新版を表 11.1 に示します。精神障害の診断と統計マニュアル、第 4 版、本文改訂版の PID の基準は、作業グループの基準と実質的に異なっていません。全体的な臨床像は神経疾患の正確な位置に応じて異なり、FTD の見出しの下に組み込まれた認知症症候群のレビューでは、かなりの多様性が明らかになりました。この不均一性にもかかわらず、すべての FTD の 2 つの主要な症状は言語障害と行動障害です。これらは早期に、場合によっては明らかな認知障害の前に現れます。
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表11.1.前頭側頭型認知症およびピック病*の診断基準
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*言語障害
FTD における言語障害は、言葉を見つけるのが困難で、ゆっくりとした単純な発話を特徴とし、最終的には無言に進行します。これらの障害は通常、病気が不釣り合いに左側にある場合に悪化します。これらは意味記憶、または特定の単語や物体とその意味の知識の障害に関連しています。
*行動および人格障害
行動や性格の変化はさまざまな形をとる可能性がありますが、それらは通常、前頭葉および前側頭葉の障害から予想される、無関心、脱抑制、および実行機能障害を表します。変化の範囲には以下が含まれます。
*無関心
最も一般的な性格変化には、自発性の欠如、感情の平坦化、社会的引きこもり、洞察力の低下、社会的エチケット、衛生、責任、人間関係への無関心などを特徴とする無関心症候群が含まれます。
*強迫
強迫的行動は FTD 患者の 80% に見られます。それらには、物を溜め込むことも含まれる場合があります。繰り返しの手洗い、強迫的な数の数え方と確認。物体の儀式的な配置。柔軟性のないトイレや衛生習慣。繰り返しの質問や発言、あるいは病気の後期には発声も起こります。
*脱抑制
抑制解除された行動には、公共の場で服を脱ぐことや冒涜的な言葉を使うこと、異常な服装、不衛生な身だしなみやトイレの習慣、言葉や身体の興奮など、不適切な社会的行動や判断力の低下が含まれます。
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臨床ビネット
クーパー氏は72歳の元弁護士で、最近死別したばかりだった。彼の家政婦は、彼のアパートがますます乱雑になり、古い新聞や雑誌でいっぱいになり始めていることに気づきました。彼女はクローゼットの1つに空のスープ缶が入った箱が数箱積み上げられているのを発見した。彼女はまた、クーパー氏が彼女が掃除をするときにいつものように彼女に友好的に冗談を言うのをやめたこと、そして彼が彼女の仕事についてほとんどコメントしないことにも気づいた。いつもの掃除の日に現れた彼女は、クーパーさんが椅子に座って自分の存在に気付かずに自慰行為をしているのを発見した後、必死で息子に電話した。
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*クルーバー・ビュシー症候群
この症候群は、扁桃体を含む両側の前側頭葉の損傷に起因する可能性があり、(a) 特定の食べ物を欲しがったり、しばしば過食したり、ほとんどの食事で同じ食べ物、特に炭水化物を要求したりするなどの過口腔行動によって特徴付けられます。お菓子、調味料、ファーストフード。 (b) 不適切、強迫的、または押し付けがましい性的提案を含む、過剰な性的行動。他人を愛撫したり弄ったりする。オナニー;そして性的行為。 (c) ゴミや糞便などの不衛生なものを含む物体に触れたり掴んだりするなど、不適切、侵入的、または反復的な探索行動。
*気分障害
多幸感は FTD 患者の 30% に見られ、躁状態を模倣している可能性があります。 FTD におけるうつ病は、食欲の増加、体重増加、過敏症、および無快感を特徴とします。
*精神病
妄想と幻覚は通常、FTD の初期段階で発生します。身体的、宗教的、嫉妬的、誇大的、または奇妙な妄想は、迫害的な妄想と同じくらい頻繁に発生する可能性があります。
*病的変化
FTD は主に前頭葉、側頭葉、またはその両方に関与する可能性があり、皮質下および頭頂葉の関与も同様に含まれる場合があります。一般に、FTD の最も一般的な症状は両側の前頭側頭の関与ですが、通常は左半球の萎縮が大きくなります。 FTD の病理学的変化には、前頭部から前側頭領域に広がる萎縮、神経膠症、海綿状症が含まれます。脳神経画像検査では、コンピューター断層撮影や磁気共鳴画像スキャンで前頭葉や側頭葉の萎縮が、陽電子放出断層撮影や単一光子放出コンピューター断層撮影で選択的低灌流や代謝低下が明らかになります。 PiD の特徴的な病理学的所見には、前頭側頭皮質および海馬領域に集中している過剰リン酸化タウタンパク質フィラメントで構成される球状の細胞質内封入体が含まれます。脳の萎縮した領域では、ピック細胞として知られる腫れたニューロンも明らかになります。 17 番染色体にマッピングされているタウタンパク質の変異が、家族性 PiD 症例で確認されています。非ピック FTD の病理学的変化には、重大な程度のプラーク、もつれ、またはその他の神経封入体はありません。
*評価
FTD の評価は、第 1 章から第 5 章で示した一般的な概要に従います。FTD の初期症状は独特である可能性があるという事実にもかかわらず、通常、全体的な診断は、多くの場合 AD に非常によく似ているこの疾患の進行性認知症症状によって妨げられます。しかし、病歴と徹底的な精神状態の検査により、FTD と AD を区別するのに役立つ重要な臨床上の違いが明らかになる可能性があります。これらのいくつかを表 11.2 にまとめます。
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表11.2.前頭側頭型認知症とアルツハイマー病
略語: AD、アルツハイマー病。 FTD、前頭側頭型認知症。 PID、ピック病。
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*神経学的評価
FTD の初期に行われる神経学的検査では、まったく正常である可能性があります。疾患が進行するにつれて、この章で後述するように、皮質下の関与および皮質基底核変性症との臨床的重複の程度に応じて、運動緩慢や固縮などの錐体外路症状 (EPS) が一般に出現します。病気の経過の後半で現れる可能性のある重要な神経症状は、(a) エコーラリア (他人の言葉を繰り返す、またはオウム返しにする) やエコプラクシア (動作を模倣する) などの言語反応と運動反応の両方の持続、および (b) その結果生じる原始反射です。仮性球麻痺に見られる、前頭葉および球皮質路への上部運動ニューロンの損傷によるものです。成人におけるこれらの異常な反射は前頭解放徴候と呼ばれ、鼻先反射または口をとがらせる反射、把握反射、吸啜反射、顎ジャーク反射、掌掌 (掌顎) 反射、およびバビンスキー徴候が含まれます。または足底伸筋反射）。
*神経心理検査
FTD が進行するにつれて、神経心理学的検査は、前頭葉障害、特に背外側領域によって媒介される実行機能障害を特定する上で重要な役割を果たす可能性があります。背外側前頭葉機能を評価するために開発された 2 つのベッドサイド神経心理学的検査には、前頭評価バッテリーとエグゼクティブ面接が含まれます。正面評価バッテリーは、概念化、精神的柔軟性、運動プログラミング、干渉に対する感受性、抑制制御、自律性など、さまざまなスキルを測定する 6 つのサブテストで構成される 10 分間のテストです。患者は、各スキルを評価するために簡単なタスクを実行するように求められます。エグゼクティブインタビューでも同様のスキルが測定されますが、正面からのリリースサインやいくつかの神経心理学的タスクの短縮版も組み込まれています。この本の最後にある「推奨読書」セクションには、これらのテストに関する参考資料が記載されています。
実行機能障害を特定できる個別の神経心理学的テストには、単語流暢性テストが含まれます。ウィスコンシンカードソーティングテスト (WCST);トレイルメイキングテスト、パートB (TMT-B);そしてルリアモーターバッテリーのサブテスト。単語流暢性テストでは、被験者は動物や食べ物などの特定のカテゴリにある項目のリストを作成するように求められます。 WCST では、タスクの途中で変更される特定のカテゴリに基づいてカードを山に分類することが個人に求められます。 TMT-B では、個人は、ページ上に散在する交互に連続する文字と数字の間に線を引くように求められます。 WCST と TMT-B は両方とも、パフォーマンスを成功させるために、被験者が異なるルールまたはカテゴリーの間でメンタルセットを切り替えることを要求します。 Luria Motor Battery のタスクには、患者に一連の連続した手の動きを模倣させることが含まれます。これらすべてのテストにおける障害は、柔軟性のない精神的戦略、不適切または抑制のなくなった反応、および執拗な行動によって現れます。多くの神経心理学的検査では、運動行動、視覚追跡、匂い識別、抑制制御など、前頭葉機能の他の側面の障害も特定できます。
*前頭葉機能の迅速な臨床評価
診療所で患者を評価している場合、次のテスト (そのうちのいくつかは前頭評価バッテリーとエグゼクティブ面接から得たもの) を使用して前頭葉の機能を評価できます。
*抽象化します。患者に、リンゴとバナナがどのように似ているかを説明してもらいます。前頭葉障害では、概念的な類似性を判断できないかどうかを調べます（たとえば、両方が果物であるなど）。代わりに、彼または彼女は類似点を否定するか、より抽象的ではなくより具体的な反応（例：形や色の側面）に焦点を当てるかもしれません。
*単語の流暢さ。患者に、60 秒以内に同じ文字で始まる動物や単語をできるだけ多く挙げてもらいます。障害のない人は少なくとも 10 個挙げることができるはずです。
*モータープログラミング
・ルリアハンドシーケンス。患者にあなたを観察し、次の 3 つの手の動きを正確な順序で真似してもらいます: (a) 拳を作り、テーブルに叩きつける、(b) 手を開き、手の側面で再びテーブルを叩きます、 (c) 手のひら側を下にして手でテーブルを叩きます。真似して組織化する失敗を探してください。
・パターンを手でタップし、患者さんに繰り返してもらいます。
・一連のループを描き、患者にそれを模写してもらいます。
*脱抑制
・正面のリリースサインを確認してください。患者に手を差し出しますが、握手しないように頼みます。患者が自然な反応を抑制できないかどうかを確認します。 2 回タップするたびに 1 回だけタップするように患者に依頼します。執拗な行動を探してください。
・相談する神経心理学者にTMT-Bのコピーを依頼して投与してもらうことを検討してください。
*経過
FTD と PiD 変異型はどちらも AD と同様の時間経過をたどり、最終的に死亡するまで 2 ～ 10 年にわたって進行性の悪化を伴います。個人は重度の失語症になり、その後口がきけなくなり、重度の認知障害が生じ、しばしば震えや運動硬直が起こります。
*治療
FTD の治療自体は、特定されたコホートの規模が比較的小さいこともあり、十分に確立されていません。治療の基礎は、影響を受けた皮質領域におけるコリン作動性受容体およびセロトニン作動性受容体結合の減少によって特定される神経伝達物質欠損に基づいている可能性があります。例えば、炭水化物への渇望、体重増加を伴う過食、うつ病、衝動制御障害、強迫的行動などの FTD の症状は、根底にあるセロトニン機能不全を反映している可能性があります。選択的セロトニン再取り込み阻害剤抗うつ薬に関する小規模な研究では、FTD におけるこれらの症状のいくつかが改善することが示されています（具体的な薬剤と用量については第 15 章を参照）。コリン作動性欠損の存在は、アセチルコリンエステラーゼ阻害剤の使用が FTD 患者にも利益をもたらすことを示唆していますが、現在までその使用を裏付けるデータはほとんどありません。メマンチンは現在、グルタミン酸興奮毒性の調節がタウタンパク質代謝の混乱を軽減する可能性があるという理論に基づいて、FTD患者を対象とした臨床試験で研究されている。 FTD およびその関連症状に関連する行動障害および抑うつ症状は、第 13 章から第 15 章で概説されているさまざまな行動、環境、および薬理学的戦略に対応する必要があります。
*関連条件
いくつかの変性神経学的状態は、一般に FTD、特に PiD と臨床的特徴と病理学的特徴の両方を共有しています。さらに、レビー小体型認知症と同様に、これらの状態には、錐体外路症状を伴う皮質下領域の病理学的関与が見られます。
*原発性進行性失語症
原発性進行性失語症（PPA）は、流暢に話せなくなり、言葉を見つけることが難しくなる、進行性の表現性失語を特徴とします。 PiD と同様に、言語障害が進行し、最終的には無言になります。 PPA の経過の初期には記憶障害は顕著ではありませんが、多くの場合、数年以内により全身性の認知症に進行します。剖検研究では通常、前頭側頭葉の神経細胞喪失と神経膠症が見つかり、PiD の場合と同様の顕微鏡所見が得られます。意味性認知症は、流暢な失語症を伴う PPA の別の形態であり、罹患者は会話を行うのに十分な言語スキルを保持しているが、単語の理解が進行的に失われます。
*進行性核上性麻痺
進行性核上性麻痺 (PSP) は、認知症を伴うパーキンソン病症候群であり、パーキンソン病 (PD) や他の錐体外路症候群と混同されることがよくあります。米国では10万人中約1.39人に発症しており、運動障害センターで診察されるパーキンソン病患者の約5％を占める可能性がある。典型的な発症年齢は50～70歳で、生存期間は7～10年です。国立神経障害・脳卒中研究所と PSP 協会が策定した診断基準によれば、PSP は 40 歳以降に始まる徐々に進行性の疾患です。姿勢の不安定性の顕著な症状が特徴で、次の状態に該当します。核上垂直注視麻痺と垂直方向の視線追跡運動の遅延に関連して発生する最初の年。 PSP の組織病理学的証拠には、神経細胞の喪失、神経膠症、大脳基底核および脳幹における神経原線維変化および線維状神経網糸の存在が含まれます。姿勢の不安定、転倒、視覚障害などの初期の臨床症状に続いて、固縮、運動緩慢、嚥下障害、構音障害が発症するのが一般的です。視覚障害は、1 年目の終わりまでに PSP 患者の 50% に影響を及ぼします。症状には、複視、かすみ目、目の動きの鈍化、進行して全方向に及ぶ垂直視線障害などが含まれます。 PSP に関連する認知症は、罹患者の 50% に最初の 1 年で発症し、記憶障害と思考力の低下が伴います。認知症は最終的にほぼすべての患者に影響を及ぼしますが、DLB や AD で見られる認知症よりも軽い傾向があります。行動症状は、無関心、社会的引きこもり、うつ病、仮性球麻痺など、もともと前頭葉系のものです。現在、PSP の治療法は存在しませんが、レボドパにより患者の 40% ～ 50% が EPS の軽度で一時的な改善を示す可能性があります。
*皮質基底核変性症
皮質基底核変性症（CBD）は、皮質基底神経節変性とも呼ばれ、手足の固縮と硬い歩行、失行、皮質感覚喪失を伴う非対称パーキンソニズムの進行性の発症を特徴とする神経変性疾患です。あまり一般的ではない症状には、エイリアン ハンド現象 (認知制御のない複雑で一見意図的な手の動き) や反射性ミオクローヌスなどがあります。錐体外路運動症状は通常、レボドパに反応しません。 2 ～ 3 年以内に、ほとんどの罹患者は行動障害と言語障害を伴う認知症を示します。影響を受けた人のほぼ 50% が、最初は前頭葉の機能不全を示します。場合によっては、運動症状が現れる前に性格の変化や言語障害が現れることもあります。この臨床像を考慮すると、鑑別診断は AD、PD、FTD または PiD を含む幅広い範囲に及びます。 CBD では手の器用さの低下が症状として現れることが多いため、筋萎縮性側索硬化症（つまり、ALS またはルー・ゲーリッグ病）が疑われることがあります。実際、ALS は CBD と FTD の両方と症状の一部の重複が示されています。
CBD における神経画像検査では、通常、限局性の前頭葉、場合によっては頭頂部の萎縮と低灌流が、多くの場合非対称的に明らかになります。同様に、剖検研究では通常、非対称な前頭葉および頭頂葉のニューロン喪失および神経膠症が見つかります。病理学的所見は通常、タウタンパク質陽性のバルーン化ニューロンや封入体など、PiD と一致します。神経原線維変化は、影響を受けた皮質、皮質下、脳幹領域にも見られます。
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キーポイント
複数の研究により、FTD、PPA、CBD の間に重要な重複があることが判明しています。ある一連の症例では、CBD患者35名全員がFTDまたはPPAを発症し、そのほとんどが錐体外路運動障害または行動障害または言語障害を発症してから6か月以内に発症しました。これらの臨床実体を区別することは難しい場合があり、神経内科医、精神科医、神経心理学者の協力が必要です。
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*好銀性穀物病
好銀性穀物病（AGD）は、異常なタウタンパク質代謝に関連する認知症のサブタイプであり、主に大脳辺縁系、特に海馬と扁桃体に影響を及ぼします。これは、顕著な健忘症、人格変化を含む前頭葉の病理、情緒不安定（過敏症、不快感、興奮）および無関心、および精神病（偏執的な妄想）によって特徴付けられる。タウタンパク質から構成されるAGD-好銀性粒子の病理学的特徴は、遅発性認知症患者の5%から10%の脳で発見されている。純粋な AGD は AD よりも FTD に似ていますが、FTD や AD よりも顕著な神経細胞の喪失や全体的な脳の萎縮は伴いません。それにもかかわらず、ある一連の症例では、剖検でAGDを有することが判明した患者の約3分の2が、AD、レビー小体型認知症、または血管性認知症を併発していた。 AGD をさらに解明し、明確な疾患実体としての位置づけを決定するには、さらなる研究が必要です。
*二次性前頭側頭型認知症
多くの病状は、主に前頭葉障害を伴う認知症症候群を引き起こす可能性があります。これらには、ハンチントン病、ウィルソン病、多発性硬化症、ヒト免疫不全ウイルス感染症、クロイツフェルト・ヤコブ病、アルコール乱用が含まれます。これらの条件については、第 12 章で詳しく説明します。
